اختبارات الدم لمرض الروماتيزم

فحوصات الروماتيزم هي تحليل يكشف عن وجود علامات التهابية في الدم. وهي إحدى طرق التشخيص المبكر لأمراض الأورام والروماتيزم والأمراض المعدية.

ما هي الاختبارات التي تندرج تحت الاختبارات الروماتيزمية وماذا تظهر؟

التحليل دراسة شاملة، تُحدد خلالها العوامل الرئيسية التي قد تُسبب الأورام والأمراض الأخرى. من المهم معرفة النسبة المئوية لهذه المؤشرات، إذ إن أي تغيير فيها قد يُشير إلى أشكال مختلفة من الأمراض. ويمكن استخدام هذه المؤشرات لتحديد شدة المرض ومرحلته.

يتيح تحديد هذه المؤشرات تحديد العامل المسبب وتطوير أساليب واستراتيجيات لمكافحته. كما يُمكّن هذا التحليل من التحكم في عملية العلاج، وإجراء بعض التعديلات عليها عند الحاجة.

التردد اللاسلكي

يُعد عامل الروماتويد مؤشرًا على وجود عملية مرضية حادة في الجسم. في الشخص السليم، تكون هذه المؤشرات صفرًا، أي أن عامل الروماتويد غائب. ومع ذلك، هناك مؤشرات تُعتبر مقبولة وطبيعية. لذلك، يجب ألا يتجاوز مؤشر عامل الروماتويد لدى البالغين 14 وحدة دولية/مل. إذا لم تتجاوز المؤشرات المعدل المسموح به، تُعتبر النتيجة سلبية؛ وإذا زادت، تُعتبر النتيجة إيجابية. تختلف المؤشرات باختلاف الفئات العمرية: فهي أقل لدى الأطفال، وأعلى لدى البالغين.

قد يكون ظهوره في الدم فسيولوجيًا، أي أنه يحدث لأسباب طبيعية ومفهومة تمامًا في الجسم. على سبيل المثال، ترتفع نسبته إذا تناول الشخص أطعمة دسمة، أو قام بمجهود بدني شاق، أو مارس تمارين بدنية مكثفة في الليلة السابقة لإجراء الاختبار. في أغلب الأحيان، يكون هذا البروتين موجودًا في دم كبار السن، وهو ما يرتبط بالتغيرات الطبيعية المرتبطة بالعمر في الجسم. عند تناول بعض الأدوية، قد ينخفض مستواه بشكل ملحوظ، مما يُعطي نتيجة سلبية خاطئة.

إذا تجاوزت كمية RF المعدل الطبيعي بشكل ملحوظ، فهذه علامة على وجود مرض التهابي، مهما كان سببه وموقعه. يحدث هذا غالبًا مع التهاب المفاصل الروماتويدي، والتهاب الكبد ، وداء وحيدات النوى ، وأمراض المناعة الذاتية.

مضاد للستربتوليزين ASLO

هو عامل يُسهم في تحلل (إزالة) عدوى العقديات. أي أن نموها يحدث مع زيادة محتوى العقديات. يمكن أن يحدث هذا مع العديد من الأمراض المعدية والالتهابية، مثل تجرثم الدم، وتسمم الدم. غالبًا ما تحدث زيادة العقديات مع تلف أولي في الجهاز البولي التناسلي، والجهاز التنفسي، والكلى، والأمعاء. مع التعرض المطول للعدوى في الجسم، يمكن أن تتطور أمراض المناعة الذاتية. يُعتبر تسمم الدم، والأمراض القيحية، والحمرة من المضاعفات.

لدى الأشخاص الأصحاء، يوجد مضاد الستربتوليزين O أيضًا في الدم، ولكن يجب أن تكون مستوياته ضمن المعدلات الطبيعية. من الضروري أيضًا مراعاة وجود عوامل مصاحبة قد تشير إلى الإصابة بالعدوى. قد يرتفع مستوى مضاد الستربتوليزين في ظل ارتفاع الكوليسترول ، وزيادة النشاط البدني، والإجهاد. قد تظهر نتائج سلبية خاطئة مع انخفاض مستوى بروتين مضاد الستربتوليزين عند تناول بعض الأدوية الهرمونية والمضادات الحيوية.

