التهاب المرارة الحاد

التهاب المرارة الحاد هو التهاب حاد في جدار المرارة، يتطور على مدار عدة ساعات، وعادةً ما يكون نتيجة انسداد القناة الكيسية بحصوة. تشمل أعراض التهاب المرارة ألمًا في المراق الأيمن وضعفًا، مصحوبًا أحيانًا بحمى وقشعريرة وغثيان وقيء. يتم الكشف عن الحصوات والالتهاب المصاحب لها باستخدام الموجات فوق الصوتية على البطن. يشمل العلاج عادةً العلاج بالمضادات الحيوية واستئصال المرارة.

في الغالبية العظمى من الحالات، يحدث التهاب المرارة الحاد عند انسداد القناة الكيسية بحصوة، مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل المثانة. لذا، يُعد التهاب المرارة الحاد أكثر مضاعفات حصوات المرارة شيوعًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة لالتهاب المرارة الحاد

النساء فوق سن الأربعين، اللواتي يعانين من السمنة، أكثر عرضة للإصابة بالمرض. ويزداد احتمال الإصابة بالتهاب المرارة غير الحصوي لدى الرجال.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

ما الذي يسبب التهاب المرارة الحاد؟

التهاب المرارة الحاد هو أكثر مضاعفات حصوات المرارة شيوعًا. على العكس من ذلك، يُصاب أكثر من 95% من مرضى التهاب المرارة الحاد بحصوات المرارة. ينتج الالتهاب الحاد عن انحشار الحصوة في القناة الكيسية، مما يُسبب انسدادها الكامل. يُحفز ركود الصفراء إنتاج إنزيمات التهابية (مثل: فوسفوليباز أ الذي يُحوّل الليسيثين إلى ليسوليسيتين، مما يُسبب الالتهاب). يُفرز الغشاء المخاطي التالف المزيد من السوائل في المرارة. ونتيجةً لتمدد المثانة، يتم إطلاق المزيد من الوسائط الالتهابية (مثل: البروستاجلاندين)، مما يُسبب تلفًا أكبر للغشاء المخاطي ونقص التروية، مما يُسهم في الالتهاب المزمن. في حال تطور عدوى بكتيرية، قد يحدث نخر وثقب. إذا هدأت هذه العملية، يحدث تليف في جدار المرارة، مما يُعطل وظائفها في التركيز والانقباض، مما يؤدي إلى عدم اكتمال إفراغها.

تُجرى ما بين 5% و10% من عمليات استئصال المرارة لالتهاب المرارة الحاد نتيجةً لالتهاب المرارة الحاد غير الحصوي (أي التهاب المرارة بدون حصوات). تشمل عوامل الخطر الأمراض الخطيرة (مثل الجراحة المتكررة، والحروق، وتسمم الدم، أو الصدمات الشديدة)، والصيام لفترات طويلة أو التغذية الوريدية الكاملة (التي تُهيئ لركود الصفراء)، والصدمة، والتهاب الأوعية الدموية (مثل الذئبة الحمامية الجهازية، والتهاب الشرايين العقدي المتعدد). من المرجح أن الآلية مرتبطة بإطلاق وسطاء التهابيين استجابةً لنقص التروية، أو العدوى، أو ركود الصفراء. في بعض الأحيان، قد يتم تحديد عدوى مصاحبة (مثل السالمونيلا أو الفيروس المضخم للخلايا لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة). عند الأطفال، قد يحدث التهاب المرارة الحاد غير الحصوي بعد أمراض حموية دون التحقق من وجود عدوى محددة.

ما الذي يسبب التهاب المرارة الحاد؟

أعراض التهاب المرارة الحاد

لدى معظم المرضى تاريخ من نوبات المغص الصفراوي أو التهاب المرارة الحاد. يشبه التهاب المرارة المغص الصفراوي من حيث طبيعة الألم وموقعه، ولكنه أشد ويستمر لفترة أطول (أي أكثر من 6 ساعات). عادةً ما يحدث القيء، وكذلك الألم في الجانب الأيمن والربع العلوي الأيمن من البطن. في غضون ساعات قليلة، تظهر علامة مورفي (عند الجس، يزداد الألم في المراق الأيمن مع شهيق عميق وحبس الزفير) مع شد في عضلات البطن اليمنى. عادةً ما تظهر الحمى، ولكنها عادةً ما تكون غير واضحة. عند كبار السن، قد لا تظهر الحمى أو قد تكون أعراض المرض عامة وغامضة فقط (مثل فقدان الشهية، والتقيؤ، والتوعك، والضعف، والحمى).

