الورم الحليمي الحنجري الحليمي

الورم الحليمي الحنجري (الورم الحليمي) هو ورم حميد ينشأ من ظهارة مسطحة أو انتقالية، ويبرز فوق سطحها على شكل حليمة. الورم الحليمي هو عملية مرضية تتميز بتكوين أورام حليمية متعددة على أي منطقة من الجلد أو الغشاء المخاطي. تُعد أورام الحليمات الحنجرية شائعةً تقريبًا مثل سلائل الحنجرة، وهي نتيجة عملية تكاثرية تتطور في الظهارة وعناصر النسيج الضام في الغشاء المخاطي للحنجرة.

الأورام الحليمية المفردة نادرة جدًا، وفي الغالبية العظمى من الحالات تكون هذه الأورام متعددة، وقد تظهر ليس فقط في الحنجرة، بل أيضًا في وقت واحد على الحنك الرخو واللوزتين والشفتين والجلد والغشاء المخاطي للقصبة الهوائية. ولعلّ ذلك يعود إلى الاستعداد الخاص للظهارة، ولذلك يُطلق على هذا المرض اسم الورم الحليمي.

تحدث الأورام الحليمية غالبًا في مرحلة الطفولة المبكرة، ونادرًا ما تحدث لدى البالغين. وقد وُصفت حالات من الأورام الحليمية الخلقية.

في معظم الحالات، يكون للأورام الحليمية مسببات فيروسية، وقد أثبت ذلك عدد من الباحثين الذين نجحوا في إعادة إنتاج هذا الورم عن طريق التلقيح الذاتي لرشاحه. ويُعتقد أيضًا أن الورم الحليمي هو نوع من الاستعداد الوراثي، ويظهر فقط لدى بعض الأشخاص الذين لديهم استعداد فردي للإصابة به. لا يمكن استبعاد دور الهرمونات الأندروجينية في حدوث هذا المرض، وهو ما قد يفسر حدوثه لدى الأولاد فقط. يرى عدد من الباحثين أن التطور غير المتساوي للأنسجة المختلفة المرتبط بالعمر في التسبب في الورم الحليمي، والذي يشكل الأساس المورفولوجي للورم الحليمي.

من الناحية البنيوية، تتكون الأورام الحليمية من طبقتين: النسيج الضام الحليمي والظهاري. في الأورام الحليمية المتعددة لدى الأطفال، يغلب النسيج الضام الغني بالأوعية الدموية، بينما في الأورام الحليمية الأكبر سنًا لدى المراهقين والبالغين، تسود عناصر الظهارة التغليفية، وتكون طبقة النسيج الضام أقل وعائية. تتميز هذه الأورام الحليمية، على عكس الأورام الحليمية الأولى الوردية أو الحمراء، بلون رمادي مائل للبياض.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

D14.1 الورم الحليمي الحنجري.

[ 1 ]

علم الأوبئة لمرض الورم الحليمي الحنجري

في بنية الأورام الحميدة، تُشكل الأورام الحليمية ما بين 15.9% و57.5%، وفقًا لباحثين مختلفين. يمكن أن يبدأ المرض في كل من الطفولة والبلوغ. يُعدّ الورم الحليمي الشبابي أكثر شيوعًا (87%)، وتظهر أعراضه في السنوات الخمس الأولى من العمر.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أسباب الورم الحليمي الحنجري

العامل المسبب لهذا المرض هو فيروس الورم الحليمي البشري الذي يحتوي على الحمض النووي من عائلة فيروسات الورم الحليمي من النوعين 6 و 10. حتى الآن، تم التعرف على حوالي 100 نوع من هذا الفيروس.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

مسببات مرض الورم الحليمي الحنجري

يتميز هذا المرض بسرعة تطوره، وميله للانتكاس، وغالبًا ما يصاحبه تضيق في الحنجرة. لدى البالغين، يتطور الورم الحليمي في سن 20-30 عامًا أو في سن الشيخوخة. تتطلب الانتكاسات المتكررة تدخلات جراحية متكررة، مما يؤدي في معظم الحالات إلى تشوهات ندبية في الحنجرة، مما يؤدي أحيانًا إلى تضيق تجويفها وتدهور وظيفة الصوت. لدى الأطفال، قد يُصابون بالتهاب قصبي رئوي، ويُشخص انتشار الورم الحليمي إلى القصبة الهوائية في 17-26% من الحالات، وإلى الشعب الهوائية والرئتين في 5% من الحالات. ويُعتبر هذا الأخير علامة تنبؤية غير مواتية للخباثة.

