خصائص تخطيط كهربية القلب لدى الأطفال

يُعد تخطيط كهربية القلب لدى الأطفال أمرًا بالغ الأهمية لتشخيص أمراض القلب. وتُعدّ تقنية إجراء تخطيط كهربية القلب، ونظام التوصيل، والأساس النظري للطريقة، شائعة في جميع الفئات العمرية. إلا أن تفسير نتائج تخطيط كهربية القلب لدى الأطفال يكون أكثر تعقيدًا نظرًا لاختلاف مؤشرات تخطيط كهربية القلب الفردية باختلاف الأعمار.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

موجات تخطيط القلب وفتراته عند الأطفال

تعكس موجة P انتشار الإثارة في عضلة القلب الأذينية. يقابل النصف الأول من الموجة حتى قمتها إثارة الأذين الأيمن، بينما يقابل النصف الثاني إثارة الأذين الأيسر. لا تتجاوز مدة موجة P لدى الأطفال الأصحاء 0.1 ثانية. في القطب القياسي الثالث، يمكن أن تكون الموجة سالبة، أو ثنائية الطور، أو مُنعمة.

تشمل فترة PQ أو PR الموجة P والخط الكهربائي المتساوي من P إلى الموجة Q أو R. تتغير هذه الفترة مع معدل النبض، وتُقدَّر قيمها الطبيعية من الجداول.

فاصل PQ ومجمع QRS عند الأطفال (المدة بالثواني في المسار الثاني)، وفقًا لـ Yu. M. Belozerov

العمر، سنوات	ر كيو			كيو آر إس
	10	50	90	10	50	90
1	0.08	0.10	0.13	0.053	0.065	0,077
2	0.08	0.11	0.14	0.053	0.065	0,077
3	0.08	0.11	0.14	0.053	0.064	0,077
4	0.08	0.12	0.14	0.063	0.072	0.082
5	0.09	0.12	0.14	0.063	0,070	0.083
6	0.09	0.12	0.15	0.053	0.068	0,079
7	0.10	0.12	0.15	0.062	0.067	0.081
8	0.10	0.13	0.16	0.053	0.067	0.081
9	0.10	0.13	0.17	0.053	0.073	0.085
10	0.11	0.14	0.17	0.053	0.072	0.086
11	0.11	0.14	0.16	0.053	0.073	0.085
12	0.11	0.14	0.16	0.053	0.073	0.086
13	0.11	0.14	0.16	0.044	0.068	0.087
14	0.11	0.14	0.16	0.044	0.068	0.087
15	0.12	0.14	0.16	0.044	0.068	0.087

في الأطفال حديثي الولادة، يكون الفاصل الزمني 0.08-0.14 ثانية، وفي الرضع - 0.08-0.16 ثانية، وفي الأطفال الأكبر سنًا - من 0.10 إلى 0.18 ثانية. موجة Q هي العنصر الأكثر تقلبًا في تخطيط كهربية القلب للأطفال. غالبًا ما يكون لدى الأطفال الأصحاء موجة Q عميقة في السلك III. يتم توجيه موجة R دائمًا إلى الأعلى. يتميز الأطفال حديثي الولادة بتقلبات في ارتفاع الموجة داخل نفس السلك - التناوب الكهربائي. موجة S سلبية غير ثابتة. في سن مبكرة، غالبًا ما تكون عميقة في السلك I القياسي. مجمع QRS البطيني والموجة T، اللذان يعكسان انتشار الإثارة في عضلة القلب البطينية (إزالة الاستقطاب) وتلاشي هذه الإثارة (إعادة الاستقطاب)، لهما مدة إجمالية عند الأطفال لا تتجاوز 0.35-0.40 ثانية وترتبط ارتباطًا وثيقًا بمعدل ضربات القلب.

تُعتبر هذه الفترة بأكملها بمثابة انقباض كهربائي للقلب، أو بالأحرى انقباض بطينيه. تُحدد م. ك. أوسكولكوفا وتُوصي بحساب مرحلة الإثارة - الفترة من بداية موجة Q إلى بداية موجة T - ومرحلة انتهاء الإثارة - من بداية موجة T إلى نهايتها.