إذا لم يُعالج، يُصاب 10% من المرضى بثقب محدود، ويُصاب 1% بثقب في تجويف البطن الحر والتهاب الصفاق. تشير زيادة آلام البطن، والارتفاع الملحوظ في درجة حرارة الجسم، والقشعريرة، وتيبس العضلات، وأعراض الصفاق أو علامات انسداد الأمعاء إلى تطور دبيلة (صديد في المرارة)، أو غرغرينا، أو ثقب في المرارة. إذا كان التهاب المرارة الحاد مصحوبًا باليرقان أو ركود صفراوي، فمن المحتمل حدوث انسداد جزئي في القناة الصفراوية المشتركة بسبب حصوة أو نتيجة التهاب. يمكن أن تسد حصوات القناة الصفراوية المشتركة التي انتقلت من المرارة القناة البنكرياسية أو تسبب تضييقها أو التهابها، مما يؤدي إلى التهاب البنكرياس (التهاب البنكرياس الصفراوي). متلازمة ميريزي هي مضاعفة نادرة حيث تضغط حصوة في القناة المرارية الموجودة في القناة الكيسية أو كيس هارتمان على القناة الصفراوية المشتركة وتسدها. أحيانًا تُؤدّي حصوة كبيرة إلى تآكل جدار المرارة، مُشكّلةً ناسورًا كيسيًا معويًا؛ وقد تسقط الحصوة من خلالها وتُسبّب انسدادًا في الأمعاء الدقيقة (انسداد حصوة المرارة). عادةً ما يتراجع التهاب المرارة الحاد خلال يومين إلى ثلاثة أيام، ويشفى خلال أسبوع واحد.

يُظهر التهاب المرارة الحاد غير الحصوي نفس أعراض التهاب المرارة الحصوي، ولكن قد تكون الأعراض مخفية لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة، والذين يصعب التواصل معهم. قد تكون العلامة الوحيدة هي انتفاخ البطن أو حمى غير مبررة. بدون علاج، يمكن أن يؤدي المرض بسرعة إلى غرغرينا المرارة وثقبها، مما يؤدي إلى تعفن الدم والصدمة والتهاب الصفاق، مع معدل وفيات يبلغ حوالي 65%. قد يتطور أيضًا تحصي القناة الصفراوية والتهاب القناة الصفراوية.

التهاب المرارة الحاد - الأعراض

تصنيف التهاب المرارة الحاد

يحدث التهاب المرارة الغازي عادة عند الرجال المصابين بداء السكري ويتجلى في صورة التهاب المرارة الحاد الشديد مع تسمم الدم، وفي بعض الأحيان يتم العثور على تكوين ملموس في تجويف البطن.

التهاب المرارة الحاد - التصنيف

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

مضاعفات التهاب المرارة الحاد

1. التهاب المرارة هو التهاب صديدي في المرارة، يصاحبه تراكم كمية كبيرة من القيح في تجويفها؛
2. خراج حول المثانة.
3. ثقب المرارة. قد يؤدي التهاب المرارة الحصوي الحاد إلى نخر جدار المرارة عبر الجدار وثقبه. يحدث الثقب نتيجة ضغط الحصوة على الجدار النخري أو تمزق جيوب روكيتانسكي-أشوف المتوسعة والملتهبة.

التهاب المرارة الحاد - المضاعفات

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

تشخيص التهاب المرارة الحاد

يُشتبه في التهاب المرارة الحاد لدى المرضى الذين يعانون من أعراض مميزة. يعتمد التشخيص عادةً على الموجات فوق الصوتية، والتي قد تكشف عن وجود حصوات في المرارة وألم موضعي في بروز المرارة (علامة مورفي بالموجات فوق الصوتية). يشير تراكم السوائل حول المرارة أو سماكة جدار المرارة إلى التهاب حاد. إذا كانت النتائج مشكوكًا فيها، يتم استخدام تصوير المرارة بالومضان؛ إذ يشير غياب النشاط الإشعاعي مع تضخم المرارة إلى انسداد القناة الكيسية. قد تظهر أعراض إيجابية كاذبة لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة أو الصائمين الذين يتلقون التغذية الوريدية الكاملة، أو لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد الشديدة، أو لدى المرضى الذين خضعوا لاستئصال العضلة العاصرة. قد يكشف التصوير المقطعي المحوسب للبطن عن التهاب المرارة، بالإضافة إلى ثقب المرارة أو التهاب البنكرياس. يُعد تصوير القنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي دراسة مفيدة ولكنها أكثر تكلفة من الموجات فوق الصوتية. عادةً ما يتم إجراء تعداد دم كامل، واختبارات وظائف الكبد، ومستويات الأميليز والليباز، ولكنها نادرًا ما تكون مفيدة في التشخيص. من السمات المميزة كثرة الكريات البيضاء مع انحراف في الصيغة إلى اليسار. في التهاب المرارة الحاد غير المعقد، لا تُلاحظ عادةً أي اختلالات كيميائية حيوية محددة في وظائف الكبد أو ارتفاع في مستويات الليباز.

