التهاب كبيبات الكلى خارج الحجاج (سريع التدريجي)

التهاب كبيبات الكلى Extracapillary - وجود أكثر من 50٪ من الكبيبات extracapillary خلية خلية أو أهلة ليفية، واضح سريريا التهاب كبيبات الكلى التدريجي بسرعة. يُعتبر التهاب كبيبات الكلى المتدرج سريعًا حالة مرضية عاجلة تتطلب إجراءات تشخيصية وعلاجية عاجلة. يتميز التهاب كبيبات الكلى التقدمي سريريًا بمتلازمة البرودة الحادة مع تقدم كلوي سريع (خلال بضعة أسابيع أو أشهر). تواتر التهاب كبيبات الكلى سريع التدريجي هو 2-10 ٪ من جميع أشكال التهاب كبيبات الكلى ، المسجلة في المستشفيات المتخصصة في أمراض الكلى.

[1], [2], [3], [4],

طريقة تطور المرض

"الهلال" هي نتيجة للضرر واضح لالكبيبي جدران الشعيرات الدموية تمزق والاختراق من بروتينات البلازما والخلايا الالتهابية في الفضاء من الكبسولة Shymlanskaya-بومان. تكوين "الهلال" الخلوية الممثلة تنتشر أساسا على الخلايا الظهارية والضامة الجدارية. أهلة تطور - تراجع التليف أو - اعتمادا على درجة من تراكم الضامة في الفضاء من الكبسولة من بومان-Shymlanskaya وسلامة الهيكلية. غلبة خلية بلعم رافق الهلالي عن تمزق من الكبسولة، تليها استلام الخلايا الليفية الخلالي وmyofibroblasts، وهذه الخلايا لتخليق البروتينات المصفوفة: نوع الكولاجين الأول والثالث، فبرونيكتين، الأمر الذي يؤدي إلى أهلة التليف لا رجعة فيها.

دورا هاما في عمليات تنظيم الجذب وتراكم الضامة في هلالي إزالة كيموكينات - جاذب كيميائي الوحيدات البروتين من النوع 1 وبلعم التهابات البروتين لوس انجليس (MIP-1A). ارتفاع تعبير عن كيموكينات في تشكيل أهلة يضع بلعم عالية الكشف عنها من قبل بسرعة تتقدم التهاب كبيبات الكلى مع مسار أشد وسوء أحوال الطقس.

[5], [6], [7]

الأعراض التهاب كبيبات الكلى خارج الحجاج (سريع التدريجي)

أعراض التهاب كبيبات الكلى التدريجي بسرعة  يتضمن عنصرين هما: متلازمة ostronefritichesky (متلازمة التهاب الكلية الحاد)، والفشل الكلوي التدريجي بسرعة، وهو وسيط من حيث فقدان وظائف الكلى بين الفشل الكلوي الحاد والمزمن، أي ينطوي على تطور يوريمية في غضون عام من العلامات الأولى للمرض.

هذا المعدل من التقدم يقابل مضاعفة مستوى كرياتينين المصل عن كل 3 أشهر من المرض. ومع ذلك ، غالبا ما يحدث فقدان وظيفي قاتل خلال بضعة أسابيع (1-2) ، والتي تفي بمعايير الفشل الكلوي الحاد.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

إستمارات

أنواع immunopathogenetic من التهاب كبيبات الكلى سريع التدريجي

اعتمادا على الآلية الرائدة للضرر ، الصورة السريرية والمؤشرات المخبرية ، تم تحديد ثلاثة أنواع رئيسية من التهاب كبيبات الكلى السريع التدريجي.

[15], [16], [17], [18], [19]

النوع الأول ("مضاد" ، "مضاد لـ BMC-jade")

بسبب تأثير ضار من الأجسام المضادة على الغشاء القاعدي للكبيبات. هناك إما مرض الكلى المعزول (مجهول السبب) أو مرض مع تلف في الرئة والكلى (متلازمة Goodpasture's). يتميز هذا النوع "الخطي" من التلألؤ من الأجسام المضادة في الخزعة الكلوية ووجود الأجسام المضادة المتداولة إلى الغشاء القاعدي للكبيبات في مصل الدم.

النوع الثاني ("immunocomplex")

دعا بواسطة ترسبات من المجمعات المناعية في مختلف الإدارات من الكبيبات الكلوية (في mesangium والجدار الشعري). في خزعة الكلى ، يتم الكشف عن نوع "الحبيبية" من اللمعان ، في مصل مكافحة BMC و ANCA غائبة. الأكثر تميزا لالتهاب كبيبات الكلى التدريجي بسرعة المصاحبة للعدوى (التهاب كبيبات الكلى عقديات، سريع الترقي)، غلوبيولين القري، الذئبة الحمامية الجهازية.

