التهاب الكبد المزمن ب: العلاج

يجب فحص المريض للعدوى. هذا مهم بشكل خاص إذا كان HBeAg-positive. بشكل منفصل ، يجب فحص الأسرة والشريك الجنسي للمريض لـ HBsAg و anti-HBc ، في حالة النتائج السلبية للبحث ، يوصى بالتطعيم ضد التهاب الكبد B.

ليس مطلوب السرير الراحة. الحمل الجسدي يجب أن يكون مداوي. السلطة أمر طبيعي. يجب تجنب تناول الكحول ، لأن هذا يحسن التكهن بشركات ناقل HBsAg. ومع ذلك ، يمكن اعتبار 1-2 كوب من النبيذ أو البيرة يوميًا مقبولة إذا كانت جزءًا من نمط حياة المريض.

معظم المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن B يؤدي حياة طبيعية. هناك حاجة إلى الدعم النفسي لمنع "الانسحاب من المرض".

من الضروري معرفة مدى مرض المريض ، ومدى خطورة الأعراض أو فشل الكبد. ثقب خزعة الكبد عادة ما يسبق تعيين العلاج. من الواضح أن وجود التهاب الكبد المزمن الحاد مع تليف الكبد يجعل من الضروري حل مسألة العلاج على سبيل الاستعجال. يختلف أسلوب التعامل مع المرضى الذين يعانون من حالات العدوى الشديدة في المرحلة التكرارية والمرضى الذين يعانون من انخفاض مستوى العدوى في مرحلة دمج الفيروس.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

HBeAg- و HBV-DNA إيجابية المرضى

يهدف علاج التهاب الكبد الفيروسي المزمن B إلى كبت العدوى وتدمير الفيروس ، ومنع تطور تليف الكبد ، وربما سرطان الكبد. لا توجد طريقة علاجية لا تعفي مريض الفيروس ، ومع ذلك فإن العلاج المضاد للفيروسات الناجح يسمح بتقليل شدة العملية ونخر خلايا الكبد التي تسببها.

مضاد للفيروسات ل

النظر في إمكانية استخدام الانترفيرون واحد (IFN-a) ، كلا lymphoblastoid وإعادة الاتحاد. يحسن الإنترفيرون التعبير عن بروتين HLA من الصنف الأول ويمكنه زيادة نشاط الإنترلوكين -2 (IL-2) وبالتالي تدمير الخلايا الكبدية المصابة.

مضاد للفيروسات في علاج مرضى HBeAg إيجابية: التحليل التلوي (15 دراسة)

	اختفاء٪
	إختبار المستضد السطحي لإلتهاب الكبد ب	HBeAg إيجابية المرضى
عند علاج IFN	7.8	33
عفوي	1.8	12

يستخدم الإنترفيرون- A فقط في المرضى الذين يعانون من تكرار HBV ، والذي تم إنشاؤه عن طريق اختبارات إيجابية لـ HBeAg و HBV-DNA ، وإذا لزم الأمر ، HBeAg في الخلايا الكبدية.

ووفقًا للنظام المعمول به في الولايات المتحدة ، يتم إدارة 5 ملايين وحدة يوميًا أو 10 ملايين وحدة 3 مرات أسبوعيًا تحت الجلد لمدة 16 أسبوعًا. هذه الجرعات أعلى من تلك الموجودة في أوروبا وتسبب العديد من الآثار الجانبية ، وهذا هو السبب في أن تكرار انقطاع العلاج مرتفع. الزيادة في مدة العلاج أو استخدام جرعات أعلى من الدواء لا يؤثر على فعالية العلاج.

عادة ما تكون الآثار الجانبية الجهازية المبكرة عابرة ، تحدث خلال الأسبوع الأول من العلاج 4-8 ساعات بعد الحقن ويتم إيقافها بواسطة الباراسيتامول. المضاعفات اللاحقة في شكل اضطرابات عقلية ، خصوصا على خلفية المرض العقلي الموجود بالفعل ، هي مؤشر على وقف العلاج مع مضاد للفيروسات. وجود anamnesis من الاضطرابات النفسية هو موانع لتعيين مضاد للفيروسات. تحدث تغيرات المناعة الذاتية بعد 4-6 أشهر من بدء العلاج وتشمل ظهور مضادات النوى ، antimitochondrial والأضداد ضد الغدة الدرقية. وجود الأجسام المضادة إلى microsomes الغدة الدرقية قبل بدء العلاج هو موانع لتعيين مضاد للفيروسات. ومن الممكن أيضًا تطوير عدوى بكتيرية ، خاصةً مع تليف الكبد.