في التهاب المرارة الحاد غير الحصوي، تكون التشوهات المخبرية غير محددة. يُعدّ كثرة الكريات البيضاء والتغيرات في اختبارات وظائف الكبد شائعة. قد يكون الركود الصفراوي ناتجًا مباشرةً عن تعفن الدم، أو تحصي القناة الصفراوية، أو التهاب الأقنية الصفراوية. يمكن إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية في الجناح. لا تُصوَّر حصوات المرارة. تشير علامة مورفي بالموجات فوق الصوتية وتراكم السوائل حول الكيس إلى مرض في المرارة، بينما قد يكون تمدد المرارة، والرواسب الصفراوية، وسماكة جدار المرارة (بسبب انخفاض الألبومين أو الاستسقاء) مجرد نتيجة لحالة المريض الشديدة. يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب مفيدًا أيضًا، وقد يكشف عن تشوهات خارج القناة الصفراوية. يُعدّ تصوير المرارة بالومضان أكثر فائدة؛ فقد يشير عدم امتلاء المثانة إلى انسداد القناة الكيسية بسبب الوذمة. ومع ذلك، قد يكون احتقان المرارة نفسه سببًا لضعف الامتلاء. إن استخدام المورفين، الذي يزيد من قوة العضلة العاصرة لأودي، يعزز الملء وبالتالي يمكن التمييز بين النتيجة الإيجابية الكاذبة.

التهاب المرارة الحاد - التشخيص

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

فحص التهاب المرارة الحاد

لم تُطوَّر أي تدابير محددة. ومع ذلك، في حال وجود أي انزعاج في المراق الأيمن أو المنطقة فوق المعدة، يُنصح بإجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن للكشف المبكر عن وجود حصوات في المرارة و/أو القنوات الصفراوية.

علاج التهاب المرارة الحاد

يشمل العلاج الاستشفاء، وإعطاء السوائل الوريدية، وتناول المواد الأفيونية. يُمنع الصيام، ويُوصى بالتنبيب الأنفي المعدي، ويُجرى شفط في حالة القيء. تُعطى المضادات الحيوية عن طريق الحقن عادةً للوقاية من العدوى المحتملة، ولكن لا يوجد دليل قاطع على فعالية العلاج بالمضادات الحيوية. يُركز العلاج التجريبي على البكتيريا المعوية سلبية الغرام، مثل الإشريكية القولونية، والمكورات المعوية الكلبسيلة، والأمعائية، ويمكن تحقيق ذلك باستخدام توليفات مختلفة من الأدوية، مثل 4 غرامات من بيبيراسيلين/تازوباكتام وريديًا كل 6 ساعات، أو 3 غرامات من أمبيسيلين/سولباكتام وريديًا كل 6 ساعات، أو 4 غرامات من تيكارسيلين/كلافولانات وريديًا كل 6 ساعات.

استئصال المرارة هو علاج التهاب المرارة الحاد، ويُخفف آلام القناة الصفراوية. إذا ثَبُتَ التشخيص وكانت المخاطر الجراحية على المريض منخفضة، يُفضّل إجراء استئصال المرارة خلال أول 24 إلى 48 ساعة. في المرضى المعرضين لمخاطر عالية والذين يعانون من أمراض مزمنة حادة (مثل أمراض القلب والرئة)، يجب تأجيل استئصال المرارة وإعطاء العلاج الدوائي حتى تستقر حالة المريض أو تتراجع أعراض التهاب المرارة. في حال تراجع التهاب المرارة، يُمكن إجراء استئصال المرارة بعد أكثر من 6 أسابيع. تتطلب حالات الدبيلة، والغرغرينا، والانثقاب، والتهاب المرارة غير الحصوي علاجًا جراحيًا عاجلًا. في المرضى المعرضين لمخاطر جراحية عالية جدًا، يُمكن إجراء فغر المرارة عن طريق الجلد كبديل لاستئصال المرارة.

