استئصال المرارة: الأنواع والتقنية والمضاعفات

منذ أول استخدام لها عام ١٨٨٢ (سي. لانجينبوخ) وحتى عام ١٩٨٧، ظلت عملية استئصال المرارة الطريقة الفعّالة الوحيدة لعلاج حصوات المرارة. وقد بلغت تقنية العملية ذروتها على مر السنين.

[ 1 ]، [ 2 ]

استئصال المرارة التقليدي

يُخصَّص عدد كبير من المنشورات في الدوريات والدراسات العلمية الموثوقة المعروفة لاستئصال المرارة التقليدي ونتائج تطبيقه. لذلك، سنكتفي بذكر الأحكام الرئيسية للمشكلة قيد البحث بإيجاز.

دواعي الاستعمال: أي شكل من أشكال حصوات المرارة التي تتطلب العلاج الجراحي.

تسكين الألم: التخدير الرغامي الحديث متعدد المكونات.

الوصول: فتح البطن العلوي المتوسط، وشقوق كوشر، وفيدوروف، وبيفن-هيرزن المائلة تحت الضلعية، وغيرها. يتيح هذا الوصول إلى المرارة، والقنوات الصفراوية خارج الكبد، والكبد، والبنكرياس، والاثني عشر. كما يتيح فحص وجس جميع أعضاء تجويف البطن تقريبًا، بما في ذلك التجويف خلف الصفاق.

يمكن تنفيذ البرنامج الكامل لمراجعة القنوات الصفراوية خارج الكبد أثناء الجراحة:

• فحص وقياس القطر الخارجي للقناة الكبدية المشتركة وCBD؛
• جس المقاطع فوق الاثني عشرية و(بعد استخدام مناورة كوشر) خلف الاثني عشرية وداخل البنكرياس للقناة الصفراوية المشتركة؛
• إضاءة الجزء فوق الاثني عشر من القناة الصفراوية المشتركة؛
• اي او اتش جي؛
• يوس؛
• استئصال القناة الصفراوية باستخدام منظار القناة الصفراوية الداخلي، فحص الجزء النهائي من القناة الصفراوية المشتركة باستخدام منظار معايرة، قياس ضغط القناة الصفراوية؛ أي خيارات ممكنة لاستكمال استئصال القناة الصفراوية اعتمادًا على الحالة السريرية المحددة والمؤشرات الناشئة عنها؛
• عند استخدام الوصول التقليدي، من الممكن إجراء تدخلات جراحية مشتركة (متزامنة)؛
• تعتبر عملية استئصال المرارة التقليدية هي الطريقة الأكثر أمانًا للجراحة في وجود تغيرات التهابية أو ندبية واضحة في منطقة تحت الكبد، وفي منطقة مثلث كالوت والرباط الكبدي الاثني عشري.

عيوب الطريقة:

• الصدمة الجراحية المتوسطة التي تؤدي إلى تطور المرحلة الهدمية من فترة ما بعد الجراحة، وشلل الأمعاء، وضعف وظائف الجهاز التنفسي، وتقييد النشاط البدني للمريض؛
• صدمة كبيرة لهياكل جدار البطن الأمامي (مع بعض خيارات الوصول، يحدث اضطراب في إمداد الدم وتعصيب عضلات جدار البطن الأمامي)، وعدد كبير من مضاعفات الجروح المبكرة والمتأخرة، وخاصة الفتق البطني بعد الجراحة؛
• عيب تجميلي كبير؛
• فترة طويلة من إعادة التأهيل بعد التخدير وبعد الجراحة والإعاقة.

استئصال المرارة بالمنظار بالفيديو

من حيث المبدأ، لا ينبغي أن تختلف دواعي إجراء استئصال المرارة بالمنظار عن دواعي استئصال المرارة التقليدي، لأن هدف هاتين العمليتين واحد: إزالة المرارة. ومع ذلك، فإن استخدام استئصال المرارة بالمنظار له بعض القيود.

دواعي الاستعمال:

• التهاب المرارة الحصوي المزمن؛
• كوليسترول المرارة، داء السلائل المراري؛
• حصوات المرارة بدون أعراض؛
• التهاب المرارة الحاد (حتى 48 ساعة من بداية المرض)؛
• التهاب المرارة المزمن غير الحصوي.

موانع الاستعمال:

• اضطرابات القلب والرئة الشديدة؛
• اضطرابات تخثر الدم غير القابلة للتصحيح؛
• التهاب الصفاق المنتشر؛
• تغيرات التهابية في جدار البطن الأمامي؛
• المراحل المتأخرة من الحمل (الثلث الثاني والثالث)؛
• السمنة في المرحلة الرابعة؛
• التهاب المرارة الحاد بعد 48 ساعة من ظهور المرض؛
• تغيرات التهابية ندبية واضحة في منطقة عنق المرارة والرباط الكبدي الاثني عشري؛
• اليرقان الميكانيكي؛
• التهاب البنكرياس الحاد؛
• النواسير الصفراوية الهضمية والصفراوية.
• سرطان المرارة؛
• العمليات السابقة على تجويف البطن العلوي.

