الالتهاب الرئوي عند الطفل

الالتهاب الرئوي عند الأطفال مرضٌ مُعدٍ حادٌّ ذو أصلٍ بكتيريٍّ في الغالب، ويتميز بآفاتٍ بؤريةٍ في الأجزاء التنفسية من الرئتين، واضطراباتٍ تنفسية، ونضحٍ داخل الحويصلات الهوائية، بالإضافة إلى تغيراتٍ تسلليةٍ في صور الصدر الشعاعية. يُعدّ وجود علاماتٍ شعاعيةٍ لتسللٍ في أنسجة الرئة "المعيارَ الذهبي" لتشخيص الالتهاب الرئوي، مما يسمح بتمييزه عن التهاب الشعب الهوائية والتهاب القصيبات الهوائية.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• J12 الالتهاب الرئوي الفيروسي، غير المصنف في مكان آخر.
• J13 الالتهاب الرئوي الناجم عن العقدية الرئوية.
• J14 الالتهاب الرئوي الناجم عن المستدمية النزلية.
• J15 الالتهاب الرئوي الجرثومي، غير المصنف في مكان آخر.
• J16 الالتهاب الرئوي الناجم عن الكائنات المعدية الأخرى، غير المصنفة في مكان آخر.
• J17 الالتهاب الرئوي في الأمراض المصنفة في مكان آخر.
• J18 الالتهاب الرئوي، غير محدد.

علم الأوبئة للالتهاب الرئوي عند الأطفال

يتم تشخيص الالتهاب الرئوي في حوالي 15-20 حالة لكل 1000 طفل في السنة الأولى من العمر، وفي حوالي 36-40 حالة لكل 1000 طفل في سن ما قبل المدرسة، وفي المدرسة والمراهقة يتم تشخيص "الالتهاب الرئوي" في حوالي 7-10 حالات لكل 1000 طفل ومراهق.

يعتمد معدل انتشار الالتهاب الرئوي في المستشفيات على الحالة الصحية للمرضى وعمرهم (يمثل ما يصل إلى 27٪ من جميع العدوى المكتسبة في المستشفيات)، وهو أعلى عند الأطفال الصغار، وخاصة الأطفال حديثي الولادة والأطفال الخدج، وكذلك عند الأطفال الذين خضعوا لعمليات جراحية أو تعرضوا لصدمات أو حروق، إلخ.

يبلغ متوسط الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي (بما في ذلك الإنفلونزا) 13.1 حالة وفاة لكل 100,000 نسمة. علاوة على ذلك، يُلاحظ أعلى معدل وفيات في السنوات الأربع الأولى من العمر (يصل إلى 30.4 حالة وفاة لكل 100,000 نسمة)، بينما يُلاحظ أدنى معدل (0.8 حالة وفاة لكل 100,000 نسمة) في الفئة العمرية من 10 إلى 14 عامًا.

وفقًا للنظام الوطني لمراقبة عدوى المستشفيات في الولايات المتحدة الأمريكية، تراوحت نسبة الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات بين 33% و37% في مطلع القرنين الماضي والحالي. في الاتحاد الروسي، لم تُدرس نسبة الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات لدى الأطفال خلال هذه الفترة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

أسباب الالتهاب الرئوي عند الأطفال

مسببات الأمراض الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هي العقدية الرئوية (20-60٪)، والميكوبلازما الرئوية (5-50٪)، والكلاميديا الرئوية (5-15٪)، والكلاميديا التراخومية (3-10٪)،

المستدمية النزلية (3-10%)، البكتيريا المعوية (الكلبسيلا الرئوية، الإشريكية القولونية، إلخ - 3-10%)، المكورات العنقودية الذهبية (3-10%)، العقدية القيحية، الكلاميديا الببغائية، الكوكسيلا البوميتي، إلخ. ومع ذلك، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار أن مسببات الالتهاب الرئوي عند الأطفال والمراهقين ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالعمر.

في الأشهر الستة الأولى من حياة الطفل، يكون الدور المسبب للمكورات الرئوية والمستدمية النزلية ضئيلاً، لأن الأجسام المضادة لهذه المسببات المرضية تنتقل من الأم في الرحم. تلعب الإشريكية القولونية، والكلبسيلية الرئوية، والمكورات العنقودية الذهبية الدور الرئيسي في هذا العمر. لا تتجاوز الأهمية السببية لكل منها 10-15%، ولكنها تسبب أشد أشكال المرض، والتي تتفاقم بتطور صدمة سامة معدية وتدمير الرئة. مجموعة أخرى من الالتهابات الرئوية في هذا العمر هي الالتهاب الرئوي الناجم عن مسببات أمراض غير نمطية، وخاصة المتدثرة الحثرية، والتي يصاب بها الأطفال من أمهاتهم أثناء الولادة، ونادرًا ما تحدث في الأيام الأولى من الحياة. من المحتمل أيضًا الإصابة بالعدوى بالبكتيريا المتصورة الكارينية، وهو أمر بالغ الأهمية بشكل خاص للأطفال الخدج.

ابتداءً من عمر 6 أشهر وحتى 6-7 سنوات، يُسبب الالتهاب الرئوي بشكل رئيسي المكورات الرئوية (60%). غالبًا ما تُعزل أيضًا المستدمية النزلية اللاكبسولة. يُكتشف النوع ب من المستدمية النزلية بشكل أقل (7-10%)، وعادةً ما يُسبب التهابًا رئويًا حادًا مُعقدًا بتدمير الرئة والتهاب الجنبة.

يُكتشف الالتهاب الرئوي الناتج عن المكورات العنقودية الذهبية والمكورات العنقودية المقيحة في 2-3% من الحالات، وعادةً ما يكون ذلك كمضاعفات لعدوى فيروسية حادة مثل الإنفلونزا وجدري الماء والحصبة والهربس. أما الالتهاب الرئوي الناتج عن مسببات الأمراض غير النمطية لدى الأطفال في هذا العمر، فيُسببه بشكل رئيسي المتفطرة الرئوية والمتكيسة الرئوية. تجدر الإشارة إلى أن دور المتفطرة الرئوية قد ازداد بشكل واضح في السنوات الأخيرة. تُشخص عدوى الميكوبلازما بشكل رئيسي في السنة الثانية أو الثالثة من العمر، بينما تُشخص عدوى المتفطرة الرئوية لدى الأطفال فوق سن الخامسة.

لدى الأطفال في هذه الفئة العمرية، يمكن أن تكون الفيروسات سببًا مستقلًا للمرض، وعاملًا مشاركًا في الارتباط الفيروسي البكتيري. يُعد فيروس الجهاز التنفسي المخلوي (RS) الأكثر أهمية، حيث يحدث في حوالي نصف الحالات ذات الأصل الفيروسي والفيروسي البكتيري. في ربع الحالات، يكون العامل المسبب هو فيروسات نظيرة الإنفلونزا من النوعين 1 و3. تلعب فيروسات الإنفلونزا A وB والفيروسات الغدية دورًا ثانويًا. نادرًا ما يتم اكتشاف فيروسات الأنف والفيروسات المعوية وفيروسات كورونا. كما تم وصف الالتهاب الرئوي الناجم عن فيروسات الحصبة والحصبة الألمانية وجدري الماء. كما ذكرنا سابقًا، بالإضافة إلى أهميتها السببية المستقلة، تُعد العدوى الفيروسية التنفسية لدى الأطفال الصغار ومرحلة ما قبل المدرسة خلفية شبه حتمية لتطور الالتهاب البكتيري.