يصاحب المرض انخفاض في المناعة العامة والمحلية، وانتهاك ارتباطها الخلطي، وتغيرات في الحالة الهرمونية والأيضية.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

أعراض الورم الحليمي الحنجري

العلامة السريرية الرئيسية لالتهاب الحنجرة الحليمي هي بحة الصوت وصعوبة التنفس. وتعود شدة المرض إلى الانتكاسات المتكررة، مما قد يؤدي إلى تضيق الحنجرة، واحتمالية انتشار الورم الحليمي إلى القصبة الهوائية والشعب الهوائية، مع تطور لاحق لقصور رئوي وسرطان خبيث.

تُحدَّد أعراض الورم الحليمي الحنجري حسب عمر المريض وموقعه وانتشار الأورام. تُعدّ الأشكال المنتشرة أكثر شيوعًا لدى الأطفال الصغار، بينما تظهر الأورام الحليمية ذات الموقع المحدود (الورم الحليمي المحيطي) لدى الأطفال الأكبر سنًا. أما الأورام الحليمية على الطيات الصوتية، والتي تتميز بفرط التقرن، فهي أكثر شيوعًا لدى البالغين.

العرض الرئيسي لدى كل من الأطفال والبالغين هو ازدياد بحة الصوت، وصولًا إلى فقدان الصوت تمامًا. كما تزداد لدى الأطفال مشاكل التنفس، وضيق التنفس أثناء المجهود البدني، وأعراض نقص الأكسجين الأخرى. وتزداد أعراض ضيق التنفس، وتشنجات الحنجرة، والصرير، ومتلازمة الاختناق، مما قد يؤدي إلى وفاة الطفل إذا لم تُتخذ إجراءات طارئة.

في بعض الحالات، تحدث نوبات الاختناق فجأةً أثناء مرض التهابي متداخل بسيط في الحنجرة، يتطور مع وذمة مصاحبة. كلما كان الطفل أصغر سنًا، زادت خطورة هذه النوبات، ويعود ذلك إلى النمو الملحوظ للنسيج الضام الرخو في الحيز تحت المزمار، وصغر حجم الجهاز التنفسي، وانتشار الورم الحليمي لدى الأطفال الصغار وتطوره السريع. يجب مراعاة جميع عوامل الخطر هذه للاختناق عند مراقبة هؤلاء الأطفال. أما لدى البالغين، فلا تُلاحظ نوبات الاختناق، والعرض الوحيد الذي يشير إلى وجود تكوّن يشغل الحيز في منطقة المزمار هو بحة الصوت.

تصنيف الورم الحليمي الحنجري

هناك عدة تصنيفات نسيجية وسريرية لداء الحليمات. وحسب وقت ظهور المرض، هناك:

• الأحداث، التي تنشأ في مرحلة الطفولة؛
• تنفسي متكرر.

وفقًا لتصنيف DG Chireshkin (1971)، يتم تمييز الأشكال التالية من الورم الحليمي وفقًا لانتشار العملية:

• محدودة (تتواجد الحليمات على جانب واحد أو تقع في المفصل الأمامي مع إغلاق الحنجرة بما لا يزيد عن 1/3)؛
• منتشرة على نطاق واسع (تتمركز الحليمات على جانب واحد أو كلا الجانبين وتمتد إلى ما وراء الحلقة الداخلية للحنجرة أو تقع في منطقة المفصل الأمامي مع إغلاق الحنجرة بنسبة 2/3)؛
• محو.

وفقًا لمسار المرض، ينقسم داء الحليمات إلى:

• نادرًا ما يتكرر (لا يزيد عن مرة واحدة كل سنتين)؛
• متكررة بشكل متكرر (1-3 مرات في السنة أو أكثر).

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

الفحص

يحتاج جميع المرضى الذين يعانون من بحة الصوت والصرير إلى تنظير الحنجرة وتنظير الحنجرة الليفي الداخلي.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

تشخيص الورم الحليمي الحنجري

يمكن أن تختلف صورة تنظير الحنجرة بشكل كبير.

