تشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

وفقًا لتوصيات منظمة الصحة العالمية، تم توحيد معايير التشخيص التالية لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد عند الأطفال:

• انخفاض مستوى SF إلى أقل من 12 ميكرومول/لتر؛
• زيادة في TIBC أكثر من 69 ميكرومول/لتر؛
• تشبع الحديد الترانسفيرين أقل من 17٪؛
• محتوى الهيموجلوبين أقل من 110 جرام/لتر في عمر 6 سنوات وأقل من 120 جرام/لتر في عمر أكثر من 6 سنوات.

لذا، توصي منظمة الصحة العالمية بمعايير دقيقة إلى حد ما لتشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد، إلا أن طرق التشخيص تتطلب سحب الدم من الوريد وإجراء دراسات كيميائية حيوية باهظة التكلفة، وهو أمر غير متاح دائمًا في المؤسسات الطبية الأوكرانية. وتُبذل محاولات لتقليل معايير تشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد.

توصي مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) التابعة للحكومة الفيدرالية الأمريكية، ومقرها أتلانتا، جورجيا، الولايات المتحدة الأمريكية، باستخدام معيارين متاحين لتشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد: انخفاض تركيز الهيموغلوبين والهيماتوكريت (Ht) في حال عدم وجود أمراض أخرى لدى المريض. يُجرى تشخيص افتراضي لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد، ويُوصف العلاج بمستحضرات الحديد لمدة 4 أسابيع بمعدل 3 ملغ من الحديد العنصري لكل 1 كجم من وزن جسم المريض يوميًا. تكمن ميزة هذه التوصيات في تسجيل الاستجابة للعلاج بالحديد وفقًا لمعايير ثابتة بدقة. بحلول نهاية الأسبوع الرابع من العلاج، يجب أن يرتفع تركيز الهيموغلوبين بمقدار 10 غ/لتر مقارنةً بالمستوى الأولي، وHt بنسبة 3%. تؤكد هذه الاستجابة تشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد، ويستمر العلاج لعدة أشهر. في حال عدم تلقي أي استجابة، يُنصح بإيقاف العلاج بمستحضرات الحديد وإعادة النظر في الحالة من منظور تشخيصي. من غير المحتمل حدوث زيادة في نسبة الحديد في الجسم خلال 4 أسابيع عند تناول مستحضرات الحديد عن طريق الفم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

التشخيص المختبري لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد عند الأطفال

يتم إجراء التشخيص المختبري لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد باستخدام:

• فحص الدم العام الذي يتم إجراؤه باستخدام الطريقة "اليدوية"؛
• فحص الدم الذي يتم إجراؤه على جهاز تحليل الدم الأوتوماتيكي؛
• البحث الكيميائي الحيوي.

عند تشخيص أي فقر دم، من الضروري إجراء فحص دم عام لتحديد عدد الخلايا الشبكية. يركز الطبيب على طبيعة فقر الدم، سواءً كان نقص الصباغ أو صغر حجم الخلايا. في فحص الدم العام الذي يُجرى يدويًا، يُكشف ما يلي:

• انخفاض تركيز الهيموجلوبين (<110 جم / لتر)؛
• عدد طبيعي أو منخفض (<3.8x10 ¹² /l) من كريات الدم الحمراء؛
• انخفاض في مؤشر اللون (<0.76)؛
• عدد الخلايا الشبكية طبيعي (نادرًا ما يكون مرتفعًا قليلاً) (0.2-1.2٪)؛
• زيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (ESR) (>12-16 مم/ساعة)؛
• تفاوت عدد خلايا الدم الحمراء (الذي يتميز بوجود خلايا دم صغيرة الحجم) و تفاوت عدد خلايا الدم الحمراء.

قد يصل الخطأ في تحديد المعايير إلى ٥٪ أو أكثر. تبلغ تكلفة فحص الدم العام الواحد حوالي ٥ دولارات أمريكية.

من الطرق الدقيقة والسهلة للتشخيص والتشخيص التفريقي تحديد معايير كريات الدم الحمراء باستخدام أجهزة تحليل الدم الأوتوماتيكية. تُجرى الدراسة على الدم الوريدي والشعري. نسبة الخطأ في تحديد المعايير أقل بكثير من الطريقة اليدوية، إذ لا تتجاوز 1%. مع تطور نقص الحديد، يرتفع مؤشر شدة فرط تنسج كريات الدم الحمراء (RDW) أولاً (المستوى الطبيعي أقل من 14.5%). وبتحديد MCV، يُسجل صغر حجم كريات الدم الحمراء (المستوى الطبيعي 80-94 فل). بالإضافة إلى ذلك، ينخفض متوسط محتوى الهيموغلوبين في كريات الدم الحمراء (MCH) (المستوى الطبيعي 27-31 بيكوغرام) ومتوسط تركيز الهيموغلوبين في كريات الدم الحمراء (MCHC) (المستوى الطبيعي 32-36 غ/ل). تبلغ تكلفة التحليل الواحد باستخدام جهاز تحليل الدم الأوتوماتيكي حوالي 3 دولارات أمريكية.

