التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي)

يتميز التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي) بسماكة منتشرة في جدران الشعيرات الكبيبية، مصحوبة بترسب منتشر تحت الظهارة للمعقدات المناعية، وانقسام وتضاعف الورم الدبقي متعدد الأشكال (GBM). ويكون التكاثر الخلوي ضئيلاً أو معدوماً. لا يُعرف المستضد المسؤول عن تكوين المركب المناعي في اعتلال الكلية الغشائي الأولي.

[ 1 ]، [ 2 ]

علم الأوبئة

تتراوح نسبة الإصابة باعتلال الكلية الغشائي بين جميع أنواع التهاب الكلية الشكلية، وفقًا لباحثين مختلفين، بين 3% و15%. ووفقًا لـ P. Zucchelli وS. Pasquali (1998)، من بين 4060 خزعة أُجريت على مدار 25 عامًا، وُجد اعتلال الكلية الغشائي في 319 حالة (7.8%).

يحدث التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي) في أي عمر، ويكثر لدى البالغين (خاصةً في سن 30-50 عامًا) منه لدى الأطفال. يصيب الرجال أكثر من النساء، ويكون أشد. يُعد اعتلال الكلية الغشائي لدى البالغين السبب الأكثر شيوعًا لمتلازمة الكلى (20-40% من الحالات)، بينما يُلاحظ لدى الأطفال المصابين بمتلازمة الكلى في أقل من 1% من الحالات.

في معظم المرضى، تتمثل الأعراض الرئيسية لالتهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي) في متلازمة الكلى، وفي حالات نادرة، بيلة بروتينية دون متلازمة الكلى. قد تظهر بيلة دموية دقيقة لدى 25-40% من المرضى. نادرًا ما يُلاحظ ظهور بيلة دموية كبيرة وارتفاع ضغط الدم في بداية المرض، بينما يتطور ارتفاع ضغط الدم لاحقًا لدى 20-50% من المرضى. يكون محتوى المتمم في المصل طبيعيًا في أغلب الأحيان، ونادرًا ما ينخفض (على سبيل المثال، في الحالات المرتبطة سببيًا بالتهاب الكبد الفيروسي ب أو الذئبة الحمامية الجهازية).

في هذا النوع من التهاب الكلية، من الممكن في كثير من الأحيان (في 30-35٪ من المرضى) إقامة اتصال مع المستضدات المعروفة - التهاب الكبد الفيروسي ب، الورم، الطبية.

وفي هذا الصدد، في الممارسة السريرية، من الضروري فحص المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية الغشائي بعناية خاصة من أجل الكشف عن الورم في المقام الأول (وخاصة في الرئتين والكلى)، والعدوى بفيروسات التهاب الكبد، وما إلى ذلك.

ومن السمات الأخرى الارتباط المتكرر بأمراض جهازية مختلفة وغيرها: الذئبة الحمامية الجهازية ، التهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي، متلازمة سجوجرن، داء السكري، الصدفية، إلخ.

في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية الغشائي مع متلازمة الكلى، تتطور المضاعفات الخثارية بشكل أكثر تكرارًا من المتغيرات المورفولوجية الأخرى لالتهاب كبيبات الكلى.

يقدم RC Atkins و R. Bellomo (1993)، استنادًا إلى ملاحظاتهم وبيانات الأدبيات، الأرقام التالية لتكرار حدوث الخثار في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية الغشائي: خثار الوريد الكلوي - في 29٪، الانسداد الرئوي - في 17٪، والخثار العميق في الأطراف - في 17٪.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأسباب التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي)

العدوى	الأورام	الأدوية
التهاب الكبد ب، ج ملاريا مرض الدرن داء البلهارسيا داء الفيلاريات مرض الزهري داء شوكيات الجلد	سرطان الكلى والرئة والأمعاء الأورام اللمفاوية سرطان الدم الليمفاوي المزمن	د-بنسيلامين مستحضرات الذهب كابتوبريل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية

يُعد مسار التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي) مواتياً نسبياً (خاصةً لدى النساء)، ومن الممكن حدوث شفاء تلقائي. يُصاب 50% فقط من المرضى بالفشل الكلوي. أشار س. هوجان وآخرون (1995)، بناءً على تحليل تلوي للعديد من التقارير المنشورة، إلى أن معدل تكرار الفشل الكلوي النهائي هو 14% بعد 5 سنوات، و35% بعد 10 سنوات، و41% بعد 15 عاماً. العوامل التالية تؤثر سلباً على التشخيص: الجنس الذكري؛ العمر فوق 50 عاماً؛ متلازمة كلوية حادة؛ بيلة بروتينية تزيد عن 10 غرامات/يوم؛ ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛ ارتفاع مبكر في مستوى الكرياتينين في المصل (خلال السنوات الثلاث إلى الخمس الأولى)؛ تغيرات أنبوبية بينية حادة؛ غياب التحسن (تلقائي أو بعد العلاج).