المصليات

هذا مُركّب من جليكوبروتينات المصل التي تحتوي على مُكوّن كربوهيدراتي، مما يُؤدي وظائف مُتعددة في الجسم. عادةً، تزداد كمية السيروموكويدات في البلازما بشكلٍ حادّ في ظلّ الالتهاب. لهذا المُركّب قيمة تشخيصية مُهمّة في العديد من الحالات المرضية، والالتهابات البطيئة التي لا تُثير قلق الشخص عمليًا، ويصعب اكتشافها بالطرق السريرية. ويُعدّ هذا المُركّب من أكثر طرق التشخيص المُبكر موثوقية.

يتيح الكشف المبكر عن أمراض مثل داء السكري ، واحتشاء عضلة القلب ، والتهاب الحويضة والكلية ، والتهاب كبيبات الكلى ، والسل. وتكمن أهمية هذه الطريقة في أنها تُمكّن من اكتشاف المرض قبل ظهوره سريريًا بوقت طويل، وبالتالي اتخاذ التدابير اللازمة للوقاية منه.

يُستخدم هذا الفحص أيضًا في كثير من الأحيان لاستخلاص استنتاج حول مدى ملاءمة إجراء استئصال الغدة الدرقية. وهو طريقة إضافية وتوضيحية لتشخيص الأورام.

البروتين التفاعلي سي

أحد مؤشرات العملية الالتهابية الحادة. يُستخدم للتشخيص ومراقبة فعالية العلاج. وبالتالي، فإن زيادة كمية هذا البروتين في البلازما تشير إلى تطور الالتهاب. إذا انخفض المستوى، على خلفية العلاج، فهذا يدل على فعاليته. يمكن أن يكون أيضًا علامة على مرض أورام، نذير احتشاء عضلة القلب. يتم تجاهل مستوى هذا البروتين المنخفض، لأنه ليس له أهمية سريرية. يؤدي وظائف فسيولوجية مهمة في جسم الإنسان، على سبيل المثال، يزيد من كمية الأجسام المضادة اللازمة لمكافحة العدوى ضد الأمراض المعدية. له تأثير محفز وينشط الجهاز المناعي. ولكن لهذه الوظيفة أيضًا جانب سلبي - يمكن أن يؤدي التحفيز المفرط للجهاز المناعي إلى تطور أمراض المناعة الذاتية، حيث تتلف الأعضاء الداخلية بسبب أجسامها المضادة الخاصة.

معدل تفاعله مرتفع، ويتفاعل بسرعة (خلال 4-5 ساعات بعد الإصابة). يتناسب معدل نمو مستوى هذا البروتين طرديًا مع معدل تطور المرض. كلما ازداد نشاط المرض، زادت سرعة ارتفاع مستوى البروتين. لذلك، فإن مراقبة هذه المؤشرات بشكل ديناميكي يمكن أن تكون ذات قيمة تشخيصية كبيرة.

من الضروري أيضًا مراعاة أن البروتين يُظهر المرحلة الحادة فقط من المرض، وعندما يتحول إلى الشكل المزمن، تعود كمية البروتين إلى وضعها الطبيعي. لذلك، من المهم إجراء الدراسة في الوقت المناسب. يمكن أن يستأنف النمو عندما ينتقل المرض من الشكل المزمن إلى مرحلة التفاقم.

[ 1 ]، [ 2 ]

مؤشرات لهذا الإجراء اختبارات الروماتيزم

يُنصح بإجراء هذا الفحص لأغراض وقائية للأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 25 و27 عامًا، وكذلك لمن لديهم استعداد وراثي للإصابة بالأورام. يُوصف هذا الفحص لجميع المرضى الذين يعانون من آلام في المفاصل والعضلات ، أو أي ألم آخر مستمر. يُجرى هذا الفحص عند ارتفاع درجة حرارة الجسم بشكل غير مبرر ، خاصةً إذا استمر لفترة طويلة ولم ينخفض مع استخدام خافضات الحرارة. مؤشر الفحص هو تيبس وتورم المفاصل. يُعدالصداع طويل الأمد والتهاب المفاصل الروماتويدي من المؤشرات المباشرة لإجراء الفحص.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

