الثآليل: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الثآليل (Verrucae vulgaris) هي أورام جلدية رخوة شائعة مرتبطة بعدوى فيروس الورم الحليمي البشري. يمكن أن تظهر في أي مكان من الجسم. يتم التشخيص بالفحص. يمكن إزالة الثآليل بالاستئصال، أو الكي، أو العلاج بالتبريد، أو النيتروجين السائل، أو الحقن، أو العلاج الموضعي.

ما الذي يسبب الثآليل؟

حاليًا، تم تحديد ما لا يقل عن 60 نوعًا من فيروس الورم الحليمي البشري. لا يوجد أي منها مخصص لنوع محدد من الثآليل. مع ذلك، يُلاحظ وجود النوع الثاني في الثآليل الشائعة، والنوع الثالث في الثآليل المسطحة، والنوع الأول في الثآليل الأخمصية (في حالة الثآليل الفسيفسائية، النوع الرابع)، والنوعان السادس والحادي عشر في الثآليل المدببة.

الثآليل شائعة في أي عمر، ولكنها غالبًا ما تظهر لدى الأطفال، ونادرًا ما تظهر في سن الشيخوخة. تحدث الثآليل نتيجة عدوى فيروس الورم الحليمي البشري (HPV)، حيث يرتبط ما لا يقل عن 70 نوعًا من هذا الفيروس بآفات جلدية. تُسهّل الصدمة والتعطّن اختراق البشرة الأولي. يُعتقد أن العوامل المناعية الموضعية والجهازية تؤثر على انتشار العدوى. المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة، مثل المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) والذين خضعوا لزراعة الكلى، معرضون للخطر، حيث قد تتطور آفات واسعة النطاق يصعب علاجها. تُوفر المناعة الخلطية مقاومة لفيروس الورم الحليمي البشري، بينما تؤدي المناعة الخلوية إلى تراجع المرض.

مورفولوجيا الثآليل المرضية

من العلامات المميزة فرط التقرن، مع وجود مناطق من التقرن الباراكيراتي، ورم حليمي. تكون النتوءات الظهارية طويلة، وتمتد بنهاياتها من محيط الآفة إلى مركزها، وتقع شعاعيًا بالنسبة لها. خلايا الجزء العلوي من الطبقات الشوكية والحبيبية مجوفة، ولا تحتوي على حبيبات الكيراتوهيالين. نواتها مستديرة، قاعدية بشكل حاد، ومحاطة بحافة خفيفة.

يكشف المجهر الإلكتروني عن جسيمات فيروسية في هذه الخلايا. ومع ذلك، لا توجد هذه الخلايا دائمًا. وكقاعدة عامة، لا تحدث أي تغيرات في الأدمة، ولكن خلال فترة تراجع الطفح الجلدي، يظهر فيها تسلل وحيد النواة وإخراج خلوي، وهو ما يعتبره بعض الباحثين رد فعل مناعي.

الثآليل الشائعة

يتم التمييز بين الثؤلول الشائع وبين النموات الحليمية المختلفة، والتي يختلف عنها من خلال وجود الخلايا المفرغة الموصوفة أعلاه، وكذلك الترتيب الشعاعي للنموات البشروية.

الثآليل المسطحة

تتميز الثآليل المسطحة بتكاثر الخلايا وفرط التقرن، مع وجود عدد أكبر من الخلايا الفجوية في الجزء العلوي من الطبقات الشوكية والحبيبية، وكذلك في الطبقة القرنية، مما يُعطيها مظهرًا يشبه السلة. تحتوي الطبقة القاعدية أحيانًا على كمية كبيرة من الميلانين.