يتكرر اعتلال الكلية الغشائي في الطعم في حوالي 10٪ من المرضى وقد يتطور أيضًا في طعم الكلى الجديد.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

علاج او معاملة التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي)

يختلف علاج التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي) بين المرضى المصابين بمتلازمة الكلى وغير المصابين بها.

لا يحتاج المرضى غير المصابين بمتلازمة الكلى والذين يتمتعون بوظائف كلوية طبيعية إلى علاج مثبط للمناعة، لأن خطر الإصابة بالفشل الكلوي ضئيل، ولا يوجد خطر حدوث مضاعفات مرتبطة بمتلازمة الكلى. يجب مراقبة هؤلاء المرضى بانتظام للكشف الفوري عن أي ارتفاع في ضغط الدم، أو وجود بروتين في البول، أو الكرياتينين.

مع وجود بروتين في البول يزيد عن 1.5-2.0 جرام / يوم، يشار إلى مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، والتي تقلل من البروتين في البول وتبطئ من تقدم المرض، ومع ارتفاع مستويات الكوليسترول، يشار إلى الأدوية الخافضة للدهون.

في المرضى الذين يعانون من متلازمة الكلى مع الحفاظ على وظائف الكلى، تكون الأساليب العلاجية مختلفة.

من المقبول بشكل عام توفير العلاج العرضي المناسب لهؤلاء المرضى: مدرات البول، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين - لتقليل البروتين في البول وإبطاء العملية، إذا لزم الأمر - أدوية أخرى خافضة للضغط، وخافضة للدهون، ومضادات التخثر لمنع المضاعفات الخثارية (الآراء حول التأثير الأخير مختلطة).

إن الحاجة إلى استخدام مثبطات المناعة هي القضية الأكثر إثارة للجدل في علاج التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي).

يعتقد عدد من الباحثين أن MN له تشخيص إيجابي للغاية، وبالتالي لا ينبغي إخضاع المرضى للعلاج الخطير، إلا في الحالات التي يتطور فيها خلل في وظائف الكلى، أو بروتينية شديدة في البول (>10 جم / يوم) أو مظاهر حادة من NS، مما يؤدي إلى تفاقم حالة المريض.

يُفضّل مُؤيدو العلاج المُثبِّط للمناعة العلاج المُبكِّر، لأنَّ نسبةً مُعيَّنة من المرضى قد يُصابون بالفشل الكلوي ومضاعفاتٍ شديدةٍ لمتلازمة النفروز (خاصةً الخثار وغيره من أمراض القلب والأوعية الدموية). يُعدُّ البدء المُتأخر بالعلاج، عند حدوث فشلٍ كلويٍّ وتغيراتٍ في الأنابيب الخلالية، أقلَّ فعاليةً؛ بالإضافة إلى ذلك، فإنَّ مرضى الفشل الكلوي أكثر عُرضةً لمضاعفات العلاج المُثبِّط للمناعة. نعتقد أنَّ العلاج الفعَّال مُناسبٌ لجميع مرضى النفروز ومتلازمة النفروز.

تشير بيانات دراسات حديثة واسعة النطاق إلى أن معدل بقاء الكلى لمدة عشر سنوات لدى مرضى النخر الكلوي المزمن ومتلازمة الكلى غير المعالجين يتراوح بين 60% و65%. يحدث شفاء تلقائي (كلي أو جزئي) من متلازمة الكلى لدى 38% من المرضى غير المعالجين، ولكن في معظم الحالات لا يظهر إلا بعد عامين من الإصابة بمتلازمة الكلى، ويكون غير مستقر للغاية.

تم تحديد العوامل الرئيسية التي تُنبئ بتوقعات الفشل الكلوي إلى حد ما: يُلاحظ أكبر خطر للإصابة بالفشل الكلوي المهني لدى الرجال المسنين، والمرضى الذين يعانون من ارتفاع مُستمر في نسبة البروتين في البول (>1 غرام/يوم)، وانخفاض أولي في وظائف الكلى، وتصلب كبيبات الكلى البؤري، وتغيرات أنبوبية بينية حادة. في الوقت نفسه، من المستحيل التنبؤ بدقة بالمرضى الذين سيُصابون بتحسن تلقائي.

نتائج الطرق المختلفة لعلاج التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي)

وفيما يتعلق بطرق العلاج النشط (المثبط للمناعة)، يتم إعطاء الأفضلية للأدوية المثبطة للخلايا (الأدوية المؤلكلة) أو مزيج من الجلوكوكورتيكويدات والأدوية المثبطة للخلايا.

