العلاج المضاد للبكتيريا للالتهاب الرئوي: ما هي الأدوية المستخدمة؟

يمكن أن يكون للالتهاب الرئوي أسبابٌ مختلفة. تُوصف المضادات الحيوية عند الاشتباه في وجود سبب بكتيري أو عند وجود خطر كبير من حدوث مضاعفات بكتيرية. أما في حالة الالتهاب الرئوي الفيروسي دون ظهور علامات فرط نمو بكتيري، فتُعطى الأولوية للأدوية المضادة للفيروسات والأدوية الداعمة. ويعتمد قرار العلاج بالمضادات الحيوية على الحالة السريرية، وشدتها، وبيانات الفحص، والسياق الوبائي. الحد الأدنى المعقول لمدة علاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى البالغين هو 5 أيام على الأقل، بعد تحقيق الاستقرار السريري. [1]

المبدأ الأساسي اليوم هو البدء المبكر بالعلاج التجريبي عند الاشتباه سريريًا بالالتهاب الرئوي الجرثومي، يليه توضيح بناءً على البيانات المخبرية والميكروبيولوجية، ثم تخفيف الجرعة بشكل إلزامي في حال عدم وجود عوامل خطر لمسببات الأمراض المقاومة. يُحسّن هذا النهج معدلات البقاء على قيد الحياة مع تقليل الضغط على المقاومة في الوقت نفسه. [2]

تُختار الأدوية بناءً على موقع العدوى وعوامل الخطر: سواءً كانت مكتسبة من المجتمع، أو مكتسبة من المستشفى، أو مرتبطة بجهاز التنفس الصناعي، ووجود أمراض مصاحبة، والعلاج السابق بالمضادات الحيوية، والتواصل مع مقدمي الرعاية الصحية، وبيانات المقاومة المحلية. يتطلب وجود عوامل خطر لمسببات الأمراض المقاومة تغطية أولية موسعة، ولكنه لا ينفي مبدأ التخفيف اللاحق. [3]

الحمى الشديدة، وضيق التنفس، وتسارع دقات القلب، وانخفاض تشبع الأكسجين، واضطراب الوعي، وانخفاض ضغط الدم، وتأثر عدة فصوص رئوية، كلها علامات على تطور حاد للمرض، مما يتطلب دخول المستشفى، وتوفير الأكسجين، والمضادات الحيوية عن طريق الحقن. وتؤكد الإرشادات الأوروبية للالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع على البدء بالعلاج المركب في الوقت المناسب والمراقبة الدقيقة. [4]

لا تُغني المضادات الحيوية عن الرعاية الداعمة: العلاج بالأكسجين، والإنعاش بالسوائل حسب الحاجة، وضبط الحرارة، والوقاية من الجلطات، والدعم الغذائي. ويستمر توضيح التشخيص وتحديد مسببات الأمراض بالتوازي مع العلاج. [5]

الجدول 1. من أين نبدأ بالمضادات الحيوية عند الاشتباه في الإصابة بالالتهاب الرئوي

الموقف	فعل
الالتهاب الرئوي الجرثومي المكتسب من المجتمع لدى البالغين	العلاج التجريبي الفوري، ثم التهدئة
الالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المجتمع	العلاج المشترك والاستشفاء
الالتهاب الرئوي الفيروسي دون علامات المضاعفات البكتيرية	العلاج المضاد للفيروسات حسب المؤشرات والملاحظة
الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى أو المرتبط بجهاز التنفس الصناعي	تغطية أولية واسعة النطاق مع الأخذ في الاعتبار عوامل الخطر والمضادات الحيوية الموضعية
[6]

علم الأسباب والتصنيف: من "المنزل" إلى "المستشفى"

غالبًا ما يُسبب الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى البالغين المكورات الرئوية، والمستدمية النزلية، ومسببات الأمراض غير النمطية مثل الميكوبلازما والكلاميديا الرئوية، وفي حالات أقل شيوعًا، الفيلقية. يزداد خطر السلالات المقاومة لدى الأشخاص الذين يعانون من حالات طبية كامنة، والذين استخدموا المضادات الحيوية مؤخرًا، وكبار السن. وهذا ما يُحدد اختيار النظام العلاجي الأولي. [7]