تجدر الإشارة إلى أن موانع الاستعمال المذكورة نسبية تمامًا: يتم التخلص من موانع تطبيق استرواح الصفاق بإجراء استئصال المرارة بالمنظار تحت ضغط بطني منخفض أو تقنيات رفع بدون غازات؛ يسمح تحسين التقنيات الجراحية بإجراء عمليات آمنة نسبيًا في حالات التغيرات الندبية والالتهابية الشديدة، ومتلازمة ميريزي، والناسور الهضمي الصفراوي. تظهر المزيد والمزيد من المعلومات حول إمكانيات عمليات تنظير البطن بالفيديو على القناة الصفراوية المشتركة. وبالتالي، فإن تحسين التقنيات الجراحية وظهور تقنيات وأدوات جديدة يقلل بشكل كبير من قائمة موانع الاستعمال المحتملة. العامل الذاتي مهم للغاية: يجب على الجراح نفسه اتخاذ قرار، والإجابة على سؤال ما إذا كان قادرًا على استئصال المرارة بالمنظار ومدى مبرره في حالة سريرية معينة أو ما إذا كانت الخيارات الجراحية الأخرى أكثر أمانًا؟

أثناء استئصال المرارة بالمنظار، قد يلزم التحول إلى عملية تقليدية (تحويل). وتُلجأ إلى هذه العمليات غالبًا في حال اكتشاف ارتشاح التهابي، أو التصاقات كثيفة، أو ناسور داخلي، أو عدم وضوح موقع الهياكل التشريحية، أو استحالة إجراء استئصال حصوات القناة الصفراوية، أو حدوث مضاعفات أثناء العملية (مثل تلف أوعية جدار البطن، أو نزيف من الشريان الكيسي، أو ثقب عضو أجوف، أو تلف القناة الكبدية المشتركة، وما إلى ذلك)، والتي يستحيل علاجها أثناء الجراحة بالمنظار. كما قد تحدث أعطال فنية في المعدات، مما يستدعي التحول إلى عملية تقليدية. يتراوح معدل التحويل بين 0.1% و20% (تصل النسبة في الجراحة المخطط لها إلى 10%، وفي حالات الطوارئ إلى 20%).

يبدو أن العوامل التنبؤية مفيدة للغاية فيما يتعلق بإمكانية تحويل استئصال المرارة بالمنظار إلى الجراحة التقليدية. يُعتقد أن أكثر عوامل الخطر موثوقية هي التهاب المرارة الحاد المدمر، والسماكة الكبيرة لجدران المرارة وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية، وزيادة كريات الدم البيضاء بشكل ملحوظ، وارتفاع مستويات الفوسفاتاز القلوي. إذا لم يكن لدى المريض أي من معايير (عوامل) الخطر الأربعة المذكورة، فإن احتمالية التحول إلى الجراحة التقليدية تبلغ 1.5%، وترتفع إلى 25% أو أكثر في حال وجود جميع العوامل التنبؤية السلبية المذكورة أعلاه.

في الوقت نفسه، يؤدي الفحص الجراحي الشامل، والتحديد الصحيح لمؤشرات الجراحة، والتفكير الدقيق في موانع الاستعمال المحتملة في كل حالة محددة، فضلاً عن المؤهلات العالية للجراحين الذين يقومون بالتدخلات بالمنظار، إلى انخفاض كبير في نسبة العمليات المقلوبة.

يُعدّ التخدير نقطة بالغة الأهمية في استئصال المرارة بالمنظار. يُستخدم التخدير العام مع التنبيب الرغامي ومرخيات العضلات. يجب أن يدرك طبيب التخدير ضرورة استرخاء العضلات جيدًا ومستوى التخدير المناسب طوال العملية. إن انخفاض عمق الانسداد العصبي العضلي ومستوى التخدير، وظهور حركات الحجاب الحاجز المستقلة، واستعادة الحركة الدودية، وما إلى ذلك، لا يُعقّد التحكم البصري في منطقة الجراحة فحسب، بل قد يُسبب أيضًا ضررًا بالغًا لأعضاء البطن. من الضروري إدخال مسبار في المعدة بعد التنبيب الرغامي.

تنظيم وتقنية إجراء المراحل الرئيسية لاستئصال المرارة بالمنظار

تتضمن قائمة الأدوات الأساسية المستخدمة في إجراء استئصال المرارة بالمنظار ما يلي:

• شاشة ملونة؛
• مصدر ضوء مع تعديل تلقائي ويدوي لشدة تدفق الضوء؛
• منفاخ أوتوماتيكي؛
• وحدة الجراحة الكهربائية؛
• جهاز لشفط وحقن السوائل.

يتم عادة استخدام الأدوات التالية لإجراء العملية:

• المِبْرَك (أربعة عادةً)؛
• المشابك التنظيرية ("ناعمة"، "صلبة")؛
• مقص؛
• خطاف وملعقة جراحية كهربائية؛
• أداة لتطبيق المشابك.

يتكون فريق الجراحة من ثلاثة جراحين (مشغل ومساعدَين) وممرضة جراحة. يُفضّل وجود ممرضة جراحة للتحكم بمصدر الضوء، والوحدة الكهربائية، وجهاز النفخ، ونظام التنظيف.

تُجرى المراحل الرئيسية من العملية مع رفع رأس الطاولة بزاوية 20-25 درجة وإمالتها إلى اليسار بزاوية 15-20 بوصة. إذا استلقى المريض على ظهره وساقاه متلاصقتان، يكون الجراح والكاميرا على يساره. أما إذا استلقى المريض على ظهره وساقاه متباعدتان، فيتمركز الجراح على الجانب العجاني.

يستخدم معظم المشغلين أربع نقاط رئيسية لإدخال المشرط إلى تجويف البطن:

1. "السرة" فوق أو أسفل السرة مباشرة؛
2. "فوق المعدة" 2-3 سم أسفل الناتئ الخنجري على طول خط الوسط؛
3. على طول خط الإبط الأمامي 3-5 سم أسفل القوس الضلعي؛
4. على طول خط منتصف الترقوة 2-4 سم أسفل القوس الضلعي الأيمن.