في أسلاك الصدر، تتغير نسب موجات R وS بشكل كبير مع تقدم العمر. وهي، بالإضافة إلى التغيرات في المحور الكهربائي للقلب، ترجع إلى الغلبة التشريحية، وبالتالي الكهربية الفيزيولوجية للبطين الأيمن عند حديثي الولادة والطفل الصغير، والتي تتناقص مع تقدم العمر. ومع ذلك، إذا اختفت الغلبة التشريحية بالفعل في الأسابيع الأولى من الحياة، فإن الغلبة الكهربائية في النسب في الأسلاك الرئيسية والتحولات في المحور الكهربائي للقلب تختفي في الأشهر الستة الأولى، ثم، وفقًا لأسلاك الصدر، يمكن أن تستمر إعادة هيكلة نسب نشاط البطين لمدة تصل إلى 5-6 سنوات. ربما يرجع ذلك إلى دوران القلب والتغيرات في درجة التصاق البطين الأيمن بجدار الصدر التي تحدث في السنوات الأولى من الحياة. تسمى منطقة السعة المتساوية لموجات R وS في أسلاك الصدر منطقة الانتقال. في حديثي الولادة، يقع على السلك V5، الذي يميز الغلبة المهيمنة للبطين الأيمن. في عمر شهر واحد، تنتقل منطقة الانتقال إلى الأسلاك V3-4. في عمر عام واحد، تكون منطقة الانتقال في منطقة V2-V3. هذه هي بالفعل الفترة التي توقفت فيها هيمنة البطين الأيمن، ولكن لا توجد هيمنة للبطين الأيسر أيضًا. في بعض الأحيان يمكن أن تستمر هذه العلاقات عند الأطفال حتى سن 5-6 سنوات. ولكن في كثير من الأحيان بحلول سن 6 سنوات، تنتقل منطقة الانتقال إلى السلك V2 وفي جميع أسلاك الصدر، باستثناء V1، تهيمن موجات R. في الوقت نفسه، تتعمق موجات R، مما يؤكد هيمنة جهد البطين الأيسر.

التغيرات في موجات تخطيط القلب والفواصل الزمنية

قد يكون التغيير في اتجاه الموجة P مرضيًا، أي انتقالها إلى السالب في الأسلاك I، II، V أو انتقالها إلى الموجب في السلك aVR.

تشير زيادة ارتفاع موجة P ذات القمة المدببة إلى تضخم الأذين الأيمن، بينما يشير تمددها مع انقسامها إلى تضخم الأذين الأيسر. وتشير زيادة فترة PQ إلى خلل في التوصيل الأذيني البطيني، أي انسداد، ويُعد قصرها علامة مهمة على متلازمة وولف-باركنسون-وايت (WPW) أو متغيراتها. تميز هذه المتلازمات التشوهات الخلقية في نظام التوصيل، والتي تُسبب اضطرابات نظم القلب لدى الأطفال.

يحدث إطالة مجمع QRS البطيني مع حصار فرع الحزمة الأذيني البطيني ، الانقباضات البطينية الخارجية ، عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي البطيني ، وتضخم البطين.

قد يصاحب تضخم الأسنان أيضًا زيادة في جهد الأسنان المركبة.

قد يكون انخفاض جهد المجمع من أصل عضلة القلب ويحدث بسبب ضمور عضلة القلب أو التغيرات الالتهابية في عضلة القلب، فضلاً عن انتهاك توصيل الإمكانات الكهربائية بسبب السُمك الكبير لطبقة الدهون تحت الجلد لدى الطفل، وحدوث الوذمة الالتهابية في التامور أو استسقاء التامور.

غالبًا ما تُلاحظ تثخّنات وتسنّنات وتشققات في أسنان المجمع البطيني لدى الأطفال، ولا تُعدّ ذات قيمة تشخيصية إلا إذا لوحظت في اثنين أو ثلاثة من الأقطاب، وليس في قطب واحد، وكانت قريبة من قمة الأسنان وبسعة عالية بما يكفي. في مثل هذه الحالات، يُمكن الحديث عن اضطرابات في انتشار الإثارة عبر عضلة القلب البطينية.

