Memembnosis التهاب كبيبات الكلى (اعتلال الكلية الغشائي)

يتميز التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي) من خلال سماكة منتشرة في جدار الشعيرات الدموية الكبيبي، ويرتبط مع منتشر تحت الظهارة ترسب مجمع المناعي، والانقسام ومضاعفة GBM. لا يوجد تكاثر الخلايا أو الحد الأدنى. لا يعرف المستضد المسؤول عن تكوين المركبات المناعية في اعتلال الكلية الغشائي الأولي.

[1], [2]

علم الأوبئة

تواتر اعتلال الكلية الغشائي بين جميع الأنواع المورفولوجية من التهاب الكلية هو ، وفقا لمؤلفين مختلفين ، 3-15 ٪. وفقا ل P. Zucchelli و S. Pasquali (1998) ، من بين 4060 خزعة أجريت لـ 25 سنة ، تم العثور على اعتلال الكلية الغشائي في 319 حالة (7.8 ٪).

يتطور التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي) في أي عمر ، في كثير من الأحيان في البالغين (وخاصة في سن 30-50 سنة) من الأطفال. الرجال أكثر عرضة من النساء ، وهو أصعب. في البالغين ، اعتلال الكلية الغشائي هو السبب الأكثر شيوعا من متلازمة الكلوية (20-40 ٪ من الحالات) ، في الأطفال الذين يعانون من المتلازمة الكلوية ، أقل من 1 ٪ من الحالات تحدث.

في معظم المرضى ، فإن الأعراض الرئيسية للالتهاب كبيبات الكلى الغشائية (اعتلال الكلية الغشائي) هي متلازمة الكلوية ، وأقل في كثير من الأحيان بروتينية دون متلازمة الكلوية. في 25-40 ٪ من المرضى ، ممكن microhematuria. تُعد حالات ارتفاع الكوليسترول الدموي وارتفاع ضغط الدم عند بداية المرض نادرة ، في المستقبل يحدث ارتفاع ضغط الدم في 20-50 ٪ من المرضى. يكاد يكون محتوى المصل طبيعيًا دائمًا ، ونادرًا ما ينخفض (على سبيل المثال ، في الحالات المرتبطة من الناحية الأثينية بالتهاب الكبد الفيروسي B أو مع الذئبة الحمامية الجهازية).

في هذا النوع من اليشم ، في كثير من الأحيان (في 30-35 ٪ من المرضى) من الممكن إنشاء اتصال مع المستضدات المعروفة - HBV ، الورم ، المخدرات.

فيما يتعلق بهذا ، في الممارسة السريرية ، ينبغي فحص المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية الغشائي بعناية خاصة للكشف المحتمل للأورام (وخاصة الرئتين والكلى) ، والعدوى بفيروس التهاب الكبد ، وما إلى ذلك ، أولا وقبل كل شيء.

سمة مشتركة أخرى هي الاتصال مع نظام مختلف وغيره من الأمراض:  الذئبة الحمامية الجهازية ، التهاب الغدة الدرقية المناعة الذاتية، متلازمة شوغرن، داء السكري والصدفية وغيرها.

في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية الغشائي مع متلازمة الكلوية ، تتطور المضاعفات الخثارية في كثير من الأحيان أكثر من المتغيرات المورفولوجية الأخرى من التهاب كبيبات الكلى.

RC اتكينز وR. بيلومو (1993) على أساس الملاحظات والبيانات الأدب يعطي معدل تخثر التالية الأرقام في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية الغشائي: الكلوي خثار الأوردة - في 29٪ والانسداد الرئوي - في 17٪، وعميق الطرف خثار الأوردة - 17٪.

[3], [4], [5]

الأسباب التهاب كبيبات الكلى الغشائية (اعتلال الكلية الغشائي)

عدوى	الأورام	المنتجات الطبية
التهاب الكبد B ، C ملاريا مرض السل البلهارسيا Filyarioz الزهري المشوكة	سرطان الكلى والرئتين والأمعاء Limfomы سرطان الدم الليمفاوي المزمن	D-بنيسيلامين استعدادات الذهب كابتوبريل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

مسار التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي) هو مواتية نسبيا (وخاصة في النساء) ، من الممكن أن تكون العودة التلقائية ممكنة. لا يتطور القصور الكلوي إلا في 50 ٪ من المرضى. س. هوجان وآخرون. (1995) ، استناداً إلى التحليل التلوي للعديد من التقارير المنشورة ، التكرار التالي لإعادة تطوير نتائج الفشل الكلوي الطرفي: 14٪ في 5 سنوات ، 35٪ في 10 سنوات و 41٪ في 15 سنة. العوامل التي تؤثر سلبا على التكهن هي: ذكر الجنس ؛ عمر فوق 50 ؛ متلازمة الكلوية بروتينية أكثر من 10 غ / يوم ؛ ارتفاع ضغط الدم الشرياني الزيادة المبكرة في الكرياتينين في المصل (في 3-5 سنوات الأولى) ؛ تحدث تغييرات tubulointerstitial. لا توجد فروق (عفوية أو بعد العلاج).