لا تختلف أسباب الالتهاب الرئوي لدى الأطفال فوق سن السابعة والمراهقين تقريبًا عن أسبابه لدى البالغين. غالبًا ما يكون الالتهاب الرئوي ناتجًا عن المكورات الرئوية (35-40%) والمتفطرة الرئوية (23-44%)، وبصورة أقل شيوعًا عن الكوليرا الرئوية (10-17%). أما المستدمية النزلية من النوع ب، ومسببات الأمراض مثل الإشريكية القولونية (الكوليستيريا الرئوية، والإشريكية القولونية، وغيرها) والمكورات العنقودية الذهبية، فلا تُصادف تقريبًا.

يستحق الالتهاب الرئوي لدى مرضى نقص المناعة اهتمامًا خاصًا. في الأطفال المصابين بنقص المناعة الخلوي الأولي، ومرضى فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) ومرضى الإيدز، غالبًا ما يُسبب الالتهاب الرئوي فطريات المتكيسة الرئوية (Pneumocysticus carinii) والمبيضات، بالإضافة إلى فطريات المتفطرة الطيرية داخل الخلايا (M. avium-intracellare) والفيروس المضخم للخلايا. في حالات نقص المناعة الخلطي، غالبًا ما تُعزل المكورات الرئوية (S. pneumoniae)، بالإضافة إلى المكورات العنقودية والبكتيريا المعوية، وفي حالات نقص العدلات، البكتيريا المعوية سلبية الغرام والفطريات.

أسباب الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى مرضى نقص المناعة

مجموعات المرضى	مسببات الأمراض
المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الخلوية الأولية	فطريات المبيضات الرئوية
المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الخلطي الأولي	المكورات الرئوية المكورات العنقودية البكتيريا المعوية
المرضى الذين يعانون من نقص المناعة المكتسب (المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية، مرضى الإيدز)	المتكيسة الرئوية ، الفيروسات المضخمة للخلايا، المتفطرة السلية ، فطريات المبيضات
المرضى الذين يعانون من نقص العدلات	البكتيريا المعوية سلبية الغرام الفطريات من جنس المبيضات، الرشاشيات، الفيوزاريوم

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

مسببات الالتهاب الرئوي عند الأطفال

من أهم سمات مسببات الالتهاب الرئوي لدى الأطفال الصغار انخفاض مستوى الحماية المضادة للعدوى. إضافةً إلى ذلك، يُلاحظ ضعف نسبي في تصفية المخاط الهدبي، خاصةً في حالات العدوى الفيروسية التنفسية، والتي عادةً ما تبدأ بها الإصابة بالالتهاب الرئوي لدى الأطفال. كما يُسهم ميل الغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي إلى الوذمة وتكوين البلغم اللزج في اضطراب تصفية المخاط الهدبي.

هناك أربعة أسباب رئيسية معروفة للالتهاب الرئوي:

• شفط إفرازات البلعوم الفموي؛
• استنشاق الهباء الجوي المحتوي على الكائنات الحية الدقيقة؛
• انتشار الكائنات الحية الدقيقة عن طريق الدم من مصدر عدوى خارج الرئة؛
• الانتشار المباشر للعدوى من الأعضاء المجاورة المصابة.

عند الأطفال، يُعدّ الشفط الدقيق لإفرازات البلعوم الفموي بالغ الأهمية. ويُعدّ شفط كميات كبيرة من محتويات الجهاز التنفسي العلوي و/أو المعدة أمرًا شائعًا لدى حديثي الولادة والرضع. أما الشفط أثناء الرضاعة و/أو القيء والتجشؤ، فهو أقل شيوعًا. أما عند الأطفال الصغار ومرحلة ما قبل المدرسة، فيُعدّ انسداد مجرى الهواء بالغ الأهمية، خاصةً في حالة متلازمة الانسداد القصبي.

العوامل التي تؤدي إلى الشفط/الشفط الدقيق

• اعتلال الدماغ من أصول مختلفة (ما بعد نقص الأكسجين، مع تشوهات الدماغ والأمراض الوراثية، ومتلازمة التشنج).
• عسر البلع (متلازمة القيء والتجشؤ، ناسور المريء والقصبة الهوائية، تعذر الارتخاء القلبي، الارتجاع المعدي المريئي).
• متلازمة الانسداد القصبي في الالتهابات التنفسية، بما في ذلك الفيروسية.
• الانتهاكات الميكانيكية للحواجز الوقائية (أنبوب أنفي معدي، التنبيب الرغامي، القصبة الهوائية، تنظير المريء والمعدة والاثني عشر).
• التقيؤ المتكرر مع شلل الأمعاء والأمراض المعدية والجسدية الشديدة.

ما الذي يسبب الالتهاب الرئوي؟

أعراض الالتهاب الرئوي عند الأطفال

الأعراض الكلاسيكية للالتهاب الرئوي لدى الأطفال غير محددة - ضيق في التنفس، وسعال (مصحوب ببلغم أو بدونه)، وحمى، وضعف، وأعراض تسمم. يجب الاشتباه بالالتهاب الرئوي إذا أصيب الطفل بالسعال و/أو ضيق في التنفس، وخاصةً مع الحمى. يتم تحديد التغيرات الإيقاعية والسمعية المقابلة في الرئتين، وهي قصر صوت الإيقاع، وضعف، أو على العكس، ظهور التنفس القصبي، أو الطقطقة، أو الخرخرة الدقيقة، في 50-77% من الحالات فقط. يجب أن نتذكر أنه في مرحلة الطفولة المبكرة، وخاصةً لدى الأطفال في الأشهر الأولى من العمر، تكون هذه المظاهر نموذجية لأي عدوى تنفسية حادة تقريبًا، وأن التغيرات الجسدية في الرئتين المصاحبة للالتهاب الرئوي في معظم الحالات (باستثناء الالتهاب الرئوي الفصي) لا يمكن تمييزها عمليًا عن التغيرات في التهاب الشعب الهوائية.

أعراض الالتهاب الرئوي في المستشفى (الناشئ عن المستشفيات) عند الأطفال

وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، تتميز أعراض الالتهاب الرئوي عند الأطفال بالعلامات التالية:

• حالة حمى مع ارتفاع درجة حرارة الجسم فوق 38 درجة مئوية لمدة 3 أيام أو أكثر؛
• ضيق التنفس (بمعدل تنفس يزيد عن 60 في الدقيقة للأطفال دون سن 3 أشهر، وأكثر من 50 في الدقيقة للأطفال دون سن سنة، وأكثر من 40 في الدقيقة للأطفال دون سن 5 سنوات)؛
• انكماش المناطق المثنية من الصدر.

تصنيف

يُقسّم الالتهاب الرئوي لدى الأطفال عادةً، حسب ظروف حدوثه، إلى مكتسب من المجتمع (منزلي) ومكتسب من المستشفى (مستشفى، مستشفى داخلي). يُستثنى من ذلك الالتهاب الرئوي لدى حديثي الولادة، الذي يُقسّم إلى خلقي ومكتسب (بعد الولادة). بدوره، يُمكن أن يكون الالتهاب الرئوي بعد الولادة مكتسبًا من المجتمع أو من المستشفى.

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (CAP) هو مرض يتطور في ظل الظروف الطبيعية لحياة الطفل. أما الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى (HAP) فهو مرض يتطور بعد إقامة الطفل في المستشفى لمدة ثلاثة أيام أو خلال الأيام الثلاثة الأولى بعد خروجه.

من المعتاد النظر في الالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي (VAHP) والالتهاب الرئوي غير المرتبط بجهاز التنفس الصناعي (VnAHP). هناك التهاب رئوي مبكر في المستشفى، يبدأ في الأيام الثلاثة الأولى من التنفس الاصطناعي (ALV)، والتهاب رئوي متأخر في المستشفى، يبدأ في اليوم الرابع من التنفس الاصطناعي (ALV).