المؤشرات البيوكيميائية التي تؤكد نقص الحديد في الجسم مفيدة، لكنها تتطلب أخذ عينة دم من الوريد وهي باهظة الثمن (تكلفة فحص واحد لـ SF وTIBC وSF تزيد عن 33 دولارًا أمريكيًا). يُعد انخفاض تركيز SF (أقل من 30 نانوغرام/مل) المعيار الأهم لنقص الحديد. مع ذلك، يُعد الفيريتين بروتينًا في المرحلة الحادة من الالتهاب، ويمكن أن يرتفع تركيزه في حالة الالتهاب أو الحمل، مما يُخفي نقص الحديد الموجود. تجدر الإشارة إلى أن مؤشر SF غير مستقر، لأن محتوى الحديد في الجسم يخضع لتقلبات يومية ويعتمد على النظام الغذائي. تشبع الترانسفيرين بالحديد هو معامل محسوب يُحدد بالصيغة التالية:

(SJ/OZHSS) × 100%.

لا يمكن أن يتشبع الترانسفيرين بالحديد بنسبة تزيد عن 50%، وذلك بسبب تركيبه الكيميائي الحيوي؛ وغالبًا ما يتراوح التشبع بين 30 و40%. وعندما ينخفض تشبع الترانسفيرين بالحديد عن 16%، يستحيل تكوين كريات الدم الحمراء بفعالية.

خطة الفحص للمريض المصاب بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد

اختبارات لتأكيد وجود فقر الدم الناجم عن نقص الحديد

1. فحص الدم السريري لتحديد عدد الخلايا الشبكية والخصائص المورفولوجية للكريات الحمراء.
2. "المجمع الحديدي" في الدم، بما في ذلك تحديد مستوى الحديد في المصل، والقدرة الكلية على ربط الحديد في المصل، والقدرة الكامنة على ربط الحديد في المصل، ومعامل تشبع الترانسفيرين بالحديد.

عند وصف دراسة ما، يجب أخذ العوامل التالية في الاعتبار لتجنب الأخطاء في تفسير النتائج.

1. يجب إجراء الاختبار قبل بدء العلاج بمستحضرات الحديد. إذا أُجري الاختبار بعد تناول مستحضرات الحديد، حتى ولو لفترة قصيرة، فإن القيم المُحصّلة لا تعكس محتوى الحديد الحقيقي في المصل. إذا بدأ الطفل بتناول مستحضرات الحديد، فلا يُمكن إجراء الاختبار قبل 10 أيام من إيقاف العلاج.
2. كما أن عمليات نقل خلايا الدم الحمراء، التي يتم إجراؤها في كثير من الأحيان قبل تحديد طبيعة فقر الدم، على سبيل المثال، عندما ينخفض مستوى الهيموجلوبين بشكل كبير، تؤدي أيضًا إلى تشويه تقييم محتوى الحديد الحقيقي في المصل.
3. يجب سحب عينة الدم للدراسة في الصباح، نظرًا لتقلبات يومية في تركيز الحديد في المصل (يكون مستوى الحديد أعلى في الصباح). كما يتأثر محتوى الحديد في مصل الدم بمرحلة الدورة الشهرية (يكون مستوى الحديد في المصل أعلى قبل وأثناء الحيض مباشرةً)، والتهاب الكبد الحاد، وتليف الكبد (يزداد). قد تُلاحظ اختلافات عشوائية في المعايير المدروسة.
4. لاختبار محتوى الحديد في المصل، يجب استخدام أنابيب اختبار خاصة، تُغسل مرتين بالماء المقطر، لأن استخدام ماء الصنبور للغسيل، الذي يحتوي على كميات قليلة من الحديد، يؤثر على نتائج الاختبار. يُمنع استخدام خزائن التجفيف لتجفيف أنابيب الاختبار، لأن كمية صغيرة من الحديد تتسرب إلى الأطباق من جدرانها عند تسخينها.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

أبحاث لتوضيح سبب فقر الدم الناجم عن نقص الحديد عند الأطفال

1. - فحوصات الدم الكيميائية الحيوية: ALT، AST، FMFA، البيليروبين، اليوريا، الكرياتينين، السكر، الكوليسترول، البروتين الكلي، مخطط البروتين.
2. تحليل البول العام، برنامج مشترك.
3. تحليل البراز بحثا عن بيض الديدان الطفيلية.
4. تحليل البراز لتفاعل جريجرسن.
5. - مخطط تخثر الدم مع تحديد الخصائص الديناميكية للصفائح الدموية (كما هو موضح).
6. RNGA مع المجموعة المعوية (كما هو موضح).
7. -السونار على أعضاء البطن والكلى والمثانة والحوض.
8. الفحص بالمنظار: تنظير المعدة والاثني عشر، تنظير المستقيم، تنظير القولون والتنظير الليفي (حسب الإشارة).
9. الأشعة السينية للمريء والمعدة، والري، والأشعة السينية للصدر (كما هو موضح).
10. - الفحص من قبل طبيب الأنف والأذن والحنجرة، وطبيب الغدد الصماء، وطبيب أمراض النساء، وغيرهم من المتخصصين (حسب الإشارة).
11. التصوير الومضاني لاستبعاد الرتج ميكل (كما هو موضح).

