تصلب كبيبات جزيئي البؤري

جُبَيْرُ الكُبَيْرِيَّة القطعي البؤري هو نوع نادر جدا من التهاب كبيبات الكلى ، لوحظ في 5-10 ٪ من المرضى البالغين الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى المزمن (في السنوات ال 20 الماضية - في 6 ٪).

[1], [2], [3], [4],

الأسباب كَثْرِيٌّ مُقَوِّمٌ بَاعِلٌ بَعْضِيّ

كما هو الحال مع تغيرات طفيفة من الكبيبات، مع البؤري القطاعي الكبيبات علم الأمراض الرئيسي هو فقدان الخلايا الظهارية (podocytes)، يمكن اكتشافها إلا من خلال المجهر الإلكتروني، ومناقشة الدور المحتمل للنفس العوامل المسؤولة عن ونفاذية الأوعية الدموية، و "podotsitoz". ومع ذلك، عندما يتغير قطعي الكبيبات البؤري podocytes، والتي هي غير قادرة على تكرار، مما يؤدي تدريجيا إلى تطوير مرض التصلب المتعدد. تأكيدا على الدور المحتمل للتعميم العوامل المرضية يمكن أن تكون بمثابة وصف للمرأة مع steroidrezistentnym التنسيق الكبيبات القطعي، الذي أنجبت طفلين مع بروتينية ونقص ألبومين الدم: كلا بروتينية الأطفال والمتلازمة الكلوية اختفت على التوالي في 2 و 3 أسابيع بعد الولادة.

على الرغم من التغييرات الصرفية المعتدلة ، فإن مسار المرض تقدمي ، ويحدث اختفاء كامل. التكهن خطير ، لا سيما مع متلازمة الكلوية. هذا هو واحد من أكثر المتغيرات غير المواتية من التهاب كبيبات الكلى ، والذي نادرا ما يستجيب للعلاج مناعة نشط. الهدر العفوي نادر للغاية. في البالغين ، معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات 70-73 ٪.

إذا كان بشكل عام في البالغين فهو نوع نادر جدا من التهاب الكلية ، ثم بين المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المطلق تزداد نسبته بشكل كبير. وبالتالي، وفقا البيانات USRDS (حالة المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي محطة في الولايات المتحدة الأمريكية)، الذي نشر في عام 1998، في 12970 بين المرضى الذين يعانون من شكل الصرفي معروف للالتهاب كبيبات الكلى، التي تلقت العلاج ببدائل الكلوي في 1992-1996، وفي 6497 (50٪) بؤر الكبيبات القطاعية المركزية.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

الأعراض كَثْرِيٌّ مُقَوِّمٌ بَاعِلٌ بَعْضِيّ

أعراض تصلب الكبيبات البؤري القطاعي تتميز المتلازمة الكلوية (67٪) أو بروتينية مستمرة، ومعظم المرضى جنبا إلى جنب مع بيلة دموية (بيلة دموية الإجمالي وإن كان نادرا)، نصف - من  ارتفاع ضغط الدم.

لوحظ في 15-20 ٪ من المرضى الذين يعانون من متلازمة الكلوية ، في كثير من الأحيان في الأطفال ، والذين يكون glomerulosclerosis البؤري القطعي هو السبب الأكثر شيوعا لمتلازمة الكلوية المقاومة للستيرويد.

من الناحية المورفولوجية ، يتميز الجهاز بتصلب الكبيبات القطعي (جزء من الكبيبات المتصلبة) من جزء من الكبيبات (التغيرات البؤرية). الكبيبات المتبقية في بداية المرض سليمة.