قد يُصيب الالتهاب الرئوي فصًا كاملًا من الرئة (التهاب رئوي فصي)، أو جزءًا واحدًا أو أكثر (التهاب رئوي قطعي أو متعدد القطع)، أو الحويصلات الهوائية أو مجموعات منها (التهاب رئوي بؤري)، أو المناطق المجاورة للقصبات الهوائية (التهاب رئوي قصبي)، أو يصيب النسيج الخلالي (التهاب رئوي خلالي). وتُكتشف هذه الاختلافات بشكل رئيسي بالفحص السريري والشعاعي.

بناءً على شدة المرض، ودرجة الضرر الذي يلحق بأنسجة الرئة، ووجود التسمم والمضاعفات، يتم التمييز بين الالتهاب الرئوي الخفيف والشديد، وغير المعقد والمعقد.

تشمل مضاعفات الالتهاب الرئوي الصدمة السامة المعدية مع تطور فشل الأعضاء المتعددة، وتدمير أنسجة الرئة (الفقاعات، الخراجات)، وإشراك الجنبة في العملية المعدية مع تطور التهاب الجنبة، أو الصدر الصدري، أو التهاب المنصف، وما إلى ذلك.

أنواع الالتهاب الرئوي

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

مضاعفات الالتهاب الرئوي عند الأطفال

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

تدمير داخل الرئة

التدميرات داخل الرئة هي تقيح مع تكوّن فقاعات أو خراجات في موقع التسلل الخلوي في الرئتين، وتسببها بعض الأنماط المصلية من المكورات الرئوية، والمكورات العنقودية، والمستدمية النزلية من النوع ب، والمكورات العقدية الانحلالية، والكلبسيلا، والزائفة الزنجارية. يصاحب التقيح الرئوي حمى وكثرة كريات الدم البيضاء المتعادلة حتى تفريغها، والذي يحدث إما في القصبات الهوائية مصحوبًا بسعال متزايد، أو في التجويف الجنبي، مسببًا استرواح الصدر القيحي.

التهاب الجنبة الرئوي

يمكن أن يُسبب التهاب الجنبة الرئوي أي نوع من البكتيريا والفيروسات، من المكورات الرئوية إلى الميكوبلازما والفيروس الغدي. يتميز الإفراز القيحي بانخفاض درجة الحموضة (7.0-7.3)، وكثرة خلوية تتجاوز 5000 خلية بيضاء في ميكرولتر واحد. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يكون الإفراز قيحيًا ليفيًا أو نزفيًا. مع العلاج المناسب بالمضادات الحيوية، يفقد الإفراز طبيعته القيحية ويزول التهاب الجنبة تدريجيًا. مع ذلك، يحدث الشفاء التام في غضون 3-4 أسابيع.

التهاب الجنبة الرئوي

عادةً ما يتطور التهاب الجنبة الرئوي في مرحلة شفاء المكورات الرئوية، وفي حالات نادرة - في مرحلة الالتهاب الرئوي الناعوري. ويعود الدور الرئيسي في تطوره إلى العمليات المناعية، وخاصةً تكوّن المركبات المناعية في التجويف الجنبي على خلفية تفكك الخلايا الميكروبية.

كما ذُكر سابقًا، يتطور التهاب الجنبة الرئوي في مرحلة شفاء الالتهاب الرئوي بعد يوم أو يومين من درجة حرارة طبيعية أو دون الطبيعية. ترتفع درجة حرارة الجسم مجددًا إلى 39.5-40.0 درجة مئوية، وتتدهور الحالة العامة. تستمر فترة الحمى 7 أيام في المتوسط، ولا يُؤثر العلاج المضاد للبكتيريا عليها. يُكتشف التهاب الجنبة بالأشعة السينية مع رقائق فيبرينية؛ وفي بعض الأطفال، يكشف تخطيط صدى القلب عن التهاب التامور. في تحليل الدم المحيطي، يكون عدد كريات الدم البيضاء طبيعيًا أو منخفضًا، ويرتفع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء إلى 50-60 مم/ساعة. يحدث امتصاص الفيبرين ببطء، على مدى 6-8 أسابيع، بسبب انخفاض نشاط انحلال الفيبرين في الدم.

استرواح الصدر القيحي

يتطور استرواح الصدر القيحي نتيجةً لاختراق خراج أو فقاعة إلى التجويف الجنبي. ويؤدي ذلك إلى زيادة كمية الهواء في التجويف الجنبي، وبالتالي إلى انزياح في المنصف.

عادةً ما يتطور استرواح الصدر القيحي بشكل مفاجئ: متلازمة ألم، وفشل تنفسي حاد، قد يصل إلى فشل تنفسي. في حالة توتر صمام استرواح الصدر القيحي، يُنصح بإزالة الضغط بشكل عاجل.

أعراض الالتهاب الرئوي

تشخيص الالتهاب الرئوي عند الأطفال

أثناء الفحص البدني، يتم إيلاء اهتمام خاص لتحديد العلامات التالية:

• قصر (خشونة) صوت الإيقاع فوق المنطقة المصابة من الرئة؛
• التنفس القصبي الموضعي، أو الخرخرة الرنانة الدقيقة أو الطقطقة التنفسية أثناء الاستماع؛
• زيادة بحة الصوت والطنين الصوتي عند الأطفال الأكبر سنًا.

في معظم الحالات، تعتمد شدة هذه الأعراض على عوامل عديدة، منها شدة المرض، وانتشار العملية، وعمر الطفل، ووجود أمراض مصاحبة. من المهم تذكر أن الأعراض الجسدية والسعال قد لا تظهر لدى حوالي 15-20% من المرضى.

يجب إجراء فحص دم محيطي لجميع المرضى المشتبه بإصابتهم بالتهاب رئوي. يشير تعداد كريات الدم البيضاء الذي يتراوح بين 10 و12x10 ⁹ /لتر إلى احتمالية عالية للإصابة بعدوى بكتيرية. يُعدّ نقص كريات الدم البيضاء الذي يقل عن 3x10 ⁹ /لتر أو زيادة كريات الدم البيضاء التي تزيد عن 25x10 ⁹ /لتر من العلامات التشخيصية غير المواتية.

يُعد تصوير الصدر بالأشعة السينية الطريقة التشخيصية الرئيسية للالتهاب الرئوي. العلامة التشخيصية الرئيسية هي الارتشاح الالتهابي. بالإضافة إلى ذلك، تُقيّم المعايير التالية، التي تُشير إلى شدة المرض وتُساعد في اختيار العلاج المضاد للبكتيريا:

• التسلل الرئوي وانتشاره؛
• وجود أو غياب الانصباب الجنبي؛
• وجود أو عدم وجود تدمير في أنسجة الرئة.

يسمح لنا التصوير الشعاعي المتكرر بتقييم ديناميكيات العملية على خلفية العلاج الذي يتم إجراؤه ومدى اكتمال التعافي.

وعليه، فإن المعايير السريرية والإشعاعية لتشخيص الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع تعتبر وجود تغيرات في الرئتين ذات طبيعة تسللية، يتم الكشف عنها من خلال تصوير الصدر بالأشعة السينية، بالتزامن مع اثنتين على الأقل من العلامات السريرية التالية:

• بداية حموية حادة للمرض (T>38.0 درجة مئوية)؛
• سعال؛
• علامات سماعية للالتهاب الرئوي؛
• زيادة عدد الكريات البيضاء > ١٠× ^١٠٩ /لتر و/أو انزياح النطاق > ١٠٪. من المهم تذكر أن التشخيص السريري والشعاعي لا يمكن مقارنته بالتشخيص السببي!

