الورم الحبيبي لفايغنر: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

داء الحبيبات ويجنر (مرادف: الحبيبات الغرغرينية، الحبيبات المركزية الوجهية) هو مرض حبيبي مناعي ذاتي شديد يحدث تلقائيًا، ويرتكز على التهاب الأوعية الدموية النخرية مع تلف الأوعية الصغيرة في الجهاز التنفسي العلوي، وخاصة الغشاء المخاطي للتجويف الأنفي والكلى.

علم الأوبئة لمرض حبيبات ويجنر

داء الحبيبات الفيجنرية نادرٌ جدًا، ويُصيب الرجال والنساء بالتساوي (متوسط العمر ٢٥-٤٥ عامًا). وتتراوح نسبة حدوثه بين ٠٫٠٥ و٣ لكل ١٠٠ ألف شخص.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أسباب حبيبات ويجنر

لا يزال سبب مرض الحبيبات الفيجينرية غير معروف.

يرتبط داء حبيبات ويجنر بالتهاب الأوعية الدموية المرتبط بـ ANCA، لذا يُعدّ اكتشاف ANCA في مصل الدم، والذي يُعدّ عاملًا ممرضًا للمرض، علامةً مميزةً لهذا المرض. يُعطّل هذا المرض عمليات تنظيم إنتاج السيتوكينات (TNF-a، IL-1، IL-2، IL-6، IL-12).

تتمثل التغيرات المرضية الشكلية في نخر فيبريني في جدار الأوعية الدموية مع تطور تسلل الكريات البيضاء حول الأوعية الدموية حول البؤر الميتة والتكوين اللاحق للأورام الحبيبية التي تحتوي على الخلايا البلعمية والخلايا الليمفاوية والخلايا العملاقة متعددة النوى.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الشكل المرضي لمرض حبيبات ويجنر

يُلاحظ نوعان من التغيرات: الورم الحبيبي النخري والتهاب الأوعية الدموية النخري. الورم الحبيبي هو بؤرة نخرية متفاوتة الحجم محاطة بتسلل متعدد النوى يحتوي على حبيبات عدلات وخلايا لمفاوية وخلايا بلازمية، وأحيانًا حبيبات يوزينية. تكون الخلايا الظهارية قليلة أو غائبة. كما تُصادف خلايا عملاقة متعددة النوى من نوع الجسم الغريب. يؤثر التهاب الأوعية الدموية النخري على الشرايين والأوردة الصغيرة، حيث تتطور فيها تغيرات متغيرة ونضحية وتكاثرية على التوالي. يتميز هذا المرض بنخر فيبريني لجدران الأوعية، التي تتسلل إليها بشكل رئيسي حبيبات عدلات مع تفكك نووي ("غبار نووي"). قد يصاحب تدمير الجدران تخثر في الأوعية مع تكوين تمددات وعائية حادة، وأحيانًا ممزقة، مما يؤدي إلى نزيف. يُعد التهاب الأوعية الدموية الدقيقة شائعًا بشكل خاص في داء الحبيبات الفجنرية، وهو التهاب ذو طبيعة إنتاجية في الغالب، ويتركز في الكلى والرئتين وطبقة الدهون تحت الجلد. ويُلاحظ التهاب الأوعية الدموية النخري المصحوب بتخثر وتقرح مركزي، بما في ذلك في بؤر الفرفرية، في الجلد. أما في منطقة الآفات التقرحية والجلد والعقد تحت الجلد، فعادةً ما تُلاحظ حبيبات نخرية والتهاب وعائي نخري. وقد يؤدي تكاثر البطانة الداخلية للأوعية الدموية إلى انسداد تجاويفها.

يُفرّق هذا المرض عن التهاب الشرايين العقدي، الذي تُصاب فيه الشرايين والأوردة أيضًا، خاصةً متوسطة الحجم، وتُلاحظ فيه تغيرات حبيبية نخرية. مع ذلك، في داء الحبيبات الويجنرية، تكون الشرايين والأوردة الصغيرة أكثر تأثرًا من التهاب الشرايين، وتكون الحبيبات دائمًا عرضة للنخر. في المراحل المبكرة، يصعب التمييز بين هذين المرضين؛ أما في المراحل اللاحقة، ففي داء الحبيبات الويجنرية، عادةً ما توجد حبيبات مع حبيبات حمضية، بالإضافة إلى خلايا ظهارية وخلايا عملاقة تقع شعاعيًا حول منطقة النخر.

