ارتفاع مقطع ST

ارتفاع القطعة ST هو ارتفاع فوق خط الإيزولين في مخطط كهربية القلب. في هذه المقالة، سنشرح الأمراض التي يُصاحبها هذا الاضطراب، وكيفية الوقاية منه وعلاجه.

ما هو ارتفاع القطعة ST؟

باستخدام مخطط القلب، يمكن تقييم إيقاع وتوصيل القلب بناءً على موضع أجزاء وأسنان الرسم البياني.

ارتفاع القطعة ST هو انحراف فوق خط التوازن في مخطط كهربية القلب. يُلاحظ ارتفاع طفيف في تسرع القلب، وأكثر وضوحًا في أمراض القلب التاجية والتهاب التامور. في التهاب التامور، تبقى الموجة S، وترتفع الركبة الصاعدة. في احتشاء عضلة القلب، يتراجع ارتفاع القطعة ST خلال أسبوعين. أثناء الاحتشاء، ترتفع الموجة T وتصبح أكثر حدة. بعد ستة أشهر، يمكن التعرف على احتشاء عضلة القلب السابق من خلال اختفاء الموجة R.

أسباب ارتفاع القطعة ST

تخطيط كهربية القلب هو الأسلوب التشخيصي الرئيسي لنقص تروية عضلة القلب. يُعد ارتفاع القطعة ST والموجة T علامة مبكرة على نقص تروية عضلة القلب. يسمح تخطيط كهربية القلب بتحديد مدى نقص التروية والجزء المصاب من القلب. في نقص التروية عبر الجدار، يُسجل انحراف سلبي، يصبح متساوي الجهد الكهربي فقط في القطعة ST، مما يؤدي إلى ارتفاعه. في حالة نقص تروية تحت الشغاف، يكون الجهد الرئيسي موجبًا، وتنزاح القطعة ST أسفل خط التساوي. يتيح تحديد الأقطاب التي يوجد فيها ارتفاع القطعة ST تحديد موقع نقص التروية. يُلاحظ ارتفاع القطعة ST في الأقطاب الموجودة فوق التامور الإقفاري.

احتشاء عضلة القلب هو موت خلايا عضلة القلب نتيجة نقص التروية المطول. في هذه الحالة، يُظهر تخطيط كهربية القلب تغيرات في القطعة ST.

يُسبب انخفاض ضغط الدم الشديد نقص التروية لدى مرضى الشريان التاجي. كما قد يتضرر غشاء الخلية العضلية بسبب إنزيمات البنكرياس في التهاب البنكرياس الحاد، مما يؤدي إلى ارتفاع القطعة ST في مخطط كهربية القلب. تُلاحظ تغيرات مماثلة في التهاب عضلة القلب الفيروسي والتهاب عضلة القلب الناتج عن التهاب الحلق العنقودي أو العقدي.

أعراض ارتفاع القطعة ST

السبب الأول لارتفاع القطعة ST في تخطيط القلب هو احتشاء عضلة القلب الحاد. وارتفاع القطعة ST ليس سوى أحد أعراضه غير المباشرة.

متلازمة الشريان التاجي الحادة هي مجموعة أعراض تظهر أثناء احتشاء عضلة القلب، وتنجم عن انخفاض حاد في تدفق الدم التاجي. يمكن أن تُنقذ إجراءات زيادة تدفق الدم عضلة القلب من النخر. ترتبط المظاهر السريرية دائمًا بشدة نقص التروية. هناك أشكال غير مؤلمة من احتشاء عضلة القلب. هذه الأشكال الكامنة هي سبب ارتفاع معدل الوفيات المبكرة لدى الأشخاص. أدى تحسين أساليب الإسعافات الأولية إلى تقليل عدد الوفيات. العوامل التي تُفاقم مسار احتشاء عضلة القلب: العمر، وانخفاض ضغط الدم، ونقص التروية الشديد، الذي يتجلى في انحرافات القطعة ST في مخطط كهربية القلب، وجنس المريض (أنثى أو ذكر) (النساء أكثر عرضة للوفاة)، وأمراض الكلى.