يختلف الثؤلول المسطح عن الثؤلول الشائع بغياب الورم الحليمي، والتقرن الجزئي، وظهور فجوات خلوية أكثر وضوحًا. هذه الخاصية الأخيرة تجعل الثؤلول المسطح مشابهًا لخلل التنسج البشروي الثؤلولي لدى ليفاندوفسكي-لوتز، إلا أن دبليو إف ليفر (1975) لاحظ تضخمًا أكثر وضوحًا للنوى في خلل التنسج الثؤلولي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الثآليل الأخمصية

يُلاحظ فرط تقرن ونظير تقرن واضحان، مع نوى كبيرة مستديرة وحادة القاعدية في الطبقة القرنية. في الآفات الحديثة في الجزء العلوي من الطبقات الشوكية والحبيبية، قد يُلاحظ عدد كبير من الخلايا الفجوية. تشبه الصورة النسيجية صورة الثؤلول الشائع، ولكنها تتميز بفرط تقرن ونظير تقرن أكثر وضوحًا، بالإضافة إلى عدد كبير من الخلايا الفجوية.

ورم ثؤلولي مدبب

في الثآليل المدببة، تتكون الطبقة القرنية من خلايا نظيرة التقرن، بينما تغيب الطبقة الحبيبية. تكون البشرة في حالة من الشواك ورم حليمي واضح مع سماكة واستطالة للزوائد الجلدية المتفرعة، مما يشبه فرط تنسج شبه ظهاري. يتميز هذا النوع بتكوين فجوات في الطبقات العليا من البشرة، مما يجعلها مشابهة للثآليل الشائعة. الأدمة متورمة بشكل حاد، وأوعيتها متوسعة، ويُلاحظ ارتشاحات التهابية بؤرية. تبدو الثآليل العملاقة للوهلة الأولى وكأنها ورم سرطاني بسبب انغماس الخيوط الظهارية بعمق في الأدمة، ولكن الفحص الدقيق يمكن أن يُثبت الطبيعة الحميدة لهذه العملية.

يتكاثر الفيروس فقط في خلايا ظهارية شديدة التمايز، مما يُصعّب الحصول عليه في المزرعة. باستخدام تفاعل التهجين الموضعي، تبيّن أن الحمض النووي الفيروسي يُصنع في الطبقات العليا من الطبقة الشوكية، ويحدث تهذيب كامل للقفيصة في خلايا الطبقة الحبيبية. تُسهّل الإصابات الدقيقة في الغلاف الظهاري، وانخفاض المناعة الخلوية، حدوث العدوى، وهو ما يُؤكّده ازدياد ظهور الثآليل المصاحبة لحالات نقص المناعة، بما في ذلك تلك التي يُسببها فيروس نقص المناعة البشرية. تتطور الثآليل العملاقة بسبب فرط التعرق، وتضيق القلفة، واضطرابات أخرى.

كيف تظهر الثآليل؟

تتم تسمية الثآليل وفقًا لموقعها ومظاهرها السريرية؛ وترتبط أشكال مختلفة بأنواع مختلفة من فيروس الورم الحليمي البشري.

الثآليل الشائعة (الثآليل الشائعة) تُسببها فيروسات الورم الحليمي البشري 1، 2، 4، 27، و29. لا تظهر أي أعراض، وأحيانًا يكون هناك ألم خفيف، خاصةً إذا كانت الثآليل موجودة في أماكن مُعرّضة للضغط، مثل القدمين. تتميز الثآليل بشكلها المُحدد، الدائري أو غير المُستوي. تكون عناصرها خشنة، صلبة، رمادية فاتحة، صفراء، بنية، أو رمادية-سوداء، يتراوح قطرها بين 2 و10 مم، وتظهر غالبًا على الأصابع والمرفقين والركبتين والوجه. أما الثآليل ذات الشكل غير المعتاد، مثل تلك الموجودة على الساق، فغالبًا ما تظهر على الرأس والرقبة، وخاصةً على الذقن.

الثآليل الخيطية (الثآليل الحليمية) طويلة وضيقة، وعادةً ما تظهر على الجفون أو الوجه أو الرقبة أو الشفتين. كما أنها لا تسبب أعراضًا. هذا النوع حميد وسهل العلاج.

