الورم الحليمي

تحدث آفات جلدية مختلفة بسبب أمراض جلدية فيروسية، بما في ذلك الورم الحليمي. السمة المميزة لها هي exophytic، أي التكوينات الظهارية الحميدة البارزة إلى الخارج: مسطحة أو على شكل حليمة (اللاتينية rarilla - الحلمة، الحليمة + oma اليونانية - الورم).

الأسباب الورم الحليمي

على الرغم من أن أبقراط وصف هذه الآفات الجلدية، إلا أن أصلها الفيروسي - بفضل المجهر الإلكتروني - تم تأكيده أخيرًا بحلول منتصف القرن العشرين. حتى الآن، هناك أكثر من مائتي نمط جيني متسلسل بالكامل لفيروس الورم الحليمي البشري (HPV) في عائلة الفيروسات الحليمية، وهي فيروسات ظهارية خاصة بالأنواع (فيروس الورم الحليمي البشري)، يسبب ثلثها على الأقل عدوى فيروس الورم الحليمي في الأعضاء التناسلية.[1]

حدد علماء الفيروسات خمسة أجناس من فيروس الورم الحليمي البشري، وأهمها هي فيروسات الورم الحليمي ألفا وبيتا وغاما، مع تشابه بينها بنسبة 60-70٪. تحتوي كل قفيصة فيروسية متعددة الأضلاع على حمض نووي دائري مزدوج الشريط يحتوي على الجينوم الخاص بها، والذي يتم إطلاقه وتكاثره في الخلايا الظهارية المصابة في الجلد والأغشية المخاطية.

ما هو خطر الورم الحليمي؟ إنه معدي، أي معدي: ينتقل حوالي 40 نوعًا من فيروس الورم الحليمي البشري عن طريق الاتصال الجنسي المباشر أو ملامسة الجلد للجلد؛ ومن الممكن أيضًا أن تصاب بالعدوى في المنزل من خلال الأشياء الملوثة بالفيروس.

ولكن حتى هذا ليس هو الشيء الرئيسي. يمكن للحمض النووي لبعض أنواع فيروس الورم الحليمي أن يندمج في كروموسومات الخلية، مما يؤدي إلى تحول خبيث للخلايا وتطور السرطان بمختلف توطيناته. تشمل المجموعة ذات المخاطر العالية للسرطان الأنواع التالية من فيروس الورم الحليمي البشري: 16، 18، 31، 33، 33، 35، 45، 51، 52، 56، 58، 59، 68. خطر الإصابة بفيروس الورم الحليمي البشري بين النساء يتجاوز 15% وبين الرجال 12%. تمثل هذه الأنواع من فيروس الورم الحليمي البشري ما يصل إلى 35-45% من حالات سرطان المهبل وسرطان الفم والبلعوم. ويرتبط الجزء الأكبر من سرطانات عنق الرحم والقضيب والشرج التناسلي بفيروس الورم الحليمي البشري من النوع 16 وفيروس الورم الحليمي البشري من النوع 18 .[2]

تم إثبات تورط فيروسات الورم الحليمي في تطور سرطان عنق الرحم، وهو ثاني أكثر أنواع السرطان شيوعًا لدى النساء، من قبل عالم الفيروسات الألماني هاوزن (1936-2023)، الذي حصل على جائزة نوبل عنه.[3]

تنتمي أنواع فيروس الورم الحليمي البشري 5، 8، 26، 30، 39، 53، 66، 67، 70، 73، 82 إلى فئة فيروس الورم الحليمي البشري مع ما يسمى بالسرطنة المحتملة. والفيروسات من الأنواع 6، 11، 42، 43، 44، 54، 55 لا تسبب عادة تشويه الأورام الظهارية الحليمية.

طريقة تطور المرض

تصيب فيروسات هذه العائلة الفيروسات الحليمية في الغالب الخلايا المتكاثرة (المنقسمة) للأغشية المخاطية والظهارة الكيراتينية التي تحتوي مصفوفتها خارج الخلية على ألياف كولاجين من النوع السابع، وخاصة عديدة في خلايا الجلد الحرشفية متعددة الطبقات - الخلايا الكيراتينية. يزيد محتوى الكولاجين العالي من إشارات إنزيم البلاعم داخل البشرة المنشط بفيروس الورم الحليمي البشري فوسفونوسيتيد-3-كيناز (PI3K). يوفر هذا الإنزيم تنظيم دورة الخلية ويعزز تكاثر الخلايا ويقلل من موت الخلايا المبرمج. بالإضافة إلى ذلك، يساعد تنشيط PI3K فيروس الورم الحليمي على تجنب التعرف على العدوى بواسطة الخلايا ذات الكفاءة المناعية (وبالتالي تعطيل المناعة الخلوية الطبيعية).