النوع الثالث ("مناعة منخفضة")

يرجع التلف إلى الاستجابات المناعية الخلوية ، بما في ذلك العدلات والوحيدات المنشطة بواسطة ANCA. توهج الكواشف المناعية (المناعية، تكملة) في الخزعة غائبا أو يكاد يذكر (pauci المناعي، «maloimmunny" التهاب كبيبات الكلى)، اكتشفت في مصل ANCA، موجهة إلى بروتين-3 أو الميلوبيروكسيديز. هذا النوع EKGN - مظهر من مظاهر التهاب الأوعية الدموية المرتبطة ANCA (التهاب الأوعية المجهري، تورمات فيجنر) - محليا أو الكلوي تجسيد النظام.

ومن بين جميع أنواع التهاب كبيبات الكلى التدريجي بسرعة، أكثر من نصف (55٪) هم في التهاب كبيبات الكلى المرتبطة ANCA، سريع الترقي (النوع الثالث)، ويتم توزيع نوعين آخرين من التهاب كبيبات الكلى التدريجي بسرعة (I و II) بالتساوي تقريبا (20٪ و 25٪).

بسبب وجود العديد من علامات المصلية (ومجموعاتها) أن نفترض نوع الانبعاثات في خزعة الكلى وتبعا لذلك، إعطاب آلية - نوع إمراضي من التهاب كبيبات الكلى التدريجي بسرعة، من المهم في الاعتبار عند اختيار برنامج العلاج.

التشخيص التهاب كبيبات الكلى خارج الحجاج (سريع التدريجي)

يتطلب تشخيص التهاب كبيبات الكلى المتطور بسرعة استبعاد الحالات التي تشبه ظاهريا (محاكاة) التهاب كبيبات الكلى السريع التقدم ، ولكنها ذات طبيعة مختلفة وبالتالي تتطلب نهجا علاجيا مختلفا. هناك ثلاث مجموعات من الأمراض:

• التهاب الكلية - الخلالي الحاد بعد العدوى والحادة. كقاعدة عامة ، مع تشخيص مرضي مؤاتٍ ، حيث يتم استخدام الأدوية المثبطة للمناعة فقط في بعض الحالات ؛
• نخر أنبوبي حاد مع انتظاماته بالطبع وبالعلاج ؛
• مجموعة أمراض الكلى الأوعية الدموية، الآفة الوعائية الجمع بين مختلف الكوادر وطبيعة مختلفة (تجلط الدم وانسداد الأوعية الكلوية الكبرى، تصلب الكلى و  اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري ). في معظم الحالات ، يمكن استبعاد هذه الشروط سريريا. من ناحية أخرى، ملامح أعراض خارج الكلية قد تشير إلى وجود مرض في والتي غالبا ما يتطور بسرعة التهاب كبيبات الكلى التدريجي ( الذئبة الحمامية الجهازية ، التهاب الأوعية الدموية، رد فعل المخدرات).

[20], [21], [22], [23], [24]

علاج او معاملة التهاب كبيبات الكلى خارج الحجاج (سريع التدريجي)

التهاب كبيبات الكلى Extracapillary (ما يعادلها السريرية - بسرعة التهاب كبيبات الكلى التدريجي) ويحدث في كثير من الأحيان بوصفها مظهرا من مظاهر أمراض جهازية (الذئبة الحمامية الجهازية، التهاب الأوعية الدموية، غلوبيولين القري مختلطة ضروري، وما إلى ذلك)، على الأقل - باسم مرض مجهول السبب، ولكن extracapillary العلاج (تقدمية بسرعة) التهاب كبيبات الكلى نفسها.

يتم تحديد تشخيص المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى سريع التدريجي بشكل أساسي من شدة (انتشار) الآفة - عدد الكبيبات التي لها نصف القمر. في حالة الآفة واسعة النطاق (نصف القمر في 50 ٪ من الكبيبات أو أكثر) ، نادرا ما يحدث التهاب كبيبات الكلى المتطور بسرعة مغفرة عفوية ، وفي غياب العلاج الخاص ، لا يتجاوز بقاء الكلى 6-12 شهرا.