يُعدّ فحص الدم الكيميائي الحيوي طريقةً قياسيةً لفحص الأطفال المصابين بالتهاب رئوي حاد والذين يحتاجون إلى دخول المستشفى. يُحدَّد نشاط إنزيمات الكبد، ومستوى الكرياتينين واليوريا، والكهارل في الدم. بالإضافة إلى ذلك، يُحدَّد توازن الحمض والقاعدة في الدم. ويُجرى قياس التأكسج النبضي للأطفال الصغار.

يتم إجراء مزارع الدم فقط في حالات الالتهاب الرئوي الشديد، وإذا أمكن، قبل استخدام المضادات الحيوية من أجل تحديد التشخيص السببي.

لا يُستخدم الفحص الميكروبيولوجي للبلغم في طب الأطفال على نطاق واسع نظرًا للصعوبات التقنية في جمعه من الأطفال دون سن 7-10 سنوات. ويُجرى هذا الفحص بشكل رئيسي أثناء تنظير القصبات الهوائية. وتتكون المادة المستخدمة في الدراسة من البلغم المُخرج من السعال، وشفطات من البلعوم الأنفي، وفتحة القصبة الهوائية، وأنبوب القصبة الهوائية، وزرعات البزل الجنبي.

تُستخدم أيضًا طرق البحث المصلية لتحديد مسببات المرض. قد تشير زيادة مستويات الأجسام المضادة النوعية في عينات المصل المُقترنة المأخوذة خلال الفترة الحادة وفترة التعافي إلى الإصابة بالميكوبلازما أو الكلاميديا أو الفيلقية. مع ذلك، لا تؤثر هذه الطريقة على أساليب العلاج، ولها أهمية وبائية فقط.

يتميز التصوير المقطعي المحوسب بحساسية أعلى بمرتين في كشف بؤر التسلل في الفصين السفلي والعلوي من الرئتين. ويُستخدم في التشخيص التفريقي.

يتم استخدام تنظير القصبات الهوائية وغيرها من التقنيات الجراحية للحصول على المواد اللازمة للفحص الميكروبيولوجي في المرضى الذين يعانون من اضطرابات مناعية شديدة وللتشخيص التفريقي.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

التشخيص التفريقي

يرتبط التشخيص التفريقي للالتهاب الرئوي عند الأطفال ارتباطًا وثيقًا بعمر الطفل، حيث يتم تحديده من خلال خصائص أمراض الرئة في فترات عمرية مختلفة.

في مرحلة الطفولة، تبرز الحاجة إلى التشخيص التفريقي في الأمراض التي يصعب علاجها بالعلاجات التقليدية. في هذه الحالات، يجب تذكر أن الالتهاب الرئوي قد يُعقّد مرضًا آخر، وأن المظاهر السريرية لفشل الجهاز التنفسي قد تكون ناجمة عن حالات أخرى:

• الطموح؛
• جسم غريب في الشعب الهوائية؛
• ناسور قصبي مريئي لم يتم تشخيصه سابقًا، الارتجاع المعدي المريئي؛
• تشوهات الرئتين (انتفاخ الفص، الثلمة)، والقلب والأوعية الكبيرة؛
• التليف الكيسي ونقص الأجانستربسين.

بالنسبة للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 2-3 سنوات وما فوق، يجب استبعاد ما يلي:

• متلازمة كارتاجنر؛
• داء هيموسيديريني الرئوي؛
• التهاب الحويصلات الهوائية غير النوعي؛
• نقص المناعة الانتقائي IgA.

يعتمد البحث التشخيصي لدى المرضى في هذا العمر على الفحص بالمنظار للقصبة الهوائية والشعب الهوائية، والتصوير الومضاني وتصوير الأوعية الدموية للرئتين، واختبارات التليف الكيسي، وتحديد تركيز الأجانيتريبسين، وما إلى ذلك. وأخيرًا، في جميع الفئات العمرية، من الضروري استبعاد مرض السل الرئوي.

عند المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الشديد، عندما يظهر ضيق التنفس والتغيرات التسللية البؤرية في الرئتين، من الضروري استبعاد:

• تطور المرض الأساسي؛
• إشراك الرئتين في العملية المرضية الأساسية (على سبيل المثال، في الأمراض الجهازية للأنسجة الضامة)؛
• عواقب العلاج (إصابة الرئة الناجمة عن المخدرات، التهاب الرئة الإشعاعي).

تشخيص الالتهاب الرئوي

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

علاج الالتهاب الرئوي عند الأطفال

يبدأ علاج الالتهاب الرئوي عند الأطفال بتحديد المكان الذي سيتم إجراؤه فيه (في حالة الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع) والوصف الفوري للعلاج المضاد للبكتيريا لأي مريض يشتبه في إصابته بالالتهاب الرئوي.

مؤشرات دخول المستشفى لعلاج الالتهاب الرئوي لدى الأطفال هي شدة المرض، بالإضافة إلى وجود عوامل خطر لتطور المرض بشكل غير ملائم (عوامل الخطر المعدلة). وتشمل هذه:

• - عمر الطفل أقل من شهرين، بغض النظر عن شدة وانتشار العملية؛
• الطفل أقل من 3 سنوات ويعاني من تلف في الفص الرئوي؛
• تلف فصين أو أكثر من الرئتين (بغض النظر عن العمر)؛
• الأطفال الذين يعانون من اعتلال دماغي شديد من أي أصل؛
• الأطفال في السنة الأولى من العمر المصابين بعدوى داخل الرحم؛
• الأطفال الذين يعانون من تضخم الغدة الدرقية من الدرجة الثانية والثالثة من أي أصل؛
• الأطفال الذين يعانون من التشوهات الخلقية، وخاصة العيوب الخلقية في القلب والأوعية الدموية الكبيرة؛
• الأطفال الذين يعانون من أمراض الرئة المزمنة (بما في ذلك خلل التنسج القصبي الرئوي والربو القصبي)، وأمراض القلب والأوعية الدموية، والكلى، وكذلك أمراض الدم والأورام؛
• المرضى الذين يعانون من نقص المناعة (العلاج طويل الأمد بالجلوكوكورتيكويدات، والمواد الكيميائية الخلوية)؛
• استحالة توفير الرعاية الكافية والالتزام بجميع الوصفات الطبية في المنزل (الأسر المحرومة اجتماعيًا، والظروف الاجتماعية والمعيشية السيئة، والآراء الدينية للوالدين، وما إلى ذلك)؛

إن مؤشر دخول المريض إلى وحدة العناية المركزة أو غرفة العناية المركزة، بغض النظر عن عوامل الخطر المعدلة، هو الاشتباه في الإصابة بالالتهاب الرئوي في وجود الأعراض التالية:

• معدل تنفس أكثر من 80 في الدقيقة للأطفال في السنة الأولى من العمر وأكثر من 60 في الدقيقة للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن عام واحد؛
• انكماش الحفرة الوداجية أثناء التنفس؛
• أنين التنفس، اضطرابات في إيقاع التنفس (انقطاع النفس، اللهاث)؛
• علامات الفشل القلبي الوعائي الحاد؛
• انخفاض حرارة الجسم بشكل لا يمكن السيطرة عليه أو تقدمي؛
• اضطرابات في الوعي، وتشنجات.

إن مؤشر الاستشفاء في قسم الجراحة أو في وحدة العناية المركزة مع إمكانية تقديم رعاية جراحية كافية هو تطور المضاعفات الرئوية (التهاب الجنبة الرئوي، التهاب الجنبة الرئوي، الصدرة الجنبية، تدمير الرئة، إلخ).

