استئصال المرارة: الأنواع والطرق والمضاعفات

منذ التطبيق الأول في عام 1882 (S. Langenbuch) حتى عام 1987 ، ظل استئصال المرارة هو العلاج الفعال الوحيد لتحصي الصفراوية. لقد وصلت تقنية العملية خلال هذه السنوات إلى الكمال.

[1], [2], [3], [4], [5]

استئصال المرارة التقليدية

تخصص استئصال المرارة التقليدية ونتائج تطبيقه على عدد كبير من المنشورات في الدوريات والدراسات الرسمية المعروفة. لذلك ، دعونا نتذكر بإيجاز النقاط الرئيسية للمشكلة قيد النظر.

مؤشرات: أي شكل من أشكال CSF ، التي تتطلب العلاج الجراحي.

التخدير: حديث التخدير الرغامى متعدد المكونات.

الوصول: الجزء العلوي من البطن ، الشقوق المائلة والمفرطة تحت الجلد من Kocher ، Fedorov ، Biven-Herzen ، إلخ. في نفس الوقت ، هناك وصول واسع إلى HP ، طرق الكبد ، الكبد ، البنكرياس ، الإثني عشر. من الممكن فحص جميع أجهزة التجويف البطني والفضاء خلف الصفاق.

يتم تنفيذ البرنامج بأكمله من مراجعة أثناء العملية من القنوات الصفراوية خارج الكبد:

• فحص وقياس القطر الخارجي للقناة الكبدية المشتركة وصمام القلب.
• ملامسة من supraduodenal و (بعد استخدام طريقة Kocher) الأجزاء الرجعية و intrapancreatic من OZP.
• تضيق القسم العلوي من القلب.
• IOKhG.
• Youze.
• قطع قناة الصفراء مع GIHG ، والتحقيق في إدارة المحطة من CAP بواسطة bougie معايرة ، cholangiomanometry. أي خيارات لاستكمال choledochotomy تبعا للحالة السريرية المحددة والإشارات الناتجة عنها ممكن.
• عند استخدام الوصول التقليدي ، من الممكن إجراء تدخلات جراحية مشتركة (متزامنة) ؛
• استئصال المرارة التقليدية هي طريقة آمنة الحد الأقصى من عملية التعبير عنها في وجود ندبات التهابات أو الانسداد في منطقة المثلث في كالو كبدي إثناعشري والأربطة.

مساوئ الطريقة:

• إصابة التشغيلية من شدة معتدلة ، مما أدى إلى تطوير مرحلة تقويضي من فترة ما بعد الجراحة ، شلل الأمعاء ، وظيفة ضعف التنفس الخارجي ، وتقييد النشاط البدني للمريض ؛
• صدمة كبيرة للهياكل الأمامية البطن الجدار (في بعض تجسيدات والوصول إليها واضطرابات الدورة الدموية من تعصيب من عضلات جدار البطن الأمامي)، وعدد كبير من مضاعفات الجرح المبكرة والمتأخرة، وخاصة الفتق البطني بعد العملية الجراحية.
• خلل تجميلي كبير
• فترة طويلة من مرحلة ما بعد الجراحة وإعادة التأهيل والعجز بعد العملية الجراحية.

استئصال المرارة بالمنظار

من حيث المبدأ ، لا ينبغي أن تختلف مؤشرات استئصال المرارة بالمنظار عن مؤشرات استئصال المرارة التقليدية ، لأن مهمة هذه العمليات هي نفسها ؛ إزالة المرارة. ومع ذلك ، فإن استخدام استئصال المرارة بالمنظار لديه عدد من القيود.

مؤشرات:

• التهاب المرارة القلبي المزمن ؛
• الكوليسترول RU ، polypos RU ؛
• تقرن كوليسيستالي بدون أعراض
• التهاب المرارة الحاد (حتى 48 ساعة من بداية المرض) ؛
• التهاب المرارة المزمن acalculous.