تتميز الاستجابة الإيجابية باختفاء HBeAg و DNA HBV وزيادة عابرة في نشاط المصل transaminase في حوالي 8 أسابيع ، وذلك بسبب تحلل الخلايا الكبدية المصابة. تظهر خزعة الكبد انخفاضاً في الالتهاب ونخرًا كبدياً. الأشكال التكرارية من HBV تختفي من الكبد. تظهر مضاد لـ HBe بعد حوالي 6 أشهر. اختفت HBsAg فقط في 5-10 ٪ ، وعادة عندما يبدأ العلاج في أقرب وقت ممكن من المرض. يمكن تأجيل القضاء على HBsAg لعدة أشهر.

الآثار الجانبية للانترفيرون

في وقت مبكر

• متلازمة الشبيهة بالإنفلونزا
• ألم عضلي ، عادة ما يكون عابر
• صداع
• غثيان

متأخر

• ضعف
• ألم عضلي
• التهيجية
• القلق والاكتئاب
• انخفاض وزن الجسم
• الإسهال
• تساقط الشعر
• Mielosupressiya
• الالتهابات البكتيرية
• ظهور الأجسام المضادة الذاتية
• الاعتلال العصبي في الجهاز البصري
• تفاقم المسطح الأحمر المسطح

علاج مضاد للفيروسات هو بلا شك فعالة. وفقا لتحليل ميتا من 15 محاكمات تسيطر على فعالية مضاد للفيروسات في المرضى HBeAg إيجابية المرضى الإيجابي لديهم 4 مرات اختفاء أكثر تواترا من إختبار المستضد السطحي لإلتهاب الكبد ب وHBeAg خسارة أكثر تواترا 3 مرات مقارنة بالمجموعة الضابطة.

المرضى الذين يعانون من تليف الكبد اللا تعويضية يعانون من الآثار الجانبية ، وخاصة من العدوى التي تعمل كذريعة لوقف علاج مضاد للفيروسات أو خفض الجرعة. في مجموعة الأطفال ، حتى الجرعات المنخفضة (على سبيل المثال ، مليون وحدة 3 مرات في الأسبوع) من الإنترفيرون الجزئي يمكن أن تكون فعالة ، ولكن في المجموعات ب أو ج تكون نتائج المعالجة ضعيفة ويلاحظ العديد من الآثار الجانبية.

تم التعبير عن فعالية علاج مضاد للفيروسات في مغفرة مرض الكبد على المدى الطويل في 8 من 15 مريضا يعانون من التهاب الكبد المزمن و التهاب كبيبات الكلى. في مسار أمراض الكلى عادة ما يكون هناك تحسن.

تم الحصول على هذه النتائج في المرضى البالغين من العرق الأبيض مع حالة عامة جيدة وتعويض مرض الكبد. يتم الحصول على نتائج أقل إيجابية في المرضى، أصل صيني، بما في ذلك حادة بعد تحقيق مغفرة باستخدام الانترفيرون لوحظ في 25٪، وHBV-DNA لم يعد كشف في 17٪ فقط من المرضى الذين يختفي HBeAg إيجابية المرضى.

مضاد للفيروسات يمكن أن تكون فعالة في الأطفال. جرعة كاملة من 7.5 مليون وحدة / م ² ، تدار 3 مرات في الأسبوع لمدة 6 أشهر ، أدى إلى 30 ٪ من تطوير التحول المصلي من HBeAg في مكافحة HBe.