العلاج المضاد للبكتيريا للالتهاب الرئوي عند الطفل

الطريقة الرئيسية لعلاج الالتهاب الرئوي لدى الأطفال هي العلاج بالمضادات الحيوية، والذي يُوصف تجريبيًا حتى ظهور نتائج الفحص البكتريولوجي. وكما هو معروف، تُعرف نتائج الفحص البكتريولوجي بعد يومين إلى ثلاثة أيام أو أكثر من جمع العينة. إضافةً إلى ذلك، في الغالبية العظمى من حالات المرض الخفيف، لا يُدخل الأطفال إلى المستشفى ولا تُجرى لهم فحوصات بكتيرية. لذا، من المهم جدًا معرفة المسببات المحتملة للالتهاب الرئوي في مختلف الفئات العمرية.

تتمثل دواعي استبدال المضاد الحيوي/المضادات الحيوية في غياب التأثير السريري خلال 36-72 ساعة، وكذلك تطور الآثار الجانبية.

معايير عدم تأثير العلاج المضاد للبكتيريا:

• الحفاظ على درجة حرارة الجسم فوق 38 درجة مئوية؛
• تدهور الحالة العامة؛
• تغيرات متزايدة في الرئتين أو في التجويف الجنبي؛
• ضيق متزايد في التنفس ونقص الأكسجين في الدم.

إذا كان التشخيص غير موات، يتم إجراء العلاج وفقًا لمبدأ خفض التصعيد، أي البدء بالأدوية المضادة للبكتيريا ذات أوسع طيف ممكن من العمل، يليه الانتقال إلى الأدوية ذات طيف أضيق.

إن السبب وراء الالتهاب الرئوي عند الأطفال في الأشهر الستة الأولى من العمر يجعل الأدوية المفضلة حتى بالنسبة للالتهاب الرئوي الخفيف هي مثبطات الأموكسيسيلين المحمية (الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك) أو السيفالوسبورين من الجيل الثاني (سيفوروكسيم أو سيفازولين)، وبالنسبة للالتهاب الرئوي الشديد - السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (سيفترياكسون، سيفوتاكسيم) في العلاج الأحادي أو بالاشتراك مع الأمينوغليكوزيدات، أو بالاشتراك مع الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك مع الأمينوغليكوزيدات.

في حالة الطفل الذي يقل عمره عن ستة أشهر، والذي تكون درجة حرارته طبيعية أو منخفضة، وخاصةً في حال وجود متلازمة الانسداد ومؤشرات الكلاميديا المهبلية لدى الأم، قد يُصاب بالالتهاب الرئوي الناتج عن المتدثرة الحثرية. في هذه الحالات، يُنصح بوصف مضاد حيوي ماكروليد (أزيثروميسين، روكسيثروميسين، أو سبيراميسين) عن طريق الفم فورًا.

عند الأطفال الخدج، يجب مراعاة احتمالية الإصابة بالالتهاب الرئوي الناتج عن بكتيريا المتكيسة الرئوية. في هذه الحالة، يُوصف الكوتريموكسازول مع المضادات الحيوية. في حال التأكد من مسببات المتكيسة الرئوية، يُستخدم الكوتريموكسازول كعلاج وحيد لمدة ثلاثة أسابيع على الأقل.

في حالات الالتهاب الرئوي المعقد بوجود عوامل مُعدّلة أو مع ارتفاع خطر حدوث نتائج غير مرغوب فيها، تُعدّ الأدوية المُفضّلة هي الأموكسيسيلين المُثبّط مع الأمينوغليكوزيدات، أو السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع (سيفترياكسون، سيفوتاكسيم، سيفيبيم) كعلاج وحيد أو مع الأمينوغليكوزيدات، وذلك حسب شدة المرض، والكاربابينيمات (إيميبينيم + سيلاستاتين ابتداءً من الشهر الأول من العمر، والميروبينيم ابتداءً من الشهر الثاني). في حال وجود سبب عن طريق المكورات العنقودية، يُوصف لينزوليد أو فانكومايسين بشكل منفصل أو مع الأمينوغليكوزيدات، وذلك حسب شدة المرض.

الأدوية البديلة، وخاصة في حالات العمليات التدميرية في الرئتين، هي لينزوليد، فانكومايسين، كاربابينيمات.

اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا للأطفال في الأشهر الستة الأولى من العمر المصابين بالالتهاب الرئوي

شكل من أشكال الالتهاب الرئوي	الأدوية المفضلة	العلاج البديل
الالتهاب الرئوي النموذجي الخفيف	أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك أو السيفالوسبورينات من الجيل الثاني	الجيل الثاني والثالث من السيفالوسبورينات في العلاج الأحادي
الالتهاب الرئوي النموذجي الشديد	أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك + أمينوغليكوزيد أو سيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات. لينزوليد أو فانكومايسين كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع أمينوغليكوزيدات.	الكاربابينيمات
الالتهاب الرئوي غير النمطي	مضاد حيوي ماكروليد	—
الالتهاب الرئوي غير النمطي عند الطفل الخديج	كوتريموكسازول

في عمر 6-7 أشهر إلى 6-7 سنوات، عند اختيار العلاج المضاد للبكتيريا الأولي، يتم التمييز بين ثلاث مجموعات من المرضى:

• المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الخفيف والذين ليس لديهم عوامل تعديل أو لديهم عوامل تعديل ذات طبيعة اجتماعية؛
• المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الشديد والمرضى الذين لديهم عوامل معدلة تؤدي إلى تفاقم تشخيص المرض؛
• المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الشديد والمخاطر العالية للنتائج السلبية.

بالنسبة لمرضى المجموعة الأولى، يُنصح بوصف مضادات البكتيريا الفموية (أموكسيسيلين، أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، أو سيفوروكسيم من الجيل الثاني من السيفالوسبورينات). ولكن في بعض الحالات (مثل عدم الثقة باتباع التعليمات، أو حالة الطفل الخطيرة، أو رفض الوالدين دخول المستشفى، إلخ)، يُنصح باتباع طريقة علاج تدريجية: في أول يومين أو ثلاثة أيام، تُعطى المضادات الحيوية عن طريق الحقن، ثم عند تحسن الحالة أو استقرارها، يُوصف الدواء نفسه عن طريق الفم. لهذا الغرض، يُستخدم أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، ولكن يجب إعطاؤه عن طريق الوريد، وهو أمر يصعب إعطاؤه منزليًا. لذلك، يُوصف سيفوروكسيم بشكل أكثر شيوعًا.

بالإضافة إلى بيتا لاكتام، يمكن العلاج باستخدام الماكروليدات. ومع ذلك، ونظرًا للأهمية السببية لبكتيريا المستدمية النزلية (التي تصل إلى 7-10%) لدى الأطفال في هذه الفئة العمرية، فإن الدواء المفضل للعلاج التجريبي الأولي هو أزيثروميسين فقط، وهو الدواء الذي تتحسس له المستدمية النزلية. تُعد الماكروليدات الأخرى بديلاً في حالة عدم تحمل المضادات الحيوية بيتا لاكتام أو عدم فعاليتها، كما هو الحال في الالتهاب الرئوي الناتج عن مسببات الأمراض غير النمطية المتفطرة الرئوية والكلوستريديوم الرئوية، وهو أمر نادر جدًا في هذه الفئة العمرية. بالإضافة إلى ذلك، إذا كانت الأدوية المفضلة غير فعالة، تُستخدم السيفالوسبورينات من الجيل الثالث.

يُعرض على مرضى المجموعة الثانية إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الحقن أو اتباع طريقة تدريجية. الأدوية المُختارة، بناءً على شدة الحالة وانتشارها وطبيعة العامل المُعدّل، هي: أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، سيفترياكسون، سيفوتاكسيم، وسيفوروكسيم. الأدوية البديلة في حال عدم فعالية العلاج الأولي هي السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع، والكاربابينيمات. نادرًا ما تُستخدم الماكروليدات في هذه المجموعة، لأن الغالبية العظمى من حالات الالتهاب الرئوي الناتجة عن مسببات الأمراض غير النمطية ليست شديدة.