غالبًا ما يرتبط الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى والمرتبط بأجهزة التنفس الصناعي بالبكتيريا سالبة الجرام، بما في ذلك الزائفة الزنجارية (Pseudomonas aeruginosa) والمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين. يجب مراعاة المضادات الحيوية الموضعية وعوامل الخطر الفردية عند اختيار الضمادة. [8]

يتم تصنيف الالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المجتمع كمجموعة سريرية وتكتيكية منفصلة ذات معدل وفيات أعلى: تقدم التوصيات الأوروبية الدولية خوارزميات واضحة لبدء العلاج المركب والمراقبة المكثفة. [9]

بالنسبة للأطفال، يختلف طيف مسببات الأمراض واختيار المضادات الحيوية: حيث تتمتع المكورات الرئوية بالأولوية ويلعب التأثير المعتمد على الجرعة للأموكسيسيلين دورًا كبيرًا؛ وتعتبر مسببات الأمراض غير النمطية مهمة لدى أطفال المدارس والمراهقين. [10]

وأخيرًا، أثناء الأوبئة الفيروسية، يعد التشخيص السريع لفيروس الإنفلونزا والفيروسات التنفسية الأخرى أمرًا مهمًا، لأن الإصابة المؤكدة بالإنفلونزا لدى البالغين هي مؤشر على الإعطاء المبكر للأدوية المضادة للفيروسات، ولا تُستخدم المضادات الحيوية إلا إذا كان هناك يقين من حدوث مضاعفات بكتيرية. [11]

الجدول 2. من نتوقعه أكثر في ظل سيناريوهات مختلفة

سيناريو	مسببات الأمراض المحتملة	نصيحة عملية
مريض خارجي، لا يوجد شدة	المكورات الرئوية، المستدمية النزلية، الميكوبلازما، الكلاميديا الرئوية	تغطية الحالات النموذجية وغير النموذجية وفقًا للمؤشرات
مريض خارجي، شديد	المكورات الرئوية، الليجيونيلا، المكورات العنقودية	تركيبة مع الماكروليد أو الفلوروكينولون التنفسي
الحالات المرتبطة بالمستشفى وأجهزة التنفس الصناعي	سلبية الجرام، الزائفة الزنجارية، المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين	التغطية الأولية الواسعة للمخاطر والمضادات الحيوية
[12]

البالغون، العلاج في العيادات الخارجية: أنظمة الخط الأول

في حالات الالتهاب الرئوي الخفيف المكتسب من المجتمع دون أمراض مصاحبة أو عوامل خطر مقاومة، يبقى الأموكسيسيلين بجرعة مناسبة هو العلاج الأولي. ويُعدّ الدوكسيسيكلين بديلاً، خاصةً في حال الاشتباه في وجود سبب غير نمطي. تُقبل الماكروليدات كعلاج وحيد فقط في الحالات التي تكون فيها مقاومة المكورات الرئوية الموضعية للماكروليدات منخفضة. الحد الأدنى لمدة العلاج هو 5 أيام حتى الوصول إلى استقرار الحالة. [13]

للمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة أو استخدام حديث للمضادات الحيوية، يُنصح باستخدام الأموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك بالإضافة إلى الماكروليد أو الدوكسيسيكلين، أو العلاج الأحادي بالفلوروكينولون التنفسي، ما لم يُمنع ذلك. تكمن ميزة النظام العلاجي المركب في تغطية كل من مسببات الأمراض الشائعة وغير الشائعة مع خطر معتدل لاختيار المقاومة. [14]

من المهم مناقشة خطة تخفيف حدة المرض ومواعيد متابعة العلاج فورًا. إذا كان التقدم جيدًا، فلا حاجة لإجراء تصوير متكرر. إذا لم يحدث تحسن خلال 48-72 ساعة، تتم مراجعة التشخيص والالتزام بالعلاج وحساسية مسببات الأمراض. [15]