المراحل الرئيسية لاستئصال المرارة بالمنظار:

• إنشاء استرواح الصفاق؛
• إدخال أول أداة تلاعب بالمنظار؛
• عزل الشريان الكيسي والقناة الكيسية؛
• قص وقطع القناة الكيسية والشريان؛
• فصل المرارة عن الكبد؛
• إزالة المرارة من تجويف البطن؛
• السيطرة على ركود الدم والصفراء وتصريف تجويف البطن.

تتيح جراحة تنظير البطن بالفيديو فحص أعضاء البطن وجسها باستخدام الأدوات، وإجراء استئصال المرارة بمستوى أمان كافٍ. في مستشفى جراحي مؤهل تأهيلاً عالياً ومجهز تجهيزاً كاملاً، يُمكن، عند الحاجة، تنفيذ برنامج فحص وتعقيم أثناء العملية للقنوات الصفراوية غير الكبدية:

• إجراء فحص وقياس القطر الخارجي للجزء فوق الاثني عشر من القناة الصفراوية المشتركة؛
• أداء IOC؛
• إجراء IOUS؛
• إجراء مراجعة جراحية للقنوات الصفراوية خارج الكبد وتنظير القنوات الصفراوية الليفية من خلال القناة الكيسية وإزالة الحصوات؛
• إجراء استئصال القناة الصفراوية، وفحص القناة الصفراوية المشتركة والقنوات الكبدية باستخدام قسطرة البالون الصفراوي الخاصة والسلال، وتنظير القناة الصفراوية الليفية، وإزالة الحصوات؛
• إجراء عملية استئصال العضلة العاصرة عبر القناة الشريانية الأمامية وتوسيع البالون الأمبولي.

تتيح تقنيات التنظير البطني بالفيديو إتمام عملية فتح القناة الصفراوية بخياطة القناة الأولية، أو التصريف الخارجي، أو مفاغرة القناة الصفراوية والاثني عشر. تجدر الإشارة إلى أن عمليات التنظير البطني على القناة الصفراوية المركزية ممكنة، ولكنها ليست سهلة الإجرائية ولا تُعتبر متاحة للجميع. يجب إجراؤها في أقسام متخصصة فقط.

لقد تبوأت جراحة استئصال المرارة بالمنظار مكانةً رائدةً في جراحة القنوات الصفراوية خارج الكبد، حيث تجاوز عدد العمليات التي أجرتها بعض الفرق الجراحية عدة آلاف. وفي الوقت نفسه، من اللافت للنظر أن مضاعفات استئصال المرارة بالمنظار كانت من القضايا المطروحة على جدول أعمال معظم المنتديات الجراحية الدولية والروسية الأخيرة.

الأسباب الرئيسية لمضاعفات استئصال المرارة بالمنظار

استجابة الجسم لتوتر الرئة الصفاقية:

• المضاعفات الخثارية - تخثر وريدي في الأطراف السفلية والحوض مع خطر الإصابة بالانسداد الرئوي. أي تدخل جراحي يؤدي إلى فرط تخثر الدم، ولكن في استئصال المرارة بالمنظار، فإن زيادة الضغط داخل البطن، ووضعية المريض مع رفع رأسه، وفي بعض الحالات طول مدة العملية، لها أهمية مرضية إضافية.
• تقييد حركة الرئة في استرواح الصفاق؛
• تثبيط انعكاسي للوظيفة الحركية للحجاب الحاجز في فترة ما بعد الجراحة بسبب تمدده الزائد؛
• التأثير السلبي لثاني أكسيد الكربون الممتص؛
• انخفاض النتاج القلبي بسبب انخفاض العودة الوريدية إلى القلب بسبب ترسب الدم في أوردة الأطراف السفلية والحوض؛
• اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة في أعضاء البطن بسبب الضغط أثناء استرواح الصفاق؛
• اضطرابات تدفق الدم البابي.

إن ردود الفعل المرضية المذكورة في الجسم نتيجة زيادة الضغط داخل البطن عند تطبيق استئصال المرارة بالمنظار (كاربوكسيبريتونيوم) خلال عملية استئصال المرارة بالمنظار القياسية خلال 60 دقيقة، تكون طفيفة أو يسهل على طبيب التخدير تصحيحها. ومع ذلك، تزداد شدتها وخطورتها بشكل ملحوظ خلال الجراحة طويلة الأمد. لذلك، لا ينبغي اعتبار استئصال المرارة بالمنظار الذي يستمر لأكثر من ساعتين تدخلاً طفيف التوغل.

يمكن تقسيم المضاعفات الناتجة عن الحاجة إلى فرض عملية استرواح الصفاق إلى مجموعتين رئيسيتين:

• مرتبطة بحقن الغاز خارج الصفاق؛
• مرتبطة بالضرر الميكانيكي لمختلف الهياكل التشريحية.

لا يُشكل نفخ الغازات في النسيج تحت الجلد، أو ما قبل الصفاق، أو في نسيج الثرب الكبير، خطرًا جسيمًا. في حالة ثقب الوعاء الدموي عن طريق الخطأ ودخول الغاز إلى الجهاز الوريدي، قد يحدث انسداد غازي كبير.