الثآليل المسطحة، التي تسببها أنواع فيروس الورم الحليمي البشري 3 و10 و28 و49، هي حطاطات ناعمة صفراء-بنية مسطحة القمة، تظهر غالبًا على الوجه. وهي أكثر شيوعًا لدى الأطفال والشباب. عادةً ما تكون غير مزعجة، ولكن علاجها صعب.

الثآليل الراحية والأخمصية الناتجة عن فيروس الورم الحليمي البشري من النوع 1 تكون مسطحة بسبب ضغط الآفة، ومحاطة بجلد سميك. غالبًا ما تكون هذه الآفات مؤلمة، مما يسبب عدم ارتياح عند المشي. يمكن تمييز الثآليل عن مسامير القدم والكالو من خلال وجود نزيف حاد عند تلفها. يُعتقد أن الثآليل مؤلمة عند الضغط عليها جانبيًا، بينما تكون مسامير القدم مؤلمة عند الضغط عليها مباشرةً، لكن هذه علامة غير موثوقة.

الثآليل الفسيفسائية هي حطاطات تتشكل نتيجة انضمام عدد لا يحصى من الثآليل الصغيرة المتقاربة على القدمين.

كما هو الحال مع الثآليل الأخمصية الأخرى، فإنها غالبًا ما تكون مؤلمة.

تظهر الثآليل حول الظفر كآفات سميكة، تشبه الشقوق، تشبه القرنبيط حول صفيحة الظفر. غالبًا ما تتضرر البشرة المحيطة بالظفر، ويتطور التهاب حول الظفر. هذا النوع من الثآليل شائع لدى المرضى الذين يقضمون أظافرهم.

تظهر الثآليل المدببة (الثآليل البثورية) كحطاطات ناعمة أو مخملية في منطقة الشرج والأعضاء التناسلية والمستقيم، على الشفرين أو القضيب. يُعدّ نوعا فيروس الورم الحليمي البشري 16 و18 السببين الرئيسيين لسرطان عنق الرحم، وعادةً ما يكونان بدون أعراض.

أنواع الثآليل

الثآليل الشائعة هي عقيدات مفردة أو متعددة صغيرة، كثيفة، حادة التحديد، دون أي علامات التهاب، ذات سطح حليمي غير مستوٍ، بلون الجلد الطبيعي أو أصفر رمادي. تظهر بشكل رئيسي على ظهر اليدين والقدمين، بما في ذلك حول صفيحة الظفر وتحتها، ولكنها قد تظهر في أي منطقة من الجلد، على الحافة الحمراء للشفاه، والغشاء المخاطي للفم. الثؤلول الذي يظهر أولاً يكون أكبر حجمًا.

الثآليل المسطحة، على عكس الثآليل الشائعة، أكثر عددًا وأصغر حجمًا وذات سطح أملس، وتنمو بشكل رئيسي لدى الأطفال والشابات. تظهر غالبًا على الوجه واليدين ومفاصل الركبتين، وغالبًا بشكل خطي، نتيجةً لظاهرة كوبنر.

تتميز الثآليل الأخمصية بألم حاد، وموقع عميق، وحجم كبير (يصل قطره إلى 2 سم)، وطبقات قرنية بارزة، وبعد إزالتها، يظهر سطح حليمي نازف غالبًا. عادةً ما تكون هذه الثآليل قليلة العدد، وتقع في أماكن الضغط العالي. ويتأثر نمط الجلد في منطقة الثآليل. ومع تقارب الثآليل الفردية، قد تتخذ الآفة شكلًا فسيفسائيًا.