انخفاض معدل النجاح جنبا إلى جنب مع ارتفاع تكلفة العلاج والآثار الجانبية تجعل من الصعب اختيار المرضى للعلاج مع مضاد للفيروسات. يظهر ذلك للعاملين في المجال الطبي (الجراحين وأطباء الأسنان والممرضين وطلاب الطب وفنيي المختبرات) والأفراد الذين يغيرون شريكهم الجنسي في كثير من الأحيان. لوحظت أكبر فعالية للعلاج في الأشخاص الذين عانوا من التهاب الكبد الفيروسي الحاد ، وجود النشاط ALT عالية ومستوى منخفض من viremia.

نظائر النيوكليوزيد

في الوقت الحاضر ، يجري التحقيق في فعالية النظير nucleoside في علاج العدوى المزمنة HBV. الأدينين الأرابينوزيد-5-الأدينوزين (ARA-AMP) هو البيورين نيكليوزيد الاصطناعية وجود نشاط مضاد للفيروسات ضد HBV. وأكدت الملاحظات في وقت مبكر هذا الغرض، ولكن لم يتم إجراء مزيد من الدراسات بسبب العصبية (ألم عضلي، والاعتلال العصبي المحيطي)، الذي يحتفل به طوال فترة العلاج. وقد أظهرت الدراسات الحديثة أن نتيجة العلاج من ARA-AMP في 37٪ من المرضى الذين يعانون من العدوى المزمنة HBV-DNA من HBV يختفي في الدم، ولكن يتم الحصول على استجابة كاملة ومستقرة فقط عند مستويات منخفضة من تكرار HBV. تسبب الألم في إنهاء العلاج في 47 ٪ من المرضى.

لا تمتلك النظائر النيوكليوسيدية نشاطًا جوهريًا ضد فيروس التهاب الكبد الفيروسي وتنشط بواسطة إنزيمات موجودة في الخلايا. هذه الإنزيمات محددة للغاية لكل نوع من أنواع الكائنات المضيفة (الإنسان أو الحيوان) ، وكل نوع من الخلايا وكل مرحلة من مراحل الدورة الخلوية. هذا يجعل من الصعب مقارنة بيانات الدراسات التجريبية التي أجريت ، على سبيل المثال ، على ثقافة الخلايا الحيوانية المصابة بفيروس hepatnaviruses ، مع بيانات تم الحصول عليها من الفحص البشري. يمكن أن تسبب ميزات الأنواع أيضًا اختلافات في سمية هذه المركبات.

نظائرها الجديدة عن طريق الفم من النيوكليوسيدات تشمل فياليوريدين ، lamivudine و famciclovir. يتم تحديد ملامح السمية من خلال تقاربها في الحمض النووي للميتوكوندريا والنووي. إذا كان الغلبة ل DNA النووي هو السائد ، فإن السمية تتجلى في غضون بضعة أسابيع. ومع ذلك ، إذا كان تقارب الحمض النووي للميتوكوندريا هو السائد ، تظهر أعراض التأثيرات السامة بعد بضعة أشهر فقط من بداية العلاج. يمكن تفسير ذلك من خلال الاحتياطي الوظيفي الكبير للميتوكوندريا وعدد كبير من نسخ الدنا لكل الميتوكوندريا. وتشمل المظاهر الحادة لمتلازمة السمية اعتلال عضلي ، اعتلال عصبي ، التهاب البنكرياس ، ضعف وظائف الكبد والحماض اللبني.

في الدراسة الأولية ، تم الكشف عن نتائج جيدة من العلاج مع فياليوريدين مع انخفاض كبير في مستوى الحمض النووي الفيروسي. ومع ذلك ، تم تعليق الدراسة على المدى الطويل بسبب تطور السمية الحادة للميتوكوندريا والنتائج القاتلة للمتطوعين.

Lamivudine يثبط الناسخ العكسي اللازم لنسخ ورم سابق لـ HBV-RNA في DNA HBV. العلاج بجرعات 100-300 ملغ / يوم لمدة 12 أسبوعًا يعطي نتائج مشجعة. يختفي الحمض النووي HBV. الدراسات الجارية حاليا جارية. وينبغي إيلاء اهتمام خاص لسموم الميتوكوندريا الممكنة. قد يرافق إلغاء الدواء تفاقم التهاب الكبد.