من بين الإصابات الميكانيكية، تُعدّ إصابات الأوعية الدموية الكبيرة والأعضاء المجوفة الأكثر خطورة. ويتراوح معدل حدوثها خلال استئصال المرارة بالمنظار بين 0.14% و2%. ويتم تشخيص إصابة أوعية جدار البطن الأمامي وتكوين ورم دموي أو نزيف داخل البطن أثناء تنظير البطن، ولا تُشكّل هذه الإصابات خطرًا على حياة المريض؛ بينما تُعدّ إصابات الشريان الأورطي والوريد الأجوف والأوعية الحرقفية أكثر خطورة، حيث قد يؤدي تأخر الإجراءات النشطة إلى الوفاة.

في أغلب الأحيان، تحدث مثل هذه المضاعفات عند إدخال المِبزلة الأولى، وأقل شيوعًا عند استخدام إبرة فيريس. في عيادتنا، حدث تلف في الشريان الأورطي عند إدخال المِبزلة الأولى لدى مريضة شابة، خضعت لفحص بالمنظار، وربما لجراحة لأسباب نسائية. فور إدخال المِبزلة الأولى، تم اكتشاف نزيف حاد في تجويف البطن، وسجل طبيب التخدير انخفاضًا حادًا في ضغط الدم. في غرفة العمليات المجاورة، كان أحد مؤلفي هذه السطور، برفقة جراح خبير آخر، يستعد لإجراء عملية أخرى - مما سمح لنا بإجراء فتح بطن متوسط واسع على الفور تقريبًا، واكتشاف تلف جداري في الشريان الأورطي وخياطته. تعافى المريض.

وقد وضع المتخصصون عددا من القواعد لفرض استرواح الصفاق:

• يسمح اختبار جس الأبهر بتحديد موقع الشريان الأورطي والشرايين الحرقفية؛
• الوضع الأفقي للمشرط عند إجراء شق في جدار البطن أعلى أو أسفل السرة؛
• اختبار زنبرك إبرة فيريش؛
• اختبار الفراغ؛
• اختبار الشفط.

بعد إدخال المنظار، وقبل المراحل الرئيسية من العملية، من الضروري فحص تجويف البطن. يُعدّ تصوير عملية الالتصاق في جدار البطن الأمامي بالموجات فوق الصوتية أمرًا بالغ الأهمية، خاصةً عند إجراء عمليات تنظير البطن للمرضى الذين خضعوا لجراحة سابقة. وتُعدّ تقنية بزل البطن المفتوح أكثر طرق الوقاية فعالية.

يُعد استئصال المرارة بالمنظار الجراحي الأكثر شيوعًا باستخدام تقنية تنظير البطن، ويصاحبه، وفقًا للمراجع، معدل مضاعفات يتراوح بين 1% و5%، وما يُسمى بالمضاعفات "الخطيرة" - في 0.7% إلى 2% من الحالات. في أعمال بعض المؤلفين، يصل عدد المضاعفات لدى كبار السن إلى 23%. هناك عدة تصنيفات لمضاعفات استئصال المرارة بالمنظار، بالإضافة إلى أسباب حدوثها. من وجهة نظرنا، فإن السبب الأكثر شيوعًا لتطور المضاعفات هو المبالغة في تقدير الجراح لإمكانيات الطريقة في تطبيقها والرغبة في إتمام العملية بالمنظار. يحدث النزيف أثناء استئصال المرارة بالمنظار عند تلف الشريان الكيسي أو من قاع الكبد في المرارة. بالإضافة إلى خطر فقدان كمية كبيرة من الدم، يُعدّ النزيف من الشريان الكيسي خطيرًا بسبب صدمات إضافية للقنوات الصفراوية عند محاولة إيقاف النزيف في ظروف عدم التعرض الكافي وضعف الرؤية. يستطيع الجراح المتمرس إدارة نزيف الشريان الكيسي دون اللجوء إلى فتح البطن في معظم الحالات. يُنصح الجراحون المبتدئون، وكذلك أولئك الذين فشلت محاولاتهم لوقف النزيف، بإجراء فتح بطن واسع دون تردد.

السبب الأكثر شيوعًا لتلف الأعضاء المجوفة في مرحلة استئصال المرارة هو التصاق واضح وعدم اتباع قواعد التخثر والتحكم البصري أثناء إدخال الأدوات في منطقة الجراحة. ويكمن الخطر الأكبر فيما يُسمى بالإصابات "المُهمَلة". في حال اكتشاف جرح في عضو مجوف في الوقت المناسب، لا تُسبب خياطة العيب بالمنظار صعوبات كبيرة.

يُعدّ تلف القنوات الصفراوية خارج الكبد أخطر مضاعفات استئصال المرارة بالمنظار. وللأسف، أصبح الاعتقاد بأن معدل تلف القنوات الصفراوية خارج الكبد أثناء استئصال المرارة بالمنظار أعلى بثلاث إلى عشر مرات منه أثناء الجراحة التقليدية مقبولًا بشكل عام. ومع ذلك، يعتقد بعض الباحثين أن معدل تلف القنوات الصفراوية خارج الكبد أثناء استئصال المرارة بالمنظار والجراحة التقليدية متساوٍ. ويبدو أنه يمكن تحديد الوضع الحقيقي لهذه المسألة المهمة من خلال المزيد من الدراسات السريرية المستقبلية متعددة المراكز.

تم إثبات وجود علاقة واضحة إلى حد ما بين عدد العمليات الجراحية المُجراة وتكرار إصابات القناة الصفراوية. تشير هذه الحقيقة إلى ضعف الرقابة على تدريب الجراحين على جراحة القناة الصفراوية الخارجية، وللأسف، إلى الممارسة الراسخة المتمثلة في التعلم من الأخطاء "الشخصية" عند عبور قناة صفراوية "غريبة".