يشير وجود موجة Q في أسلاك الصدر اليمنى، غالبًا بالتزامن مع موجة R طويلة، إلى تضخم البطين الأيمن.

تُعد تغيرات موجة Q ذات أهمية بالغة في تشخيص تخطيط كهربية القلب. ويُعدّ اقتران موجة Q عميقة، غالبًا ما تكون واسعة، مع موجة R منخفضة، وتغيرات متتالية في فترة ST وموجة T، مجموعة أعراض تشير إلى تلف عضلة القلب البؤري. ترتفع فترة ST أولًا فوق خط التساوي الكهربائي، ثم تنخفض، وتصبح موجة T سالبة. وبناءً على موقع هذه المجموعة من الأعراض في مسارات مختلفة، يُمكن تحديد موقع الآفة بشكل تقريبي.

• الجدار الخلفي للبطين الأيسر - الاتجاهات II وIII وaVF، مع اتساع موجة R في الاتجاهات V1-2 في نفس الوقت.
• الجدار الأمامي - الأقطاب V3-4.
• الحاجز القلبي - الأسلاك V1-2.
• المنطقة الأمامية الحاجزية - الأسلاك V1-4.
• الجدار الجانبي - الأسلاك I، aVR، V5-6.
• الجدار الأمامي الجانبي - الأسلاك I، aVR، V3-6.
• الجدار السفلي - الأسلاك II، III، aVF.

يُحدَّد اتساع موجة R في مختلف الأقطاب بشكل رئيسي بموضع المحور الكهربائي للقلب، ولكنه غالبًا ما يكون في أقصاه في القطب II. إذا كانت سعة موجة R في القطب V5 أكبر منها في القطب V6، يُمكن افتراض وجود تغيرات في موضع القلب. تُلاحظ تغيرات في شدة موجة R في الأقطاب القياسية، حيث قد تكون مساوية لموجات R أو أعلى، لدى بعض الأطفال الأصحاء ذوي البنية الوهنية الواضحة، والذين يُعانون مما يُسمى القلب المُعلَّق مع انحراف حاد في المحور الكهربائي إلى اليمين. تُلاحظ حالة مماثلة لدى المرضى الذين يُعانون من ارتفاع ضغط الدورة الدموية الرئوية، والذي قد يكون نتيجة لأمراض رئوية مزمنة أو عيوب خلقية في القلب مع فيضان الدورة الدموية الرئوية. عادةً ما تُؤخذ التغيرات في موضع القطعة ST (فوق أو تحت خط التساوي الكهربائي)، وكذلك موجة T (تمددها، أو انعكاسها، أو ثنائية الطور، أو انخفاضها أو زيادتها)، معًا، وتُشير إلى اضطرابات في مرحلة إعادة الاستقطاب. هناك أسباب عديدة لحدوث هذه الاضطرابات. في مرحلة الطفولة، تكون الأسباب الأكثر شيوعًا هي اضطرابات خارج القلب، وخاصةً اختلال توازن الكهارل. غالبًا ما تُستخدم صورة الجزء الطرفي من المجمع البطيني لتشخيص ومراقبة نقص وفرط بوتاسيوم الدم، ونقص وفرط كالسيوم الدم لدى الأطفال. قد تُميز التغيرات في هذا الجزء نقص أكسجة عضلة القلب، والتهاب عضلة القلب ، والتهاب التامور. تصاحب الاضطرابات الثانوية في هذا الجزء من تخطيط كهربية القلب تضخم البطين، واحصار فرع الحزمة الأذيني البطيني، وانقباضات خارج البطين، وتسرع القلب الانتيابي.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التغيرات في تخطيط كهربية القلب التي تم اكتشافها أثناء الفحص الجماعي للأطفال والمراهقين