التكوين النسيجي لحبيبات ويجنر

يربط معظم المؤلفين مسببات مرض حبيبات ويجنر باضطرابات المناعة التي تؤدي إلى رد فعل وعائي مفرط الحساسية، وهو ما ثبت من خلال الكشف عن المجمعات المناعية الثابتة (IgG) ومكونات المكمل (C3) في الآفات، وخاصة في الكلى، باستخدام طريقة المناعة الفلورية. تم العثور على رواسب حبيبية على طول الأغشية القاعدية، وهي مجمعات مناعية. تم العثور على مجمعات المستضد والأجسام المضادة تحت البشرة بواسطة المجهر الإلكتروني. يعتقد SV Gryaznov وآخرون (1987) أن الدفاع المضاد للبكتيريا قد تغير في هذا المرض، ربما بسبب عيب في العدلات، مما يساهم في تطور العدوى. تم الكشف عن الأجسام المضادة الذاتية الخلوية للهياكل السيتوبلازمية لحبيبات العدلات (ANCA)، وبدرجة أقل، الخلايا الوحيدة، والتي كانت تعتبر في السابق خاصة بهذا المرض؛ ومع ذلك، فإن خصوصيتها موضع تساؤل حاليًا، حيث يتم اكتشاف هذه الأجسام المضادة في التهابات الأوعية الدموية الأخرى (التهاب الشرايين تاكاياسو، التهاب الشرايين كاواساكي، إلخ).

أعراض حبيبات ويجنر

يتطور بشكل أكثر شيوعًا عند البالغين، ولكن يمكن ملاحظته أيضًا عند الأطفال. يتم التمييز بين الأشكال المعممة والحدية والموضعية (الورم الحبيبي الخبيث في الوجه). يعتبر بعض المؤلفين الشكل الموضعي مرضًا مستقلاً. في الشكل المعمم، بالإضافة إلى الآفات النخرية للأغشية المخاطية للأنف والجيوب الأنفية والجهاز التنفسي العلوي، مما يؤدي إلى تدمير واسع النطاق، هناك تغيرات في الأعضاء الداخلية (الرئتين والكلى والأمعاء) الناجمة عن تلف الشرايين والأوردة الصغيرة. توجد بؤر متكلسة في الرئتين، والتهاب كبيبات الكلى البؤري أو المنتشر في الكلى. في الشكل الحدي، تُلاحظ تغيرات رئوية وخارج رئوية شديدة (بما في ذلك الجلد)، ولكن دون تلف كلوي واضح. في الشكل الموضعي، تسود تغيرات الجلد مع تدمير واضح لأنسجة الوجه.

تشمل الأعراض السريرية الرئيسية لحبيبات ويجنر التغيرات التقرحية النخرية في الجهاز التنفسي العلوي (التهاب الأنف التقرحي النخري، التهاب الحنجرة، التهاب الجيوب الأنفية)، القصبة الهوائية والشعب الهوائية، وتلف الرئتين والكلى.

لفترة طويلة، كان يُعتقد أن التغيرات المرضية في القلب نادرة جدًا في داء الحبيبات الويغنري ولا تؤثر على التشخيص. ويرجع ذلك إلى المسار المنخفض أو عديم الأعراض لتلف القلب. وبالتالي، فإن المسار عديم الأعراض لالتهاب الشريان التاجي هو سمة مميزة لداء الحبيبات الويغنري؛ وقد وُصفت حالات من تطور احتشاء عضلة القلب غير المؤلم. ومع ذلك، فقد ثبت أن تلف الشريان التاجي يحدث في 50٪ من المرضى (وفقًا لسلسلة من عمليات التشريح). قد تكون النتيجة الأكثر شيوعًا لالتهاب الشريان التاجي هي اعتلال عضلة القلب المتوسع (DCM). يُلاحظ أحيانًا التهاب عضلة القلب الحبيبي وعيوب الصمامات والتهاب التامور، والذي يمكن تفسيره بإصابة الهالات الصغيرة للجهاز الصمامي والتامور. يُلاحظ ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى المرضى الذين يعانون من متغير عام من المرض مع إصابة الكلى في العملية المرضية.

يُصاب الجلد بهذه العملية بشكل ثانوي لدى حوالي 50% من المرضى. وتظهر آفات تقرحية نخرية واسعة النطاق في الجزء الأوسط من الوجه نتيجة انتشار العملية من تجويف الأنف؛ وآفات تقرحية في الغشاء المخاطي للفم؛ وفي المراحل المتأخرة من العملية، قد تظهر طفح جلدي متعدد الأشكال: بقع دموية، وكدمات، وبقع حمامية حطاطية، وعناصر عقيدية نخرية، وآفات تقرحية نخرية مثل تقيح الجلد الغنغريني على الجذع والأجزاء البعيدة من الأطراف. ويُعدّ التشخيص غير مُرضٍ. وقد وُصف تطور عملية ورمية معممة على شكل كثرة المنسجات الخبيثة على خلفية العلاج المثبط للمناعة للمرض.

يمكن ملاحظة آفات جلدية مماثلة، ولكن عادة بدون مكون نزفي، في ما يسمى بالورم اللمفاوي الحبيبي، والذي يختلف عن حبيبات ويجنر من خلال الآفة السائدة في الرئتين دون تغييرات في الجهاز التنفسي العلوي، وربما الكلى، وزيادة خطر الإصابة بالأورام اللمفاوية، ووجود الخلايا اللمفاوية غير النمطية في التسللات متعددة الأشكال.