إن عدم إمكانية المراجعة اليدوية للهياكل المعزولة، والاختلافات التشريحية في تكوين القنوات الصفراوية والأوعية، والرغبة في إجراء جراحة عالية السرعة، وتقاطع الهياكل الأنبوبية قبل التعرف عليها بالكامل - كل هذا بعيد كل البعد عن القائمة الكاملة لأسباب المضاعفات الخطيرة.

يمكن تقسيم الأسباب المؤدية إلى تطور المضاعفات أثناء العملية الجراحية بشكل مشروط إلى ثلاث مجموعات.

1. "التشريح الخطير" - مجموعة متنوعة من المتغيرات التشريحية لبنية القنوات الصفراوية خارج الكبد.
2. "التغيرات المرضية الخطيرة" - التهاب المرارة الحاد، والمرارة التصلبية، ومتلازمة ميريزي، وتليف الكبد، والأمراض الالتهابية في الرباط الكبدي الاثني عشري والاثني عشر.
3. "الجراحة الخطيرة" - الجر غير الصحيح الذي يؤدي إلى التعرض غير الكافي، ووقف النزيف "الأعمى"، وما إلى ذلك.

إن الوقاية من إصابات القناة الصفراوية أثناء الجراحة هي المهمة الأكثر أهمية في جراحة المناظير، وذلك بسبب الاستخدام الواسع النطاق لاستئصال المرارة بالمنظار.

استئصال المرارة بالمنظار المفتوح

في عام ١٩٠١، فحص جراح أمراض النساء الروسي دميتري أوسكاروفيتش أوت أعضاء البطن من خلال شق صغير في القبو المهبلي الخلفي، مستخدمًا مرايا خطافية طويلة وعاكسًا رأسيًا كمصدر للإضاءة. وبحلول عام ١٩٠٧، كان قد أجرى بالفعل بعض العمليات على أعضاء الحوض باستخدام التقنية الموصوفة. هذا المبدأ - شق صغير في جدار البطن وإنشاء منطقة أكبر بكثير في تجويف البطن، يسهل الوصول إليها لإجراء فحص دقيق ومعالجة دقيقة - هو ما يُشكل أساس تقنية فتح البطن المصغر مع "عناصر تنظير البطن المفتوح" وفقًا لـ إم آي برودكوف.

تعتمد مجموعة الأدوات المُطوّرة "المساعد الصغير" على مُبعِد حلقي الشكل، ومجموعة من المرايا الخطافية القابلة للاستبدال، ونظام إضاءة، وأدوات جراحية خاصة. وقد طُوّرت خصائص تصميم الأدوات المُستخدمة (المشابك، والمقصات، والملاقط، والمُشرِّح، وشوكة لربط الأربطة في عمق الجرح، إلخ) مع مراعاة خصائص محور العملية الجراحية، وتتميز بانحناءات إضافية. كما تُوفّر قناة خاصة لعرض المعلومات البصرية على الشاشة (تنظير البطن المفتوح عن بُعد). بتغيير زاوية المرآة المُثبّتة بآلية خاصة، يُمكن الحصول على منطقة فحص ومعالجة مناسبة في الحيز تحت الكبدي من خلال شقّ بطول 3-5 سم في جدار البطن، وهو ما يكفي لإجراء استئصال المرارة والتدخلات الجراحية على القنوات.

وقد خصص المؤلفون عددًا كبيرًا من المنشورات لهذا النوع من الجراحة، ولكننا لا نزال نرى أنه من المناسب تقديم وصف تفصيلي لتقنية استئصال المرارة.

أدت التأملات الطويلة حول اسم التقنية الجراحية وفقًا لـ MI Prudkov باستخدام مجموعة أدوات "Mini-Assistant" إلى تطوير مصطلح MAC - استئصال المرارة.

يُجرى شق جدار البطن الأمامي بشقٍّ بمقدار إصبعين عرضيين على يمين خط الوسط، بدءًا من القوس الضلعي عموديًا إلى الأسفل بطول 3-5 سم. يجب تجنب الشقوق الصغيرة جدًا، لأنها تُسبب قوة جذب كبيرة مع المرايا، مما يزيد من مضاعفات الجرح في فترة ما بعد الجراحة. يُشرّح الجلد والأنسجة تحت الجلد والجدران الخارجية والداخلية لغمد العضلة المستقيمة، وتُوزّع العضلة نفسها على طول محور الوصول بنفس الطول. من المهم إجراء عملية إرقاء دقيقة. عادةً ما يُشرّح الصفاق مع الجدار الخلفي لغمد العضلة المستقيمة. من المهم دخول تجويف البطن على يمين الرباط المدور للكبد.

المرحلة الرئيسية من العملية هي تركيب نظام المرآة الخطافية ونظام الإضاءة (تنظير البطن المفتوح). تحدث معظم الأخطاء والمراجع غير المُرضية حول الطريقة نتيجةً لقلة الاهتمام بهذه المرحلة من العملية. في حال تركيب المرايا بشكل غير صحيح، لا يتم تثبيت المُبعِد بشكل كامل، ولا يتوفر تحكم بصري كافٍ وإضاءة كافية للتجويف تحت الكبدي، وتكون العمليات الجراحية صعبة وخطيرة، ويبدأ الجراح باستخدام أدوات إضافية غير مُضمنة في المجموعة، مما يؤدي غالبًا إلى الانتقال إلى فتح البطن التقليدي في أفضل الأحوال.