ارتفاع القطعة ST غير المحدد

ارتفاع غير محدد في القطعة ST في تخطيط القلب يعني أن المنحنى ليس قياسيًا تمامًا، ولكنه ضمن المعدل الفسيولوجي. لا تكفي طريقة فحص واحدة كأساس للتشخيص، لذلك، في الحالات المثيرة للجدل، تُوصف للمريض طرق تشخيص أخرى.

في بعض الأحيان يكون للجزء ST تكوين على شكل سرج في الصدر المقعر.

ارتفاع القطعة ST الإقفارية

يُعد ارتفاع القطعة ST في مرض القلب التاجي علامةً محتملةً جدًا لمرحلة ما قبل التندب. يبدأ التشخيص السريري لمرض القلب التاجي بتخطيط كهربية القلب: فبالإضافة إلى ارتفاع القطعة ST، وبطء القلب الجيبي، وحصار الأذيني البطيني، والرجفان الأذيني، يمكن أيضًا الكشف عن موجات Q المرضية.

بالإضافة إلى تحليل نتائج تخطيط القلب، من الضروري للغاية أن يحصل الطبيب على وصف لمتلازمة الألم، وتحديد مدتها، والعوامل التي تُؤدي إلى زوالها، بالإضافة إلى تحديد مكان انتشارها. إذا لم يكن تخطيط القلب الدوري كافيًا لتشخيص الحالة، يُجرى مراقبة يومية واختبارات إجهاد.

غالبًا ما يُصاب المرضى الذين يعانون من ارتفاع القطعة ST بنقص تروية عضلة القلب مع انسداد الشريان التاجي. في هذه الحالة، يكون جزء كبير من عضلة القلب في البطين الأيسر معرضًا دائمًا لخطر التلف. يُوصف علاج خاص مُذيب للخثرة لإذابة الخثرة التي تسد تجويف الشريان.

ارتفاع القطعة ST عند البالغين

حدد الطب الحديث عددًا من الأمراض التي قد تُسبب الموت المفاجئ دون علامات تحذيرية. ومن أكثر الأمراض "غموضًا" في هذه السلسلة متلازمة بروجادا. يُمكن اكتشافها لأول مرة في سن 25-35 عامًا. دعونا نلقي نظرة فاحصة على متلازمة بروجادا، التي تتميز، مثل النوبة القلبية أو مرض الشريان التاجي، بارتفاع القطعة ST في تخطيط كهربية القلب.

تم وصف هذا المرض مؤخرًا جدًا - في عام 1992. في ذلك الوقت، تم وصف حالة من المرض لدى فتاة تبلغ من العمر 3 سنوات توفيت على الرغم من كل جهود الأطباء وزرع جهاز تنظيم ضربات القلب.

يُعد هذا المرض مثيرًا للاهتمام لعدم تسجيل أي حالات إصابة به بين الأمريكيين من أصل أفريقي. في أوكرانيا، تُعد هذه المتلازمة نادرة للغاية، ولكن يُفترض أن عددًا كبيرًا من الأشخاص يُعانون منها. لتجنب إغفال المرض، يجب الانتباه في حال ظهور أعراض مُقلقة: نوبات اختناق ليلية، وتخطيط كهربية القلب غير النمطي، وحالات وفاة ليلية مفاجئة في العائلة. قد يلزم أيضًا إجراء فحص جيني لتأكيد أو استبعاد متلازمة بروجادا. للمتلازمة أشكال متعددة غير واضحة، ولذلك قد يكون من الصعب للغاية اكتشافها خلال حياة المريض. يُقدر متوسط معدل الانتشار بـ 2 لكل 100,000.

لتأكيد الإصابة بالنوبة القلبية، بالإضافة إلى هذا المعيار التشخيصي (ارتفاع القطعة ST)، يجب أن تكون هناك معايير أخرى أيضًا:

1. نوبة الذبحة الصدرية.
2. يُظهر تخطيط كهربية القلب علامات إحصار فرع الحزمة الأيسر وتضخم موجة Q. يُعدّ وجود موجة Q مرضية في تخطيط كهربية القلب المعيار التشخيصي الأهم لاحتشاء عضلة القلب. في المرحلة المبكرة، لا تزال خلايا عضلة القلب حية. لذلك، لا يُلاحظ في البداية تضخم موجة Q المرضية. في الأيام الأولى، يُلاحظ ارتفاع في المقطع ST وتعمق في موجة Q.
3. ارتفاع مستويات التروبونين في الدم.

