التطعيم ضد فيروس الورم الحليمي البشري (HPV)

من بين أكثر من 120 نوعًا من فيروس الورم الحليمي البشري، يُصيب أكثر من 30 نوعًا الجهاز التناسلي. تُعدّ إصابة النساء بفيروس الورم الحليمي البشري العامل الأهم في تطور سرطان عنق الرحم، حيث اكتُشف وجوده في 99.7% من الخزعات لكلٍّ من سرطان الخلايا الحرشفية والسرطانات الغدية. وقد أدى التطعيم ضد فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) إلى انخفاض كبير في معدل الإصابة بسرطان عنق الرحم.

يمر تطور سرطان عنق الرحم الناتج عن عدوى فيروس الورم الحليمي البشري بسلسلة من المراحل النسيجية السابقة: ورم داخل الظهارة المخاطية من الدرجتين 2 و3 (CIN 2/3) وسرطان غدي موضعي (AIS). يمكن أن يسبب فيروس الورم الحليمي البشري ورمًا داخل الظهارة في الفرج (VIN 2/3) والمهبل (VaIN 2/3)، ويمثل 35-50% من جميع حالات السرطان في هذا الموقع. كما يسبب فيروس الورم الحليمي البشري سرطان القضيب والشرج وتجويف الفم.

تحدث عدوى فيروس الورم الحليمي البشري مع بداية النشاط الجنسي، وتزداد شدتها مع زيادة عدد الشركاء الجنسيين. في الدنمارك، اكتُشفت عدوى فيروس الورم الحليمي البشري لدى 60% من الذين خضعوا للفحص في سن 15-17، مع انخفاض في الإصابة مع التقدم في السن. معظم حالات العدوى دون السريرية، ولكن في كثير من الأحيان، تتطور التغيرات في الأغشية المخاطية المصابة إلى ظهور أورام حليمية أو سرطان.

تُقسّم جميع فيروسات الورم الحليمي البشري إلى مجموعتين: عالية الخطورة ومنخفضة الخطورة. تشمل المجموعة عالية الخطورة 16، 18، 31، 33، 35، 39، 45، 51، 52، 56، 58، 59، 66، 68، 73، و82 نوعًا من الفيروسات. في أوروبا، يُعدّ النوعان 16 و18 من الفيروسات المسرطنة الأكثر شيوعًا، حيث تم اكتشافهما في 85% من حالات سرطان عنق الرحم. أما الأنواع الأقل شيوعًا فهي الأنواع 31، 33، 45، و52.

تشمل مجموعة المخاطر السرطانية المنخفضة النوعين 6 و11 من فيروس الورم الحليمي البشري، وهما المسؤولان عن 90% من حالات الثآليل التناسلية (تُسجل حوالي 30 مليون حالة جديدة من الثآليل التناسلية سنويًا حول العالم)؛ وهما قادران فقط على التسبب في ورم حليمي داخل الظهارة منخفض الدرجة في عنق الرحم (CIN 1). تُسبب هذه الأنواع نفسها من فيروس الورم الحليمي البشري تكرار الثآليل التنفسية (RRP) لدى الأطفال والبالغين، بالإضافة إلى نسبة كبيرة من الثآليل الجلدية.

يُعد سرطان عنق الرحم ثاني أكثر الأورام الخبيثة شيوعًا في الأعضاء التناسلية لدى النساء، بعد سرطان الثدي. ويتم تشخيص حوالي 470,000 حالة جديدة من سرطان عنق الرحم عالميًا سنويًا، وهو ما يمثل 14.2% من جميع الأورام الخبيثة لدى النساء.

يعد سرطان عنق الرحم مشكلة كبيرة للرعاية الصحية في روسيا؛ ففي عام 2004، تم تسجيله لدى 12700 امرأة - حوالي 5% من جميع الأورام الخبيثة و31% من الأورام الخبيثة في الأعضاء التناسلية الأنثوية (12 لكل 100000 امرأة) - وهو يحتل المرتبة الخامسة في هيكل الأمراض الأورامية.