الفحص المناعي الكيميائي كشف IGM. في كثير من الأحيان ، يصعب التمييز بين هذا النوع الصرفي للتغييرات من "الحد الأدنى من التغييرات" في الكبيبات. وتناقش إمكانية الانتقال من "الحد الأدنى من التغييرات" إلى glomerulosclerosis قطاعي (FSSS). هناك رأي مشترك ليس من قبل جميع المؤلفين ، أنه - اختلافات مختلفة في الشدة أو مراحل مختلفة من نفس المرض ، يوحدها مصطلح "المتلازمة الكلوية مجهول السبب".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

علاج او معاملة كَثْرِيٌّ مُقَوِّمٌ بَاعِلٌ بَعْضِيّ

المرضى البؤري الكبيبات الكلوية قطعي دون متلازمة مع الكمون السريرية أو التهاب الكلية مفرط التوتر يكون التكهن مواتية نسبيا (10 عاما البقاء على قيد الحياة الكلوي> 80٪). عادة لا يكون لدى هؤلاء المرضى علاج كبت مناعي فعال (باستثناء الحالات التي تتجلى فيها الزيادة في النشاط من خلال علامات أخرى - متلازمة البرد الحادة). عندما قطعي الكبيبات البؤري دون يعرض المتلازمة الكلوية الأدوية الخافضة للضغط، في المقام الأول مثبطات ACE التي تمتلك تأثير antiproteinuric وإبطاء تطور وتقدم الفشل الكلوي المزمن، حيث يجب أن يكون ضغط الدم المستهدفة 120 إلى 125/80 مم زئبق

في المرضى الذين يعانون من تصلب الكبيبات البؤري القطاعي مع المتلازمة الكلوية، توقعات خطير: نهاية مرحلة المرض الكلوي (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) يحدث في غضون 6-8 سنوات، مع بروتينية في> 14 جم / 24 ساعة - في 2-3 سنوات.

تطور مغفرة المتلازمة الكلوية يحسن بشكل كبير من التكهن. وهكذا ، بين المرضى الذين استجابوا للعلاج مع مغفرة كاملة أو جزئية ، كان معدل حدوث الفشل الكلوي الطرفي في 5.5 سنوات من المتابعة 28 ٪ مقارنة مع 60 ٪ في المرضى المقاومين. يعتمد التكهن أيضا على استقرار المغفرة: إن انتكاس المتلازمة الكلوية يجعل التشخيص سيئا كما هو الحال في المرضى الذين يعانون من المقاومة الأولية. ومع ذلك ، في بداية المرض لا توجد علامات سريرية أو مورفولوجية موثوقة قادرة على التنبؤ بنتائج علاج الكبيبات القطاعية البؤرية. أفضل مؤشر على أحوال الطقس في المرضى الذين يعانون من تصلب الكبيبات البؤري القطاعي مع المتلازمة الكلوية هو حقيقة الاستجابة للعلاج من الكبيبات البؤري القطاعي - تطوير مغفرة المتلازمة الكلوية.

لفترة طويلة كان يعتقد أن علاج glomerulosclerosis التنسيق القطعي مع مناعة المناعية الكلوية غير مجدية. في الوقت الحاضر ، يتبين أنه في بعض المرضى الذين يعانون من العلاج على المدى الطويل قد تأتي مغفرة كاملة أو جزئية. ويرتبط زيادة في وتيرة عمليات التقصير مع زيادة في مدة العلاج جلايكورتيكود الأولي. في الدراسات التي كان من الممكن لتحقيق وتيرة عالية من مغفرة، والجرعة الأولى من بريدنيزون [عادة 1 ملغ / kghsut) تصل إلى 80 ملغ / يوم] وأبقى لمدة 2-3 أشهر، ثم تخفض تدريجيا خلال معالجة لاحقة.

بين المرضى البالغين الاستجابة للعلاج التنسيق السكرية قطعي الكبيبات، وأقل من 1/3 مغفرة كاملة وضعت في 2 أشهر، والغالبية - بعد 6 أشهر من العلاج. الوقت المطلوب قبل تطوير مغفرة كاملة في المتوسط 3-4 أشهر. وعلى هذا الأساس فإنه يعرض الان لتحديد المقاومة الستيرويد في المرضى البالغين مع الابتدائي الكبيبات البؤري القطاعي باسم الحفاظ على المتلازمة الكلوية بعد 4 أشهر من العلاج مع البريدنيزولون بجرعة 1 ملغ / kghsut).