إن وصف المضادات الحيوية لحالات الإنفلونزا المؤكدة دون ظهور أي أعراض لمضاعفات بكتيرية لا يُحسّن النتائج، بل يزيد من خطر حدوث ردود فعل عكسية. لذلك، تُعطى الأولوية للعلاج المضاد للفيروسات والمراقبة. الاستثناء الوحيد هو ظهور أعراض عدوى بكتيرية إضافية. [16]

ضع في اعتبارك التفاعلات الدوائية وخطر إطالة فترة تخطيط القلب الكهربائي (ECG) مع الماكروليدات والفلوروكينولونات، خاصةً لدى كبار السن ومع تعدد الأدوية. غالبًا ما يكون اختيار بيتا لاكتام مع الماكروليد أكثر أمانًا. [17]

الجدول 3. أنظمة العلاج للمرضى الخارجيين للبالغين

الوضع السريري	الخيارات الموصى بها	المدة عند الاستقرار
لا يوجد أمراض مصاحبة	أموكسيسيلين؛ أو دوكسيسيكلين؛ أو ماكروليد إذا كانت المقاومة الموضعية منخفضة	5 أيام على الأقل
مع الأمراض المصاحبة	أموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك بالإضافة إلى ماكروليد أو دوكسيسيكلين؛ أو فلوروكينولون تنفسي	5 أيام على الأقل
تم تأكيد الإصابة بالأنفلونزا دون ظهور علامات بكتيرية	العلاج المضاد للفيروسات، بدون مضادات حيوية	وفقا لتوصيات مكافحة الفيروسات
[18]

البالغون، المستشفى: الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع الخفيف والشديد

في حالات الاستشفاء التي لا تظهر عليها أعراض شديدة، يُنصح باستخدام بيتا لاكتام مع ماكروليد أو علاج أحادي بالفلوروكينولون التنفسي. تُحسّن إضافة ماكروليد إلى بيتا لاكتام النتائج بفضل تغطية مسببات الأمراض غير النمطية وتعديل المناعة. يُجرى الانتقال إلى العلاج الفموي عند استقرار الحالة، مع الحفاظ على مدة إجمالية لا تقل عن 5 أيام. [19]

في حالات الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع، توصي الإرشادات الأوروبية الدولية بالعلاج المركب: بيتا لاكتام مع ماكروليد، أو بيتا لاكتام مع فلوروكينولون تنفسي. في وحدات العناية المركزة، يُبدأ هذا العلاج فورًا بعد جمع عينات الخزعة للزراعة. [20]

بالنسبة للمكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين، يُضاف لينزوليد أو فانكومايسين؛ أما بالنسبة للزائفة الزنجارية، فيُضاف بيتا لاكتام مضاد للزائفة الزنجارية، مع تخفيف الجرعة لاحقًا بناءً على النتائج. ويستند القرار إلى تاريخ الاستعمار، وحالات الاستشفاء الحديثة، وبيانات المقاومة المحلية. [21]

مدة الاستشفاء مماثلة لمدة العلاج في العيادات الخارجية: الهدف هو تحقيق الاستقرار وغياب الآفات غير المسيطر عليها. يُنصح بإطالة مدة العلاج في حالات الخراجات، أو الانصباب الجنبي الكبير، أو بطء الاستقرار. لا يُنصح باستخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات الجهازية الروتينية في حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع دون صدمة. [22]

إن استخدام البروكالسيتونين معقول لدعم قرار تخفيف حدة المرض وإيقاف العلاج في المرضى المصابين بأمراض خطيرة، ولكن لا ينبغي أن يؤخر البدء في تناول المضادات الحيوية التجريبية عندما يكون هناك اشتباه سريري كبير في الإصابة بالالتهاب الرئوي الجرثومي.[23]