الثآليل المدببة هي أورام حليمية ناعمة، توجد عادةً في المنطقة الشرجية التناسلية، تشبه القرنبيط في المظهر، وغالبًا ما يكون سطحها متآكلًا. يمكن ملاحظة أشكال عملاقة، تمثل نموًا ثؤلوليًا يندمج مع بعضه البعض لتكوين آفة كبيرة وردية أو حمراء على شكل قرنبيط، ناعمة في الاتساق مع سطح فصيصي رطب ومتآكل، وغالبًا ما يكون بها شقوق نازفة. تتطور على الأعضاء التناسلية، حول فتحة الشرج. توجد الثآليل العملاقة، وتقع بشكل رئيسي على رأس القضيب. سريريًا، قد تشبه السرطان. يمكن أن تتحول هذه الثآليل إلى سرطان. يعتبر WF Lever و G. Schaumburg-Lever (1983) الثآليل العملاقة ورمًا ظهاريًا ثؤلوليًا. ومع ذلك، يعتقد PO Simmons (1983) أن الثآليل العملاقة، على الرغم من أنها يمكن أن تدمر الأنسجة، ستظل حميدة من الناحية النسيجية.

كيفية التعرف على الثآليل؟

يعتمد التشخيص على الأعراض السريرية، ونادرًا ما يُطلب إجراء خزعة. يتمثل العرض الرئيسي للثآليل في غياب أي نمط جلدي على سطحها، أو وجود نقاط سوداء (انسداد الشعيرات الدموية)، أو نزيف عند تلف السطح. في التشخيص، يجب التمييز بين النسيج المتصلب، والحزاز المسطح، والتقرن الدهني، والسلائل، وسرطان الخلايا الحرشفية. يتوفر فحص الحمض النووي في بعض المراكز الطبية، ولكنه ليس ضروريًا عادةً.

كيفية التخلص من الثآليل؟

قد تختفي الثآليل فجأةً، أو تستمر لسنوات عديدة، أو تعاود الظهور في نفس الأماكن أو في أماكن مختلفة، حتى بعد العلاج. لدى المرضى المعرضين لإصابات متكررة (مثل الرياضيين والميكانيكيين والجزارين)، قد يصبح مسار فيروس الورم الحليمي البشري مستمرًا. عادةً ما يكون فيروس الورم الحليمي البشري في المنطقة التناسلية خبيثًا.

يهدف علاج الثآليل إلى تحفيز الاستجابة المناعية لفيروس الورم الحليمي البشري. في معظم الحالات، يتم ذلك باستخدام مواد مهيجة (حمض الساليسيليك، حمض ثلاثي كلورو أسيتيك، 5-فلورويوراسيل، تريتينوين، كانثاريدين، بودوفيلين).

يمكن استخدام هذه المركبات مجتمعةً أو مع الجراحة بالتبريد، والكي الكهربائي، والكحت، والليزر. يُحدث البليومايسين والإنترفيرون a2b تأثيرًا مضادًا للفيروسات مباشرةً، ولكن يجب استخدام هذا العلاج في حالة استمرار المرض. يُحفز الاستخدام الموضعي لكريم إيميكيمود 5% الخلايا على إنتاج السيتوكينات المضادة للفيروسات. يُستخدم في العلاج الموضعي سيدوفوفير واللقاحات والعلاج المناعي التلامسي. تشمل الأدوية الفموية السيميتيدين والإيزوتريتينوين والزنك. في معظم الحالات، يلزم الجمع بين أشكال مختلفة من العلاج لزيادة احتمالية النجاح.

كيفية التخلص من الثآليل الشائعة؟

قد تختفي الثآليل الشائعة خلال عامين، لكن بعضها يستمر لسنوات عديدة. تتوفر علاجات متنوعة. يمكن إزالة الثآليل باستخدام الكي الكهربائي، والجراحة بالتبريد باستخدام النيتروجين السائل، ومستحضرات حمض الساليسيليك. يختلف استخدام هذه الطرق باختلاف موقع الآفة وشدتها. على سبيل المثال، يُستخدم حمض الساليسيليك السائل بتركيز 17% على أصابع القدم، بينما يُستخدم تركيز 40% على باطن القدم.