مناعة وفعالية لقاح فيروس الورم الحليمي البشري

بما أن تطور سرطان عنق الرحم قد يستغرق من 15 إلى 20 عامًا من لحظة الإصابة، فإن فعالية اللقاحات تُحكم عليها من خلال الاستجابة المناعية وانخفاض وتيرة التغيرات السابقة للسرطان في الغشاء المخاطي (CIN 2/3، AIS، VIN 2/3، VaIN 2/3). يحفز كلا اللقاحين تكوين أجسام مضادة معادلة بمستويات أعلى بكثير من تلك الناتجة عن العدوى الطبيعية. يؤدي لقاح فيروس الورم الحليمي البشري "جارداسيل" إلى تكوين أجسام مضادة محددة لأربعة أنواع من فيروس الورم الحليمي البشري بمستوى وقائي لدى أكثر من 99% من الأشخاص الذين تلقوا اللقاح (مع نتائج سلبية في المصل والحمض النووي لفيروسات اللقاح وقت التطعيم) لمدة لا تقل عن 5 سنوات. كان المتوسط الهندسي للمستويات (بوحدة cLIA) لدى المراهقين من كلا الجنسين أعلى بمرتين منه لدى النساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 15 و26 عامًا.

يُنتج لقاح سيرفاريكس أجسامًا مضادة محددة لنوعي فيروس الورم الحليمي البشري 16 و18 في مستوى وقائي لدى جميع النساء المُلقحات سلبيات المصل، اللواتي تتراوح أعمارهن بين 15 و25 عامًا. وقد اكتُشف أعلى مستوى للأجسام المضادة في الشهر السابع، وتستمر الأجسام المضادة في مستوى وقائي لمدة 6.4 سنوات (76 شهرًا) على الأقل بعد التطعيم. أما لدى المراهقات اللواتي تتراوح أعمارهن بين 10 و14 عامًا، فقد كان مستوى الأجسام المضادة بعد التطعيم ضعف مستواه.

لدى الأفراد غير المصابين بسلالات اللقاح، يُحقق كلا اللقاحين فعالية بنسبة 96-100% في الوقاية من الإصابة بأنواع فيروس الورم الحليمي البشري المُلقحة واستمرارها، وفعالية بنسبة 100% ضد التغيرات المخاطية التي تُسببها. في المجموعات المُلقحة، لم تُسجل أي حالات تقريبًا لتغيرات ما قبل سرطانية في عنق الرحم أو التهابات لقمية تناسلية. وهذا يُؤكد مجددًا أهمية بدء التطعيم قبل ممارسة الجنس.

وفي دراسة أجريت على مجموعات كبيرة (أكثر من 18,000) من النساء، بمعدل شريكين جنسيين، أظهر لقاح جارداسيل فعالية (لدى النساء غير المصابات سابقًا) ضد CIN1 بنسبة 100% لفيروس الورم الحليمي البشري 16 و95% لفيروس الورم الحليمي البشري 18، وضد CIN 2/3 - 95% لكلا النمطين المصليين. أما لقاح سيرفاريكس، فقد بلغت هذه النسب 94% و100% لـ CIN1 و100% لـ CIN 2/3. وفي مجموعة النساء المصابات بـ (ولكن سلبيات الحمض النووي) لفيروس الورم الحليمي البشري 16 و18، واللواتي تلقين علاجًا وهميًا، لوحظ ظهور كل من الثؤلول والتغيرات السابقة للسرطان في الغشاء المخاطي لعنق الرحم (دليل على إعادة العدوى)، بينما لم تُكتشف أي حالات من CIN 2 بين الملقحات (جارداسيل وسيرفاريكس). ويشير هذا إلى أن الاستجابة المناعية الطبيعية لا تكفي دائمًا لمنع التغيرات المرضية وأن التطعيم يمكن أن يعززها إلى مستوى وقائي.

تزداد فعالية اللقاحات أيضًا من خلال التأثير المتبادل على فيروس الورم الحليمي البشري غير المُلقَّح. يُعدّ غارداسيل فعالًا (حتى 75%) ضد تغيرات CIN 2/3 وAIS الناتجة عن فيروس الورم الحليمي البشري المُسرطن من النوع 31، وفعالًا متوسطًا (30-40%) ضد أنواع فيروس الورم الحليمي البشري 33، 39، 58، و59.