الجدول 4. أنظمة العلاج للمرضى الداخليين للبالغين

سيناريو	الخيارات الأساسية	ما يجب إضافته في حالة المخاطر
الاستشفاء، لا يوجد شدة	بيتا لاكتام بالإضافة إلى الماكروليد؛ أو الفلوروكينولون التنفسي	-
حالات شديدة خارج المستشفى	بيتا لاكتام بالإضافة إلى الماكروليد؛ أو بيتا لاكتام بالإضافة إلى الفلوروكينولون التنفسي	لينزوليد أو فانكومايسين لعلاج المكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين؛ بيتا لاكتام مضاد للزائفة الزنجارية لخطر الإصابة بالزائفة الزنجارية
[24]

الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى والمرتبط بأجهزة التنفس الصناعي: كيفية البدء بشكل صحيح

بالنسبة للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى والمرتبط بأجهزة التنفس الصناعي، يعتمد العلاج الأولي على مخاطر المقاومة الفردية وبيانات تحليل المضادات الحيوية الموضعية. يُنصح بتغطية مسببات الأمراض المحتملة بنظام علاجي أولي شامل، يليه تخفيف حدة المرض بعد 48-72 ساعة والحصول على نتائج ميكروبيولوجية. تشمل الخيارات القياسية مضادات بيتا لاكتام المضادة للزائفة الزنجارية؛ وفي حال وجود خطر الإصابة بالمكورات العنقودية المقاومة للميثيسيلين، تُضاف لينزوليد أو فانكومايسين. [25]

عادةً ما تتراوح مدة العلاج في حالات الالتهاب الرئوي غير المعقد المكتسب من المستشفى والمرتبط بجهاز التنفس الصناعي بين 7 و8 أيام مع تطور جيد. وتُبرَّر دورات علاجية أطول في حالات بطء الاستقرار السريري، أو الخراج، أو التهاب الجنبة، أو العدوى الناجمة عن بكتيريا سلبية الجرام غير المتخمرة، أو في حالات الآفات المعقدة. [26]

يمكن استخدام البروكالسيتونين كجزء من برنامج إدارة المضادات الحيوية للمساعدة في توجيه التهدئة المبكرة في المرضى المستقرين على التهوية طويلة الأمد، ولكن العلامة الحيوية لا تحل محل البيانات السريرية والثقافية. [27]

يُعدّ التحول المبكر إلى العلاج الأحادي بعد اكتشاف قابلية الإصابة آمنًا، ويُقلّل من السمية إذا لم يُظهر المريض علامات تسمم دم حاد، وتمّ تحديد مُسبّب مرضي حساس. وتُعدّ هذه إحدى الأدوات لاحتواء المقاومة. [28]

يُعدّ التواصل الوثيق مع المختبر والمراجعة اليومية لدواعي استعمال المضادات الحيوية أمرًا بالغ الأهمية. فكل يوم إضافي من العلاج غير الضروري يزيد من خطر الآثار الجانبية وانتشار سلالات مقاومة للمضادات الحيوية. [29]

الجدول 5. الالتهاب الرئوي المصاحب لدخول المستشفى واستخدام أجهزة التنفس الصناعي

خطوة	الجوهر	تعليق
يبدأ	تغطية تجريبية واسعة النطاق للمخاطر والمضادات الحيوية	أضف عامل مضاد للمكورات العنقودية إذا كانت هناك مخاطر مناسبة
المراجعة خلال 48-72 ساعة	خفض التصعيد إلى نطاق ضيق بناءً على النتائج	الانتقال إلى الطريق الفموي عند الاستقرار
مدة	عادة 7-8 أيام مع الاستقرار	أطول في حالة حدوث مضاعفات
[30]

الأطفال: الجرعات، المدة، مسببات الأمراض غير النمطية

في حالة الأطفال المصابين بالتهاب رئوي خفيف مكتسب من المجتمع، تظل جرعة عالية من الأموكسيسيلين هي العلاج الأولي، إذ تتغلب على ضعف حساسية المكورات الرئوية. تتراوح الجرعة النموذجية بين 90 ملليغرامًا لكل كيلوغرام من وزن الجسم يوميًا، مقسمة على جرعتين إلى ثلاث جرعات، مع مراعاة الجرعة اليومية القصوى وفقًا للتعليمات. [31]