تسمح دراسات تخطيط كهربية القلب، المستخدمة في مجموعة من الفحوصات الوقائية الشاملة، بالكشف، وبتردد عالٍ، عن مختلف السمات ومتلازمات تخطيط كهربية القلب التي لا ترتبط ارتباطًا واضحًا بأمراض الجهاز القلبي الوعائي، أي لدى الأطفال والمراهقين الأصحاء تمامًا أو عمليًا. من ناحية، يُميز هذا تخطيط كهربية القلب كطريقة عالية الحساسية، تكشف عن مجموعة واسعة من التغيرات الوظيفية والأيضية في حالة جسم الطفل. من ناحية أخرى، هناك ثقة بأنه من بين النتائج الفيزيولوجية الكهربية التي تُكشف خلال هذه الفحوصات، قد توجد ظواهر ذات أهمية سريرية مختلفة. بالنظر إلى تعقيد عمليات النمو والتمايز المرتبط بالعمر البحت لهياكل القلب، ومشاركة كل من عمليات النمو والتراكم البحتة وعمليات الامتصاص والتدمير في هذه العمليات، يمكن اعتبار أن بعض تغيرات تخطيط كهربية القلب لدى الأطفال الأصحاء عمليًا قد تعكس بدقة تناقضات وإعادة هيكلة النمو والتطور الطبيعي للقلب. لا يُستبعد أن تكون بعض العلامات أو الأعراض المُكتشفة انعكاسًا لعمليات مرضية مبكرة ودون سريرية مستمرة في عضلة القلب - ضمورية، أو خلل التنسج، أو التهابية، أو مناعية. كما يُمكن الكشف عن تغيرات متبقية في القلب بعد أمراض سابقة في أغشية القلب والأوعية الدموية. ينبغي أن يكون موقف الطبيب من هذه العلامات البسيطة، أو العلامات التي تُنذر بالأمراض، دقيقًا للغاية.

تسمح لنا الخبرة المتراكمة بتقسيم التغيرات المتكررة والبسيطة في تخطيط كهربية القلب إلى مجموعتين.

1. متلازمات تخطيط كهربية القلب التي يمكن تصنيفها على أنها متغيرات طبيعية مرتبطة بالعمر أو ظواهر عابرة ذات طبيعة تطورية مرتبطة بالعمر:
   • تسارع القلب الجيبي المعتدل وبطء القلب ؛
   • متوسط إيقاع الأذين الأيمن؛
   • هجرة جهاز تنظيم ضربات القلب عبر الأذينين بين العقدة الجيبية ومركز منتصف الأذين ومركز التلقائية (عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 14 و15 عامًا)؛
   • التناوب التنفسي لأسنان تخطيط كهربية القلب؛
   • "فشل" موجة R في السلك V3؛
   • متلازمة التلال - الإثارة المتأخرة للتلال فوق البطينية اليمنى - اتساع الموجة S في القطبين V1 و/أو V2.
2. متلازمات تخطيط القلب التي تشغل موقعًا وسيطًا بين الطبيعي والمرضي، أو المتلازمات الحدية التي تتطلب فحصًا إضافيًا متعمقًا إلزاميًا للطفل، ومراقبته وتتبع تطور التغيرات في تخطيط القلب:
   • تسرع القلب الجيبي مع معدل ضربات قلب أكثر من 100 نبضة / دقيقة؛
   • بطء القلب الجيبي مع معدل ضربات قلب أقل من 55 نبضة / دقيقة؛
   • متوسط إيقاع الأذين الأيمن وانتقال جهاز تنظيم ضربات القلب بين العقدة الجيبية ومراكز الأتمتة الأذينية الوسطى عند الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 16 و18 عامًا؛
   • إيقاع الأذين السفلي؛
   • انقباضة فوق البطينية؛
   • الحصار الجيبي الأذيني من الدرجة الثانية، الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى، الحصار غير الكامل للفروع الأمامية العلوية أو الخلفية السفلية للساق اليسرى للحزمة الأذينية البطينية؛
   • ظاهرة فاصل PQ المختصر ؛
   • متلازمة إعادة الاستقطاب البطيني المبكر.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