أولاً، يُثبَّت خطافان صغيران عموديان على محور الجرح. لنسمِّهما "يمينًا" و"يسارًا" نسبةً إلى المُشغِّل. المهمة الرئيسية لهذين الخطافين هي شد الجرح عرضيًا وتثبيت المُبعِد الحلقي. يجب اختيار زاوية الخطاف الأيمن بحيث لا تعيق إزالة المرارة لاحقًا داخل الجرح. عادةً ما يُثبَّت الخطاف الأيسر بزاوية قريبة من الزاوية اليمنى. تُدخَل فوطة كبيرة في الفراغ تحت الكبد. يُدخَل خطاف ثالث أطول في الزاوية السفلية من الجرح دون تثبيت، ثم يُثبَّت مع الفوطة في الموضع المطلوب. تُحاكي حركة هذا الخطاف حركة يد المُساعد أثناء العملية الجراحية الاعتيادية، وتفتح الفراغ تحت الكبد للمُشغِّل.

تُوضع أغطية جراحية ذات "ذيول" طويلة مصنوعة من أربطة لافسان سميكة بين الخطافات. تُدخل الأغطية في تجويف البطن بالكامل وتُوضع بين المرايا كما في جراحة الكبد الدهني ثلاثي الأبعاد: إلى اليسار - تحت الفص الأيسر من الكبد، وإلى اليسار والأسفل - لسحب المعدة والثرب الكبير، وإلى اليمين والأسفل - لتثبيت الزاوية الكبدية للقولون وحلقات الأمعاء الدقيقة. في أغلب الأحيان، تكفي ثلاث مرايا وأغطية بينها لإنشاء منطقة جراحية مناسبة، منفصلة تمامًا تقريبًا عن باقي تجويف البطن. تُوضع مرآة مزودة بموجه ضوئي في الزاوية العلوية من الجرح؛ وتعمل في الوقت نفسه كخطاف للكبد. في حالة وجود فص أيمن كبير "متدلٍ" من الكبد، يلزم مرآة إضافية لسحبه.

بعد التركيب الصحيح لنظام الخطافات والمرايا والمناديل ودليل الضوء، يرى المشغّل بوضوح السطح السفلي للفص الأيمن من الكبد، أي المرارة، عند سحبه خلف جيب هارتمان - الرباط الكبدي الاثني عشري والاثني عشر. ويمكن اعتبار مرحلة تنظير البطن المفتوح مكتملة.

يختلف عزل عناصر مثلث كالوت (استئصال المرارة من الرقبة) عن تقنية TCE فقط في ضرورة إجراء الجراحة عن بُعد واستحالة إدخال اليد في تجويف البطن. ومن سمات الأدوات الإزاحة الزاوية لجزء العمل بالنسبة للمقبض، بحيث لا تغطي يد الجرّاح مجال الجراحة.

تتطلب ميزات التلاعب هذه بعض التكيف، ولكن بشكل عام تكون التقنية الجراحية أقرب كثيرًا إلى TCE المعتادة منها إلى LCE، مما يبسط بشكل كبير عملية تدريب الجراحين.

القواعد الأساسية لإجراء عملية استئصال المرارة بالمنظار المفتوح:

• عند عزل عناصر مثلث كالوت، يجب أن يكون جدار القناة الكبدية المشتركة والقناة الكبدية المركزية مرئيين بوضوح؛
• لا يجوز ربط الهياكل الأنبوبية المعزولة أو قطعها حتى يتم التعرف عليها بالكامل؛
• إذا ظلت العلاقات التشريحية غير واضحة خلال 30 دقيقة من بدء عزل المرارة عن التسلل الالتهابي أو الالتصاقات الندبية، فمن المستحسن التحول إلى استئصال المرارة التقليدي.

القاعدة الأخيرة، التي وضعها المؤلفون بناءً على دراسة أسباب المضاعفات والتحويل، بالغة الأهمية. عمليًا، وخاصةً خلال النهار، يُنصح بدعوة جراح خبير للتشاور واتخاذ قرار مشترك بشأن استمرار العملية أو الحاجة إلى التحويل.

بعد عزل القناة الكيسية، يتم ربطها من الناحية البعيدة، وفي هذه المرحلة يمكن إجراء تصوير القنوات الصفراوية أثناء الجراحة من خلال القناة الكيسية، حيث تتضمن المجموعة قنية خاصة.

بعد ذلك، تُعقَّد القناة الكيسية، ويُربط جذعها برباطين. تُربط العقدة باستخدام عصا فينوغرادوف: تُشكَّل العقدة خارج تجويف البطن، وتُخفَض وتُشدُّ باستخدام شوكة. هذه التقنية، وكذلك الأداة نفسها، ليست جديدة على الجرَّاحين ذوي الخبرة، إذ تُستخدم في الجراحة التقليدية في الحالات الصعبة.

الخطوة التالية هي عزل الشريان الكيسي، وقطعه، وربطه. يمكن استخدام القص لعلاج جذع الشريان الكيسي والقناة الكيسية.

يجب إجراء عملية فصل المرارة عن مكانها بدقة متناهية. وكما هو الحال في الجراحة التقليدية، يتمثل الشرط الرئيسي في "الوصول إلى الطبقة" وفصل المرارة تدريجيًا عن مكانها، بدءًا من أسفلها أو من الرقبة (بعد عبور القناة الكيسية والشريان، وهذا ليس مهمًا). وكقاعدة عامة، يُستخدم مشرح ومقص مع تخثر دقيق (يتضمن الجهاز جهاز تخثر كهربائي خاص). وتعتمد جودة وسلامة العملية بشكل كبير على خصائص الجهاز الكهربائي.