يتكرر اعتلال الكلية الغشائي في الزرع في حوالي 10 ٪ من المرضى ، ويمكن أيضا تطوير في زرع الكلى دي نوفو.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

علاج او معاملة التهاب كبيبات الكلى الغشائية (اعتلال الكلية الغشائي)

علاج التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي) سيكون مختلفا في المرضى الذين يعانون من دون والمتلازمة الكلوية.

لا يحتاج المرضى الذين لا يعانون من متلازمة الكلوية مع وظيفة الكلى الطبيعية إلى علاج مناعي ، حيث أن خطر الإصابة بالقصور الكلوي لديهم هو الحد الأدنى ، ولا يوجد خطر من المضاعفات المرتبطة بالمتلازمة الكلوية. يجب أن يكون هؤلاء المرضى تحت إشراف منتظم للكشف على الفور عن مستويات مرتفعة من ضغط الدم ، بروتينية ، والكرياتينين.

بيلة بروتينية أكثر من 1.5-2.0 غم / يوم تظهر مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين التي تقلل بروتينية وتبطئ من مهنة المرض ، ومع زيادة عقاقير خفض نسبة الكولسترول في الدم.

في المرضى الذين يعانون من متلازمة الكلوية والكلية الحفاظ عليها ، النهج العلاجية مختلفة.

ومن المسلم به عموما أن المرضى الذين يحملون العلاج المناسب أعراض: مدرات البول، مثبطات ACE - للحد من بروتينية وprofessirovaniya بطيئة، وإذا لزم الأمر - الخافضة للضغط أخرى، والمخدرات، مضادات التخثر للوقاية من الأحداث الجلطات الخافضة للشحوم (آراء تأثير الأخير هو غامضة).

الحاجة للمثبطات المناعية هي القضية الأكثر إثارة للجدل في علاج التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي).

وهناك عدد من الباحثين يعتقدون أن MN ديه التكهن مواتية تماما، لذلك يجب أن لا يعرض المرضى العلاج خطير، باستثناء الحالات التي الاصابة بالعجز الكلوي، بروتينية (> 10 غ / يوم) أو مظاهر حادة من الجمعية الوطنية، وتدهور حالة المريض.

المدافعون عن العلاج المثبط للمناعة يؤيدون المعالجة المبكرة ، حيث أن بعض المرضى قد يصابون بالفشل الكلوي والمضاعفات الشديدة للمتلازمة الكلوية (خاصة الجلطات وغيرها من الكوارث القلبية الوعائية). البدء المتأخر للعلاج ، عندما يحدث الفشل الكلوي والتغيرات في الأنبوب ، يكون أقل فعالية ؛ بالإضافة إلى ذلك ، في المرضى الذين يعانون من قصور كلوي ، فإن خطر مضاعفات العلاج مناعة أعلى. نحن نعتبر العلاج النشط لجميع المرضى الذين يعانون من MN مع متلازمة الكلوية.

تشير بيانات من دراسات كبيرة حديثة إلى أن بقاء الكلى لمدة 10 سنوات لمرضى MH غير المعالجين بالمتلازمة الكلوية هو 60-65 ٪. تحدث العفوية (كاملة أو جزئية) من متلازمة المتلازمة الكلوية في 38 ٪ من المرضى غير المعالجين ، ولكن في معظم الحالات تظهر فقط بعد 2 سنوات من المتلازمة الكلوية وغير مستقرة للغاية.

العوامل الأساسية إلى حد ما التنبؤ التكهن الكلوي: أعظم خطر الإصابة بالفشل الكلوي لدى الرجال professiruyuschey كبار السن، والمرضى الذين يعانون من بروتينية عالية ومستمرة (> 1 غ / يوم)، وانخفاض أولي في وظائف الكلى، الكبيبات البؤري، والتغيرات tubulointerstitial شديدة. في الوقت نفسه أنه من المستحيل التنبؤ على وجه اليقين أي من المرضى تطوير مغفرة عفوية.

نتائج العلاجات المختلفة للالتهاب كبيبات الكلى الغشائية (اعتلال الكلية الغشائي)

فيما يتعلق بأساليب العلاج النشط (المثبط للمناعة) ، يفضل استخدام التخلاء (الأدوية القلوية) أو مزيج من السكريات القشرية والتخثر.