في حال الاشتباه في وجود سبب غير نمطي لدى أطفال المدارس والمراهقين، يُضاف دواء ماكروليد. تتراوح مدة العلاج في الحالات غير المعقدة عادةً بين 5 و7 أيام، بشرط استقرار حالة المريض. تُعدّل الجرعة واختيار الدواء بناءً على العمر والوزن والعوامل الوبائية. [32]

يُنصح بدخول المستشفى في حال الفشل التنفسي الشديد، وسوء التغذية، وعدم فعالية العلاج الخارجي، ووجود حالات مرضية مصاحبة. يُبدأ إعطاء بيتا لاكتامات عن طريق الحقن في المستشفى، ثم يُنقل إلى الأشكال الفموية بناءً على النتائج السريرية. [33]

لا يتم وصف المضادات الحيوية إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بالالتهاب الرئوي الفيروسي البحت دون وجود علامات على إضافة البكتيريا؛ وإذا تم تأكيد الإصابة بالأنفلونزا عند الأطفال، فإن العلاج المضاد للفيروسات المبكر والمراقبة أمر ضروري. [34]

يُبلَّغ الآباء بأهمية الالتزام ومعايير الإحالة الفورية: تفاقم ضيق التنفس، وعودة الحمى، ورفض الشرب، والنعاس، والزرقة. هذا يُقلِّل من خطر حدوث المضاعفات وإعادة الدخول إلى المستشفى. [35]

الجدول 6. المعالم عند الأطفال

الموقف	الدواء والجرعة	مدة
الالتهاب الرئوي الخفيف المكتسب من المجتمع	أموكسيسيلين حوالي 90 ملغ لكل كيلوغرام يوميا في 2-3 جرعات	5-7 أيام
الاشتباه في وجود سبب غير نمطي	أضف الماكروليد حسب العمر والوزن	حول العيادة
مريض داخلي	بيتا لاكتام عن طريق الحقن مع الانتقال إلى الفم	حسب العيادة والاستقرار
[36]

المدة، الانتقال إلى الإعطاء عن طريق الفم، التهدئة

بالنسبة للبالغين المصابين بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، يمكن إكمال معظم الأنظمة العلاجية خلال خمسة أيام بمجرد تحقيق الاستقرار: عودة درجة الحرارة والنبض والتنفس إلى طبيعتهما، وتشبع الأكسجين الكافي، وعودة الوعي إلى طبيعته، واستقرار ضغط الدم. ويُبرر تمديد مدة العلاج في حال حدوث مضاعفات أو بطء في الاستقرار. [37]

يحدث الانتقال إلى العلاج الفموي عندما يتناول المريض الطعام والشراب، وتنخفض حرارته، ولا تظهر عليه أي علامات تسمم، ويكون المضاد الحيوي المختار مكافئًا له في شكله الفموي. هذا يُقصّر مدة الإقامة في المستشفى دون تفاقم الحالة. [38]

يُعدّ تخفيف حدة التصعيد أمرًا إلزاميًا بعد ظهور نتائج المزرعة واختبارات المقاومة، بل وحتى قبل ذلك في حال وجود مؤشرات سلبية لمسببات الأمراض شديدة المقاومة. ويُعد هذا عنصرًا أساسيًا في إدارة المضادات الحيوية. [39]

يمكن استخدام البروكالسيتونين والعلامات الحيوية الأخرى كحجج مساعدة لإنهاء العلاج في المرضى المستقرين، ولكن الصورة السريرية والديناميكيات تظل أساسية. [40]

لا يُطلب تكرار تصوير الصدر عادةً لدى المرضى الذين تظهر عليهم استجابة سريرية جيدة؛ بل يُجرى في حالات الأعراض غير النمطية، والمدخنين الأكبر سنًا، والمرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة. وتصف الإرشادات المحلية مجموعاتٍ للتصوير المتابع. [41]

الجدول 7. مدة ومعايير الاستقرار السريري لدى البالغين

المعلمة	معلم للإنجاز
درجة حرارة الجسم	لا يوجد حمى لمدة 48 ساعة تقريبًا
النبض والتنفس	ضمن الحدود الآمنة للمريض
تشبع الأكسجين	مقبول في الهواء أو مستقر مع الحد الأدنى من الدعم
الوعي والضغط	لا هذيان، ضغط الدم مستقر
البؤر والمضاعفات	لا توجد علامات على تفشي المرض بشكل غير منضبط
[42]