لا يُسبب استخراج المرارة المُستأصلة أثناء استئصال المرارة بالمنظار المفتوح من خلال فتحة صغيرة أي صعوبات. تُجرى العملية بإدخال أنبوب تصريف مثقوب من السيليكون إلى قاع المرارة عبر فتحة عكسية. يُخاط جرح جدار البطن بإحكام على طبقات.

دواعي إجراء عملية استئصال المرارة بالمنظار المفتوح:

• التهاب المرارة الحصوي المزمن، حصوات المرارة بدون أعراض، داء السلائل، ارتفاع الكوليسترول في المرارة؛
• التهاب المرارة الحصوي الحاد؛
• حصوات المرارة، حصوات القناة الصفراوية، غير محلولة بالمنظار؛
• الصعوبات الفنية أثناء LHE.

موانع إجراء عملية استئصال المرارة بالمنظار المفتوح:

• الحاجة إلى مراجعة أعضاء البطن؛
• التهاب الصفاق المنتشر؛
• اضطرابات تخثر الدم غير القابلة للتصحيح؛
• تليف الكبد؛
• سرطان المرارة. 

تسكين الألم: التخدير المتوازن متعدد المكونات مع استخدام التنفس الاصطناعي.

مزايا استئصال المرارة بالمنظار المفتوح من خلال الوصول المصغر:

• صدمة طفيفة لجدار البطن الأمامي؛
• الوصول الكافي إلى المرارة والقناة الكبدية المشتركة وCBD؛
• إمكانية إجراء التدخل للمرضى الذين خضعوا سابقًا لجراحة البطن؛
• إمكانية إجراء عملية جراحية في الثلث الثاني والثالث من الحمل؛
• صدمة منخفضة للعملية، عدم وجود استرواح الصفاق؛
• انخفاض كبير في عدد مضاعفات الجروح المبكرة والمتأخرة؛
• غياب الاضطرابات في وظيفة التنفس الخارجي، شلل الأمعاء، انخفاض الحاجة إلى المسكنات، الاستعادة المبكرة للنشاط الحركي، الاستعادة السريعة للقدرة على العمل؛
• فترة تدريب قصيرة بسبب كون تكنولوجيا التشغيل قريبة من التكنولوجيا التقليدية؛
• تكلفة المعدات منخفضة نسبيا.

إن عملية فتح البطن المصغرة باستخدام عناصر تنظير البطن "المفتوح"، والتي يتم إجراؤها باستخدام مجموعة أدوات "المساعد المصغر"، تسمح بدرجة عالية من الموثوقية والأمان في إجراء استئصال المرارة في جميع الأشكال السريرية تقريبًا من التهاب المرارة الحصوي، وإجراء مراجعة أثناء الجراحة للقنوات الصفراوية خارج الكبد، بما في ذلك:

• فحص وقياس القطر الخارجي لـ OZP؛
• إضاءة الجزء فوق الاثني عشر من القناة الصفراوية المشتركة؛
• IOCG من خلال القناة الكيسية؛
• يوس؛
• IOCG من خلال القناة الكيسية.

إذا كان ذلك ضروريا، فمن الممكن إجراء عملية جراحية لاستئصال القناة الصفراوية وإزالة الحصوات.

إذا لزم الأمر، فمن الممكن إجراء تنظير القناة الصفراوية، وفحص الجزء النهائي من القناة الصفراوية المشتركة باستخدام قسطرة معايرة، ومراجعة القنوات باستخدام قسطرة ذات سوار قابل للنفخ.

في حالة وجود مزيج من حصوات القناة الصفراوية وتضيق الجزء النهائي من القناة الصفراوية المشتركة أو الحليمة الاثني عشرية الكبرى، من الممكن إجراء تنظير ليفي اثني عشري أثناء الجراحة وإجراء بضع حليمات العضلة العاصرة للأمام أو للخلف بالمنظار؛ ومن الممكن تقنيًا فرض مفاغرة القناة الصفراوية الاثني عشرية والمعوية.

يمكن إكمال عملية استئصال حصوات القناة الصفراوية بخياطة القناة الأولية، والصرف وفقًا لكيهر أو هالستيد، وما إلى ذلك. بعبارة أخرى، عند إجراء استئصال حصوات القناة الصفراوية من خلال الوصول المصغر، يمكن تحقيق استعادة كافية لتدفق الصفراء في الغالبية العظمى من الحالات السريرية.

إن تراكم الخبرة في إجراء العمليات باستخدام التقنية المذكورة أعلاه سمح للمؤلفين بإجراء عمليات متكررة وإعادة بناء على القنوات الصفراوية.

تم إجراء أكثر من 60% من العمليات الجراحية من خلال الوصول إلى فتح البطن المصغر للأشكال المعقدة من حصوات المرارة - التهاب المرارة الانسدادي المدمر الحاد، حصوات القناة الصفراوية، اليرقان الميكانيكي، الناسور الصفراوي الهضمي والناسور الصفراوي الصفراوي.

تم إجراء استئصال المرارة بالمنظار المفتوح مع استخراج حصوات القناة الصفراوية والخيارات اللاحقة لاستكمال استخراج حصوات القناة الصفراوية (من الخياطة الأولية للقناة الصفراوية المشتركة إلى فرض مفاغرة القناة الصفراوية والاثني عشر فوق الاثني عشر) في 17٪ من المرضى الذين أجريت لهم الجراحة.