مع درجة صغيرة من تدمير (30٪ من الكبيبات وأقل)، وخاصة إذا كان الهلال فرضه على التهاب كبيبات الكلى قبل الإيجاد (على سبيل المثال، ايغا التهاب الكلية، التهاب الكلية بعد العقدية)، اختلال وظائف الكلى قد يتعافى من تلقاء أنفسهم، وأحيانا حتى على المستوى الأصلي.

مع الآفات معتدلة (30-50٪ من الكبيبات) فقدان وظائف الكلى يحدث ببطء، ولكن من دون extracapillary العلاج (تقدمية بسرعة) لا يزال يتطور التهاب كبيبات الكلى الفشل الكلوي المحطة، وبالتالي العلاج مناعة هو كل المرضى التدريجي بسرعة التهاب كبيبات الكلى الهلالي مع واسعة النطاق (في الآفات بنسبة 50٪ أو أكثر من الكبيبات )، ما لم تكن العوامل النذير السريرية والصرفية لا نتحدث عن الرجوع عن عملية حتى إذا كان العلاج "العدوانية" وإذا immunosupre لا تنطوي على العلاج الجديد إنجازا هاما لمخاطر عالية من المضاعفات.

إذا كان من المستحيل إجراء خزعة (وهي حالة شائعة جداً) ، فإن أساليب العلاج هي نفسها.

مبادئ علاج التهاب كبيبات الكلى السريع التدريجي (التهاب كبيبات الكلى خارج الحجاج)

• لمنع فقدان كارثية لا رجعة فيها وظيفة الكلى حاجة ملحة لبدء العلاج فورا بعد وضع التشخيص السريري لالتهاب كبيبات الكلى التدريجي بسرعة (متلازمة ostronefritichesky بالاشتراك مع الفشل الكلوي التدريجي بسرعة في الكلى طبيعية والإقصاء حجم الأسباب الأخرى لفشل كلوي حاد). التأخير في العلاج لعدة أيام يمكن أن يزيد من فعاليته ، مع تطور علاج فقر الدم هو دائما تقريبا غير ناجح. وهذا هو الشكل الوحيد من أشكال التهاب كبيبات الكلى، واختيار علاج فعال يعني أن هناك حاجة أقل للتفكير في إمكانية الآثار الجانبية، وسمية العلاج في المرضى الذين لا يمكن أن يكون أثقل من نتيجة طبيعية.
• من الضروري (إن أمكن) دراسة طارئة للمصل لوجود مضاد لـ BMP-AT و ANCA ؛ خزعة من المرغوب فيه للتشخيص (التعرف على التهاب كبيبات الكلى التدريجي بسرعة وأنواع من الأجسام المضادة توهج - الخطية، الحبيبية، "maloimmunnogo")، وبدرجة أكبر لتشخيص وتأكيد ضرورة العلاج العدوانية.
• يجب أن يبدأ العلاج دون تأخير قبل نتائج الدراسات التشخيصية (المصلية ، المورفولوجية) مع العلاج بالنبض مع ميثيلبريدنيسولون ، والذي يعتبر الآن معيارًا دوليًا. تشهد تجربة الأطباء أن مثل هذه التكتيكات مبررة بالكامل ، بما في ذلك بسبب استحالة إجراء خزعة في العديد من المرضى. تعتبر أدوية الألكلة (أفضل سيكلوفوسفاميد في جرعات عالية جداً) عنصراً إضافياً ضرورياً لمكورات الجلوكوكورتيكويد ، ولا سيما في المرضى الذين يعانون من التهاب الأوعية (الكلى أو النظامية) وتعميم ANCA.
• البلازما المكثف بالاشتراك مع مثبطات المناعة هي قيمة:
  • مع مضاد-BMP-nephritis شريطة أن يتم بدء العلاج في وقت مبكر ، قبل الحاجة إلى غسيل الكلى.
  • في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الوبائي غير المضادة لل BMP الذين يحتاجون بالفعل إلى غسيل الكلى ، ولكن ليس لديهم علامات شكلية من لا رجعة فيه المرض ؛
  • يمكن أن يكون مفيدا في حالات أخرى - قبل تنفيذ "النبضات" مع سيكلوفوسفاميد.
• التكهن على المدى الطويل يعتمد على شدة الضرر الكلى الأولي ، وتكرار الانتكاس ، وجود مرض جهازية. مهمة مهمة من العلاج الإضافي هي الوقاية والعلاج من التفاقم (الزيادة في الوقت المناسب في جرعة من المثبطات المناعية) والتأثير على الآليات غير المناعية لتطور التهاب كبيبات الكلى (مثبطات ACE).