ترتبط التغيرات في نمط تخطيط القلب الكهربائي بتلف خلايا عضلة القلب، إذ تُثير تيارات انقباضية وانبساطية غير طبيعية.

أسباب أخرى لارتفاع القطعة ST في تخطيط القلب الكهربائي:

1. التهاب التامور الحاد.
2. تضخم البطين الأيسر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

ارتفاع القطعة ST عند الأطفال

إن مصدر القلق الأكبر هو تزايد عدد الأطفال المصابين بعيوب خلقية في القلب وانخفاض ضغط الدم. قلوب الأطفال أكبر من قلوب البالغين نسبةً إلى حجم أجسامهم، وتتميز بعدد من السمات المميزة. كلا البطينين متساويان، والفتحات بين حجرات القلب أكبر منها لدى البالغين.

عيوب القلب الخلقية هي عيوب تشريحية في بنية القلب. وتُعزى هذه العيوب إلى اضطرابات وراثية في 10% فقط من الحالات. أما العوامل البيئية فتؤثر سلبًا على تكوين القلب والأوعية الدموية في المرحلتين الجنينية وما بعد الجنينية في 0.5% فقط من الحالات. وبشكل عام، جميع عيوب القلب متعددة العوامل (في 90% من الحالات). عند فحص مولود جديد في مستشفى الولادة، ينتبه طبيب أمراض النساء والولادة إلى بعض العلامات المقلقة التي قد تشير إلى وجود أمراض قلبية وعائية، مثل تغيرات لون الجلد وصعوبة التنفس.

في الولايات المتحدة، يموت 5000 طفل سليم ظاهريًا فجأةً كل عام. بعض هذه الوفيات لا يمكن التنبؤ بها حقًا. في معظم الحالات، تظهر أعراض سريرية تشير إلى وجود خلل ما. ولكن لمنع موت الرضيع المفاجئ، تقع على عاتق كل طبيب مسؤولية تحديث معلوماته بانتظام حول كيفية تشخيص أمراض القلب لدى الأطفال الأصحاء ظاهريًا. يجب أن يعرف طبيب الأطفال ما إذا كان كل طفل يفحصه معرضًا للخطر، وما هي الإجراءات العلاجية والوقائية التي يجب اتخاذها لتجنب الوقوع في هذه الإحصائيات المحزنة.

تُسجَّل معظم حالات الموت القلبي المفاجئ لدى الأطفال خلال حصص التربية البدنية. وفي أغلب الأحيان، تكون هذه الحالات ناجمة عن عيوب خلقية في القلب والأوعية الدموية لم يُشخَّصها طبيب القلب في الوقت المناسب، مثل ارتخاء الصمام التاجي أو تمدد الأوعية الدموية، ورباعي فالو، وتضيق الأبهر، وغيرها. كما لوحظت حالات موت قلبي مفاجئ لدى الأطفال الذين أصيبوا بالتهاب عضلة القلب بعد التهاب اللوزتين المعقد.

تُمثل رباعية فالو ما بين 15 و16% من عيوب القلب الخلقية. وحتى لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة، يبلغ خطر الوفاة بسبب عدم انتظام ضربات القلب البطيني 7% على مدى 20 عامًا.

بعض الأطفال المصابين بعيوب خلقية في القلب لديهم بطين واحد فقط يعمل. في مثل هؤلاء المرضى، وبعد الجراحة التلطيفية، قد يحدث خلل في زاوية الجيب الأنفي، مما يؤدي إلى الموت القلبي المفاجئ.

نقص تنسج البطين الأيسر هو تأخر نموه. تُقلل عملية فونتان، التي تُجرى في سن مبكرة، من احتمالية الإصابة بمرض الخلايا المنجلية (SCD) إلى 5%.

اعتلال عضلة القلب الضخامي - يصيب ٢٪ من الأطفال في الولايات المتحدة. ويُكتشف أكثر لدى المراهقين. يُشخص مرض الخلايا المنجلية (SCD) لدى ٧٪ من الأطفال والمراهقين المصابين بهذا التشخيص.