عند دخول الخلايا المستهدفة عبر الغشاء البلازمي، يقوم فيروس الورم الحليمي البشري بتحرير الجينوم الخاص به، حيث يبقى على شكل DNA النووي خارج الصبغي، أو الإبيزوم المستقل (أو البلازميد)، أي أنه لا يخترق كروموسومات نواة الخلية. داخل الخلايا المصابة، تتم مضاعفة كل جزيء DNA فيروسي عن طريق تكرار ثيتا ثنائي الاتجاه، ويتم الاحتفاظ بالجينومات ونقلها إلى الخلايا الوليدة.

ترتبط آلية تطور الورم الحليمي ارتباطًا وثيقًا بمرحلة الدورة الإنتاجية والتمايز النهائي لخلايا البشرة. ويتكثف تكاثر الفيروس مع نضوج الخلايا الظهارية، وهو ما يفسر التصاقه بخلايا الطبقات السطحية من الجلد، التي تتمتع بإمكانية تجديد كبيرة.

يؤدي التعبير عن الجينات الفيروسية (نقل رموز الأحماض الأمينية الخاصة بها) إلى إنتاج البروتينات الفيروسية بواسطة ريبوسومات الخلايا الظهارية، وتكاثر الفيروس (تجميع كبسولات جديدة) وانتشار العدوى. من خلال إصابة ظهارة الأغشية المخاطية والظهارة الكيراتينية، يؤدي الفيروس إلى تكاثر خلاياها مع تكوين الأورام الظهارية، وفي الواقع، هذا هو تضخم الظهارية البؤري. هذا هو التسبب في الورم الحليمي الحميد.

ولكن عندما يتكامل الحمض النووي لأنواع فيروس الورم الحليمي البشري ذات المخاطر العالية للإصابة بالسرطان مع الحمض النووي الخلوي (المضمن في الجينوم البشري)، يحدث التحول الخبيث للخلايا المصابة. في هذه الحالة، تقوم بروتينات فيروسية خاصة (تسمى البروتينات الورمية، والتي لا تحتوي عليها جميع أنواع فيروس الورم الحليمي البشري) بحظر البروتينات المضادة للورم (p53 وpRb) وتعطل دورة الخلية، مما يؤدي إلى الانقسام غير المنضبط وتكاثر الخلايا الظهارية غير النمطية (المعدلة وراثيًا).

إستمارات

اعتمادا على توطين الآفة، يتم تمييز أنواع الورم الحليمي.

بادئ ذي بدء، هو سبب فيروس الورم الحليمي البشري من النوع 1، فيروس الورم الحليمي البشري من النوع 2 ، وكذلك الأنماط الجينية لفيروس الورم الحليمي 4، 7، 22، 27، 29 الورم الحليمي الجلدي أو الورم الحليمي الجلدي - تشكيل الثؤلول الشائع، أي الثآليل الشائعة (المبتذلة). وقد يطلق عليها أيضًا اسم الثآليل الفيروسية.[4]

تؤدي إصابة الخلايا الظهارية بالأنماط الجينية لفيروس الورم الحليمي البشري 3 أو 5 أو 10 أو 28 أو 49 إلى ظهور ثآليل مسطحة على الوجه واليدين والجسم .

غالبًا ما يظهر الورم الحليمي في الرقبة على هيئة ثآليل معلقة على ساق .