في حالات نادرة، تُلاحظ تكوّنات صغيرة معزولة، يتراوح حجمها بين حبة دخن وحبة بازلاء، تقع على إحدى الطيات الصوتية أو في الصوار الأمامي، بلون أحمر. في حالات أخرى، تبدو الحليمات على شكل حُبيبات على السطحين العلوي والسفلي للطيات الصوتية؛ وهذه الأشكال أكثر شيوعًا لدى البالغين. عند الأطفال الصغار، حيث يشيع لديهم الورم الحليمي الحنجري، تُلاحظ أشكال منتشرة من هذا التكوين، حيث تبدو الحليمات على شكل تكوينات مخروطية الشكل تنتشر ليس فقط على جدران الشق التنفسي، بل أيضًا على الأسطح المجاورة للحنجرة، بل وتمتد حتى إلى القصبة الهوائية والبلعوم. تتميز هذه الأشكال من الورم الحليمي بغزارة الأوعية الدموية، وتتميز بسرعة تطورها وتكرارها. مع أحجام كبيرة، يمكن أن تنفصل أجزاء من الحليمات أثناء نوبات السعال وتُخرج مع البلغم الملطخ قليلاً بالدم.

يتميز تطور المرض بتقدم العملية التكاثرية مع الاختراق في جميع التجاويف الحرة في الحنجرة، وينتهي في الحالات غير المعالجة بنوبات اختناق حادة تتطلب إجراء عملية جراحية طارئة لفتح القصبة الهوائية.

تشخيص الورم الحليمي الحنجري لدى الأطفال ليس صعبًا، إذ يُجرى باستخدام تنظير الحنجرة المباشر بناءً على العلامات الخارجية المميزة للورم. وللتشخيص التفريقي، تُجرى خزعة إلزامية. يُفرّق الورم الحليمي الحنجري لدى الأطفال عن الخناق، والخناق الكاذب، والأجسام الغريبة، والأورام الخبيثة الخلقية. في حالة وجود أورام حليمية حنجرية لدى البالغين، يجب توخي الحذر من الأورام، لأن هذه الأورام، وخاصةً ما يُسمى بالأورام الحليمية الصلبة ذات اللون الرمادي المائل للبياض، تميل إلى التحول إلى أورام خبيثة.

عند جمع التاريخ المرضي، يجب الانتباه إلى تكرار الانتكاسات للمرض.

[ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

البحوث المختبرية

يتم إجراء الدراسات السريرية العامة وفقًا لخطة تحضير المريض للتدخل الجراحي، ويتم تقييم الحالة المناعية.

[ 28 ]، [ 29 ]

البحث الآلي

يجب على جميع المرضى الخضوع لتنظير الحنجرة الليفي القصبي للكشف عن الورم الحليمي في القصبة الهوائية و/أو الشعب الهوائية، بالإضافة إلى الفحص بالأشعة السينية والتصوير المقطعي للرئتين.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]، [ 37 ]

التشخيص التفريقي

يُظهر تنظير الحنجرة المجهري صورة مميزة جدًا للورم الحليمي - يبدو التكوين كنمو حليمي محدود، وغالبًا ما يكون متعددًا، بسطح ناعم الحبيبات، ويشبه التوت في مظهره. يعتمد لونه على وجود الأوعية الدموية، وسمك الطبقة، وتقرن الظهارة، لذلك يمكن أن يتغير لون الورم الحليمي في فترات مختلفة من تطوره من الأحمر، والوردي الباهت، إلى الأبيض. يتم إجراء التشخيص التفريقي مع مرض السل وسرطان الحنجرة. علامات الخباثة هي تقرحات الورم الحليمي، وتغيرات في النمط الوعائي، وتقييد حاد لحركة الطية الصوتية في غياب نتوء ندبي، ونمو غامر، وتقرن. تظهر صعوبات في التشخيص التفريقي للورم الحليمي لدى المرضى المسنين والمرضى الذين لديهم عدد كبير من التدخلات الجراحية في التاريخ المرضي. يتم تحديد التشخيص النهائي عن طريق الفحص النسيجي.

[ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

من المستحسن استشارة طبيب مختص في المناعة.

[ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]، [ 48 ]

علاج الورم الحليمي الحنجري

أهداف العلاج

• إزالة تضيق مجرى الهواء.
• تقليل عدد حالات الانتكاس للمرض.
• منع انتشار العملية،
• استعادة وظيفة الصوت.

دواعي الاستشفاء

يتم إجراء الاستشفاء لغرض العلاج الجراحي.