يشار إلى العلاج كورتيكوستيرويد من glomerulosclerosis قطاعي البؤري مع glomerulosclerosis قطعي التنسيق الأساسي في وجود متلازمة الكلوية. نسبة إلى وظيفة الحفاظ على الكلى (الكرياتينين لا تزيد عن 3 ملغ٪) ؛ غياب موانع مطلقة للعلاج كورتيكوستيرويد.

مع أول المتلازمة الكلوية الناشئة تنشأ:

• بريدنيزولون في جرعة من 1-1،2 ملغ / كغسوت) لمدة 3-4 أشهر.
• في تطور جرعة كاملة أو جزئية مغفرة تخفيضها إلى 0.5 ملغ / kghsut) (أو 60 ملغ كل يوم) والعلاج من تصلب الكبيبات البؤري القطاعي اصل 2 أشهر أخرى، وعندها بريدنيزولون تدريجيا (في حدود 2 أشهر) إلغاء.
• في المرضى الذين لم يستجيبوا للدورة الأولية ، يمكن تقليل جرعة البردنيزولون بسرعة أكبر - خلال 4-6 أسابيع ؛
• ويصف المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عاما بريدنيزولون كل يوم (1-2 ملغ / كغ لمدة 48 ساعة ، والحد الأقصى 120 ملغ لمدة 48 ساعة) - النتائج قابلة للمقارنة مع تأثير على المرضى الشباب تلقي بريدنيزولون كل يوم. يمكن تفسير ذلك بالحد من العمر المرتبط بتخليص  الكورتيكوستيرويدات ، والذي يطيل من تأثيرهم المناعي.
• تثبيط الخلايا بالاشتراك مع جلايكورتيكودز كعلاج أولية لا تزيد من وتيرة مغفرة مقارنة مع جلايكورتيكويدس وحدها. ومع ذلك ، في المستقبل ، المرضى الذين تلقوا الأدوية السامة للخلايا لديهم انتكاسات أقل من أولئك الذين تلقوا فقط الكورتيكوستيرويدات (18 ٪ مقارنة مع 55 ٪) ، أي الهدوء أكثر استقرارا. إذا استمرت المغفرة لأكثر من 10 سنوات ، فإن احتمال الانتكاس صغير.

علاج الانتكاسات في المرضى الذين يستجيبون للعلاج باستخدام السكرية

• في المرضى البالغين مع التنسيق الانتكاسات steroidchuvstvitelnym الكبيبات القطعي يحدث في كثير من الأحيان أقل من الأطفال، وفي معظم الحالات (> 75٪) خلال المعالجة الثانية يمكنك استعادة مغفرة المتلازمة الكلوية. 
• في حالات الانتكاس المتأخر (بعد 6 أشهر وأكثر بعد إلغاء الكورتيكوستيرويدات) ، فإن دورة متكررة من الجلوكوكورتيكويد كافية للحصول على مغفرة.
• مع التفاقم بشكل متكرر (2 الانتكاس أو أكثر لمدة 6 أشهر أو 3-4 الانتكاس حدود 1 في السنة)، وكذلك الاعتماد الستيرويد أو غير مرغوب فيه من جرعات عالية من الستيروئيدات يظهر الأدوية السامة للخلايا أو السيكلوسبورين A.
• يسمح لك العلاج بتخثر الدم بتلقي المغفرة بشكل متكرر في 70٪ من المرضى الذين يعانون من حساسية الستيرويد. سيكلوفوسفاميد (2 ملغ / كغ) أو hlorbutin (0.1-0.2 ملغم / كغم) لمدة 8-12 أسابيع في كثير من الأحيان جنبا إلى جنب مع دورة قصيرة من بريدنيزون [1 ملغ / kghsut) لمدة 1 شهر، يليه انسحاب].
• السيكلوسبورين [5-6 ملغ / (كغسوت) في جرعتين) هو أيضا فعال للغاية في المرضى الذين يعانون من حساسية الستيرويد: تحدث غالبية الغفران خلال شهر واحد. ومع ذلك ، عادة للحفاظ على مغفرة ، من الضروري تناول الدواء المستمر: تخفيض الجرعة أو الإلغاء في 75 ٪ من الحالات ينتهي في الانتكاس.