في ثلثي حالات الورم الحليمي عند الأطفال على شكل ورم حليمي أو تضخم الظهارية البؤري يكون نتيجة لآفات فيروس الورم الحليمي البشري 6 وفيروس الورم الحليمي البشري 11. اقرأ المزيد في المنشور - الثآليل عند الأطفال

عندما تصيب أنواع فيروس الورم الحليمي البشري 5، 8، 9، 10، 12، 15، 19، 36 جلد اليدين والساعدين والساقين وأجزاء أخرى من الجسم، وهي حالة نادرة مثل خلل تنسج البشرة الشبيه بالثؤلول أو خلل التنسج الجلدي الثؤلولي. . قد تتطور.[5]

الورم الحليمي السرطاني في الجلد، والمعروف باسم الورم الحليمي السرطاني في الجلد جوترون (أو جوترون-إيزنلوهر)، هو سرطان ثؤلولي (ثؤلولي)، وهو نوع من سرطان الخلايا الحرشفية في الجلد والأغشية المخاطية الذي نادرًا ما ينتشر.[6]

الورم الحليمي التناسلي

تسبب فيروسات الورم الحليمي البشري ذات الأنماط الجينية المختلفة التي تؤثر على الجهاز التناسلي والمنطقة التناسلية كتلًا حميدة مفرطة التكاثر - أورام لقمية حادة ، والتي يمكن تعريفها على أنها أورام حليمية أو ثآليل فيروسية أو ثآليل تناسلية .[7]

يحدث الورم الحليمي في الفرج والمهبل وعنق الرحم بسبب أنماط وراثية مختلفة من فيروس الورم الحليمي البشري، ويشكل ورمًا ثقميًا حادًا عند النساء .

اقرأ أكثر:

• الورم الحليمي عنق الرحم
• ورم لقمي عنق الرحم

يتم تشخيص تكوين الأورام الحليمية الصغيرة (نتوءات الغشاء المخاطي الحليمي) في الدهليز المهبلي (الدهليز المهبلي) عند النساء على أنه ورم حليمي دهليزي.

في الرجال، يحدث الورم الحليمي القضيبي الذي يؤثر على الجذع والحشفة واللجام والإحليل بسبب العديد من الأنماط الجينية للفيروس، ولكن الأكثر شيوعًا هو فيروس الورم الحليمي البشري من النوعين 6 و11. على الرغم من أنه ليس من غير المألوف الإصابة بفيروس الورم الحليمي البشري بدرجات مختلفة خطر التحول الخبيث (الأنواع 31، 35، 51، 56).

يؤدي تغيير الظهارة إلى تكوين ورم ثقمي حاد عند الرجال . عادة ما يكون هذا هو الورم الحليمي المتعدد - مع وجود العديد من الثآليل التناسلية. من الممكن أن يتحولوا إلى ورم لقمي عملاق Buschke-Levenstein، مع العلاج غير الكافي الذي تنتشر فيه العمليات المدمرة إلى الهيكل العظمي وأعضاء الحوض، مما يؤدي إلى الوفاة. وفي أكثر من نصف الحالات يكون الورم اللقمي العملاق خبيثًا.

ورم حليمي الرحم والثدي

لا توجد معلومات متاحة عمليًا عن الورم الحليمي الرحمي، لكن أطباء أمراض النساء يقولون إنه إذا كان الفيروس موجودًا في عنق الرحم، فمن الممكن أن ينتشر إلى تجويف الرحم - إلى بطانة الرحم. وفقا لبعض الدراسات، تم الكشف عن فيروس الورم الحليمي البشري في بطانة الرحم في 24٪ من الحالات، وفي أورام الرحم الخبيثة - في ما يقرب من 70٪.

يتم تحديد الورم الحليمي في الغدة الثديية في قنوات الحليب (القناة اللبنية) - في شكل تكوين حميد للخلايا الظهارية مع نوى ليفية وعائية تنمو في تجويف القناة. يشخصه علماء الثدي على أنه ورم حليمي داخل القناة أو داخل القناة، وهو ما يمثل 5٪ من الأورام الحميدة لهذا التوطين.[8]

يوجد الورم الحليمي داخل القنوات المركزي (عادةً على شكل كتلة خلفيّة مفردة) في قنوات الحليب الكبيرة؛ يؤثر المرض المحيطي (المتعدد عادة) على القنوات الطرفية داخل فصوص الثدي وغالباً ما يتم اكتشافه بالصدفة.