حمض الساليسيليك هو المستحضر الموضعي الأكثر شيوعًا، وهو متوفر على شكل سائل على شكل لصقة. يُوضع حمض الساليسيليك ليلًا ويُترك لمدة 8-48 ساعة، حسب المنطقة المصابة.

يمكن استخدام الكانثاريدين بمفرده أو مع حمض الساليسيليك (3%) وبودوفيلين (2%) في قاعدة كولوديون. يُزال الكانثاريدين بالماء والصابون بعد 6 ساعات، ويُزال الكانثاريدين مع حمض الساليسيليك أو بودوفيلين بعد ساعتين. مع ملامسة الجلد لفترة طويلة، يزداد احتمال ظهور بثور.

يمكن إزالة الثآليل بالتبريد الجراحي، وهو مؤلم ولكنه فعال للغاية. يُعدّ التبخير الكهربائي مع الكحت و/أو جراحة الليزر فعالاً، ويُستخدم للآفات المعزولة، ولكن قد يحدث ندبات. تتكرر الثآليل أو تظهر ثآليل جديدة لدى 35% من المرضى خلال عام، لذا يجب تجنب الطرق التي تُسبب ندبات.

كيفية التخلص من الورم الحليمي؟

يشمل العلاج إزالة الثؤلول بالمشرط، أو الكحت، أو النيتروجين السائل. عند استخدام النيتروجين السائل، يجب أن يتحول لون الجلد المحيط بالثؤلول إلى الأبيض بسمك 2 مم. قد تتكون بثور بعد 24-48 ساعة من العلاج. يجب توخي الحذر عند علاج الثآليل على الوجه والرقبة، فقد يحدث نقص تصبغ بعد استخدام النيتروجين السائل.

كيفية التخلص من الثآليل المسطحة؟

يتضمن العلاج استخدام كريم تريتينوين (حمض الريتينويك 0.05%) يوميًا. إذا لم يكن ذلك كافيًا، يُنصح بإضافة كريم بنزويل بيروكسيد 5% أو كريم حمض الساليسيليك 5%. يمكن استخدام كريم إيميكويمود 5% بمفرده أو مع مستحضرات موضعية. بشكل عام، يصعب علاج الثآليل المسطحة والتخلص منها.

كيفية التخلص من الثآليل الأخمصية؟

يتطلب العلاج تليينًا شاملًا. تُوضع رقعة من حمض الساليسيليك بتركيز 40% وتُترك لعدة أيام. يُليّن الثؤلول ثم يُدمر بالتجميد أو باستخدام مواد كاوية (حمض ثلاثي كلورو أسيتيك بنسبة 30-70%). كما يُعد استخدام ليزر ثاني أكسيد الكربون وأحماض مختلفة فعالًا.

كيفية التخلص من الثآليل حول الأظافر؟

يمكن إزالة الثآليل بشكل فعال باستخدام علاج مركب باستخدام النيتروجين السائل وكريم إيميكيمود 5٪، أو تريتينوين، أو حمض الساليسيليك.

كيفية التخلص من الثآليل العنيدة؟

تتوفر عدة علاجات للثآليل المقاومة. يُستخدم حقن بليومايسين بتركيز 0.1% لعلاج الثآليل الأخمصية والثآليل المحيطة بالظفر، ولكنه قد يُسبب ظاهرة رينود أو تلفًا وعائيًا (خاصةً عند حقنه في قاعدة الإصبع). يمكن استخدام الإنترفيرون (ثلاث مرات أسبوعيًا لمدة 35 أسبوعًا). قد يُحسّن الإيزوتريتينوين أو الأسيتريتين الفمويان أو يُزيلان الآفات الكبيرة. استُخدم السيميتيدين بجرعة تصل إلى 800 ملغ فمويًا ثلاث مرات يوميًا بنجاح، ولكنه أكثر فعالية عند دمجه مع أدوية أخرى.