[ 49 ]، [ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]

العلاج غير الدوائي لمرض الورم الحليمي الحنجري

في الآونة الأخيرة، أصبح العلاج الضوئي الديناميكي يستخدم على نطاق واسع.

[ 55 ]، [ 56 ]، [ 57 ]، [ 58 ]

العلاج الدوائي لمرض الورم الحليمي الحنجري

يلعب علاج التهاب الحنجرة بعد الجراحة دورًا هامًا، ويشمل العلاج بالمضادات الحيوية، والعلاج الموضعي والعام المضاد للالتهابات. ويُسمح بالاستخدام الموضعي للأدوية المثبطة للخلايا، والأدوية المضادة للفيروسات، والأدوية التي تؤثر على مستوى مستقلبات الإستروجين، وغيرها. ويُجرى التصحيح المناعي بناءً على دراسة الحالة المناعية.

[ 59 ]، [ 60 ]

العلاج الجراحي لمرض الورم الحليمي الحنجري

الطريقة الرئيسية لعلاج الورم الحليمي الحنجري هي الجراحة. يمكن إزالة الورم الحليمي من داخل الحنجرة تحت التخدير العام أو الموضعي باستخدام تنظير الحنجرة المجهري المباشر أو غير المباشر، باستخدام الليزر أو الموجات فوق الصوتية. إزالة الورم الحليمي بعناية ولطف ضرورية. يجب تقليل عدد التدخلات الجراحية نظرًا لخطر تندب الحنجرة.

وفقًا لن. كوستينيسكو (1964) وعدد من الباحثين الآخرين، بما أن مسببات المرض تقتصر في الغالب على الفرضيات، فقد تبيّن أن العديد من المقترحات للعلاج غير الجراحي للورم الحليمي الحنجري إما غير فعالة أو ضارة. وبحلول نهاية القرن العشرين، لم يُطوَّر علاج واحد فعال تمامًا، بينما أثبتت الطرق الحالية، التي لا تزال فعالة في معظمها لدى الباحثين فقط، عند استخدامها على نطاق واسع، أنها في أحسن الأحوال لا تُؤخِّر تطور الورم الحليمي إلا قليلاً، دون القضاء عليه. يمكن تصنيف معظم هذه الطرق كطرق مساعدة، تُستخدم بعد استخدام تقنيات تدميرية تهدف إلى القضاء على الورم جسديًا. ومع ذلك، فإن الاستئصال "الدموي" للورم الحليمي لا يهدف إلى علاج هذا المرض، بل إلى تهيئة ظروف مناسبة لأداء الحنجرة بشكل مرضٍ إلى حد ما، وعلى وجه الخصوص، منع انسداد الجهاز التنفسي لدى الأطفال والاختناق. تُجرى تدخلات جراحية متكررة في حالة الانتكاسات، التي تزداد تواترًا وشدةً كلما كان الطفل أصغر سنًا. في منتصف القرن العشرين، أُزيلت الأورام الحليمية باستخدام ملقط مُعدّ خصيصًا أثناء تنظير الحنجرة غير المباشر (للبالغين) والمباشر (للأطفال). مع تطور تقنية الفيديو الجراحي المجهري، أصبحت التدخلات الجراحية أكثر لطفًا وفعالية، إلا أن هذه الطريقة لا تمنع الانتكاسات. مع تطور جراحة الليزر، أصبح علاج الورم الحليمي الحنجري أكثر فعالية بشكل ملحوظ، وأصبحت الانتكاسات أقل حدةً وندرةً.

كما أوصى ف. شتاينر وج. فيرنر، قبل إجراء جراحة الليزر، يُمكن تخفيف تركيز الشعاع قليلاً لتأثير طاقة أقل على هياكل الحنجرة. ولهذا الغرض، يُستخدم ليزر ثاني أكسيد الكربون منخفض الطاقة. يجب أن يقتصر التدخل الجراحي على موضع الورم، ويجب الحفاظ على جزر الغشاء المخاطي الطبيعي الواقعة بين الأورام الحليمية المُستأصلة كمراكز للظهارة في المستقبل. يجب إزالة الأورام الحليمية جذريًا، ولكن ضمن حدود "اندماجها" مع الأنسجة الكامنة لتقليل خطر الانتكاس. يجب توخي الحذر بشكل خاص عند إجراء الجراحة على الأورام الحليمية الثنائية الموجودة في المفصل الأمامي، حيث يُمكن حدوث عمليات الالتصاق، مما يؤدي إلى التصاق الأجزاء الأمامية من الطيات الصوتية. يوصي الباحثون، خاصةً عند إجراء الجراحة للأطفال، بترك مناطق صغيرة من الورم الحليمي في هذه المنطقة لتقليل خطر حدوث عملية الالتصاق. يمكن إزالة أنبوب التنفس للمريض فورًا بعد التخدير، حتى بعد إزالة الأورام الحليمية الكبيرة. ولمنع الوذمة بعد العملية الجراحية، يوصي المؤلفون بتناول جرعة واحدة معينة من الكورتيكوستيرويد، على سبيل المثال، 3 ملغ/كغ من بريدنيزولون.