تصنيف حبيبات ويجنر

بناءً على الصورة السريرية، تُميّز الأشكال الموضعية (تلف معزول في أعضاء الأنف والأذن والحنجرة والعينين)، والمحدودة (مظاهر جهازية دون التهاب كبيبات الكلى)، والمعممة. في عام ١٩٧٦، طُرح تصنيف ELK (دي ريمي ر. وآخرون)، والذي يُميّز بموجبه بين الأشكال "غير الكاملة" (تلف معزول في أعضاء الأنف والأذن والحنجرة أو الرئتين) و"الكاملة" (تلف في عضوين أو ثلاثة أعضاء: E - أعضاء الأنف والأذن والحنجرة، L - الرئتين، K - الكلى).

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

تشخيص حبيبات ويجنر

لا تظهر البيانات المخبرية أي تشوهات خاصة بمرض حبيبات ويجنر.

• فحص الدم السريري (فقر الدم الخفيف الطبيعي، زيادة عدد الكريات البيضاء المتعادلة، زيادة الصفيحات الدموية، زيادة سرعة ترسيب كريات الدم).
• الكيمياء الحيوية للدم (ارتفاع مستويات البروتين التفاعلي-C، والذي يرتبط بدرجة نشاط المرض).
• - دراسة مناعية (الكشف عن ANCA في مصل الدم).

لتأكيد تشخيص حبيبات ويجنر من الناحية الشكلية، يتم عرض خزعة من الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي العلوي، وأنسجة الرئة (المفتوحة أو عبر القصبات الهوائية)، وأنسجة محيط العين، وفي حالات نادرة، خزعة من الكلى على المرضى.

لتشخيص حبيبات ويجنر، يتم استخدام معايير التصنيف التالية التي اقترحها R. Leavitt et al. (1990):

• التهاب الأنف والفم (قرحة الفم، إفرازات قيحية أو دموية من الأنف)؛
• الكشف عن العقيدات أو الارتشاحات أو التجاويف في صورة الصدر بالأشعة السينية؛
• وجود عدد كبير من خلايا الدم الحمراء في البول (أكثر من 5 خلايا دم حمراء في مجال الرؤية) أو تراكم خلايا الدم الحمراء في رواسب البول؛
• الخزعة - التهاب حبيبي في جدار الشرايين أو في الحيز المحيط بالأوعية الدموية وخارجها.

إن وجود معيارين أو أكثر يسمح لنا بتشخيص مرض حبيبات ويجنر (الحساسية - 88%، الخصوصية - 92%).

[ 15 ]

علاج حبيبات ويجنر

لا يُستخدم العلاج الأحادي بالجلوكوكورتيكويدات في داء حبيبات ويجنر. يُنصح بالجمع بين الجلوكوكورتيكويدات وسيكلوفوسفاميد الفموي. يجب الاستمرار في علاج السيكلوفوسفاميد لمدة عام على الأقل بعد تحقيق الشفاء، وذلك لضرورة مراقبة الآثار الجانبية (مثل المضاعفات الرئوية المعدية وسرطان المثانة). يمكن استخدام الميثوتريكسات ومايكوفينولات موفيتيل لدى المرضى الذين لا يعانون من التهاب كلوي سريع التطور أو تلف رئوي حاد [مع عدم تحمل السيكلوفوسفاميد (سيكلوفوسفاميد)] للحفاظ على الشفاء. في الحالات الشديدة، يُوصف العلاج النبضي بالسيكلوفوسفاميد والجلوكوكورتيكويدات، وفصل البلازما.

للحفاظ على مغفرة حبيبات ويجنر في أشكال محدودة وفي المرحلة المبكرة من المرض، وكذلك لمنع المضاعفات المعدية، يتم وصف كوتريموكسازول (سلفاميثوكسازول + تريميثوبريم).

تشخيص مرض حبيبات ويجنر

في حال عدم العلاج، يبلغ متوسط بقاء المرضى على قيد الحياة 5 أشهر. يزيد العلاج بالجلوكوكورتيكويدات وحدها من متوسط العمر المتوقع إلى 12 شهرًا. عند وصف توليفات من الجلوكوكورتيكويدات والسيكلوفوسفاميد، وكذلك عند إجراء فصل البلازما، لا يتجاوز معدل التفاقم 39%، ومعدل الوفيات 21%، ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات 70%.

تاريخ القضية

تم تحديد هذا المرض كشكل تصنيفي مستقل من قِبل ف. فيجنر في أوائل ثلاثينيات القرن العشرين. في عام ١٩٥٤، اقترح ج. جودمان و دبليو. تشيرغ ثالوثًا تشخيصيًا لهذا المرض (التهاب الأوعية الدموية الرئوي والجهازي، التهاب الكلية، والتهاب الحبيبات النخرية في الجهاز التنفسي).

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]