تجهيز

يجب الامتناع عن تناول الطعام لمدة 8 ساعات قبل الاختبار. يُسمح بشرب الماء فقط. كما يُنصح بعدم تناول الأطعمة الدسمة أو تناول أي أدوية قبل الاختبار ببضعة أيام. هذا سيمنع احتمالية وجود أخطاء في البيانات ويزيد من موثوقية الاختبار. إذا كنت قد عولجت بالمضادات الحيوية أو مضادات الالتهاب أو أي أدوية أخرى، فيجب تأجيل الاختبار لمدة أسبوعين. إذا لم تتمكن من التوقف عن تناول الأدوية أو كنت بحاجة إلى دواء عاجل، فيجب عليك إخبار طبيبك بذلك. كما يُنصح بعدم شرب الشاي أو الأدوية أو القهوة أو الأطعمة المقلية قبل الاختبار بيوم. يجب تجنب الإجهاد البدني والنفسي المفرط.

هل من الممكن إجراء اختبار الروماتيزم خارج فترة التفاقم؟

خارج حالات التفاقم، تُؤخذ العينات لأغراض وقائية. يُنصح بهذا الفحص لكبار السن في المقام الأول، وكذلك لمن بلغوا الخامسة والعشرين من العمر. من الضروري إجراء الفحص سنويًا. كما يُنصح بإجراء دراسة للأشخاص الذين لديهم ميل للإصابة بالأورام، والروماتيزم ، والألم المستمر، والحمى المتكررة.

يمكن أيضًا إجراء فحوصات لتقييم فعالية العلاج المُستخدم. في المرحلة الحادة، تُستخدم هذه الفحوصات لتحديد التشخيص الأولي. لا جدوى من إجراء فحص لتحديد مستوى البروتين التفاعلي سي (CRP) خارج المرحلة الحادة، لأنه مؤشر على عملية التهابية حادة، وفي غياب المرض أو خارج المرحلة الحادة، يكون مستواه طبيعيًا.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

تقنية اختبارات الروماتيزم

لإجراء التحليل، يجب سحب عينة دم من الوريد بشكل صحيح. تُجرى هذه العملية في غرفة العمليات بواسطة ممرضة مختصة. يلزم أخذ كمية صغيرة من الدم، ثم وضعها في أنبوب اختبار. كانت طريقة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) تُستخدم سابقًا لإجراء الدراسة مباشرةً، ولكنها اليوم أصبحت قديمة، لذا تُفضل طريقة التربو ديميتر. في هذه الحالة، يُجرى تحديد كمي وتُحدد النسبة المئوية للمؤشرات المحددة. تُصدر النتائج في تقرير طبي.

كيف يتم أخذ الدم لإجراء فحوصات الروماتيزم؟

يُؤخذ الدم من الوريد في ظروف معملية، بواسطة بزل وريدي قياسي، مع مراعاة جميع قواعد التعقيم وتقنية سحب الدم الوريدي. ثم يُرسل إلى المختبر لإجراء المزيد من الأبحاث.

الأداء الطبيعي

في هذا التحليل، يُعدّ المعيار اسمًا مشروطًا للغاية. من الضروري فهم أن اختبارات الروماتيزم هي مجموعة من الدراسات التي تتضمن تحديد مؤشرات مستقلة مختلفة قد لا تكون مرتبطة ببعضها البعض بأي شكل من الأشكال. لكل مؤشر من المؤشرات المدروسة معاييره الخاصة. بالإضافة إلى ذلك، تعتمد هذه المعايير بشكل كبير على العمر، والحالة الفسيولوجية للجسم، والتاريخ المرضي.

اختبارات الروماتيزم سلبية.

النتائج السلبية هي عندما تكون المؤشرات ضمن المعدل الطبيعي أو أقل منه. يعتمد الأمر على العينة المحددة. بشكل عام، تشير المؤشرات المنخفضة إلى حالة الجسم الوظيفية، مثل الحمل، والإرهاق، والتوتر العصبي.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

اختبارات الروماتيزم إيجابية

تشير النتيجة الإيجابية إلى نموّها. في الوقت نفسه، تعتمد المؤشرات المحددة على نوع الدراسة. على سبيل المثال، تزداد مؤشرات البروتين التفاعلي سي (CRP) مع تطور عملية التهابية حادة في الجسم. في الوقت نفسه، يشير مضاد الستربتوليزين إلى زيادة في العقديات.