علاج الكبيبات القطاعية القطاعية ، ومقاومة للستيرويدات

هذه هي المشكلة الأصعب. استخدام مقاربتين - المعالجة مع تكاثر الخلايا أو السيكلوسبورين.

• سيكلوفوسفاميد أو كلوربوتين ، بغض النظر عن مدته (من 2 إلى 3 أشهر إلى 18 شهرًا) ، يسبب الإهمال في أقل من 20٪ من المرضى المقاومين للستيرويد. في ملاحظاتنا ، وضعت 25 ٪ منهم مغفرة بعد 8-12 دورة من العلاج بالنبض مع سيكلوفوسفاميد.
• يتسبب السيكلوسبورين ، خاصةً مع الجرعات المنخفضة من البردنيزولون ، في حدوث هدر مع نفس التردد تقريباً (25٪ من المرضى) ؛ إذا لم تتطور مغفرة في غضون 4-6 أشهر ، فإن العلاج الإضافي لمرض الكبيبات القطاعية البؤري مع السيكلوسبورين غير واعد. في ملاحظاتنا ، تسبب السيكلوسبورين مغفرة في 7 من أصل 10 مرضى مع glomerulosclerosis قطعي مع متلازمة الكلوية التي تعتمد على الستيرويد أو مقاومة.

S. Ponticelli et al. (1993) عن مغفرة 50٪ (21٪ كاملة و 29٪ جزئي) steroidrezistentnyh السيكلوسبورين في علاج البالغين الذين يعانون من المتلازمة الكلوية والتنسيق الكبيبات قطعي. ومع ذلك، قررت المؤلفين المقاومة الستيرويد عن عدم استجابة بعد 6 أسابيع من العلاج مع بريدنيزون 1 ملغم / (kghsut) الذي لا يتوافق مع المعايير الحديثة (4 أشهر من فشل العلاج الكبيبات القطعي الوصل). بعد انسحاب الأدوية ، كان تكرار التكرار مرتفعاً ، لكن عدد حالات الفشل الكلوي الطرفي كان أقل بثلاث مرات من المرضى الذين تلقوا العلاج الوهمي. جزء من المرضى ، الذين تم دعمهم من قبل السيكلوسبورين لفترة طويلة (سنة على الأقل) ، أصبح من الممكن إلغاء الدواء ببطء دون تطور الانتكاس.

وهكذا ، على الرغم من أن أي من الطرق الفعالة في المرضى الذين يعانون من مقاومة الستيرويد غير فعالة بما فيه الكفاية ، يبدو أن السيكلوسبورين له بعض الميزة على الأدوية السامة للخلايا.

يجب استخدام سيكلوسبورين في المرضى الذين يعانون من الكبيبات القطاعية البؤرية مع الفشل الكلوي القائم بالفعل والتغيرات tubulointerstitial بحذر. يحتاج المرضى الذين يحتاجون إلى مواصلة العلاج مع السيكلوسبورين لأكثر من 12 شهرًا إلى أخذ عينة متكررة من الكلى لتقييم درجة السمية الكلوية (شدة التصلب الخلالي).

الطرق غير المناعية للعلاج من glomerulosclerosis قطعي التنسيق

مع glomerulosclerosis قطعي التنسيق ، مثبطات ACE هي الأكثر فعالية. يمكن تحقيق نجاح معين والعلاج خفض الدهون.