الورم الحليمي في تجويف الفم

يتميز الورم الحليمي الفموي الناجم عن الفيروسات بظهور تكوين

الأورام الحليمية ذات الخلايا الحرشفية، أي الثآليل، والتي يمكن أن توجد على جذر اللسان وخلفه ويتم تشخيصها على أنها ورم حليمي اللسان. نفس النمو الزائد لأنواع فيروس الورم الحليمي البشري 6، 7، 11، 16 أو 32 يميز الورم الحليمي في الحنك.[9]

الأورام اللقمية الحادة عن طريق الفم، والتي ترتبط بالأنماط الجينية لفيروس الورم الحليمي البشري 6 و11 و16 و18، توجد بشكل شائع في المرضى الصغار والكبار - ولأنها غالبًا ما توجد في وقت واحد على الأعضاء التناسلية - تعتبر شكلاً من أشكال فيروس الورم الحليمي البشري المنقول جنسيًا. ويتميز بوجود عدة آفات من هذا النوع على الحنك الرخو ولجام اللسان والغشاء المخاطي للشفاه.

يمكن لأنواع فيروس الورم الحليمي البشري 13 و 32 أن تسبب حالة ورم حميدة بدون أعراض في تجويف الفم تتميز بحطاطات متعددة بيضاء إلى وردية تتراجع تلقائيًا بمرور الوقت دون علاج.

الورم الحليمي اللثوي على شكل ورم حليمي الخلايا الحرشفية في اللثة هو تكوين حميد، بدون أعراض، خارجي على الغشاء المخاطي. يمكن أن يؤثر على عدة مناطق من تجويف الفم. يمكن أن يحدث التكوين المرضي أيضًا على الظهارة التي تشكل جدار الجيب اللثوي: تتكاثر الخلايا الظهارية بسرعة، وتتميز الأنسجة بالتفتيت والعديد من المساحات بين الخلايا، مما يسهل اختراق الفيروس من خلال الغشاء القاعدي. كما تظهر الممارسة السريرية، فإن اللثة هي الموقع الأكثر شيوعًا لعدوى فيروس الورم الحليمي البشري مع خطر الإصابة بسرطان الخلايا الحرشفية في البلعوم الفموي (مع فيروس الورم الحليمي البشري من النوع 16).[10]

يصيب فيروس الورم الحليمي أنسجة منطقة البلعوم - الخبايا اللوزية (تجويف الغشاء المخاطي للوزتين الحنكية)، وكذلك اللوزتين اللسانيتين، مما يسبب ورم حليمي في اللوزتين.

الورم الحليمي التنفسي

الورم الحليمي الحنجري ، والذي يُعرف أيضًا باسم الورم الحليمي الحنجري، أو [11]الورم الحليمي التنفسي المتكرر، أو الورم الحليمي المشقوق الصوتي، هو الأكثر شيوعًا بسبب فيروس الورم الحليمي البشري من النوع 6 والنوع 6 وفيروس الورم الحليمي البشري من النوع 11 (على الرغم من أن النمط الجيني 16 و18 و31 و33 قد يرتبط بالفيروسات). وهو مرض نادر تتشكل فيه الأورام الحليمية على طول الجهاز التنفسي (البلعوم الفموي والحنجرة والبلعوم) والجهاز الرئوي (القصبة الهوائية والشعب الهوائية والرئتين) والجهاز الهضمي العلوي (المريء). اعتمادا على عمر ظهور المرض، هناك نوعان مختلفان من المرض: الورم الحليمي للأحداث، والذي يحدث في مرحلة الطفولة، والورم الحليمي البالغ في الحنجرة.

يعد الورم الحليمي المتكرر أو المتكرر في البلعوم والحنجرة عند الأطفال حالة نادرة وخطيرة: يمكن أن تؤدي الأورام الحليمية إلى تضييق مجرى الهواء مع تغيرات في الصوت أو انسداد مجرى الهواء. سيتطلب معظم المرضى الذين يعانون من هذه الحالة إجراءات جراحية متكررة للحفاظ على سالكية مجرى الهواء.

تتسبب الأنماط الجينية لفيروس الورم الحليمي البشري 6 و 11 في تكوين أورام حليمية حرشفية رئوية (مع نواة ليفية وعائية مغطاة بظهارة) ذات طبيعة حميدة - ورم حليمي رئوي. ويشير المتخصصون إلى أنه يحدث بشكل رئيسي عند الأطفال الذين تنتقل إليهم العدوى من أم مصابة أثناء الولادة المهبلية.

نادرا ما يلاحظ التحول الخبيث في آفات فيروس الورم الحليمي 16 و 18 و 31.