يمكن تشخيص جميع هذه العيوب في الوقت المناسب باستخدام تخطيط القلب. بالنسبة لهؤلاء الأطفال، من الضروري تنظيم نظام عمل وراحة صارم دون إرهاق. يحتاج البالغون والأطفال إلى 40 دقيقة من التمارين الرياضية اليومية. كل يوم، يجب المشي 4 كيلومترات في 40 دقيقة. للسمنة تأثير سيء للغاية على التكيف الاجتماعي والنفسي للطفل، وفي مرحلة البلوغ، تؤدي إلى أمراض القلب والأوعية الدموية. الوراثة + سوء التغذية = سمنة! من المهم تغذية الطفل بشكل صحيح، وتوفير نظام غذائي مناسب يحتوي على كمية كافية من اللحوم والأسماك. تقوية الطفل. اعتنِ بقلبه الصغير الضعيف!

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

علاج ارتفاع القطعة ST

يولي المجتمع الطبي اليوم اهتمامًا بالغًا لقضايا العلاج المبكر لمريض احتشاء عضلة القلب، حيث يُلاحظ ارتفاع القطعة ST في تخطيط القلب. إذا كنت قد تعرضتَ سابقًا لنوبة قلبية، أو كنتَ مصابًا بداء السكري، فأنتَ أكثر عرضة للإصابة بنوبة قلبية من غيرك.

أولاً، من الضروري مراقبة تخطيط القلب الكهربائي يوميًا. يجب بدء العلاج بالأسبرين بجرعة 100 ملغ مرة واحدة يوميًا. موانع الاستعمال: أقل من 21 عامًا، أمراض الكبد والكلى، والميل إلى النزيف. لا يُوصف الأسبرين للمرضى الذين يعانون من قرحة المعدة، والتهاب المعدة، والتهاب القولون. يُمنع استخدامه أثناء الحمل، ويجب إيقافه قبل بضعة أيام من التدخل الجراحي المُخطط له. يُنصح باستخدام الأشكال المُغلفة معويًا من الدواء. يُفضل تناولها مع الوجبات لتقليل التأثير السلبي للأسبرين على الجهاز الهضمي. يُؤخذ الأسبرين المُغلف معويًا دون مضغ. كما يتوفر أيضًا أقراص أسبرين عادية ومشروبات فوارة.

يُعطى النتروجليسرين وريديًا. وقد استُخدم في حالات الطوارئ في حالات احتشاء عضلة القلب لأكثر من 100 عام. يُقلل حقن النتروجليسرين الوريدي من مساحة الاحتشاء ويمنع إعادة تشكيل البطين الأيسر. وقد ثبت أن العلاج بالنتروجليسرين يُقلل من مضاعفات احتشاء عضلة القلب، ويُقلل من وفيات المرضى بمقدار الثلث. يُوصف النتروجليسرين الوريدي خلال اليومين الأولين للمرضى الذين يعانون من نقص تروية عضلة القلب.

تُوصف أيضًا مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، مثل فالسارتان. يُمتص الدواء بسرعة من الجهاز الهضمي، ويصل إلى أقصى تركيز له في الدم بعد ساعتين. يبلغ عمر النصف 9 ساعات. يُمنع استخدامه أثناء الحمل. الآثار الجانبية: ضعف، دوخة، وغثيان. الجرعة الموصى بها هي 80 ملغ مرة واحدة يوميًا.

من الأسباب الأخرى لارتفاع القطعة ST مرض القلب التاجي. لا يمكن شفاؤه تمامًا، ولكن بالعلاج المناسب يمكن إبطاء وتيرته. من المهم تغيير نمط حياتك والتفكير في نظامك الغذائي. تتطلب نوبات عدم انتظام ضربات القلب والذبحة الصدرية دخول المستشفى، كما يجب عليك التوجه إلى المستشفى إذا ازدادت الوذمة القلبية.

يجب أن يستمر علاج داء القلب الإقفاري مدى الحياة. وللأسف، يتفاقم داء القلب الإقفاري دون علاج مُحافظ.

حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين توقف تضخم القلب. أمثلة على الأدوية: لوسارتان، كانديسارتان.