موانع الاستعمال:

• اضطرابات قلبية رئوية حادة.
• اضطرابات تخثر الدم غير قابلة للتصحيح؛
• التهاب الصفاق المنتشر
• التغيرات الالتهابية في جدار البطن الأمامي.
• الحمل المتأخر (الثلث الثاني والثالث) ؛
• السمنة من درجة الرابع.
• التهاب المرارة الحاد بعد 48 ساعة من بداية المرض.
• التغيرات الملحوظة للالتهابات في عنق المرارة والرباط الاثني عشر الكبدية.
• اليرقان الميكانيكية
• التهاب البنكرياس الحاد.
• نواسير الجهاز الهضمي والبليوي الصفراوي ؛
• سرطان المرارة.
• العمليات التي أجريت في الطابق العلوي من تجويف البطن.

ولا بد من القول أن هذه موانع بما فيه الكفاية النسبية: موانع لتراكب استرواح الصفاق تعادل أداء استئصال المرارة بالمنظار مع انخفاض الضغط داخل البطن أو رفع تقنيات gasless. تحسين تكنولوجيا التشغيل تمكن آمنة بما فيه الكفاية للعمل مع تندب ملحوظ والتغيرات الالتهابية Mirizzi متلازمة، الناسور، bilio digestivnyh. المزيد والمزيد من المعلومات حول إمكانيات عمليات تصوير بالفيديو بالمنظار على القلب. وهكذا، وتحسين التقنيات الجراحية وظهور تقنيات وأدوات جديدة تقلل إلى حد كبير قائمة موانع محتملة. فمن العامل الذاتي مهم جدا: الجراح نفسه يجب أن تقرر للرد على مسألة ما إذا كانت قواته وكيف مبررة استخدام في الحالة السريرية استئصال المرارة بالمنظار معين أو غيرها من الخيارات أكثر أمنا تعمل؟

أثناء استئصال المرارة بالمنظار قد تحتاج إلى الانتقال إلى العملية التقليدية (التحويل). كثيرا ما لجأت هذه العمليات لفي حالة ارتشاح التهابي، التصاقات الكثيفة، داخلي موقع الناسور غموض الهياكل التشريحية لا يمكن إجراء holedoholitotomii، حدوث مضاعفات المحيطة بالجراحة (إصابة الأوعية الدموية جدار البطن، والنزيف من شريان الكيسي، وثقب الجسم جوفاء، والضرر من القناة الكبدية المشترك و الأيتام والأطفال الضعفاء وآخرون)، وهي ليست إزالة المحتملة أثناء الجراحة بالمنظار. وهناك أيضا جهاز المشاكل التقنية التي تتطلب الانتقال إلى المعاملات التقليدية. معدل التحويل هو 0،1 حتي 20٪ (جراحة المخطط لها - ما يصل إلى 10٪ إضافية - ما يصل إلى 20٪).

العوامل النذير مفيدة للغاية من حيث التحويل المحتمل لاستئصال المرارة بالمنظار إلى الطريقة التقليدية. ويعتقد أن عوامل الخطر الأكثر أهمية هي التهاب المرارة الحاد المدمرة، سماكة كبيرة من جدار المرارة البيانات الموجات فوق الصوتية ملحوظ زيادة عدد الكريات البيضاء وزيادة مستويات الفوسفاتيز القلوية. إذا لم يكن لدى المريض أي من هذه المعايير الأربعة (العوامل) من مخاطر، واحتمال انتقال في نهاية المطاف إلى الجراحة التقليدية 1.5٪، ولكن لأنه يزيد إلى 25٪ أو أكثر، إذا كان هناك كل هذه العوامل غير المواتية prognostically.

ومع ذلك، والفحص قبل الجراحة دقيق، وتحديد الصحيح من المؤشرات لعملية جراحية، دراسة متأنية موانع الممكنة في كل حالة، ومؤهل عال من الجراحين القيام بإجراءات بالمنظار، يؤدي إلى انخفاض كبير في نسبة العمليات مقلوب.