تم الحصول على أفضل النتائج في دراسة ايطالية متعددة المراكز لمدة 10: العلاج لمدة 6 أشهر مع اختلاف الشهري ميثيل بريدنيزولون والكلوراميوسيل (مخطط C. بونتيتشلي) مقارنة مع زيادة علاج الأعراض 2 مرات تردد مغفرة المتلازمة الكلوية (على التوالي 62٪ و 33٪) وخفض معدل حدوث الفشل الكلوي المزمن (في 10 سنوات 8 ٪ و 40 ٪).

باستثناء اثنين من الدراسات غير المنضبط في عدد قليل من المرضى ، لا يوجد دليل لتأكيد فعالية الآزوثيوبرين.

من البدائل الممكنة لمزيج البردنيزولون والكلوربوتين هو علاج التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي) مع الكورتيكوستيرويدات فقط أو السيكلوسبورين.

 يتم استخدام الكورتيزون في شكل حيد أقل في كثير من الأحيان. في 5-10 ٪ من المرضى ، يمكن أن تتطور مغفرة في وقت قصير ، ولكن بالنسبة لغالبية لتحقيق ذلك ، ينبغي أن تستخدم الكورتيزون في الجرعات العالية لفترة طويلة.

عرض استخدام بريدنيزولون كل يوم (200 ملغ كل 48 ساعة) لمدة 6-12 شهرا.

نبض الوريد ميثيل (1 غرام لمدة 3 أيام - 1، 3 والشهر 5TH) في المرضى الذين يتلقون بريدنيزون كل يوم (0.5 ملغ / كغ كل ساعة 48) - آخر نظام جيد التحمل، على الرغم من أن أقل فعالة من مزيج من بريدنيزولون مع الكلوروبوتن.

السيكلوسبورين في التجارب السريرية غير المتحكم فيها، تسبب 20٪ من حالات مغفرة كاملة من المتلازمة الكلوية و 25٪ أخرى - جزئية، ولكن بعد إلغاء السيكلوسبورين في معظم المرضى نموا سريعا تكرار. في بعض المرضى ، يمكن الحفاظ على مغفرة لفترة طويلة بجرعات منخفضة نسبيا [3.0-3.5 mgDkgsut]] ، ومع انسحاب بطيء للدواء ، يتم تقليل خطر التفاقم بشكل كبير.

علاج التهاب كبيبات الكلى الغشائي (اعتلال الكلية الغشائي) في المرضى المسنين

عادة ما يكون تشخيص الكلى لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا أسوأ من المرضى الأصغر سنا. ومع ذلك ، في ملاحظات P. Passerini (1993) و S. Rollino (1995) ، فإن نتائج العلاج لمدة 6 أشهر مع MP و chlorbutin في الأفراد الأكبر سنا وأقل من 65 سنة لم تختلف بشكل كبير. في الوقت نفسه ، كانت الآثار الجانبية لدى كبار السن أكثر تواتراً وأثقل ، لذا مع العلاج المثبط للمناعة ، يجب أن تكون جرعات الأدوية أقل في كبار السن منها في الشباب.

مقاربات علاج المرضى الذين يعانون من قصور كلوي هي نفسها مع المرضى الذين يعانون من وظائف الكلى العادية. ومع ذلك ، بسبب حساسية عالية من هؤلاء المرضى إلى الآثار الجانبية للمثبطات ، يجب أن يبدأ العلاج فقط مع فرص حقيقية للنجاح.

البقول ميثيل تليها تناول عن طريق الفم بريدنيزولون في جرعات معتدلة في بعض المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي تعزيز انخفاض مؤقت في مستويات الكرياتينين. وقد تم الحصول على نتائج مشجعة مع طويلة الأجل (1-2 سنوات) سيكلوفوسفاميد الاستقبال أو 6 أشهر من العلاج مع ميثيل والكلوراميوسيل، ولكن ينبغي أن تخفض الجرعة إلى MP 0.5 غرام عن طريق الوريد، والكلوراميوسيل للحد من سمية - 0.1 ملغ / kghsut).

مع موانع للعلاج مناعة فعالة أو إذا كان غير فعال ، ويشار العلاج مع مثبطات ACE ، المخدرات نقص الشحوم ، ديبيريدامول. ربما ، الهيبارين.

مؤشرات لعلاج المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية الغشائي مع الفشل الكلوي يتقدم ببطء

مؤشر	عالج	لا تعامل
الكرياتينين	<4،5 мг٪	> 4.5 ملغم٪
الموجات فوق الصوتية بالكلى:
حجم	حالة تخلف	مخفض
زيادة echogenicity	معتدل	أعرب
خزعة الكلى:
تصلب المسراق	معتدل	أعرب
التليف الخلالي	معتدل	أعرب
الودائع المناعية	آخر	لا يوجد