لوسارتان هو حاصر لمستقبلات الأنجيوتنسين. يُخفِّض الضغط في الدورة الدموية الرئوية ويمنع احتباس الصوديوم. يُحسِّن قدرة القلب على تحمُّل المجهود البدني. ينخفض ضغط الدم بشكل مُستقر بعد شهرين من بدء العلاج. يُمتص بسرعة، ويصل إلى أقصى تركيز له بعد ساعتين. يُفرز معظم الدواء عن طريق الأمعاء. لا يُستخدَم للنساء الحوامل. الآثار الجانبية: دوخة، وهن، صداع، اضطرابات في الذاكرة والنوم. يُوصف الدواء بجرعة 50 ملغ مرة واحدة يوميًا.

كانديسارتان دواء يُستخدم للوقاية من ارتفاع ضغط الدم وخفض معدل ضربات القلب. يزيد من تدفق الدم في الكلى. يصل إلى أقصى تركيز له في الدم بعد 4 ساعات. يبلغ عمر النصف 9 ساعات. يُطرح عن طريق الكلى والصفراء. يُمنع استخدامه أثناء الحمل. تشمل الآثار الجانبية الصداع، والسعال، والتهاب البلعوم، والغثيان. تناول جرعة 8-16 ملغ مرة واحدة يوميًا.

الوقاية من ارتفاع القطعة ST

يموت 500,000 شخص سنويًا في أوكرانيا بسبب مرض القلب الإقفاري. وغالبًا ما يصيب هذا المرض الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا. ويُصاب 50% من مرضى نقص التروية بهذا المرض على خلفية ارتفاع ضغط الدم الشرياني. ويُساعد تقليل استهلاك الكحول وزيادة تناول البوتاسيوم على علاج الأشكال الخفيفة من ارتفاع ضغط الدم الشرياني. وأفضل وسيلة للوقاية من جميع أمراض القلب والأوعية الدموية هي تقليل شدة التوتر.

الضرر الصحي غير الواعي هو السبب الرئيسي لجميع الأمراض البشرية. يستطيع سكان المدن ممارسة التمارين الصباحية، والاستيقاظ مبكرًا لتحضير فطور غني، لكنهم لا يفعلون ذلك. بعد 40 عامًا، يُفترض أن تصبح فحوصات القلب الوقائية أمرًا طبيعيًا، ولكن هل نزور العيادة كثيرًا إذا لم نكن نعاني من أي ألم؟

قلبنا مضخة قوية جدًا. عندما نكون هادئين، ينبض 70-85 مرة في الدقيقة. ولكن إذا مارسنا الرياضة، فإنه لا يضخ 4 لترات من الدم في الدقيقة كما هو الحال عادةً، بل 40 لترًا! الأشخاص المدربون لديهم معدل ضربات قلب أقل، مما يعني أن قلوبهم تتعب وتشيخ مع مرور الوقت.

أمراض القلب والأوعية الدموية هي السبب الرئيسي للإعاقة والوفاة في العالم. وتنتج عن تصلب الشرايين، الذي يتطور تدريجيًا. ويعتمد احتمال إصابتك بمتلازمة الشريان التاجي، أو احتشاء عضلة القلب، أو مرض القلب الإقفاري على جنسك، وضغط دمك، ومستوى سكر الدم لديك. وقد تم تحديد ما مجموعه 40 عامل خطر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

وفقًا لبيانات عام ٢٠٠٩، تُوفي ١٨ مليون شخص حول العالم بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية. وقد سُجِّل هذا العام رقم قياسي، إذ أنهى واحد من كل ثلاثة أشخاص حياته بسبب مرض في القلب أو الأوعية الدموية.

سوء التغذية والتدخين هما السببان الرئيسيان لأمراض القلب والأوعية الدموية. وتؤدي عواقب التغذية غير الصحية - ارتفاع سكر الدم والسمنة - في النهاية إلى 85% من حالات قصور القلب. يجب أن تنتبه جيدًا لألم في الصدر والمرفقين والذراعين والظهر، وصعوبة في التنفس، وغثيان، ودوار.