أدى استخدام المادة المساعدة AS04 في لقاح سيرفاريكس إلى زيادة عيار الأجسام المضادة بمقدار الضعف على الأقل طوال الدراسة، وضمان فعالية عالية أيضًا ضد الأمراض التي تسببها الفيروسات غير الملقحة. وضمن اللقاح انخفاضًا بنسبة 42% في وتيرة الإصابة المستمرة (لأكثر من 6 أشهر) بفيروس الورم الحليمي البشري 31 لدى الأفراد غير المصابين سابقًا، وبنسبة 83% مع فيروس الورم الحليمي البشري 45، وبنسبة 41% مع فيروس الورم الحليمي البشري 31/33/45/52/58. وبلغت نسبة الحماية المتقاطعة في المجموعة الكاملة من الأفراد الملقحين (الذين لم تُحدد حالة إصابتهم بفيروس الورم الحليمي البشري قبل التطعيم) ضد الإصابة بفيروس الورم الحليمي البشري 31 54%، وضد فيروس الورم الحليمي البشري 45 86%.

تنطبق معدلات الفعالية العالية المذكورة في الأدبيات على الأفراد غير المصابين بعدوى فيروس الورم الحليمي البشري من النوع الملقح وقت التطعيم والذين تلقوا ثلاث جرعات منه. في حالة الاستخدام العملي للقاح لدى مجموعة من النساء ذوات حالة فيروس الورم الحليمي البشري غير المعروفة، وبعضهن قد يكون مصابًا بفيروس الورم الحليمي البشري أو لديهن تغيرات مخاطية في بداية التطعيم، ستعتمد الفعالية على عمر الملقحة، وخبرتها الجنسية، بالإضافة إلى عدد جرعات اللقاح المُعطاة والوقت المنقضي منذ التطعيم. مع الأخذ في الاعتبار النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 16 و26 عامًا واللواتي تلقين جرعة واحدة على الأقل من اللقاح وحضرن مرة واحدة على الأقل للفحص (ITT - نية العلاج)، بلغ معدل الفعالية لمتلازمة CIN 2/3 ومتلازمة AIS الناتجة عن فيروس الورم الحليمي البشري 16 و18 44% لكلا اللقاحين، و17% للتغيرات الناتجة عن أي نوع من الفيروسات.

يمكن تفسير هذه النتيجة المعتدلة لتطعيم النساء في سن الإنجاب بوجود عدوى فيروس الورم الحليمي البشري قبل التطعيم، فضلاً عن فترة المراقبة القصيرة (15 شهرًا فقط بعد الجرعة الأولى)، مما يؤكد مرة أخرى على الحاجة إلى تطعيم المراهقين الذين ليس لديهم خبرة جنسية.

لقاح فيروس الورم الحليمي البشري

إن ارتباط سرطان عنق الرحم بعدوى فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) جعله من بين الأمراض التي تُسيطر عليها وسائل الوقاية المناعية. تُستخدم البروتينات الفيروسية الأكثر مناعة (بروتينا الاندماج L1 وL2) المُحصّلان بالهندسة الوراثية في إنتاج اللقاحات؛ حيث تُحوّل هذه البروتينات عن طريق التجميع الذاتي إلى جسيمات شبيهة بالفيروسات (VLP) لا تحتوي على الحمض النووي (DNA)، أي أنها لا تُسبّب العدوى. اللقاحات ليست علاجية ولا تؤثر على العدوى الحالية.

في روسيا، سُجِّل لقاحان ضد فيروس الورم الحليمي البشري، يختلفان في تركيبهما النموذجي وموادهما المساعدة. يمنع كلا اللقاحين حدوث التغيرات المرتبطة بتأثير فيروس الورم الحليمي البشري من النوعين 16 و18، ويمثل هذا وقايةً لأكثر من 80% من حالات سرطان عنق الرحم لدى السكان الأوروبيين؛ ويُضاف إلى ذلك حالات السرطان الناجمة عن أنماط مصلية أخرى مسببة للأورام متفاعلة. ويمنع لقاح جارداسيل 90% على الأقل من حالات داء الثآليل.