التخدير هو لحظة مهمة للغاية في استئصال المرارة بالمنظار. استخدام التخدير العام مع التنبيب من القصبة الهوائية واستخدام مرخيات العضلات. يجب على طبيب التخدير أن يدرك أنه خلال التدخل ، مطلوب استرخاء العضلات بشكل جيد ومستوى مناسب من التخدير. الحد من عمق الكتلة العصبية والعضلية ومستوى التخدير ، ظهور حركات مستقلة للحجاب الحاجز ، استعادة التمعج ، الخ. ليس فقط يعيق التحكم البصري في منطقة التشغيل ، ولكن يمكن أن يسبب تلفًا شديدًا في أعضاء البطن. إلزامي لإدخال التحقيق في المعدة بعد التنبيب من القصبة الهوائية.

تنظيم وتقنية المراحل الرئيسية لاستئصال المرارة بالمنظار

تشمل قائمة الأدوات الأساسية المستخدمة لإجراء استئصال المرارة بالمنظار ما يلي:

• مراقبة مع صورة ملونة.
• مصدر إضاءة مع ضبط آلي ويدوي لشدة تدفق الضوء ؛
• نافثة أوتوماتيكية
• وحدة الجراحة الكهربائية.
• جهاز للطموح وحقن السائل.

تستخدم الأدوات التالية عادةً لتنفيذ العملية:

• trocars (عادة أربعة) ؛
• المشابك بالمنظار ("لينة" ، "الثابت") ؛
• مقص.
• هوك الطبية وملعقة.
• تطبيق لتطبيق مقاطع.

يتكون فريق العمل من ثلاثة جراحين (عامل ومساعدان) ، وهي أخت عاملة. من المرغوب أن يكون لديك أخت عاملة للتحكم في مصدر الضوء ، الكتلة الكهربائية ، الأنفاذية ، نظام الغسيل.

يتم تنفيذ المراحل الرئيسية من العملية مع نهاية رأس الطاولة المرفوعة عند 20-25 درجة ، مائلة إلى اليسار بمقدار 15-20 ". إذا كان المريض مستلقيا على ظهره مع مذكرة من الأرجل، وتقع الجراح والكاميرا على الجانب الأيمن من ذلك إذا كان المريض مستلقيا على ظهره مع القدمين المطلقة، يقع الجراح على الجانب المنشعب.

يستخدم معظم المشغلين أربع نقاط رئيسية لإدخال المِبَزَل في التجويف البطني:

1. "السرية" مباشرة فوق أو تحت السرة ؛
2. "شرسوفي" 2-3 سم تحت عملية الخنجري على طول الخط الأوسط ؛
3. على خط الإبطية الأمامية 3-5 سم تحت القوس الساحلي ؛
4. في منتصف خط السكسينيك عند 2-4 سم تحت القوس الساحلي الأيمن.

المراحل الرئيسية لاستئصال المرارة بالمنظار:

• خلق استرواح الصفاق ؛
• إدخال البكرات الأولى والمتلاعب بها ؛
• فصل من الشريان المثانة وقناة المثانة.
• تقاطع وتقاطع قناة المثانة والشريان.
• حجرة RW من المحمص.
• إزالة HP من تجويف البطن.
• السيطرة على القناة الهيمووية والصفراء ، وتصريف تجويف البطن.

يسمح إجراء عملية التنظير البطني بالعين المجردة بإجراء فحص وملمس فعال لأجهزة تجويف البطن ، لإجراء استئصال المرارة بمستوى أمان كافٍ. في ظروف مستشفى جراحية عالية التأهيل ومجهزة تجهيزًا جيدًا في وجود مؤشرات ، من الممكن تنفيذ برنامج فحص وعسر أثناء العملية في القنوات الصفراوية غير الكبدية:

• إجراء فحص وقياس القطر الخارجي للقسم supraduodenal من LC.
• لتحقيق IOKHG ؛
• لإجراء EHIS ؛
• تنفيذ مراجعة أثناء العملية من القنوات الصفراوية خارج الكبد والمنظير الليفي من خلال قناة الكيسي ، وإزالة الحجارة.
• إجراء استئصال الصفراء ، فحص القلب والقنوات الكبدية مع قسطرات وسلال البالون المرارية الخاصة ، والمنظير الليفي ، وإزالة الحجارة.
• لإنتاج العضلة العاصرة transegotective sphincterotomy ، توسع بالون أمبولار.