يُوصف للمرضى المعرضين لخطر كبير لنتائج غير مرغوب فيها أو لمضاعفات شديدة مدمرة للقيح أدوية مضادة للبكتيريا وفقًا لمبدأ تخفيف حدة الأعراض، والذي يتضمن استخدام لينزوليد في بداية العلاج، بمفرده أو مع أمينوغليكوزيد، بالإضافة إلى مزيج من غليكوببتيد أو سيفالوسبورينات من الجيل الرابع مع أمينوغليكوزيدات. ويُمكن أيضًا استخدام الكاربابينيمات كبديل.

اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج الالتهاب الرئوي عند الأطفال من عمر 6-7 أشهر إلى 6-7 سنوات

شكل من أشكال الالتهاب الرئوي	دواء الاختيار	العلاج البديل
الالتهاب الرئوي الخفيف	أموكسيسيلين. أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك. سيفوروكسيم. أزيثروميسين	السيفالوسبورينات من الجيل الثاني. الماكروليدات
الالتهاب الرئوي الشديد والالتهاب الرئوي في وجود عوامل معدلة	أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك. سيفوروكسيم أو سيفترياكسون. سيفوتاكسيم	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع، بمفردها أو بالاشتراك مع أمينوغليكوزيد. الكاربابينيمات
الالتهاب الرئوي الحاد مع ارتفاع خطر حدوث نتائج سيئة	لينزوليد وحده أو مع أمينوغليكوزيد. فانكومايسين وحده أو مع أمينوغليكوزيد. سيفيبيم وحده أو مع أمينوغليكوزيد.	الكاربابينيمات

عند اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج الالتهاب الرئوي عند الأطفال فوق سن 6-7 سنوات والمراهقين، يتم التمييز بين مجموعتين من المرضى:

• مع الالتهاب الرئوي الخفيف؛
• مع الالتهاب الرئوي الشديد الذي يتطلب دخول المستشفى، أو مع الالتهاب الرئوي لدى الطفل أو المراهق مع عوامل تعديلية.

المضادات الحيوية المُفضّلة للمجموعة الأولى هي الأموكسيسيلين والأموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك أو الماكروليدات. الأدوية البديلة هي سيفوروكسيم أو دوكسيسيكلين، بالإضافة إلى الماكروليدات في حال وصف الأموكسيسيلين أو الأموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك سابقًا.

المضادات الحيوية المُفضّلة للمجموعة الثانية هي الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك أو السيفالوسبورينات من الجيل الثاني. الأدوية البديلة هي السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع. يُفضّل استخدام الماكروليدات في حالات عدم تحمّل المضادات الحيوية بيتا لاكتام وفي حالات الالتهاب الرئوي المُحتمل أن يكون سببه المتفطرة الرئوية والطحلبية الرئوية.

اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج الالتهاب الرئوي عند الأطفال والمراهقين (7-18 سنة)

شكل من أشكال الالتهاب الرئوي	دواء الاختيار	العلاج البديل
الالتهاب الرئوي الخفيف	أموكسيسيلين، أموكسيسيلين 4-حمض الكلافولانيك. الماكروليدات	الماكروليدات. سيفوروكسيم. دوكساسيلين
الالتهاب الرئوي الحاد، الالتهاب الرئوي عند الأطفال والمراهقين مع عوامل تعديلية	أموكسيسيلين 4-حمض الكلافولانيك. الجيل الثاني من السيفالوسبورينات	السيفالوسبورينات الجيل الثالث أو الرابع

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ضعف المناعة، يبدأ العلاج التجريبي للالتهاب الرئوي باستخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع، أو الفانكومايسين، أو اللينزوليد مع الأمينوغليكوزيدات. بعد ذلك، وبعد تحديد العامل الممرض، يُواصل العلاج، على سبيل المثال، إذا كان الالتهاب الرئوي ناتجًا عن بكتيريا معوية (كليفلاند الرئوية، والإشريكية القولونية، وغيرها)، أو المكورات العنقودية الذهبية، أو العقدية الرئوية، أو يُوصف الكوتريموكسازول (20 ملغ/كغ من تريميثوبريم) في حالة اكتشاف داء المتكيسات الرئوية، أو الفلوكونازول لعلاج داء المبيضات، والأمفوتريسين ب لعلاج أنواع أخرى من الفطريات. إذا كان الالتهاب الرئوي ناتجًا عن عوامل فيروسية، تُوصف الأدوية المضادة للفيروسات.

تعتمد مدة دورة العلاج بالمضادات الحيوية على فعاليتها، وشدة الحالة، ومضاعفات الالتهاب الرئوي، والخلفية المرضية السابقة. تتراوح المدة عادةً بين يومين وثلاثة أيام بعد استقرار التأثير، أي حوالي 6-10 أيام. أما حالات الالتهاب الرئوي المعقدة والشديدة، فتتطلب عادةً دورة علاج بالمضادات الحيوية لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع على الأقل. أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ضعف المناعة، فتبلغ دورة العلاج بالمضادات الحيوية ثلاثة أسابيع على الأقل، وقد تكون أطول.

اختيار الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج الالتهاب الرئوي لدى المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة

طبيعة نقص المناعة	مسببات الالتهاب الرئوي	أدوية العلاج
نقص المناعة الخلوية الأولية	فطريات من جنس المبيضات (Pneumocysta carinii)	كوتريموكسازول ٢٠ ملغ/كغ على شكل تريميثوبريم. فلوكونازول ١٠-١٢ ملغ/كغ أو أمفوتريسين ب بجرعات متزايدة، تبدأ من ١٥٠ وحدة/كغ وتصل إلى ٥٠٠ أو ١٠٠٠ وحدة/كغ.
نقص المناعة الخلطي الأولي	البكتيريا المعوية (الكوليسيلة الرئوية ، الإشريكية القولونية، إلخ). المكورات العنقودية الذهبية، المكورات الرئوية	السيفالوسبورينات من الجيل 111 أو الجيل الرابع، كعلاج وحيد أو مع الأمينوغليكوزيدات. لينزوليد أو فانكومايسين، كعلاج وحيد أو مع الأمينوغليكوزيدات. أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، كعلاج وحيد أو مع الأمينوغليكوزيدات.
نقص المناعة المكتسب (المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية ومرضى الإيدز)	المتكيسة الرئوية. الفيروسات المضخمة للخلايا. فيروسات الهربس. فطريات المبيضات.	كوتريموكسازول ٢٠ ملغ/كغ على شكل تريميثوبريم. غانسيكلوفير. أسيكلوفير. فلوكونازول ١٠-١٢ ملغ/كغ أو أمفوتريسين ب بجرعات متزايدة، تبدأ من ١٥٠ وحدة/كغ وتصل إلى ٥٠٠ أو ١٠٠٠ وحدة/كغ.
قلة العدلات	البكتيريا المعوية سلبية الجرام . الفطريات من جنس المبيضات، الرشاشيات، الفيوزاريوم	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث أو الرابع، كعلاج وحيد أو بالاشتراك مع الأمينوغليكوزيدات. أمفوتريسين ب بجرعات متزايدة، تبدأ من ١٥٠ وحدة/كجم وتصل إلى ٥٠٠ أو ١٠٠٠ وحدة/كجم.