تخطيط كهربية القلب المركب QRS عند الأطفال في مختلف الأعمار

يُعد تحليل المُركّب البطيني أمرًا بالغ الأهمية لوصف النشاط الكهربائي لعضلة القلب. ويُوصف هذا النشاط من خلال مدة الانقباض الكهربائي، وقيمة مؤشر الانقباض (نسبة زمن الانقباض الكهربائي إلى المدة الإجمالية لدورة RR)، ونسبة زمن الإثارة وزمن انتهاء الإثارة. ويُشير أي تغيير في مدة الانقباض الكهربائي إلى خلل في الحالة الوظيفية لعضلة القلب.

يُحدَّد المحور الكهربائي للقلب بدرجة هيمنة النشاط الكهربائي للبطينين من جانب واحد وموقع القلب في تجويف الصدر. ويُقاس بنسبة موجتي R وS في قطبين قياسيين - I وIII وترسيب هذه القيم على الإحداثيات المقابلة لمثلث أينتهوفن. يُلاحظ عند حديثي الولادة انحراف حاد في المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين، حيث تتراوح قيم الزاوية بين +135 درجة و+150 درجة في المتوسط. لا يستمر هذا الانحراف لفترة قصيرة نسبيًا، وينخفض إلى 90-75 درجة في الفترة من 3 أشهر إلى سنة، ويمكن أن يصل متوسطه عند الأطفال الأكبر سنًا إلى حوالي 35 درجة. يمكن أن يتغير الموضع العمري للمحور الكهربائي بشكل كبير عند حدوث انسداد أو تضخم في أحد بطيني القلب.

يُشكِّل المحور الكهربائي للمتجه T زاويةً مُجاورةً للمحور الكهربائي للقلب (QRS)، والتي تبلغ أقصاها لدى حديثي الولادة. هنا، تصل قيمتها إلى 75-85 درجة. ثم تنخفض هذه الزاوية بشكلٍ ملحوظ لاحقًا.

مراقبة تخطيط كهربية القلب عند الأطفال

في العقدين الأخيرين، أصبحت طريقة التسجيل المستمر والتحليل التلقائي لبيانات تخطيط كهربية القلب منتشرة على نطاق واسع بشكل متزايد.

صُممت أجهزة تسجيل محمولة قادرة على تسجيل تخطيط كهربية القلب بشكل مستمر أو متقطع لهذا الغرض. لا يعيق هذا الجهاز الطفل، حتى في سن الثالثة أو الرابعة، عن القيام بجميع الأنشطة المنزلية واللعب الضرورية. أكثر ما يثير الاهتمام والمعلومات هو تسجيل تخطيط كهربية القلب أثناء النوم ليلاً. يُستخدم جهاز هولتر للمراقبة:

• لتحديد اضطرابات نظم القلب في مجموعات المرضى المعرضين لخطر كبير لحدوثها ( عيوب القلب الخلقية ، اعتلال عضلة القلب ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي ، إلخ)؛
• للتأكد من طبيعة الاضطرابات غير المنتظمة أو المتكررة في صحة الطفل ( ألم القلب ، نوبات الضعف، الدوخة أو الإغماء )؛
• لتقييم تواتر وبنية ودورية اضطرابات نظم القلب التي تم تحديدها بالفعل لدى الأطفال؛
• لتقييم فعالية التدابير العلاجية المتخذة.

لقد أتاح لنا استخدام جهاز هولتر لمراقبة تخطيط القلب لدى الأطفال الأصحاء ظاهريًا، اكتساب أفكار جديدة تمامًا حول تواتر اضطرابات نظم القلب، وتأثير النوم الليلي على مختلف مؤشرات نظم القلب وتخطيط القلب، ووجود انقطاعات في نظم القلب تتراوح بين ثانية و1.4 ثانية لدى جميع الأطفال الأصحاء أثناء النوم. وأصبح من الضروري وضع معايير إضافية لتقييم نظم القلب الطبيعي والمرضي.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]