الورم الحليمي في المواضع الأخرى

ورم المثانة الحليمي - ورم الظهارة البولية المقلوب (المرتبط بأنواع فيروس الورم الحليمي البشري 6 و 11) أو ورم رينجر - هو ورم نادر غير جراحي في بطانة المثانة البولية، وهو أقل من 1٪ بين الأورام من هذا التوطين. يُسمى الورم الحليمي بالمقلوب لأن الخلايا الظهارية المفرطة التنسج تنبت نحو الأسفل داخل الأنسجة الداعمة الأساسية.[12]

الورم الحليمي للخلايا الحرشفية في المريء على شكل كتلة تشبه الثؤلول - الورم الحليمي المريئي - يتطور في الجزء الأوسط أو البعيد عند الإصابة بفيروس الورم الحليمي البشري من النوع 58 . وهو ورم ظهاري نادر للغاية في هذه المنطقة.[13]

عندما تتضرر الخلايا الظهارية للجلد في منطقة الفتحة الخارجية للمستقيم (فتحة الشرج) بسبب فيروس الورم الحليمي البشري 6، 11، 21، 42، 44، وما إلى ذلك مع ظهور الثآليل الشرجية التناسلية، يتم تشخيص الورم الحليمي الشرجي.[14]

ورم حليمي الجفن هو ورم حليمي في الملتحمة ، أي الغشاء المخاطي الداخلي للجفون. ويمكن أيضا أن يكون الورم الحليمي في الممرات الأنفية .

مزيد من المعلومات في المقال - الأعراض والأمراض التي يسببها فيروس الورم الحليمي البشري

التشخيص الورم الحليمي

يتم إجراء التشخيص (الذي يبدأ بفحص المرضى وجمع سوابق المريض) من قبل متخصصين - أطباء الأمراض الجلدية والتناسلية وأطباء أمراض النساء وأطباء الأنف والأذن والحنجرة - اعتمادًا على موقع الورم الحليمي.

للتأكد من وجود الفيروس (وتحديد النمط الجيني له)، تعتبر الاختبارات المعملية إلزامية، اقرأ المزيد:

• اختبارات فيروس الورم الحليمي البشري
• عدوى فيروس الورم الحليمي البشري: الكشف عن فيروس الورم الحليمي البشري (التنميط الجيني PCR)

يتم إجراء خزعة من الجلد مع فحص نسيجي للخزعة، وتحليل مسحة عنق الرحم بواسطة بابانيكولاو (اختبار PAP)، وعلم خلايا عنق الرحم، وما إلى ذلك.

التشخيص الآلي في الأمراض الجلدية يشمل تنظير الجلد والفحص بالموجات فوق الصوتية للجلد. في أمراض النساء - التنظير المهبلي، الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض والرحم، التصوير الشعاعي للثدي. في طب الأنف والأذن والحنجرة - تنظير الحنجرة، الخ.

تشخيص متباين

يجب أن يستبعد التشخيص التفريقي: المليساء المعدية، وحمة ثؤلولية (شامة محدبة ثؤلولية)، تقران دهني (ثؤلول دهني وشيخوخة، ورم تقرن)، شكل ثؤلولي من مرض دارييه وايت، فرط التقرن العدسي مرض فليجل، تقرن ثؤلولي، ورم غدي حليمي في الجلد (تكوين حميد) الغدد العرقية)، ورم وعائي لمفي محدود سطحي، ورم قاعدي، ورم لقمي عريض تناسلي (يشبه الثآليل) في المرحلة الثانوية من مرض الزهري، ورم حليمي شعري - حطاطات لؤلؤية في القضيب.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن مصطلح "الورم الحليمي" يظهر في أسماء الأشكال الأنفية، التي لا علاقة لها من الناحية المسببة بفيروس الورم الحليمي البشري، أي أنه ليس ورمًا حليميًا فيروسيًا، ولكنه يشير إلى ارتفاع صغير كثيف من الجلد عن طريق الترجمة الصوتية للحرف اللاتيني كلمة رابيلا (الحلمة). في الأمراض الجلدية، تسمى العقيدات الموجودة على الجلد ذات الاتساق الكثيف حطاطات: من الحطاطة اللاتينية - انتفاخ.

