ورم حبيبي فيجنر: الأسباب ، الأعراض ، التشخيص ، العلاج

تورمات فيجنر (اصطناعي: gangrenestsiruyuschaya الحبيبي، الحبيبي tsentrofatsialnaya) - تحدث بشكل عفوي الداء الحبيبي الذاتية الثقيلة، والتي تقوم على الناخر الأوعية الدموية الأوعية الدموية الصغيرة مع آفات الجهاز التنفسي العلوي، وخاصة الغشاء المخاطي للأنف والكلى.

علم الأوبئة من الورم الحبيبي فيجنر

ورم حبيبي فيجنر نادر الحدوث ، بنفس القدر لدى الرجال والنساء (متوسط العمر 25-45 سنة). معدل الإصابة هو 0.05-3 لكل 100000 شخص.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

أسباب ورم حبيبي فيجنر

لا يزال سبب تطور مرض فجنر الحبيبي غير معروف.

يشير الورم الحبيبي لـ Wegener إلى التهاب الأوعية المصاحب لـ ANCA ، لذلك يمكن اعتبار الكشف في مصل ANCA ، الذي يعمل كعوامل إمراضية للمرض ، علامة محددة لهذا المرض. عندما يتم تعطيل المرض ، وتنظيم إنتاج السيتوكينات (TNF-a ، IL-1 ، IL-2 ، IL-6 ، IL-12).

يتم عرض التغيرات المرضية مع نخر فبريني مع تطور جدار الأوعية الدموية حول بؤر نخرية peri- الأوعية الدموية تسلل الكريات البيض وتشكيل لاحقة من حبيبية تحتوي على الضامة، الخلايا الليمفاوية، والخلايا العملاقة متعدد النوى.

[8], [9], [10]

Pathomorphology من ورام حبيبي فيجنر

هناك نوعان من التغييرات: الورم الحبيبي necrotic والتهاب الأوعية النخرية. الورم الحبيبي هو محور نخر أحجام مختلفة تحيط تسلل النوى التي تحتوي على العدلات المحببة، الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما، وأحيانا - المحببة الحمضة. الخلايا الظهارية هي قليلة أو غير موجودة. هناك خلايا عملاقة متعددة النواة مثل الأجسام الغريبة. التهاب الأوعية النخرية يؤثر على الشرايين والأوردة الصغيرة ، حيث التطور المتتالي للتغييرات التغييارية والنضحية والتكاثرية. تتميز نخر fibrinoid من جدران الأوعية ، والتي يتم تسللها أساسا من المحببة العدلة مع تسوس نواة ("الغبار النووي"). يمكن أن يترافق تدمير الجدران مع تجلط في الوعاء مع تشكيل تمدد الأوعية الدموية الحادة ، التي تمزق في بعض الأحيان ، مما يؤدي إلى نزيف. شائع بشكل خاص في الورم الحبيبي فيجينر هي التهاب الأوعية الدموية في السرير microcirculatory في الغالب المنتجة في الطبيعة ، المترجمة في الكلى والرئتين وطبقة الدهون تحت الجلد. يحدد الجلد التهاب الأوعية الناخر مع تخثر وتقرح مركزي ، بما في ذلك في بؤرية البرفرية. في مجال الآفات التقرحية والجلد والعقد تحت الجلد ، وكقاعدة عامة ، تم العثور على أورام حبيبية نخرية والتهاب الأوعية النخرية. انتشار الغشاء الداخلي للأوعية يمكن أن يؤدي إلى القضاء على لومن بهم.

تميز المرض عن التهاب المنطقة المحيطة بالعقيدة ، والذي يؤثر أيضًا على الأوعية الدموية والشرايين ، بشكل رئيسي من العيار المتوسط ، ويلاحظ تغيرات حبيبية نخرية. ومع ذلك ، مع ورم حبيبي فيجنر ، وتشارك الشرايين والأوردة الصغيرة في أكثر من التهاب حول القلفة ، ودائمًا ما تكون الأورام الحبيبية نخرية. في المراحل المبكرة من التمايز، هذين المرضين من الصعب جدا الحبيبي لاحق تورمات فيجنر توجد عادة مع المحببة الحمضة، وكذلك رتبت شعاعيا حول شبيه الظهارة منطقة نخرية والخلايا العملاقة.