تم الحصول على أفضل النتائج في دراسة متعددة المراكز في إيطاليا لمدة 10 سنوات: أدى العلاج لمدة 6 أشهر بالتناوب الشهري بين ميثيل بريدنيزولون وكلوربوتين (نظام S. Ponticelli) مقارنة بالعلاج العرضي إلى زيادة وتيرة تحسن متلازمة الكلى بمقدار 2 مرة (62٪ و 33٪ على التوالي) وتقليل وتيرة الفشل الكلوي المزمن (8٪ و 40٪ بعد 10 سنوات).

باستثناء دراستين غير خاضعتين للرقابة على عدد صغير من المرضى، لا توجد بيانات تدعم فعالية الآزاثيوبرين.

البديل المحتمل لمزيج البريدنيزولون والكلوربوتين هو علاج التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي) باستخدام الكورتيكوستيرويدات أو السيكلوسبورين وحده.

تُستخدم الكورتيكوستيرويدات بشكل أقل شيوعًا كعلاج وحيد. قد يحدث تحسن في حالة 5-10% من المرضى خلال فترة قصيرة، ولكن في معظم الحالات، يجب استخدام الكورتيكوستيرويدات بجرعات عالية لفترة طويلة لتحقيق ذلك.

من المستحسن تناول بريدنيزولون كل يومين (200 ملغ كل 48 ساعة) لمدة 6-12 شهرًا.

إن إعطاء نبضات وريدية من ميثيل بريدنيزولون (1 غرام على مدى 3 أيام - في الأشهر الأول والثالث والخامس) على خلفية تناول بريدنيزولون كل يومين (0.5 ملغم/كغم كل 48 ساعة) هو نظام آخر جيد التحمل، على الرغم من أنه أقل فعالية من مزيج بريدنيزولون وكلوربوتين.

في التجارب السريرية غير المُراقَبة، أدى السيكلوسبورين إلى شفاء تام من متلازمة الكلى في 20% من الحالات، وشفاء جزئي في 25% أخرى. ولكن بعد إيقاف السيكلوسبورين، أصيب معظم المرضى بانتكاسات سريعة. في بعض المرضى، يُمكن الحفاظ على التحسن لفترة طويلة بجرعات منخفضة نسبيًا [3.0-3.5 ملغم/كغم/يوم]، ومع التوقف البطيء عن الدواء، ينخفض خطر تفاقم الحالة بشكل ملحوظ.

علاج التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي) لدى المرضى المسنين

عادةً ما يكون تشخيص أمراض الكلى لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا أسوأ منه لدى الشباب. ومع ذلك، في ملاحظات ب. باسيريني (1993) وس. رولينو (1995)، لم تختلف نتائج العلاج لمدة 6 أشهر باستخدام الميثيل بروبانول والكلوربوتين لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا أو تقل عن ذلك اختلافًا كبيرًا. في الوقت نفسه، كانت الآثار الجانبية لدى كبار السن أكثر تكرارًا وشدة، لذلك، في العلاج المثبط للمناعة، يجب أن تكون جرعات الأدوية أقل لدى كبار السن منها لدى الشباب.

تُطبّق أساليب علاج مرضى الفشل الكلوي نفسها على المرضى ذوي وظائف الكلى الطبيعية. ومع ذلك، نظرًا لحساسية هؤلاء المرضى العالية للآثار الجانبية لمثبطات المناعة، يجب البدء بالعلاج فقط عند وجود فرصة حقيقية للنجاح.

تُسهم نبضات ميثيل بريدنيزولون، متبوعةً بجرعة معتدلة من بريدنيزولون فموي، لدى بعض مرضى الفشل الكلوي، في انخفاض مؤقت في مستويات الكرياتينين. وقد تم الحصول على نتائج أكثر إيجابية مع العلاج طويل الأمد (1-2 سنة) باستخدام سيكلوفوسفاميد أو العلاج لمدة 6 أشهر باستخدام ميثيل بريدنيزولون وكلوربوتين، ولكن لتقليل السمية، يجب تقليل جرعة ميثيل بريدنيزولون إلى 0.5 غرام وريديًا، و0.1 ملغ/كغ من الكلوربوتين يوميًا.

في حالة وجود موانع للعلاج المثبط للمناعة النشط أو إذا كان غير فعال، يوصى بالعلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، والأدوية الخافضة للدهون، والديبيريدامول، وربما الهيبارين.

دواعي علاج المرضى المصابين باعتلال الكلية الغشائي مع الفشل الكلوي التدريجي البطيء

مؤشر	يعامل	لا تعالج
الكرياتينين	<4.5 ملغ%	>4.5 ملغ%
الموجات فوق الصوتية على الكلى:
مقاس	دون الطبيعي	انخفض
زيادة صدى الصوت	معتدل	مُعبر عنه
خزعة الكلى:
تصلب المسالك البولية	معتدل	مُعبر عنه
التليف الخلالي	معتدل	مُعبر عنه
الرواسب المناعية	طازج	لا أحد