تم استخدام Lamivudine و famciclovir لمنع عودة العدوى بعد زرع في المرضى إيجابي HBV-DNA مع تليف الكبد.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

الستيرويدات القشرية

يعزز الكورتيكوستيرويدات تكرار الفيروس ، وبعد الإلغاء ، لوحظ "ارتداد مناعي" على شكل هبوط في تركيز فيروس التهاب الكبد الوبائي. بعد الكورتيزون ، يوصف دورة كاملة من العلاج مع مضاد للفيروسات. ولكن لا يتم وصف المرضى الحادة ، لأن تقوية الاستجابة المناعية يمكن أن تؤدي إلى قصور الخلايا الكبدية. علاوة على ذلك ، لم تكشف دراسة مضبوطة تقارن إنترفيرون وحيد مع العلاج مع بريدنيزولون تليها إدارة انترفيرون فوائد العلاج المركب. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من نشاط المصل Transaminase الأساسي أقل من 100 وحدة دولية / لتر ، إضافة إلى العلاج مع بريدنيزولون تحسين نتائجها.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

طفرات من HBV

تمنع طفرات معينة من البروتين الأساسي الخلايا التائية من أداء وظيفتها في مرحلة لاحقة من عدوى فيروس التهاب الكبد B المزمن ويمكن أن تقلل من فعالية علاج الإنترفيرون. هذه الطفرات تتطور في جميع أنحاء المرض وتؤثر على قدرة الجهاز المضيف على التعرف على الجهاز المناعي. بيانات بعض الدراسات على علاقة الطفرات مع استجابة ضعيفة للانترفيرون غير متناسقة وغير مؤكدة في دراسات أخرى. عادة ما ينبئ ظهور الطفرات الأساسية على خلفية العلاج بالفشل في محاولات التخلص من الفيروس ، لكن التغيرات في المنطقة الأساسية لا تؤثر على نتائج المرض ككل. يمكن أن يسبب طفرات ما قبل الطور تكرارًا حادًا لعدوى فيروس التهاب الكبد B بعد زراعة الكبد.

العوامل التي تحدد استجابة المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن B إلى العلاج المضاد للفيروسات

• ملائم
  • الجنس الأنثوي
  • العلاقة مع الجنس الآخر
  • الالتزام بالعلاج
  • وصفة صغيرة من العدوى
  • ارتفاع نشاط الترانساميناسات في الدم
  • وجود علامات نسيجية للنشاط
  • مستوى منخفض من HBV-DNA
• معاكس
  • المثلية
  • عدوى فيروس نقص المناعة البشرية
  • عدوى طويلة الأجل
  • أصل شرقي

عندما ينظر إليها ضمن 3-7 سنوات ل23 مريضا الاستجابة لعلاج مضاد للفيروسات، تفاقم الكشف في 3، في حين بقي 20-HBeAg إيجابية المرضى سلبي وغير متناظرة، و 13 يصبح إختبار المستضد السطحي لإلتهاب الكبد ب سلبية.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

HBeAg- و HBVA سلبية المرضى

يتميز هؤلاء المرضى بعمر أكثر تقدمًا ومرحلة لاحقة من أمراض الكبد. المعالجة النوعية لهذه الفئة من المرضى ليست كذلك ، فهي في الغالب أعراض وتشمل مجموعة كاملة من الأدوية المعروفة. حمض أورسوديوكسيكوليك - حمض الصفراء ماء غير سامة آمنة - يضعف تأثير الأحماض الصفراوية السامة ، وتأخر في المرضى الذين يعانون من آفات الكبد. في جرعة يومية من 500 ملغ ، فإنه يقلل من نشاط الترانساميناسات في الدم في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد المزمن. في بعض الحالات ، يتم الكشف عن مضاد لـ HBe ، ولكن في وجود HBV-DNA في المصل.

فحص المرضى لسرطان خلايا الكبد

المرضى إختبار المستضد السطحي لإلتهاب الكبد ب إيجابية مع التهاب الكبد المزمن أو التليف الكبدي، خاصة أن كبار السن من الرجال من 45 عاما الخضوع لفحوص منتظمة للكشف المبكر عن سرطان الكبد، استئصال الكبد عندما يكون ذلك ممكنا. يتم فحص المصل Fetoprotein والموجات فوق الصوتية في فترات 6 أشهر