وبالتالي ، عند علاج المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات جزيئية بؤري ، يجب اتباع الإرشادات التالية:

• لا يمكن أن يتم الاستنتاج حول مقاومة الستيرويد للمرضى الذين يعانون من glomerulosclerosis قطعي التنسيق ومتلازمة الكلوية إلا بعد 3-4 أشهر من العلاج مع الكورتيزون.
• التخلاء والسيكلوسبورين A هو أكثر فعالية في المرضى الذين يعانون من متلازمة الكلوية steroidchuvstvitelnym (تظهر مع تكرار المتكرر أو الاعتماد على الستيرويد)، ولكن قد تؤدي إلى مغفرة في 20-25٪ من الحالات steroidrezistentnyh.
• مع عدم فعالية أو عدم القدرة على إجراء العلاج مناعة ، ويشار إلى مثبطات ACE والأدوية hypolipidemic.

توقعات

العوامل التالية تؤدي إلى تفاقم الإنذار المبكر لحدوث تجلط الدم القطعي المركزي:

• وجود متلازمة الكلوية.
• بيلة دموية واضحة
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني
• فرط كوليسترول الدم الحاد.
• عدم الاستجابة للعلاج.

كان بقاء 10 سنوات من المرضى الذين يعانون من glomerulosclerosis قطاعي مع متلازمة الكلوية (91) 50 ٪ ، ودون متلازمة الكلوية (44) ، 90 ٪. وفقا للأدبيات ، ثبت أن الفشل الكلوي المطرد يتطور في 5 سنوات في 55 ٪ من المرضى الذين لم يستجيبوا للعلاج عند القبول الأول و 3 ٪ فقط من الذين استجابوا. ومن بين السمات المورفولوجية لسوء التشخيص يدل على تطور التصلب الكبيبي في الذراع، والتغيرات الحادة في الأنابيب، فراغي والأوعية الدموية وتضخم الكبيبي. يتنبأ حجم الكبيبات جيدًا ببقاء الكلى والاستجابة للستيروئيدات.

شكل معزولة وخاصة الصرفي من الكبيبات البؤري القطاعي مع سيئة للغاية التكهن - انهيار اعتلال كبيبات الكلى، وعند هذه النقطة spadenie (انهيار) من الشعيرات الدموية الكبيبي، وتميز تضخم وتضخم الخلايا الظهارية microcysts أنبوب صغير الأنابيب الظهارية ضمور ذمة فراغي. نفس الصورة موصوفة للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية وتعاطي الهيروين. وتتميز العيادة المتلازمة الكلوية الشديدة، وارتفاع في وقت مبكر في مصل الكرياتينين.

ويلاحظ أحيانا توعك والحمى ، فيما يتعلق يتم مناقشة إمكانية المسببات الفيروسية.

وكثيرا ما يتكرر الكبيبات القطاعية البؤرية في عملية الزرع - تقريبا في 1/4 من المرضى ، في كثير من الأحيان في الأطفال. تم وصف الحالات الأسرية للبكتيريا القطاعية البؤرية ، والتي تتميز بها الدورة التدريجية ، ومقاومة العلاج الستيرويدي وانتكاسات الكبيبات القطاعية البؤرية بعد الزرع مميزة.

ويزيد من تعقيد المشكلة التنسيق القطاعي الكبيبات من حقيقة أن نفس التغيرات المورفولوجية ممكنة في الحالات المرضية الأخرى - في الجزر اعتلال الكلية، وانخفاض حمة كتلة الكلى (على سبيل المثال، الكلى remnantnoy - بعد إزالة التجربة 5/6 تعمل حمة)، والسمنة المرضية والوراثية والعوامل العمل الأيض (الدهون والجلوكوز) انتهاكات الدورة الدموية (ارتفاع ضغط الدم، نقص تروية، hyperfiltration) وغيرها.

[17], [18]