لذلك يشير الورم الحليمي في الصدفية إلى متلازمة البشرة مع زيادة في طول وعرض حليمات الطبقة الحليمية أو الطبقة الحليمية من الجلد (papillaris iacuit pellis)، والتي تقع مباشرة أسفل البشرة وتتكون من نسيج ضام فضفاض.

يوجد مرض مجهول السبب مثل الورم الحليمي اللمفاوي - مع ظهور حطاطات عديدة على الجزء الخلفي من القدمين وأصابع القدمين والساقين، مما يعطي البشرة مظهرًا ثؤلوليًا؛ هناك أيضًا سماكة عامة للجلد (ثعبان الدم). تعتبر هذه التغيرات الجلدية نتيجة لتضخم الغدد الليمفاوية على المدى الطويل - ضعف التدفق اللمفاوي في الأطراف السفلية. يطلق الخبراء على داء الفيل الثؤلولي اسم داء الفيل الثؤلولي في الساقين، وهو شكل نادر من الوذمة اللمفية المزمنة مع تضخم جلدي.

لكن الورم الحليمي الشبكي البرقوق أو البرقوق الشبكي - متلازمة غوجيرو كارتو (مرض) أو إريثروكيراتوديرما شبكي البرقوق غوجيرو كارتو - يحدث بسبب انتهاك التقرن (التقرن) في الجلد. ومن بين أسباب تطوره: الإصابة بالفطريات من جنس الملاسيزية. عدوى الجلد عن طريق البكتيريا من جنس Dietzia - الفطريات الشعاعية الهوائية إيجابية الجرام Dietzia papillomatosis؛ التعرض للأشعة فوق البنفسجية، الخ.

علاج او معاملة الورم الحليمي

ويرد وصف تفصيلي لطرق علاج الورم الحليمي، والأدوية المستخدمة في العلاج الدوائي (الأسماء، وأشكال الإطلاق وطرق استخدامها) في المنشورات التالية:

• علاج فيروس الورم الحليمي البشري
• المراهم للأورام الحليمية
• مرهم للأورام اللقمية
• فيروس الورم الحليمي البشري - تحاميل فيروس الورم الحليمي البشري
• نظرة عامة على العلاجات الفعالة للأورام الغدية الحادة
• علاج الثآليل
• المراهم للثآليل

يمكن للأطباء وصف دورات من إجراءات العلاج الطبيعي المختلفة، على سبيل المثال، يتم استخدام العلاج بالأوزون لعلاج الورم الحليمي في الحنجرة، وتجويف الفم، ومهبل الرحم (في النفخ) أو للورم الحليمي على الجلد المكشوف (في شكل تطبيقات).

العلاجات الشعبية المستخدمة لفيروس الورم الحليمي البشري . على سبيل المثال، يوصى باستخدام عصير بقلة الخطاطيف أو الثوم ومعجون صودا الخبز وما إلى ذلك على الأورام الحليمية والأورام اللقمية. يمكنك أيضًا استخدام مستخلص الصبار لعلاج الورم الحليمي، لأن المواد النشطة بيولوجيًا الموجودة في الصبار تحتوي على مضادات الأكسدة ومضادات الالتهاب والشفاء. تأثيرات.

يتم إجراء العلاج الجراحي للتخلص بشكل جذري من الأورام الحليمية والأورام اللقمية والثآليل. بالإضافة إلى الجراحة الاستئصالية (باستخدام الأدوات التقليدية)، يتم إجراء إزالة الأورام الغدية الحادة عن طريق التخثير الكهربائي، أو جراحة الموجات الراديوية، أو التدمير بالليزر أو النيتروجين السائل.

يوجد لقاح الورم الحليمي، سيرفاريكس، للحماية من فيروس الورم الحليمي البشري من النمطين الجينيين 16 و18. لقاح جارداسيل-4 يحمي من فيروس الورم الحليمي البشري من أنواع 16، 18، 6، و11، وغارداسيل-9 يمكن أن يحمي من فيروس الورم الحليمي من أنواع 6، 11، 16، 18 و31 و33 و45 و52 و58. بالنسبة للفتيات والنساء، يمكن إعطاء التطعيم ضد فيروس الورم الحليمي البشري من سن 9 إلى 45 عامًا، وللأولاد والرجال من سن 9 إلى 26 عامًا.