الفئات الخاصة والسلامة: الحمل والحساسية والقلب والكلى

خلال فترة الحمل، يُفضّل استخدام بيتا لاكتام وماكروليدات لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، كما هو مُوصى به؛ ويُجنّب استخدام الفلوروكينولونات. تُحدّد الجرعات ومدّتها لكل حالة على حدة؛ وفي الحالات الشديدة، يُدار العلاج بشكل مشترك من قِبَل طبيب توليد وطبيب رئة. [43]

في حالة حساسية بيتا لاكتام حقيقية، تشمل الخيارات الفلوروكينولونات التنفسية للبالغين أو مزيجًا من المضادات الحيوية البديلة بناءً على العامل الممرض والمخاطر. من المهم مراجعة التاريخ الطبي جيدًا، إذ إن العديد من "الحساسيات" قد تكون عدم تحمل وليست ردود فعل مناعية. [44]

يتطلب ضعف وظائف الكلى والكبد تعديل الجرعة. في حالات تعدد الأدوية، تُقيّم التفاعلات الدوائية: يمكن أن تُطيل الماكروليدات والفلوروكينولونات فترة تخطيط القلب، مما يزيد من خطر عدم انتظام ضربات القلب، خاصةً لدى كبار السن. غالبًا ما يُفضّل الجمع بين بيتا لاكتام وماكروليد مع المراقبة. [45]

تختلف المضادات الحيوية المستخدمة لعلاج الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات والمرتبط بأجهزة التنفس الصناعي من حيث آثارها الجانبية وسميتها الكلوية. يُنصح باتباع نهج واسع النطاق فقط حتى الحصول على النتائج، وبعد ذلك يجب تضييق نطاق التغطية. هذا يقلل من السمية ويحد من المقاومة. [46]

يُقلل لقاح الإنفلونزا والمكورات الرئوية للبالغين والأطفال بشكل كبير من خطر الإصابة بالأشكال الحادة من المرض ودخول المستشفى. تُكمل الوقاية العلاج المضاد للبكتيريا المناسب للمرض، ولا تُغني عنه. [47]

الجدول 8. حلول سريعة في المواقف الخاصة

الموقف	ماذا تفضل	ما يجب تجنبه
الحمل	بيتا لاكتامز وماكروليدات حسب الإشارة	الفلوروكينولونات
حساسية بيتا لاكتام الحقيقية	الأنظمة البديلة أو الفلوروكينولون عند البالغين	التوقف غير المصرح به عن العلاج
الشيخوخة وخطر الإصابة بأمراض القلب	الحذر مع الماكروليدات والفلوروكينولونات والمراقبة	تجاهل التفاعلات
الفشل الكلوي	تعديل الجرعة	الجرعات القياسية بدون حساب التصفية
الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات	بداية واسعة مع خفض التصعيد	علاج "موسع" طويل الأمد دون الحاجة إلى
[48]

تذكير قصير

1. ابدأ فورًا، واختر نظامًا علاجيًا بناءً على موقع العدوى ومخاطرها، وخطط لتخفيف حدة المرض من اليوم الأول. خمسة أيام على الأقل للبالغين المستقرين المصابين بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. [49]
2. في المستشفى، لا تُطيل مدة العلاج المركب في الحالات الشديدة. ثم ضَيِّق نطاق التغطية في أسرع وقت ممكن بناءً على النتائج. [50]
3. عند الأطفال، الأولوية هي الأموكسيسيلين بجرعات عالية، الماكروليد حسب المؤشرات. [51]
4. تساعد المؤشرات الحيوية على إكمال العلاج، لكنها لا تبدأه. الخصائص السريرية والديناميكية أساسية. [52]
5. عالج الأنفلونزا الفيروسية بالأدوية المضادة للفيروسات والمضادات الحيوية فقط في حالة وجود مضاعفات بكتيرية. [53]