توصيات لعلاج بعض أشكال التهاب كبيبات الكلى السريع التدريجي

Anti-BMP-nephritis (type I no Glassock، 1997)، including Goodpasture's syndrome. عندما الكرياتينين <600 بمول / لتر (6.8 ملغ٪) - بريدنيزون [60 ملغ / (kghsut) باطنه]، سيكلوفوسفاميد [2-3 ملغ / kghsut)] والبلازما مكثفة يومي (10-14 الجلسات بجلسة قبل إزالة 2 لتر من البلازما). عند التحسن المستقر ، يتم تقليل جرعة البردنيزولون تدريجيا خلال الأسابيع الـ 12 المقبلة ، ويتم التخلص تماما من السيكلوفوسفاميد بعد 10 أسابيع من العلاج. المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المعتدل المستقر وبروتينية تظهر على المدى الطويل المدخول من مثبطات ACE. مع التفاقم ، يتم استخدام نفس النهج مرة أخرى.

مع مستوى الكرياتينين> 600 μmol / لتر ، العلاج العدواني غير فعال. المرضى الذين يحتاجون إلى غسيل الكلى، يجب أن تعامل بشكل متحفظ، باستثناء تلك الحالات عندما بدأ المرض في الآونة الأخيرة مع التقدم السريع (لمدة 1-2 أسابيع)، والتغيرات في خزعة الكلى من المحتمل عكسها (نوع من الخلايا الهلال، أنبوبي أو معتدل التليف حاليا).

إلتهاب كبيبات الكلى السريع المتطور immunocomplex (النوع الثاني وفقًا لـ Glassock ، 1997)

علاج التهاب كبدة الكلى خارج الحصوي (سريع التدريجي) هو نفسه ، ولكن من دون plasmapheresis. غالبًا ما تبدأ بالنبضات الوريدية من methylprednisolone (1000 ملغ لمدة 3-5 أيام) مع تناول مزيد من البردنيزولون عن طريق الفم [60 ملغ / كغسوت]]. ليس كل الناس يرون أنه من الضروري إضافة تكاثر الخلايا (سيكلوفوسفاميد في النبضات أو في الداخل) مع التهاب كبيبات الكلى المتطور بسرعة مجهول السبب. من المؤكد أن الأدوية السامة للخلايا فعالة في الذئبة الحمامية الجهازية أو غلوبيولين الدم (بعد استبعاد التهاب الكبد الناجم عن HCV). تظهر عدوى HCV إضافة الانترفيرون ألفا. وقد أثبتت فوائد البلازما فقط مع التهاب كبيبات الكلى التقدمي السريع في المرضى الذين يعانون من جوغلوبولين الدم. في حالة الاستجابة للعلاج الأولي ، يلزم استخدام البردنيزولون على المدى الطويل ، ثم يمكن تحويل الآزوثيوبرين [2 مغ / كغسوت] إلى.

التهاب كبيبات الكلى سريع التدويم Maloimmune المرتبط بـ ANCA (النوع III no Glassock، 1997)

وغالباً ما يكون هؤلاء المرضى مصابين بالتهاب الأوعية الناخر - النظامية ( الورم الحبيبي لفجنر  أو التهاب الشرايين الميكروسكوبي) أو محدودة فقط بالكليتين. تم الحصول على أفضل النتائج عند المعالجة باستخدام سيكلوفوسفاميد (داخل أو عن طريق الوريد في شكل نبضات) بالاشتراك مع الجلايكورتيكويد (أيضا داخل أو عن طريق الوريد). يتم اقتراح طرق مختلفة من العلاج الوقائي والصيانة الأولية.

المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى فيجنر granulomatozom التدريجي بسرعة والنوع الثالث الأجسام المضادة لبروتين-3 أوصى دام تقنية لقمع النشاط عملية سيكلوفوسفاميد والعلاج الصيانة. المرضى الذين يعانون من التهاب الشرايين المجهري سريع الترقي نوع التهاب كبيبات الكلى III ومكافحة الميلوبيروكسيديز أوصى دورة قصيرة من سيكلوفوسفاميد لقمع النشاط واستقبال طويل من الآزوثيوبرين للعلاج الصيانة. يشار البلازما مع التطور السريع للفشل الكلوي ووجود تغييرات يمكن عكسها في الخزعة الكلوية. تعيين 7-10 جلسات من البلازما في غضون أسبوعين. إذا لم يكن هناك تأثير إيجابي في هذا الوقت ، يتم إلغاء PF.