بعد تشخيص فقر الدم الناجم عن نقص الحديد، يجب تحديد سببه. ولهذا الغرض، يُجرى فحص شامل. أولًا، يُستبعد وجود أي أمراض في الجهاز الهضمي، والتي قد تكون سببًا لفقدان الدم المزمن و/أو ضعف امتصاص الحديد. يُجرى تنظير ليفي للمعدة والاثني عشر، وتنظير للقولون، وتنظير للمستقيم، وفحص للدم الخفي، وفحص بالأشعة السينية للجهاز الهضمي. من الضروري البحث باستمرار عن وجود غزو ديدان طفيلية من الديدان السوطية، والأسطوانية، والخطافية. يجب فحص الفتيات والنساء من قبل طبيب أمراض نسائية واستبعاد وجود أي أمراض في الأعضاء التناسلية كسبب لنقص الحديد في الجسم. بالإضافة إلى ذلك، من الضروري توضيح ما إذا كانت المريضة تعاني من أهبة نزفية: قلة الصفيحات، واعتلال الصفيحات، واعتلال تخثر الدم، وتوسع الشعيرات الدموية.

مع أن البيلة الدموية نادرًا ما تؤدي إلى فقر الدم الناجم عن نقص الحديد، إلا أنه يجب تذكر أن الفقدان المستمر لخلايا الدم الحمراء في البول لا بد أن يؤدي إلى نقص الحديد. وينطبق هذا على بيلة الهيموغلوبين. قد لا يكون نقص الحديد في الجسم نتيجة لزيادة فقدان الدم فحسب، بل قد يكون أيضًا نتيجة لضعف امتصاص الحديد، أي أنه من الضروري استبعاد الحالات التي تؤدي إلى متلازمة سوء الامتصاص.

يمكن أن ينجم فقر الدم الناجم عن نقص الحديد عن حالة يدخل فيها الدم إلى تجويف مغلق لا يُستغل منه الحديد عمليًا. وهذا ممكن في حالة أورام الكُبيبات التي تنشأ من المفاغرة الشريانية الوريدية. تتمركز أورام الكُبيبات في المعدة، والحيز خلف الصفاق، ومساريقا الأمعاء الدقيقة، وسمك جدار البطن الأمامي. كما يمكن أن تُسبب الالتهابات المزمنة، وأمراض الغدد الصماء، والأورام، واضطرابات نقل الحديد في الجسم فقر الدم الناجم عن نقص الحديد. لذلك، يحتاج المريض المصاب بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد إلى فحوصات سريرية ومخبرية شاملة ومعمقة.

وفقًا لتوصيات منظمة الصحة العالمية، في حالة وجود صعوبات في تحديد سبب نقص الحديد، يجب استخدام مصطلح "فقر الدم الناجم عن نقص الحديد من أصل غير محدد".

التشخيص التفريقي لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد عند الأطفال

يجب إجراء التشخيص التفريقي لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد مع فقر الدم في الأمراض المزمنة وفقر الدم الناجم عن نقص حمض الفوليك أو فيتامين ب ₁₂ ، أي ضمن مجموعة فقر الدم "النقص".

فقر الدم في الأمراض المزمنة هو شكل تصنيفي مستقل، رمزه D63.8 في التصنيف الدولي للأمراض العاشر (ICD-10). الأسباب الرئيسية لفقر الدم في الأمراض المزمنة هي:

• وجود مرض مزمن كامن (معروف عادة للأطباء!)؛
• العدوى المزمنة (السل، الإنتان، التهاب العظم والنقي)؛
• أمراض النسيج الضام الجهازية (التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية)؛
• أمراض الكبد المزمنة (التهاب الكبد، تليف الكبد)؛
• الأورام الخبيثة.

إن آلية تطور فقر الدم في الأمراض المزمنة ليست واضحة تمامًا، ولكن الآليات التالية معروفة:

• اضطراب عملية التمثيل الغذائي للحديد عندما يكون هناك ما يكفي من الحديد في الجسم، مما يجعل من الصعب استخدام الحديد وإعادة الاستفادة منه من الخلايا البلعمية؛
• انحلال كريات الدم الحمراء؛
• تثبيط تكون كريات الدم الحمراء بواسطة مثبطات (جزيئات متوسطة، منتجات بيروكسيد الدهون، السيتوكينات، TNF، IL-1، الاستبدال بالخلايا السرطانية؛
• إنتاج غير كاف من هرمون الإريثروبويتين: يزداد إنتاجه استجابة لفقر الدم، ولكن كميته غير كافية للتعويض عن فقر الدم.

المعايير المخبرية لتشخيص فقر الدم في الأمراض المزمنة:

• انخفاض في تركيز الهيموجلوبين (خفيف)؛
• انخفاض في عدد خلايا الدم الحمراء (خفيف)؛
• الطبيعة الصغيرة لفقر الدم؛
• الطبيعة غير المسببة لفقر الدم؛
• انخفاض في SJ؛
• انخفاض في TIBC (!)؛
• محتوى SF طبيعي أو متزايد (!)
• زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]