من الضروري مراعاة أن اختبارات الروماتيزم قد ترتفع قليلاً بعد تناول الأطعمة الدهنية والمقلية، وبعد ممارسة التمارين الرياضية الشاقة. وقد تبقى بعض المؤشرات مرتفعة بعد الإصابة بمرض مُعدٍ، وكذلك لدى كبار السن، وهو ما يرتبط بتغيرات عديدة في الجسم.

اختبارات الروماتيزم عند الأطفال

قد يحتاج الأطفال أحيانًا إلى إجراء فحوصات الروماتيزم. غالبًا ما تنشأ هذه الحاجة على خلفية الأمراض الالتهابية والمعدية. في حال الاشتباه في الإصابة بعدوى العقديات، يلزم إجراء فحص مستويات مضاد الستربتولايزين.

أكدت دراسات علمية عديدة أن مستوى مضاد الستربتوليزين لدى الأطفال في سن المدرسة يتقلب تبعًا لعوامل عديدة، بما في ذلك منطقة الإقامة. ففي الولايات المتحدة الأمريكية، يبلغ المستوى الطبيعي 240 وحدة، بينما يتراوح في الهند وكوريا بين 240 و330 وحدة. لذلك، فإن مفهوم المستوى الطبيعي في هذه الحالة مشروط للغاية. حتى في الأطفال الأصحاء تمامًا، يمكن أن تتجاوز هذه المؤشرات بشكل كبير المؤشرات "الطبيعية".

من الضروري مراعاة أن ارتفاع مستوى مضاد الستربتولايسين لا يدل على وجود المرض، إذ تستمر الأجسام المضادة لفترة طويلة، وأحيانًا طوال الحياة، بعد المرض. لذلك، قد يشير ارتفاع مستوى الأجسام المضادة إلى ثبات مناعة الطفل ضد عدوى العقديات. بعد العلاج، يُلاحظ أعلى مستوى للأجسام المضادة بعد 5-6 أسابيع، ثم يعود تدريجيًا إلى مستوياته الطبيعية. قد يستغرق التعافي من شهر إلى عدة سنوات أو أكثر.

يشير مستوى المصليات المصلية إلى تطور عدوى، بما في ذلك جدري الماء والحصبة الألمانية والحصبة. ويرتفع هذا المستوى بشكل خاص في الأيام الأولى من المرض. أما لدى حديثي الولادة، فعلى عكس البالغين، لا يُعد البروتين التفاعلي سي (CRP) مؤشرًا على العدوى. وقد لا يرتفع مستوى البروتين حتى مع تطور تسمم الدم. والسبب هو عدم النضج الوظيفي للجهاز المناعي والكلى والكبد وغيرها من الأجهزة.

الجهاز للتحليل

لإجراء الدراسة، يلزم توفر مجموعة متكاملة من المعدات المخبرية عالية الجودة، لضمان تطبيق أحدث التقنيات في كل مرحلة من مراحل الدراسة. لذا، من الضروري توفير جميع المراحل بالكامل، بدءًا من أخذ عينات الدم وانتهاءً بإصدار النتيجة. تُجرى الدراسة باستخدام طريقة التربوديمتري.

رفع وخفض القيم

نظرًا لأن الاختبارات الروماتيزمية هي تحليل معقد، فمن أجل فك شفرته، من الضروري أولاً تحديد المؤشرات الرئيسية المضمنة في هذا المجمع وتحديد قائمة الأمراض التي قد يشير إليها انحراف أو آخر عن القاعدة.

أول ما يجب تحديده هو البروتين الكلي. إذا كان مرتفعًا، فهذا يدل على حدوث عملية مرضية في جسم الإنسان، أي تطور مرض. ولكن من المستحيل تحديد طبيعة المرض بناءً على هذه البيانات وحدها. لذلك، نولي اهتمامًا للمؤشرات التالية.

الألبومين بروتين يُنتجه الكبد البشري. لا يُدرس هذا البروتين بشكل منفصل، بل هو جزء من كسور. لذلك، فإن النسبة بين هذه الكسور لها أهمية تشخيصية.