أُجريت عمليات جراحية متكررة بعد استئصال المرارة سابقًا (استئصال المرارة بالقسطرة أو الاستئصال الجزئي)، بما في ذلك استئصال بقايا عنق المرارة مع الحصوات، واستخراج حصوات القناة الصفراوية، وفَغر القناة الصفراوية والاثني عشر، لـ 74 مريضًا. كما أُجريت عمليات ترميمية لتضيقات القناة الصفراوية الكبدية لـ 20 مريضًا.

يتيح لنا التقييم المقارن للنتائج المباشرة والبعيدة لجراحتي LCE وOLCE من خلال الوصول المصغر، مناقشة إمكانية مقارنة الطريقتين الجراحيتين من حيث مستوى الصدمة وجودة حياة المرضى الذين خضعوا للجراحة في الفترة البعيدة. الطريقتان ليستا متنافستين فحسب، بل تتكاملان بشكل كبير: وبالتالي، يمكن استخدام OLCE في حال وجود صعوبات تقنية أثناء LCE، مما يسمح بإتمام العملية الجراحية بأقل تدخل جراحي.

إن الظروف التقنية المتطابقة تقريبًا للجراحة، باستثناء الجس، واستحالة فحص تجويف البطن بأكمله أثناء استئصال المرارة بالمنظار المفتوح، والمؤشرات وموانع الاستعمال المتشابهة، تسمح لنا بالتوصية بخوارزمية مشتركة للفحص قبل الجراحة للمرضى الذين يعانون من حصوات المرارة لعمليات الوصول الصغير.

ملاحظات حول جراحة التنظير الداخلي عبر الفتحة الطبيعية

هذا اتجاه جديد كليًا في الجراحة التنظيرية، حيث يتم إدخال منظار مرن إلى تجويف البطن لإجراء العمليات من خلال فتحات طبيعية، يليها بضع الأحشاء. في التجارب على الحيوانات، استُخدمت طرق عبر المعدة والمستقيم والقبو المهبلي الخلفي والمثانة. يضمن الغياب التام أو تقليل عدد ثقوب جدار البطن الأمامي تقليل صدمة العملية الجراحية وتحسين المظهر الجمالي. نشأت فكرة استخدام منظار مرن للعمليات داخل البطن من خلال فتحات طبيعية من تجربة الجراحين اليابانيين الذين اكتشفوا سلامة ثقب جدار المعدة أثناء إزالة الأورام بالمنظار. أدى ذلك إلى مفهوم جديد ومبتكر للوصول عبر المعدة إلى أعضاء في تجويف البطن مثل الكبد والزائدة الدودية والمرارة والطحال وقناتي فالوب، إلخ، دون شق في جدار البطن الأمامي. من حيث المبدأ، يمكن الوصول إلى تجويف البطن من خلال فتحات طبيعية - الفم أو المهبل أو فتحة الشرج أو مجرى البول. في الآونة الأخيرة، استُخدم الوصول عبر المعدة عن طريق ثقب جدار المعدة بإبرة سكين لإجراءات تنظيرية بسيطة نسبيًا، بما في ذلك تصريف الأكياس الكاذبة والخراجات البنكرياسية. أجرى سيفرت عام ٢٠٠٠ عملية استئصال طحال نخري بالكامل عن طريق الوصول عبر المعدة بالمنظار. أفاد كانتسيفوي وآخرون عام ٢٠٠٦ أن أول وصف للتدخلات الجراحية عبر الفتحات الطبيعية كان عام ٢٠٠٠ خلال أسبوع أمراض الجهاز الهضمي.

يُطلق على استخدام التنظير المرن لإجراء عمليات جراحية عبر التجويف البطني من خلال فتحات طبيعية أسماء عديدة، مثل "الجراحة بدون شق"، ولكن المصطلح الشائع هو NOTES (راتنر وكالو، ٢٠٠٦). يشير هذا المصطلح إلى إدخال جهاز تنظير مرن عبر فتحات طبيعية، يليه شق أحشاء لتوفير الوصول إلى تجويف البطن وإجراء الجراحة. تتمثل المزايا المفترضة لاستخدام هذه التقنية الجراحية، أولاً وقبل كل شيء، في عدم وجود أي ندوب على جدار البطن، وتقليل الحاجة إلى مسكنات الألم بعد الجراحة. كما يمكن استخدام هذه التقنية لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة وانسداد الأورام، نظرًا لصعوبة الوصول عبر جدار البطن وارتفاع خطر حدوث مضاعفات الجروح. وهناك احتمالات لاستخدامها في جراحة الأطفال، ويرتبط ذلك أساسًا بعدم وجود أي ضرر في جدار البطن.

من ناحية أخرى، يحمل جهاز NOTES مخاطر حدوث العديد من المضاعفات المرتبطة بصعوبات الفحص والتلاعب أثناء الجراحة عن بعد، والتي تكون أكثر وضوحًا من تقنيات التنظير البطني بالفيديو.

إن تحليل الأدبيات يسمح لنا بالقول أنه على الرغم من الخبرة الواسعة إلى حد ما في العمليات الجراحية في بلدان أمريكا الجنوبية، فإن الأساليب لا تزال في مرحلة التطوير، وأن السلامة النسبية لإجراء العملية لا تزال في صالح استئصال المرارة بالمنظار.