الجرعات وطرق وتكرار إعطاء الأدوية المضادة للبكتيريا لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى الأطفال والمراهقين

تحضير	الجرعات	طريق الإدارة	تردد الإدارة
البنسلين ومشتقاته
[أموكسيسيلين	٢٥-٥٠ ملغم/كغم من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ٠.٢٥-٠.٥ غ كل ٨ ساعات.	داخل	3 مرات في اليوم
أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك	٢٠-٤٠ ملغم/كغم من وزن الجسم (للأموكسيسيلين). للأطفال فوق ١٢ عامًا والمصابين بالتهاب رئوي خفيف، ٠٫٦٢٥ غرام كل ٨ ساعات أو غرام واحد كل ١٢ ساعة.	داخل	2-3 مرات في اليوم
أموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك	30 ملغ/كغ من وزن الجسم (للأموكسيسيلين). للأطفال فوق 12 عامًا، 1.2 غرام كل 8 أو 6 ساعات.	I/V	2-3 مرات في اليوم
السيفالوسبورينات الجيل الأول والثاني
سيفازولين	٦٠ ملغ/كغ من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ١-٢ غرام كل ٨ ساعات.	أنا/م، ورابعا	3 مرات في اليوم
سيفوروكسيم	٥٠-١٠٠ ملغم/كغم من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ٠٫٧٥-١٫٥ غ كل ٨ ساعات.	أنا/م، ورابعا	3 مرات في اليوم
سيفوروكسيم	٢٠-٣٠ ملغم/كغم من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ٠.٢٥-٠.٥ غ كل ١٢ ساعة.	داخل	مرتين في اليوم
السيفالوسبورينات من الجيل الثالث
سيفوتاكسيم	٥٠-١٠٠ ملغم/كغم من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ٢ غرام كل ٨ ساعات.	أنا/م، ورابعا	3 مرات في اليوم
سيفترياكسون	٥٠-٧٥ ملغ/كغ من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ١-٢ غرام مرة واحدة يوميًا.	أنا/م، ورابعا	مرة واحدة في اليوم
السيفالوسبورينات من الجيل الرابع
سيفيبيم	١٠٠-١٥٠ ملغم/كغم من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ١-٢ غرام كل ١٢ ساعة.	I/V	3 مرات في اليوم

الكاربابينيمات
إيميبينيم	٣٠-٦٠ ملغم/كغم من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ٠.٥ غرام كل ٦ ساعات.	أنا/م، ورابعا	4 مرات في اليوم
ميروبينيم	٣٠-٦٠ ملغم/كغم من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ١ غرام كل ٨ ساعات.	أنا/م، ورابعا	3 مرات في اليوم
الجليكوببتيدات
فانكومايسين	٤٠ ملغ/كغ من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ١ غرام كل ١٢ ساعة.	أنا/م، ورابعا	3-4 مرات في اليوم
أوكسازوليدينونات
لينزوليد	10 ملغ/كغ من وزن الجسم	أنا/م، ورابعا	3 مرات في اليوم
الأمينوغليكوزيدات
جنتاميسين	5 ملغم/كغم من وزن الجسم	أنا/م، ورابعا	مرتين في اليوم
أميكاسين	15-30 ملغ/كغ من وزن الجسم	أنا/م، ورابعا	مرتين في اليوم
نيتيلميسين	5 ملغم/كغم من وزن الجسم	أنا/م، ورابعا	مرتين في اليوم
الماكروليدات
إريثروميسين	٤٠-٥٠ ملغم/كغم من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ٠.٢٥-٠.٥ غ كل ٦ ساعات.	داخل	4 مرات في اليوم
سبيراميسين	١٥٠٠٠ وحدة دولية/كجم من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ٥٠٠٠٠٠ وحدة دولية كل ١٢ ساعة.	داخل	مرتين في اليوم
روكسيثروميسين	٥-٨ ملغ/كغ من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ٠.٢٥-٠.٥ غ كل ١٢ ساعة.	داخل	مرتين في اليوم
أزيثروميسين	١٠ ملغ/كغ من وزن الجسم في اليوم الأول، ثم ٥ ملغ/كغ من وزن الجسم يوميًا لمدة ٣-٥ أيام. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ٠.٥ غرام مرة واحدة يوميًا.	داخل	مرة واحدة في اليوم

التتراسيكلينات
دوكسيسيكلين	٥ ملغ/كغ من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ٠.٥-١ غرام كل ٨-١٢ ساعة.	داخل	مرتين في اليوم
دوكسيسيكلين	٢.٥ ملغم/كغم من وزن الجسم. للأطفال فوق ١٢ عامًا، ٠.٢٥-٠.٥ غرام كل ١٢ ساعة.	I/V	مرتين في اليوم
الأدوية المضادة للبكتيريا من مجموعات مختلفة
كوتريموكسازول	20 ملغ/كغ من وزن الجسم (على شكل تريميثوبريم)	داخل	4 مرات في اليوم
أمفوتريسين ب	ابدأ بـ 100,000-150,000 وحدة دولية، وزدها تدريجيًا بمقدار 50,000 وحدة دولية لكل جرعة مرة كل 3 أيام حتى تصل إلى 500,000-1,000,000 وحدة دولية.	I/V	مرة واحدة في 3-4 أيام
فلوكونازول	6-12 ملغ/كغ من وزن الجسم	الرابع، عن طريق الفم	مرة واحدة في اليوم

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

العلاج المضاد للفيروسات للالتهاب الرئوي عند الطفل

يتم وصف الأدوية المضادة للفيروسات في الحالات التالية:

• أدلة مختبرية أو سريرية مقنعة على السبب الفيروسي للالتهاب الرئوي؛
• الالتهاب الرئوي الفيروسي البكتيري الشديد.

في حال ثبوت أو احتمالية الإصابة بالإنفلونزا، يُوصف ريمانتادين للأطفال فوق سن عام واحد. بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام إنترفيرون ألفا المؤتلف (Viferon) ابتداءً من الأيام الأولى من الحياة. دواعي استخدامه هي عدوى فيروسات الأنف، والكورونا، وRS، والفيروسات الغدية، والإنفلونزا، ونظيرة الإنفلونزا. يُوصف فيفيرون للأطفال دون سن 3 سنوات بجرعة 150,000 وحدة دولية مرتين يوميًا في شكل تحاميل لمدة 5 أيام، وللأطفال فوق سن 3 سنوات بجرعة 500,000 وحدة دولية مرتين يوميًا في شكل تحاميل لمدة 5 أيام. يجب أن تكون هناك دورتان أو ثلاث دورات علاجية بفاصل 5 أيام.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

العلاج المناعي التصحيحي

ولا تزال التوصيات الخاصة بإعطاء الأدوية التصحيحية للمناعة في علاج الالتهاب الرئوي عند الأطفال قيد الدراسة.

دواعي وصف العلاج المناعي التصحيحي:

• يصل عمره إلى شهرين؛
• وجود عوامل معدلة، باستثناء العوامل الاجتماعية والداخلية الاجتماعية؛
• ارتفاع خطر حدوث نتائج سلبية للالتهاب الرئوي؛
• الالتهاب الرئوي المعقد، وخاصة المدمر.

في هذه الحالات، بالإضافة إلى المضادات الحيوية، يُعد العلاج المناعي البديل بالبلازما الطازجة المجمدة والغلوبولينات المناعية عن طريق الوريد إلزاميًا. تُوصف الغلوبولينات المناعية في أقرب وقت ممكن - في اليوم الأول أو الثاني. تُعطى بجرعات علاجية اعتيادية (500-800 ملغم/كغم)، بمعدل 2-3 جرعات على الأقل في كل دورة، يوميًا أو كل يومين. في هذه الحالة، يُنصح بتحقيق ارتفاع في مستوى الدم لدى المريض يزيد عن 800 ملغم/ديسيلتر.