يمكن ملاحظة انخفاض مستويات البروتين أثناء الحمل والرضاعة الطبيعية، ولدى العديد من المدخنين. غالبًا ما يُلاحظ هذا الوضع بعد صيام طويل، واتباع حميات غذائية متكررة، ونقص في العناصر الغذائية، وخاصة البروتينات، وكذلك عند استخدام موانع الحمل الهرمونية وأدوية الإستروجين الأخرى.

كذلك، قد يشير انخفاض الألبومين إلى تطور حالات مرضية مختلفة، مثل أمراض الأمعاء. وقد يكون أيضًا نتيجة لتلف الأعضاء الداخلية. وينخفض هذا المؤشر بشكل ملحوظ في الأورام الخبيثة والتقيحات.

عامل الروماتويد هو أجسام مضادة تظهر فقط في سياق مرض معين. غالبًا ما يكون التهاب المفاصل الروماتويدي. يُكتشف دائمًا في حالة العدوان المناعي الذاتي للجسم. وهو مؤشر مهم لشدة التهاب الغدة الدرقية. بناءً على هذا المؤشر، يُتخذ قرار بشأن ضرورة استئصال الغدة الدرقية.

مضاد الستربتوليزين - O (ASLO) هو جسم مضاد للعقديات، يتكون في جسم الإنسان بعد التعرض للعدوى. تشير زيادته إلى تطور أمراض معدية مرتبطة بالعقديات، وعمليات معدية والتهابية متفاوتة الشدة: من خفيفة إلى تسمم الدم. يحدث هذا التغير أيضًا على خلفية التهاب اللوزتين، والحمى القرمزية، وأمراض الكلى، وأمراض الكبد، والأمراض القيحية الإنتانية. يمكن أن تصيب العقديات أي عضو تقريبًا. في السابق، كان التهاب الشغاف العقدي مرضًا شائعًا نسبيًا، ولكنه اليوم نادر للغاية. في أغلب الأحيان، يتم تشخيص التهاب كبيبات الكلى المعدي باستخدام اختبارات الروماتيزم لمضادات الستربتوليزين.

يُكتشف بروتين سي التفاعلي (CRP) في العمليات الالتهابية التي تحدث في المرحلة الحادة. تشير زيادة مستواه إلى تطور العمليات السرطانية، وهي مقدمة لاحتشاء عضلة القلب. يتفاعل هذا البروتين بسرعة مع أي تلف في الأنسجة، ويحفز وظائف الجسم الوقائية. تجدر الإشارة إلى أن تناول الأدوية الهرمونية وموانع الحمل قد يؤدي أيضًا إلى زيادة مستوى بروتين سي التفاعلي.

يساعد حمض اليوريك على إزالة النيتروجين الزائد من الجسم. يُصنع في الكبد على شكل أملاح صوديوم، ويتواجد في بلازما الدم. تُطرحه الكلى. تشير زيادة نسبة حمض اليوريك في الدم إلى تطور أمراض الكلى. كما يُشير إلى فرط حمض اليوريك في الدم، مما يؤدي إلى النقرس. يكمن خطر هذا المرض في إمكانية تبلور أملاح حمض اليوريك وترسبها في أجزاء مختلفة من الجسم، بما في ذلك العظام والمفاصل والعضلات. يؤدي هذا عادةً إلى التهاب المفاصل. قد يحدث انخفاض في مستوى حمض اليوريك عند تناول مدرات البول والأدوية الأخرى.

تُعدّ المركبات المناعية الدائرية (CIC) المؤشر الرئيسي للعدوان المناعي الذاتي، وغالبًا ما تُشير إلى تطور التهاب ذي طبيعة مناعية ذاتية. قد يرتفع مستواها في ظل العدوى البكتيرية والفيروسية، واستمرار الفيروس، والعدوى الكامنة، وردود الفعل التحسسية. كما قد يرتفع مستواها في حالات أكثر شدة، مثل الأورام، والروماتيزم، والالتهابات الفطرية.

لكل طبيب جدول يُفسَّر بناءً عليه. ولكل مؤشر وعمر معايير تقييم خاصة به، كما هو موضح في الجدول أدناه.