من بين توصيات العلاج المساعد في فترة ما بعد الجراحة، تجدر الإشارة إلى المضادات الحيوية واسعة الطيف، والإستروجينات، ومستحضرات الزرنيخ. كما لوحظ أن إعطاء الميثيونين بعد الجراحة بجرعة 0.5 غرام 3 مرات يوميًا لمدة 3-4 أسابيع يمنع الانتكاسات. وقد حقق بعض الباحثين نتائج مرضية بإعطاء مستخلص المشيمة تحت الجلد، بينما استخدم آخرون طريقة العلاج النسيجي وفقًا لطريقة فيلاتوف، حيث زرعوا العضو المزروع في الحيز تحت المزمار عبر القصبة الهوائية. ولا ينصح العديد من الباحثين بالعلاج الإشعاعي نظرًا لاحتمالية تلف أنسجة الحنجرة بسبب الإشعاع، فضلًا عن خطر الإصابة بالأورام الحليمية الخبيثة.

[ 61 ]، [ 62 ]، [ 63 ]، [ 64 ]، [ 65 ]

مزيد من الإدارة

يخضع مرضى الورم الحليمي إلى فحص طبي إلزامي اعتمادًا على تكرار المرض، ولكن ليس أقل من مرة كل ثلاثة أشهر.

مع العلاج الجراحي، تتراوح فترة العجز عن العمل بين 7 و18 يومًا. مع تطور التشوهات الندبية في الحنجرة والقصبة الهوائية، من الممكن حدوث إعاقة.

[ 66 ]، [ 67 ]، [ 68 ]، [ 69 ]

معلومات للمريض

في حالة اكتشاف الإصابة بالورم الحليمي الحنجري، من الضروري الالتزام بشروط مراقبة الصيدلية، وتجنب التهابات الجهاز التنفسي العلوي، وإجهاد الصوت، والعمل في غرف مليئة بالغبار والغاز.

[ 70 ]، [ 71 ]

الوقاية من الورم الحليمي الحنجري

تقتصر التدابير الوقائية على المراقبة الديناميكية للمريض، وامتثاله لنظام صوتي لطيف، والقضاء على المخاطر المهنية، وعلاج الأمراض المصاحبة في الجهاز الهضمي (التهاب المريء الارتجاعي) والجهاز التنفسي، والأمراض الالتهابية في الأذن والحنجرة والأنف.

[ 72 ]، [ 73 ]، [ 74 ]، [ 75 ]، [ 76 ]، [ 77 ]، [ 78 ]

تشخيص الورم الحليمي الحنجري

عادةً ما يكون التشخيص مُرضيًا، حتى مع تكرار العلاج الجراحي مع حدوث انتكاسات بعد الجراحة، إذ مع نضج المريض، تقلّ وتيرة الانتكاسات وشدتها، ثم تتوقف تمامًا. لدى البالغين، قد يتطور الورم الحليمي إلى سرطان أو ساركوما، وعندها لا يعتمد التشخيص على المرض الأساسي، بل على مضاعفاته.

يعتمد تشخيص المرض على مدى انتشاره وتكرار حدوثه. وكقاعدة عامة، لا يمكن استعادة وظيفة الصوت تمامًا. ويزداد سوء تشخيص المرض بعد إجراء ثقب القصبة الهوائية والعلاج الإشعاعي. ويُعتبر الورم الحليمي الحنجري مرضًا ما قبل السرطان، حيث يحدث الخباثة في 15-20% من الحالات، ولكن الشفاء التلقائي ممكن.

[ 79 ]، [ 80 ]