التهاب كبيبات الكبيبات الوسيطة (التكاثر الغشائي)

التهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلا (التكاثر الغشائي) هو نوع نادر جدًا من التهاب كبيبات الكلى ذو مسار تقدمي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

من الناحية الشكلية، يتميز التهاب كبيبات الكلى بتكاثر الخلايا المسانخية، مما يؤدي إلى تَفَصُّل الكبيبات (التهاب كبيبات الكلى الفصيصي)، وزيادة سماكة جدار الشعيرات الدموية أو ازدواجيته - نتيجةً لاختراقها (تداخل) الخلايا المسانخية فيها. ووفقًا لموقع وطبيعة الرواسب كثيفة الإلكترونات، تُميَّز ثلاثة (وأحيانًا أربعة) أنواع من التهاب كبيبات الكلى المسانخية، وهي متطابقة سريريًا وتختلف اختلافًا طفيفًا في البيانات المختبرية ونتائج عمليات الزرع. يُعد النوعان الأول والثاني أكثر شيوعًا. في النوع الأول، تتوضع الرواسب المناعية تحت البطانة وفي منطقة كبيبات الكلى المسانخية (التهاب كبيبات الكلى تحت البطانة أو التهاب كبيبات الكلى المسانخية الكلاسيكي)، أما في النوع الثاني (أمراض الرواسب الكثيفة)، فتوجد رواسب خاصة كثيفة الإلكترونات محبة للتناضح ذات طبيعة غير واضحة داخل الغشاء القاعدي.

كان معدل الإصابة بأنواع أخرى من التهاب كبيبات الكلى في السبعينيات من القرن العشرين 10-20%، وفي السنوات الأخيرة أصبح التهاب كبيبات الكلى الشعيري المتوسطي أقل شيوعاً في أوروبا وأمريكا الشمالية (5-6%).

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأسباب التهاب كبيبات الكبيبات الوعائية المتوسطة (التكاثر الغشائي)

تنقسم أسباب التهاب كبيبات الكلى في الشعيرات الدموية إلى عدوى فيروسية وأخرى بكتيرية. غالبًا ما يتطور التهاب كبيبات الكلى في الشعيرات الدموية من النوع الأول مع عدوى فيروس التهاب الكبد "ب"، ولكن مؤخرًا، تم التركيز بشكل خاص على علاقة التهاب كبيبات الكلى في الشعيرات الدموية من النوع الأول بفيروس التهاب الكبد "ج". يتم اكتشاف الغلوبولينات البردية لدى 50-60% من مرضى التهاب كبيبات الكلى في الشعيرات الدموية من النوع الأول المصابين بفيروس التهاب الكبد "ج". وقد وُصفت حالات مرتبطة بعدوى العقديات، والتهاب الشغاف المعدي، بالإضافة إلى تطور التهاب كبيبات الكلى في الشعيرات الدموية في داء البلهارسيات، والسل الرئوي، والملاريا.

إلى جانب الشكل مجهول السبب، يتم الكشف عن التهاب كبيبات الكلى الشعيري المتوسطي في الذئبة الحمامية الجهازية، وداء الجلوبيولين البارد المختلط، ومتلازمة سجوجرن، والتهاب القولون التقرحي غير المحدد، والساركويد، والأورام اللمفاوية، والأورام، وما إلى ذلك.

قد تلعب العوامل الوراثية دورًا في تطور التهاب كبيبات الكلى المِسَانْجِيّ الشعري. وقد وُصِفَت حالات عائلية من المرض لدى الأشقاء وفي عدة أجيال.

من السمات المميزة لالتهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلا نقص المتممات في الدم، مع انخفاض في مستوى مكونات C3 و/أو C4، وهو أمر شائع بشكل خاص في النوع الثاني. يحدث نقص المتممات في الدم نتيجة خلل في تخليق المتممات وهدمها، بالإضافة إلى وجود غلوبولين مناعي خاص في مصل الدم - عامل التهاب الكلية C3، موجه ضد إنزيم تحويل C3.

في بعض الأحيان، يقترن التهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلا (عادة من النوع الثاني) بالضمور الشحمي الجزئي (وهو مرض يحدث أيضًا مع نقص المكملات في الدم).

الشباب والأطفال (أصغر سنًا بالنسبة للنوع الأول) أكثر عرضة للإصابة بالمرض بقليل. وهو نادر لدى كبار السن.

[ 12 ]

الأعراض التهاب كبيبات الكبيبات الوعائية المتوسطة (التكاثر الغشائي)

أعراض التهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلا (التكاثر الغشائي) متشابهة في جميع الأشكال الشكلية: البول الدموي هو السمة المميزة (في 10-20% من الحالات يكون البول الدموي الكبير عابرًا)، بيلة بروتينية واضحة ومتلازمة كلوية (غالبًا ما تكون مصحوبة بأعراض متلازمة كلوية حادة)، وانخفاض وظائف الكلى. يُعد التهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلا سببًا لـ 10% من حالات متلازمة كلوية لدى البالغين و5% لدى الأطفال. يُلاحظ ارتفاع ضغط الدم الشرياني بشكل متكرر، وأحيانًا يكون شديدًا.