هيستوجينيسيس من داء فجنر الحبيبي

معظم المرضية الكتاب المرتبطة الاضطرابات المناعية تورمات فيجنر، مما يؤدي إلى رد فعل مفرط التحسس الأوعية الدموية، كما يتضح من المناعي للكشف ثابت من المركبات المناعية (مفتش) وتكمل المكونات (C3) في الآفات، لا سيما في الكلى. الودائع كشف الطبيعة الحبيبية على طول الغشاء القاعدي، والتي هي المركبات المناعية. المجمعات الضد مستضد تم العثور عليها تحت البشرة المجهر الإلكتروني. SV Gryaznov وآخرون. (1987) يعتقدون أن هذا المرض تغير مخيط مضاد للجراثيم، وربما يرجع ذلك إلى وجود خلل العدلات، الأمر الذي يسهم في تطوير العدوى. العثور على الأجسام المضادة cytophilous للهياكل هيولي من المحببة عدلة (ANCA) وإلى أقل حيدات حد ما، ينظر في السابق محددة لهذا المرض، ولكن في الوقت الحاضر يتم وضع خصوصيتها أثناء استجوابه، حيث يتم الكشف عن هذه الأجسام المضادة من التهاب الأوعية الدموية الأخرى (التهاب الشرايين تاكاياسو، الشرايين كاواساكي و وآخرون).

أعراض داء فجنر الحبيبي

غالبا ما يتطور في البالغين ، ولكن يمكن أن يحدث أيضا في الأطفال. هناك تعميم ، حواف ومحدد (الورم الحبيبي الخبيث في الوجه) أشكال. يعتبر بعض المؤلفين أن الشكل الموضعي هو مرض مستقل. في شكل عام، إلا الآفات الميتة في الأغشية المخاطية الأنفية والجيوب لها، الجهاز التنفسي العلوي، مما أدى إلى تدمير واسع لاحظوا تغيرات في الاعضاء الداخلية (الرئة والكلى والأمعاء) تسبب آفات الشرايين الصغيرة والأوردة. في الرئتين ، تم العثور على بؤر متكلسة ، في الكليتين - التهاب كبيبات الكلى البؤري أو المنتشر. مع شكل الشريط الحدودي ، تحدث تغييرات رئوية وخيمة (بما في ذلك الجلد) الشديدة ، ولكن دون تدخل كلوي ملحوظ. مع شكل موضعي ، تسود تغيرات الجلد مع تدمير واضح لأنسجة الوجه.

وتشمل الأعراض السريرية الرئيسية تورمات فيجنر، نخر التقرحي الجهاز التنفسي العلوي (التهاب الأنف التهاب، التهاب الحنجرة، التهاب الجيوب الأنفية) والقصبة الهوائية والشعب الهوائية والرئة والكلى.

لفترة طويلة كان يعتقد أن مع التغيرات الحبيبية في فيجنر من القلب نادرة بما فيه الكفاية وأنها لا تؤثر على التكهن. ويرجع ذلك إلى الإصابة بمرض القلب المنخفض أو غير المصحوب بالأعراض ، ومن ثم يتصف داء فجنر الورم الحبيبي بالمسار غير العرضي للشريان التاجي ؛ وصف حالات تطور احتشاء عضلة القلب غير مؤلم. ومع ذلك ، فقد ثبت أن آفة الشرايين التاجية تحدث في 50 ٪ من المرضى (سلسلة من عمليات التشريح المقدمة). يمكن توسيع نتيجة نموذجي لأمراض الشريان التاجي اعتلال عضلة القلب (DCM). في بعض الأحيان ، لوحظ التهاب عضلة القلب الحبيبي ، عيوب الصمامات والتهاب التامور ، والتي يمكن تفسيرها عن طريق إشراك الصمامات الشريانية الصغيرة و pericardium. ويلاحظ AH في المرضى الذين يعانون من متغير المعمم للمرض عندما تشارك في عملية مرضية من الكلى.

يشترك الجلد في العملية مرة أخرى تقريبًا في 50٪ من المرضى. هناك آفات نخرية نخرية في الجزء المركزي من الوجه نتيجة لانتشار العملية من تجويف الأنف. آفات متقرحة من الغشاء المخاطي للفم. لا سيما في مراحل لاحقة من العملية قد يكون متعدد الأشكال الطفح الجلدي: نمشات، كدمات،-eritemato حطاطية، العناصر الميتة عقيدية التقرحي الناخر نوع الآفة تقيح الجلد الغنغريني على الجذع والأطراف الأجزاء البعيدة. التوقعات غير مواتية. يوصف التطور على خلفية العلاج مناعة للمرض من الورم المعمم في شكل كثرة المنسجات الخبيثة.

والآفات الجلدية مماثلة، ولكن عادة دون عنصرا النزفية، ويمكن ملاحظتها في ما يسمى limfomatoide الحبيبي مختلفة من الآفات الرئوية الحبيبي الابتدائي فيجنر دون تغييرات في الجهاز التنفسي العلوي، وربما الكلى، وزيادة خطر الإصابة سرطان الغدد الليمفاوية. وجود الخلايا اللمفاوية غير نمطية في تسلل متعددة الأشكال.