التهاب المرارة الحاد - العلاج

المبادئ التوجيهية السريرية لإدارة التهاب المرارة الحاد

التهاب المرارة الحاد هو التهاب يصيب المرارة، ويحدث غالبًا بسبب انسداد القنوات الصفراوية بحصوات المرارة. يتطلب علاج التهاب المرارة الحاد عناية طبية، وقد يتطلب جراحة. فيما يلي إرشادات سريرية لالتهاب المرارة الحاد:

1. استشر طبيبًا: إذا كنت تعاني من ألم شديد في الجزء العلوي من البطن، وخاصةً في الربع العلوي الأيمن، مصحوبًا بغثيان وقيء، وربما حمى، فمن المهم استشارة الطبيب في أقرب وقت ممكن. يتطلب تشخيص وعلاج التهاب المرارة الحاد تقييمًا طبيًا.
2. وصف الأدوية: قد يصف طبيبك المضادات الحيوية لمكافحة أي عدوى قد تتطور نتيجة الالتهاب. كما قد يصف مسكنات للألم ومضادات للقيء.
3. لا تأكل أو تشرب أي شيء: إذا كنت تشك في إصابتك بالتهاب المرارة الحاد، فمن المهم الامتناع عن تناول أي شيء أو شربه لتجنب المزيد من تهيج المرارة وتقليل خطر تكون حصوات المرارة.
4. الصيام: قد ينصحك طبيبك بالصيام، وهو الامتناع عن الطعام لفترة زمنية محددة (عادةً من ١٢ إلى ٢٤ ساعة). هذا يُخفف الضغط على المرارة.
5. الجراحة: في حالات الأعراض أو المضاعفات الشديدة، مثل ثقب المرارة أو انسداد القناة الصفراوية، قد يلزم إجراء استئصال المرارة جراحيًا. يُجرى هذا عادةً بعد استقرار حالة المريض.
6. التوصيات بعد العملية الجراحية: من المهم بعد الجراحة اتباع توصيات طبيبك فيما يتعلق بالرعاية بعد العملية الجراحية والنظام الغذائي والنشاط البدني.
7. فحص الطبيب: بعد الخروج من المستشفى يجب عليك زيارة طبيبك واتباع التوصيات الخاصة بالعلاج ومراقبة الحالة.

من المهم أن نفهم أن التهاب المرارة الحاد حالة خطيرة ويجب علاجها تحت إشراف طبي. لا تحاول علاج التهاب المرارة الحاد بنفسك. إذا ظهرت عليك أعراض تشير إلى التهاب المرارة الحاد، فاستشر طبيبًا لتقييم الحالة وعلاجها.

الوقاية من التهاب المرارة الحاد

في حالة تطور المظاهر السريرية المرتبطة بوجود حصوات في المرارة، فمن الضروري النظر في إمكانية إجراء استئصال المرارة (باستخدام التقنيات التنظيرية على النحو الأمثل) على أساس مخطط لمنع تطور المغص الصفراوي والتهاب المرارة الحاد.

تشخيص التهاب المرارة الحاد

في المسار الطبيعي لالتهاب المرارة الحاد الناتج عن وجود حصوات في المرارة، يتعافى المريض تلقائيًا في 85% من الحالات، إلا أن ثلث المرضى يصابون بنوبة جديدة خلال 3 أشهر. في 15% من المرضى، يتطور المرض ويؤدي غالبًا إلى مضاعفات خطيرة، مما يستدعي اتخاذ قرار مبكر بشأن العلاج الجراحي في كل حالة من حالات التهاب المرارة الحاد. من المحتمل أن يتطور التهاب المرارة بسرعة إلى غرغرينا أو دبيلة في المرارة، وتكوين ناسور، وخراجات داخل الكبد، والتهاب الصفاق. تصل نسبة الوفيات في حالات التهاب المرارة المعقد إلى 50-60%. معدل الوفيات في التهاب المرارة غير الحصوي أعلى بمرتين منه في التهاب المرارة الحصوي، كما أن الغرغرينا والانثقاب أكثر شيوعًا.