إن الجمع بين متلازمة الكلى مع البول الدموي وارتفاع ضغط الدم يجب أن يثير دائمًا مخاوف بشأن احتمالية الإصابة بالتهاب الكلية المِسَانْجِيّ الشعري. ومن المحتمل الإصابة بفقر الدم (المرتبط بوجود مُتَمِّمة مُنشَّطة على سطح خلايا الدم الحمراء). في النوع الثاني، يُوصف اعتلال شبكي غريب (آفات صفراء منتشرة ثنائية الجانب ومتناظرة).

غالبًا ما يبدأ التهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلا (التكاثر الغشائي) بمتلازمة التهاب كلوي حاد، مصحوبًا بظهور مفاجئ لبول دموي ، وبيلة بروتينية شديدة، ووذمة، وارتفاع ضغط الدم؛ وفي هذه الحالة، يُشخَّص التهاب الكلية الحاد خطأً. في حوالي ثلث المرضى، قد يتجلى المرض على شكل فشل كلوي سريع التطور، مع ظهور "هلالات" في خزعة الكلى.

بسبب الجمع المتكرر بين التهاب كبيبات الكلى الشعيري المتوسطي والالتهابات والأمراض الجهازية، فإن البحث الشامل عن الأمراض المصاحبة أمر ضروري في كل حالة.

يتطور المرض بشكل مطرد، ونادرًا ما تحدث حالات شفاء تلقائية. يُعد التهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلا أحد أكثر أشكال المرض سوءًا؛ ففي حال عدم العلاج، يتطور الفشل الكلوي النهائي بعد 10 سنوات لدى ما يقرب من 50% من المرضى، وبعد 20 عامًا لدى 90% منهم. ووفقًا لجيه. سانت. كاميرون وآخرون (1983)، بلغت نسبة بقاء مرضى المتلازمة الكلوية لمدة 10 سنوات 40%، بينما بلغت 85% لدى المرضى غير المصابين بها. ومن السمات المميزة لمسار التهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلا التقدم التدريجي والتدهور المفاجئ نسبيًا في وظائف الكلى لدى بعض المرضى. وتشمل العلامات السريرية السيئة وجود متلازمة الكلوية، وارتفاع ضغط الدم الانبساطي، وانخفاض وظائف الكلى، واكتشاف العلامات المصلية لعدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي سي وفيروس التهاب الكبد الوبائي بي. ولا تُعدّ مستويات المتممات ذات قيمة تشخيصية. التهاب كبيبات الكلى الشعيري الميسانجيو، وخاصة النوع الثاني، يتكرر في كثير من الأحيان في عملية الزرع.

علاج او معاملة التهاب كبيبات الكبيبات الوعائية المتوسطة (التكاثر الغشائي)

لا يزال علاج التهاب كبيبات الكلى المِسَانْجِيّ الشعيري غير مُتَطَوِّر بشكل كافٍ. هناك عدد من الطرق المُقترحة غير مُدَعَّمة بما يكفي، ويُعَدُّها العديد من الباحثين مُثيرةً للجدل. ومن العلامات التشخيصية غير المُناسبة وجود متلازمة كلوية واختلال وظيفي كلوي منذ بداية المرض. في مرضى متلازمة كلوية، لا تتجاوز نسبة البقاء على قيد الحياة الكلوي لمدة عشر سنوات 50%.

من الضروري الأخذ بعين الاعتبار احتمالية حدوث أشكال ثانوية من التهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلا، والتي تتطلب أساليب علاجية أخرى: مثل التهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلا في حالات العدوى المزمنة (بما في ذلك التهاب الكبد الفيروسي ب و ج)، ووجود غلوبيولينات البرد في الدم، ومختلف أشكال خلل تنسج خلايا البلازما. قد يُوصى بالعلاج بالمضادات الحيوية، أو الإنترفيرون ألفا، أو فصل البلازما، أو العلاج الكيميائي لعلاج هذه الأمراض.

في المرضى المتبقين، إذا تم تأكيد التهاب كبيبات الكلى المسانجيوشعيري مجهول السبب، يوصى بالطرق التالية.

علاج التهاب كبيبات الكلى الشعري الميسانجيو بدون متلازمة كلوية

لا يحتاج المرضى الذين يعانون من بروتين في البول أقل من 3 جرام / يوم وتليف كيسي طبيعي إلى علاج فعال؛ في ارتفاع ضغط الدم الشرياني، من المهم التحكم الصارم في ضغط الدم، ويفضل مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين؛ في حالة ارتفاع بروتين في البول وانخفاض التليف الكيسي، يمكن استخدام بريدنيزولون والمضادات الخلوية أو مزيج من الأسبرين والديبيريدامول.