مؤشر	القيمة الطبيعية
	الأطفال أقل من 14 سنة	البالغون	كبار السن (أكثر من 60 عامًا)
إجمالي البروتين، جم/ل	46-76	65-85	63-83
الألبومين، جم/ل	38-54	35-50	34-48
عامل الروماتويد، وحدة دولية/مل	حتى 12.5	حتى 14	حتى 14
مضاد ستربتوليزين O، وحدة/مل	0-150	0-200	0-200
البروتين التفاعلي-سي، ملغ/ل	0-5	0-5	0-5
CIC، وحدة/مل	30-90	30-90	30-90
حمض البوليك، ميكرومول/لتر	80-362	140-480	150-480

الاختبارات الروماتيزمية لمرض الذئبة الحمامية الجهازية

الذئبة الحمامية الجهازية مرض مناعي ذاتي. في هذه الحالة، يُنظر إلى الخلايا والأنسجة على أنها أجسام غريبة نتيجةً لعملية مرضية. ويبدأ الجسم بإنتاج أجسام مضادة لها. وفي النهاية، يتطور الالتهاب في الخلايا التي تعرضت لعدوان مناعي ذاتي.

في هذه الحالة، سيُظهر التحليل ارتفاعًا في إجمالي البروتين. لكن طبيعة الأمراض الموجودة في الجسم تُحددها مؤشرات أخرى. تُشخَّص معظم أمراض المناعة الذاتية بناءً على ارتفاع مستوى المُركَّبات المناعية الدائرية (CIC)، والتي تُعَدُّ انعكاسًا مباشرًا لحالة الجهاز المناعي.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

اختبارات الروماتيزم والتهاب الأوعية الدموية

التهاب الأوعية الدموية هو التهاب يصيب الأوعية الدموية، ويسهل اكتشافه، كأي التهاب آخر، باستخدام اختبارات الروماتيزم. في هذه الحالة، يمكن أن يكون لارتفاع مستوى البروتين التفاعلي-سي (CRP)، وهو المؤشر الرئيسي لعملية الالتهاب، قيمة تشخيصية. يشير هذا الكشف إلى أن الالتهاب في مرحلته الحادة. في هذا المرض، يتطور عدوان مناعي ذاتي ضد الأوعية الدموية البشرية، مما يؤدي إلى انخفاض نفاذيتها بشكل ملحوظ، وتصبح هشة، وتنزف، وتشعر بالألم. كما يتطور وذمة واحتقان شديد.

الاختبارات الروماتيزمية للعدوى الكامنة

في حالة العدوى الكامنة، يرتفع مستوى السيروموكويدات، وهي أول من يتفاعل مع اختراق العدوى. كما يرتفع مستوى البروتين التفاعلي-سي بشكل ملحوظ، لأنه البروتين الرئيسي الذي يحفز إنتاج الأجسام المضادة استجابةً لهجوم معدي. إذا ارتفع مستوى العقديات في الجسم بشكل ملحوظ، يرتفع مستوى مضاد الستربتوليزين. في الوقت نفسه، لا يزال الدور الرئيسي في الكشف عن العدوى الكامنة مُعطىً لبروتين سي التفاعلي (CRP)، الذي يرتبط بالكائنات الدقيقة المسببة للأمراض، مما يجعلها أكثر "وضوحًا" للجهاز المناعي، مما يؤدي إلى مجموعة من الاستجابات المناعية التي تهدف إلى القضاء على العامل الممرض من الجسم. بعد ذلك، يرتبط بروتين سي التفاعلي (CRP) مباشرةً في موقع الالتهاب بنواتج تحلل الكائنات الدقيقة ويحميها من الآثار السلبية. يؤدي هذا إلى تنشيط البلعمة، ونتيجة لذلك يتم امتصاص البكتيريا المسببة للأمراض والقضاء عليها.

على الرغم من معرفة القيم الطبيعية، إلا أن الطبيب وحده هو القادر على تفسير نتائج فحوصات الروماتيزم بشكل صحيح، إذ لا تقتصر أهمية المؤشرات الكمية على أهميتها، بل تشمل أيضًا نسبها. كما تُؤخذ الصورة السريرية للمرض، والعوامل المرتبطة به، والتاريخ المرضي في الاعتبار. وإذا لزم الأمر، تُوصف فحوصات إضافية.