غالبًا ما يكون تصلب الشرايين سببًا لاحتشاء عضلة القلب المصحوب بارتفاع القطعة ST ومتلازمة الشريان التاجي الحادة. الوقاية من تصلب الشرايين هي اتباع نظام غذائي صحي وممارسة النشاط البدني والتحكم في مستويات السكر في الدم. لتجنب السمنة، نوصي بالحد من تناول السعرات الحرارية. قلل من كمية الكربوهيدرات والدهون التي تتناولها وتناولها بانتظام. تجنب الأطعمة الغنية بالكوليسترول. صفار البيض غني بالكوليسترول بشكل خاص، لذا يكفي تناول 4 صفار بيض أسبوعيًا. قلل من تناول الكبد والكافيار والسجق والحليب. اطبخ واخبز الأطباق في الفرن. يجب تنويع الطعام مع تناول الكثير من الفاكهة والحبوب واللحوم وخبز الحبوب الكاملة. تجنب الدهون الحيوانية. يُنصح بالتقليل من اللحوم الدهنية والزبدة وصفار البيض. الأسماك من البحار الشمالية مفيدة: الرنجة والماكريل والسلمون. اشرب مياهًا نقية عالية الجودة. تجنب التوتر وحافظ على ضغط دمك تحت السيطرة. قلل من الملح في طعامك. مارس الوقاية وتذكر أن القلب عضو حساس للغاية. إذا كنت تعاني من ارتفاع ضغط الدم، فأنت بحاجة إلى دورات علاجية خافضة للضغط، وعلاجات مضادة لنقص التروية، أو إذا كنت تعاني من مرض القلب التاجي. كما أن الإقلاع التام عن التدخين يساعد في الوقاية من أمراض القلب. حوالي 30% فقط من البالغين غير معرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. يعاني نصف السكان من عدة عوامل خطر، مجتمعةً، تُسبب أمراض القلب والأوعية الدموية.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني واضطرابات استقلاب الدهون غالبًا ما تؤدي إلى الإصابة بأمراض القلب التاجية. النيكوتين هو سبب تشنج الأوعية الدموية. غالبًا ما يموت المدخنون بسبب احتشاء عضلة القلب والسرطان. إذا لم تستطع التغلب على هذه العادة السيئة بنفسك، فربما عليك استشارة طبيب مختص في علاج المخدرات للحصول على مساعدة مؤهلة - فهناك اليوم العديد من الطرق للتخلص من الإدمان: علكة النيكوتين، والعلاج الانعكاسي. ليكن أفضل حافز لك هو أن كل سيجارة "تسرق" 20 دقيقة من حياتك.

الجري والسباحة والتزلج والمشي لمسافات طويلة والجمباز مفيدة. كل هذا لا يُقوّي القلب فحسب، بل يُنمّي أيضًا قوة العضلات وحركة المفاصل والقدرة على التنفس بشكل صحيح. يُعدّ المشي العادي النشاط البدني الأكثر شيوعًا للجميع. فقط من خلال الجمع بين جميع طرق الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية، يُمكنك التأكد من أن الخطر سيتجاوزك. ومن المفارقات أن الدول المتقدمة ذات المدن الكبيرة والبنية التحتية الجيدة أكثر عرضة لمواجهة مشكلة أمراض القلب. وذلك لأن أتمتة الإنتاج والحياة اليومية قد حرّرت الناس من النشاط البدني. ونتيجة لذلك، تنخفض مرونة الأوعية الدموية. كما أن تعديل نمط الحياة يُمكن أن يُبطئ بشكل كبير من تطور العديد من الأمراض. بالطبع، يجب أن نشكر الطب جزيل الشكر على هذا النمو السريع، وعلى تطوير أساليب العلاج الحديثة، ولكن دون إدراك أن كل شخص يُكوّن حياته الخاصة، لا يُمكن أن تُكلل مكافحة الأمراض بالنجاح. وحده تغيير السلوك يُمكن أن يُساعد البشرية في هذه المعركة. تغيير السلوك وزيادة الوعي، والوعي بالمسؤولية تجاه صحتك. الجميع قادر على ذلك.

ارتفاع القطعة ST في تخطيط القلب هو مجرد علامة واحدة على وجود مشاكل خطيرة في القلب.