علاج التهاب كبيبات الكلى الشعري الميسانجيوي المصاحب للمتلازمة الكلوية

الكورتيكوستيرويدات / الكورتيكوستيرويدات والمضادات الخلوية

عند ظهور أول نوبة من متلازمة الكلى، ومع سلامة وظائف الكلى، يُمكن البدء بتناول الكورتيكوستيرويدات [بجرعة ١ ملغ/كغ يوميًا لمدة شهرين]. إلا أن النتائج تكون أفضل لدى الأطفال الذين اكتسبوا خبرة أكبر في العلاج بالستيرويدات على المدى الطويل.

عند دمج الكورتيكوستيرويدات مع مثبطات الخلايا، تكون النتائج أفضل. في دراسة أجراها ر. فايدا وآخرون (1994)، في علاج 19 مريضًا بالجلوكوكورتيكويدات (بدايةً بجرعات ميثيل بريدنيزولون، ثم بريدنيزولون فموي) وسيكلوفوسفاميد لمدة عشر سنوات في المتوسط، مع متابعة لاحقة (7.5 سنوات)، لاحظ الباحثون تحسنًا في 15 من أصل 19 مريضًا (بينما أصيب 40% من المرضى بفشل في الغدد التناسلية)؛ بينما عانى بعض المرضى من انتكاسات، والتي كانت أيضًا أقل فعالية من العلاج المشترك. في مجموعتنا المكونة من 28 مريضًا مصابًا بالتهاب كبيبات الكلى الميسانجيو شعيرية، والذين تلقوا علاجات مثبطة للخلايا (سيكلوفوسفاميد، كلوربوتين، أو أزاثيوبرين) مع بريدنيزولون، بلغ معدل البقاء الكلوي لمدة عشر سنوات 71%، وهو أعلى بكثير مما يُلاحظ عادةً لدى مرضى الكلى غير المعالجين بالتهاب كبيبات الكلى الميسانجيو شعيرية. في دراسة أخرى أجريت على 9 مرضى مصابين بأمراض خطيرة بالتهاب كبيبات الكلى الميسانجيو شعيرية، عولجوا بنبضات سيكلوفوسفاميد، سُجلت أفضل النتائج (بقاء كلوي بنسبة 100% بعد 7 سنوات) لدى 4 مرضى ذوي مؤشر نشاط مورفولوجي مرتفع (>4) والذين تلقوا 6 غرامات على الأقل من الدواء على مدى 6 أشهر. في الوقت نفسه، لدى 5 مرضى بنفس مؤشر النشاط، ولكنهم تلقوا علاجًا أقل نشاطًا (تلقوا أقل من 6 غرامات من الدواء)، كان معدل البقاء الكلوي أقل من 50%.

في هذا الصدد، في حالة الإصابة بمتلازمة الكلى الشديدة أو متلازمة الكلى مع انخفاض وظائف الكلى، فمن الأفضل البدء فورًا بمزيج من الكورتيكوستيرويدات والمضادات الخلوية (يمكن أن تكون الأخيرة في شكل نبضات سيكلوفوسفاميد).

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

المواد المثبطة للخلايا ومضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية

في دراسات غير مُحكمة، أعطى الجمع بين مُثبِّطات الخلايا ومضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية نتائج جيدة. في دراسة مُحكمة قيّمت تأثير سيكلوفوسفاميد وديبيرادامول ووارفارين، لم يُلاحظ أي تأثير يُذكر على البيلة البروتينية أو تفاقم الفشل الكلوي. في دراسة أخرى مُحكمة أُجريت على مرضى مصابين بالتهاب كبيبات الكلى المِسَانْجِيّ الشعيري من النوع الأول، أبطأ ديبيريدامول (225 ملغ/يوم) والأسبرين (975 ملغ/يوم) من معدل التفاقم خلال السنوات الأربع الأولى، ولكن بحلول السنة العاشرة، تلاشت هذه الاختلافات بين المرضى المُعالَجين وغير المُعالَجين (بلغت نسبة البقاء على قيد الحياة الكلوي 49% و41% على التوالي).

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

سيكلوسبورين

البيانات المتعلقة باستخدام السيكلوسبورين في علاج التهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلا محدودة للغاية. في دراسات غير خاضعة للرقابة، أدى استخدام السيكلوسبورين [4-6 ملغ/كغ/يوم] مع جرعات منخفضة من بريدنيزولون إلى انخفاض معتدل في بروتينية البول. ومع ذلك، نظرًا لاحتمالية سمية الكلى وارتفاع ضغط الدم، لا يُستخدم السيكلوسبورين حاليًا على نطاق واسع لدى مرضى التهاب كبيبات الكلى الميسانجيوكابيلا.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]