لقاحات فيروس الورم الحليمي

مصل	مُجَمَّع	الجرعة
جارداسيل رباعي التكافؤ، ميرك، شارب ودوم، الولايات المتحدة الأمريكية	تحتوي الجرعة الواحدة (0.5 مل) على بروتين L1 من النوعين 6 و18 (20 ميكروجرام لكل منهما)، و11 و16 (40 ميكروجرام لكل منهما)، ومادة ماصة - كبريتات هيدروكسي فوسفات الألومنيوم غير المتبلورة	يتم إعطاؤه للمراهقين من سن 9 إلى 17 عامًا والنساء من سن 18 إلى 45 عامًا عن طريق الحقن العضلي بجرعة 0.5 مل وفقًا للمخطط 0-2-6 أشهر، بما في ذلك في وقت واحد مع لقاح التهاب الكبد B.
سيرفاريكس - ثنائي التكافؤ، جلاكسو سميث كبين، بلجيكا	تحتوي الجرعة الواحدة (0.5 مل) على بروتين L1 من النوعين 16 و18 (20 ميكروجرام لكل منهما)، بالإضافة إلى المادة المساعدة AS04 (50 ميكروجرام من 3-0-ديساسيل14-مونوفوسفوريل ليبيد أ، و0.5 مجم ألومنيوم، و0.624 مجم فوسفات ثنائي الهيدروجين ثنائي الهيدرات)	يتم إعطاؤه للفتيات من سن 10 سنوات وللنساء عن طريق الحقن العضلي بجرعة 0.5 مل حسب المخطط 0-1-6 أشهر.

تتوفر لقاحات فيروس الورم الحليمي البشري في قوارير وحقن يمكن التخلص منها بحجم 0.5 مل (جرعة واحدة)، ويتم تخزينها في درجة حرارة تتراوح بين 2-8 درجات في مكان محمي من الضوء؛ ولا يمكن تجميدها.

تُدرج لقاحات فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) ضمن جداول الوقاية المناعية في الدول المتقدمة اقتصاديًا. ونظرًا لأن أقصى تأثير لأي لقاح يتحقق قبل التعرض للعدوى، فإن استحسان التطعيم قبل بدء النشاط الجنسي أمر لا جدال فيه، لا سيما وأن الاستجابة المصلية لدى المراهقين أعلى منها لدى النساء. في كندا والنمسا وبلجيكا، تُعطى التطعيمات بدءًا من سن 9-10 سنوات، وفي الولايات المتحدة الأمريكية وأستراليا و11 دولة أوروبية - بدءًا من سن 11-12 عامًا. علاوة على ذلك، توصي 5 دول بتطعيم النساء حتى سن 18-20 عامًا، وفي 3 دول - حتى سن 25 عامًا. وتشير البيانات المتعلقة بالحفاظ على مستوى مرتفع نسبيًا لانتقال فيروس الورم الحليمي البشري في سن 25-45 عامًا إلى مبرر تطعيم النساء في هذا العمر.

وبما أن العدوى الذكورية تلعب دوراً في انتشار فيروس الورم الحليمي البشري، فإن الاقتراح بتطعيم المراهقين الذكور قيد الدراسة أيضاً، على الرغم من أن النمذجة الرياضية تظهر زيادة طفيفة في الفعالية إذا تم تحقيق مستويات عالية من تغطية التطعيم للإناث.

قبل إدراج التطعيم في التقويم، يجب أن يتم التطعيم على أساس تطوعي من خلال مراكز الوقاية المناعية ومراكز طب المراهقين، وكذلك على أساس إقليمي، وخاصة في المناطق ذات المعدلات المرتفعة من سرطان عنق الرحم.

موانع التطعيم ضد فيروس الورم الحليمي البشري

فرط الحساسية لمكونات لقاح فيروس الورم الحليمي البشري، وردود الفعل التحسسية لجرعة سابقة من اللقاح.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الآثار الجانبية للقاح فيروس الورم الحليمي البشري

الأعراض الأكثر شيوعًا هي ألم موضع الحقن والصداع، وارتفاع درجة الحرارة مؤقتًا، والغثيان، والتقيؤ، وآلام العضلات، وآلام المفاصل. في بعض الحالات، قد تظهر دوخة، وطفح جلدي، وحكة، والتهاب في أعضاء الحوض، بنسبة لا تتجاوز 0.1%. في المجموعتين المُلقّحتين والمجموعة الضابطة، لم يختلف عدد حالات الحمل، والإجهاض التلقائي، والولادات الحية، والمواليد الجدد الأصحاء، والتشوهات الخلقية. لم يختلف عدد حالات أمراض المناعة الذاتية، والاعتلالات العصبية الطرفية، بما في ذلك متلازمة غيلان باريه، وعمليات إزالة الميالين لدى المُلقّحين عن مثيلتها لدى جميع السكان.

وقد ثبتت إمكانية إعطاء لقاح فيروس الورم الحليمي البشري مع لقاح التهاب الكبد الوبائي ب؛ ويجري حالياً دراسة ذلك بالتزامن مع لقاحي ميناكترا وبوستريكس وغيرهما من اللقاحات.