تصنيف الورم الحبيبي لـ Wegener

اعتمادا على الصورة السريرية تميز محلية (آفة معزولة من الجهاز التنفسي العلوي والعينين)، محدودة (بدون مظاهر جهازية من التهاب كبيبات الكلى) وأشكال عامة. في عام 1976 عرضت عليه ELK-تصنيف (DE ريمي R. وآخرون)، وفقا لوالتي تنبعث منها "غير مكتملة" (آفة معزولة من الجهاز التنفسي العلوي أو الرئتين)، و "المجموع" (فقدان اثنين أو ثلاث جثث: E - أجهزة ENT ، L - الرئتين، K - الكلى) المتغيرات.

[11], [12], [13], [14]

تشخيص داء فجنر الحبيبي

بيانات المعمل ليس لديها أي ورم حبيبي محدد في Wegener.

• اختبار الدم السريري (فقر الدم normocrromic من درجة خفيفة ، زيادة عدد الكريات البيض العدلة ، كثرة الصفيحات ، وزيادة ESR).
• اختبار الدم البيوكيميائي (زيادة في مستوى بروتين سي التفاعلي ، الذي يرتبط بدرجة نشاط المرض).
• دراسة مناعية (الكشف عن ANCA في مصل الدم).

لتأكيد التشخيص الصرفي من مرضى الورم الحبيبي فاغنر يظهر الغشاء المخاطي خزعة من الجهاز التنفسي العلوي والرئة (مفتوحة أو transbronchial) الأقمشة والأنسجة الحجاج، في حالات نادرة - خزعة الكلى.

من أجل تشخيص داء فجنر الحبيبي ، فإن معايير التصنيف التالية المقترحة من قبل R. Leavitt et al. (1990):

• التهاب الأنف والفم (تقرحات في الفم أو قيحية أو بقع من الأنف) ؛
• كشف على roentgenogram من العقيدات الخفيفة ، أو ارتشاح أو تجاويف ؛
• microhematuria (> 5 كريات حمراء في مجال الرؤية) أو تراكم كريات الدم الحمراء في رواسب البول ؛
• خزعة - التهاب حبيبي في جدار الشرايين أو في الفضاء حول الأوعية وخارج الأوعية الدموية.

يسمح لنا وجود معيارين أو أكثر بتشخيص "الورم الحبيبي لـ Wegener" (حساسية - 88٪ ، خصوصية - 92٪).

[15]

علاج داء فجنر الحبيبي

وحيد مع glucocorticoids مع الورم الحبيبي لا يستخدم فيجنر. ينصح بالاستخدام المشترك للجلوكوكورتيكويد وسيكلوفوسفاميد في الداخل. يجب إجراء المعالجة باستخدام السيكلوفوسفاميد لمدة لا تقل عن سنة بعد الهدوء ، وهو ما يرتبط بالحاجة إلى رصد الآثار الجانبية (المضاعفات الرئوية المعدية وسرطان المثانة). ميثوتريكسات، كبت موفتيل يمكن استخدامها في المرضى الذين يعانون من التهاب الكلية التدريجي بسرعة وبدون آفات الرئة الحادة [سيكلوفوسفاميد التعصب (سيكلوفوسفاميد) للحفاظ على مغفرة]. في الحالات الشديدة ، يوصف العلاج بالنبض مع سيكلوفوسفاميد و جلايكورتيكويد ، البلازما.

لصيانة مغفرة مع تورمات فيجنر وأشكال محدودة في المرحلة المبكرة من المرض، والوقاية من المضاعفات المعدية طول الكوتريموكسارول المقررة (ميثوبريم + sulfametokeazol).

تشخيص داء فجنر الحبيبي

في غياب العلاج ، يبلغ متوسط معدل البقاء على قيد الحياة من المرضى 5 أشهر. العلاج مع جلايكورتيكودز فقط يزيد العمر المتوقع إلى 12 شهرا. عند تعيين مجموعات من جلايكورتيكويدس وسيكلوفوسفاميد ، وكذلك في إجراء البلازما ، لا يتجاوز تواتر التفاقم 39 ٪ ، والفتاكة - 21 ٪ ، ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات - 70 ٪.

تاريخ الحالة

تم عزل المرض في شكل انفصال منفصل F Wegener في أوائل الثلاثينيات. XX في عام 1954. اقترح G. Godman و W. Churg ثالوث تشخيصي للمرض (التهاب الأوعية الدموية الرئوية والجهازية ، التهاب الكلية ، الورم الحبيبي الناخر للجهاز التنفسي).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]