في حالة الالتهاب الرئوي المدمر، يوصى بإعطاء الغلوبولينات المناعية التي تحتوي على IgM، أي البنتاغلوبين 4.

العلاج العرضي للالتهاب الرئوي عند الطفل

يُعدّ العلاج المضاد للسعال أحد الاتجاهات الرئيسية لعلاج الأعراض. الأدوية المُفضّلة هي مُذيبات البلغم، التي تُخفّف إفرازات الشعب الهوائية بشكل جيد عن طريق تغيير تركيب المخاط (أمبروكسول، أسيتيل سيستئين، بروميكسين، كاربوسيستين). تُستخدم هذه الأدوية داخليًا وعن طريق الاستنشاق لمدة 7-10 أيام.

العلاج الخافض للحرارة

حاليًا، تقتصر قائمة الأدوية الخافضة للحرارة المُستخدمة للأطفال على الباراسيتامول والإيبوبروفين. دواعي استعمالها هي الحمى المصحوبة بارتفاع درجة الحرارة (أكثر من 38.5 درجة مئوية). عند ارتفاع درجة حرارة الجسم عن 40 درجة مئوية، يُستخدم خليط مُحلل (0.5-1.0 مل من محلول أمينازين 2.5% + 0.5-1.0 مل من محلول بيبولفين، عضليًا أو وريديًا). في الحالات الشديدة، يُضاف 0.2 مل لكل 10 كجم من محلول أنالجين 10% إلى الخليط.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

تقييم فعالية علاج الالتهاب الرئوي عند الأطفال

يجب مناقشة عدم فعالية العلاج والخطر الكبير لتشخيص غير مواتٍ للمرض إذا تم ملاحظة ما يلي خلال الـ 24-48 ساعة القادمة:

• زيادة الفشل التنفسي، وانخفاض نسبة PaO2/P1O2؛
• انخفاض في ضغط الدم الانقباضي، مما يشير إلى تطور الصدمة المعدية؛
• زيادة في حجم التسلل الرئوي بنسبة تزيد عن 50% مقارنة بالقيمة الأولية؛
• مظاهر أخرى لفشل الأعضاء المتعددة.

في هذه الحالات، بعد 24-48 ساعة، يوصى بالانتقال إلى أدوية بديلة وتعزيز الدعم الوظيفي للأعضاء والأنظمة.

إن استقرار الحالة خلال أول 24-48 ساعة من بدء العلاج وبعض التراجع في التغيرات الإشعاعية والاضطرابات الداخلية في اليوم الثالث إلى الخامس من العلاج يشير إلى نجاح التكتيكات المختارة.

يشار إلى الانتقال إلى تناول الأدوية المضادة للبكتيريا عن طريق الفم في الحالات التالية:

• مع تطبيع مستمر لدرجة حرارة الجسم؛
• عندما يتم تقليل ضيق التنفس والسعال؛
• مع انخفاض في عدد الكريات البيضاء والعدلات في الدم.
• من الممكن عادة في حالة الالتهاب الرئوي الشديد أن يحدث ذلك في اليوم الخامس إلى العاشر من العلاج.

يتم إجراء الفحص بالأشعة السينية الديناميكية خلال الفترة الحادة من المرض فقط في حالة وجود تطور في أعراض تلف الرئة أو ظهور علامات التدمير و / أو تورط غشاء الجنب في العملية الالتهابية.

في حال وجود ديناميكيات إيجابية واضحة للمظاهر السريرية، والتي تؤكدها الأشعة السينية الديناميكية، لا داعي لإجراء تصوير شعاعي للمراقبة عند الخروج من المستشفى. يُنصح بإجرائه في العيادات الخارجية في موعد لا يتجاوز 4-5 أسابيع من بداية المرض. يُبرر إجراء فحص شعاعي إلزامي قبل خروج المريض من المستشفى فقط في حالات الالتهاب الرئوي المعقد.

في حالة عدم وجود ديناميكيات إيجابية للعملية خلال 3-5 (بحد أقصى 7) أيام من العلاج، أو مسار طويل، أو خمول في العلاج، فمن الضروري توسيع نطاق الفحص سواء من حيث تحديد مسببات الأمراض غير العادية (C. psittaci، P. aerugenoza، Leptospira، C. burneti)، أو من حيث تحديد أمراض الرئة الأخرى.

اقرأ أيضاً: علاج الالتهاب الرئوي علاج الالتهاب الرئوي في المستشفى

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]، [ 47 ]

الوقاية من الالتهاب الرئوي عند الأطفال

أساس الوقاية من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هو العلاج المناسب لعدوى الجهاز التنفسي العلوي، وخاصةً لدى الأطفال الذين يعانون من أمراض متكررة ومتلازمة الانسداد القصبي. كما ينبغي إيلاء اهتمام خاص في علاج التهابات الجهاز التنفسي الحادة للأطفال الذين يعانون من اعتلال الدماغ، والتشوهات الخلقية، ونقص التنسج من الدرجة الثانية والثالثة. بالإضافة إلى ذلك، الأطفال الذين يعانون من أمراض الرئة المزمنة (خلل التنسج القصبي الرئوي، والربو القصبي)، وأمراض القلب والأوعية الدموية، وأمراض الكلى (التهاب الكلية)، وأمراض الدم السرطانية، ومرضى نقص المناعة.

مراجع

تاتوتشينكو ف.ك، سيريدا إي.ف، فيدوروف أ.م. وآخرون. العلاج المضاد للبكتيريا للالتهاب الرئوي عند الأطفال: دليل للأطباء. - م، 2001.

العلاج الدوائي العقلاني لأمراض الطفولة: دليل للأطباء الممارسين: الكتاب 1 / تحرير أ. أ. بارانوف، ن. ن. فولودين، ج. أ. سامسيجينا. - م: ليتيرا، 2007. - ص 451-168.

التهابات الجهاز التنفسي عند الأطفال الصغار / تحرير ج. أ. سامسيجينا. - م.: ميكلوش، 2006. - ص. 187-250.

الأساس الفني لتوصيات منظمة الصحة العالمية بشأن إدارة الالتهاب الرئوي عند الأطفال: الوثيقة WHO/ARI/91/20. - جنيف: منظمة الصحة العالمية، 1991.

باكنغهام، كارولاينا الجنوبية: معدل حدوث وأسباب الانصباب الرئوي المعقد لدى الأطفال 1996-2001 // مجلة طب الأطفال للأمراض المعدية - 2003 - المجلد 22، العدد 6 - الصفحات 499-504.

جوفين ت.، ميرتسولا ج.، واريس م. وآخرون. مسببات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى 254 طفلاً مقيماً في المستشفى // مجلة طب الأطفال للأمراض المعدية - 2000. - المجلد 19. - الصفحات 293-296.

هنريكسون كيه جيه // ندوات في أمراض العدوى عند الأطفال. - 1998. - المجلد 9، العدد 3 (يوليو) - ص 217-233.

إرشادات لإدارة التهابات الجهاز التنفسي السفلي المكتسبة من المجتمع لدى البالغين. الدراسة الأوروبية للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (ESOCAP) // اللجنة. المجلة الأوروبية للمسؤولية - 1998. - المجلد 14. - الصفحات 986-991.

بوش أ.، كارلسن ر.-هـ، زاك م.س. النشأة مع مرض الرئة: الرئة في مرحلة الانتقال إلى حياة البلوغ // ERSM. - 2002. - ص. 189-213.

Tatochenko VK، Samsygina GA، Sinopalnikov AI، Uchaikin VF الالتهاب الرئوي عند الأطفال // صيدلة الأطفال. - 2006. - المجلد 3، العدد 3. - ص 38-46.

[ 48 ]