تسمح تقنيات المنظار الجراحي بالفيديو لاستكمال choledochhotomy مع خياطة الأولية للقناة ، والصرف الخارجي أو فرض داء هاليودودوديانوستوموسيس. يجب التأكيد على أن العمليات التنظيرية على LMW قابلة للتنفيذ ، ولكنها بعيدة عن التنفيذ البسيط ولا يمكن اعتبارها متاحة بشكل عام. يجب أن يتم تنفيذها فقط في المكاتب المتخصصة.

وقد فاز استئصال المرارة بالمنظار بقوة مكانا قياديا في جراحة القنوات الصفراوية خارج الكبد ، في حين أن عدد العمليات في بعض الفرق الجراحية يتجاوز عدة آلاف. في الوقت نفسه ، من الواضح أن جميع المنتديات الجراحية الدولية والروسية تقريبًا تضمنت مضاعفات استئصال المرارة بالمنظار كواحدة من القضايا المدرجة على جدول الأعمال.

الأسباب الرئيسية لمضاعفات استئصال المرارة بالمنظار

رد فعل الجسم على pneumoperitoneum مكثفة:

• مضاعفات الجلطات - التهاب الوريد في الأطراف السفلية والحوض الصغير مع خطر الانسداد الرئوي. أي عملية جراحية تؤدي إلى حالة مفرط الخثورية، ولكن في استئصال المرارة بالمنظار أهمية المرضية إضافية لديها ضغط البطن زيادة، مع موقف أثار نهاية رأس المريض، في بعض الحالات، مدة طويلة من العمليات؛
• الحد من الرحلات الرئة مع استرواح الصفاق.
• تثبيط منعكس من وظيفة الحركة من الحجاب الحاجز في فترة ما بعد الجراحة بسبب فرط تمدده ؛
• التأثير السلبي لثاني أكسيد الكربون الممتص.
• انخفاض في النتاج القلبي بسبب انخفاض العائد الوريدي إلى القلب بسبب ترسب الدم في عروق الأطراف السفلية والحوض.
• اضطراب دوران الأوعية الدقيقة من أجهزة تجويف البطن بسبب ضغط مع استرواح الصفاق.
• اضطرابات تدفق الدم البابي.

يتم التعبير عن التفاعلات المرضية المدرجة في الجسم لزيادة الضغط داخل البطن عند تطبيق carboxyperitoneum مع LCE القياسية في غضون 60 دقيقة الحد الأدنى أو تصحيحها بسهولة من قبل طبيب التخدير. ومع ذلك ، فإن شدتها وخطورتها يزدادان بشكل ملحوظ مع التشغيل لفترات طويلة. لذلك ، لا ينبغي اعتبار استئصال المرارة بالمنظار لأكثر من ساعتين تدخلاً بحد أدنى من التدخل الجراحي.

يمكن تقسيم المضاعفات الناجمة عن الحاجة إلى تراكب استر pneumoperitoneum إلى مجموعتين رئيسيتين:

• المرتبطة حقن الغاز خارج البريتوني.
• المرتبطة بالضرر الميكانيكي لمختلف الهياكل التشريحية.

إنخزان الغاز في النسيج تحت الجلد ، ما قبل البريتوني ، إلى نسيج الثرب الكبير لا يمثل خطراً كبيراً. مع ثقب عرضي من السفينة ودخول الغاز في النظام الوريدي ، قد يتبع انسداد الغازات الهائل.

ومن بين الأضرار الميكانيكية هي الضرر الأكثر خطرا على الأوعية الدموية الرئيسية وأجهزة جوفاء. وتيرتها خلال استئصال المرارة بالمنظار هو ،14-2،0٪. إصابة الأوعية الدموية من جدار البطن الأمامي وتشكيل الأورام الدموية أو نزيف داخل البطن تشخيص في تنظير البطن ولا تشكل أي تهديد لحياة المريض، والصدمات النفسية الأبهر أكثر خطورة بكثير، الوريد الأجوف، سفن الحرقفي عندما تأخير عمل يمكن أن يؤدي إلى الموت.

في معظم الأحيان، تحدث هذه المضاعفات مع إدخال مبزل الأول أقل إبرة Veress، في تجربتنا الشريان الأورطي الضرر عندما تدار حدث مبزل الأول في المريض الشاب، الذي تم العثور على التحقيق بالمنظار وعملية محتملة يقوم بها مؤشرات أمراض النساء وفور إدارة مبزل أول نزيف حاد في البطن تجويف ، وسجل طبيب التخدير انخفاض حاد في ضغط الدم. في التشغيل القادم واحدة من مؤلفي هذا المقال، جنبا إلى جنب مع الجراح الخبير الآخر هو على استعداد لإجراء عملية أخرى - سمح هذا تقريبا دون تأخير الوفاء البطن متوسط نطاق واسع، للكشف عن الأضرار التي لحقت الجدارية وتأخذ في الشريان الأورطي له. المريض تعافى.

طور المتخصصون عددا من القواعد لتراكب استرواح الصفاق:

• يسمح اختبار الجفن الأبهري بتحديد توطين الشريان الأورطي والشرايين الحرقفية ؛
• الوضع الأفقي للمشرط عند قطع جدار البطن فوق أو أسفل السرة ؛
• الينابيع اختبار إبرة فيريشا ؛
• اختبار الفراغ
• اختبار الشفط.

بعد إدخال منظار البطن ، يجب فحص التجويف البطني قبل تنفيذ المراحل الرئيسية من العملية. من الأهمية بمكان رسم الخرائط بالموجات فوق الصوتية لعملية اللصق في جدار البطن الأمامي ، خاصة عند إجراء عمليات تنظير البطن في المرضى الذين سبق تشغيلهم. الطريقة الأكثر فاعلية للوقاية هي طريقة التكوين الشبكي "المفتوح".

استئصال المرارة بالمنظار - العملية videolaparoscopic الأكثر شيوعا، يرافقه، وفقا للأدب، ومتوسط عدد مضاعفات في حدود 1-5٪، ويسمى تعقيدات "كبيرة" - إلى 0،7-2٪ من عدد تعقيدات في مجموعة من كبار السن في أعمال بعض الكتاب العمر هو 23 ٪. هناك عدد من التصنيفات من مضاعفات استئصال المرارة بالمنظار ، فضلا عن أسباب حدوثها. من وجهة نظرنا، والسبب الأكثر شيوعا من المضاعفات هو إعادة تقييم ميزات تقنية الجراح في أدائها والرغبة في إنهاء بالضرورة العملية عن طريق المنظار. النزيف عند تنفيذ بالمنظار استئصال المرارة تحدث عندما آفات الشريان الكيسي أو المرارة الكبد السرير. وبالإضافة إلى خطر فقدان كمية كبيرة من الدم، والنزيف من شريان الكيسي خطورة إصابة إضافية القناة الصفراوية عند محاولة وقف النزيف في حالة عدم كفاية التعرض وانخفاض مدى الرؤية. يتآمر الجراح المتمرس في معظم الحالات مع النزف من الشريان الحويصلي دون التحول إلى فتح البطن. ينبغي التوصية في مهدها الجراحين، فضلا عن محاولات فاشلة الارقاء دون تردد إجراء البطن واسع.

وغالبا ما أعرب سبب محتمل من الأضرار التي لحقت الهيئات جوفاء على خشبة المسرح استئصال المرارة عملية لاصقة، وعدم الامتثال لقواعد التخثر والمراقبة البصرية خلال إدخال أدوات في منطقة العمليات. أكبر خطر هو ما يسمى الضرر "الممسوحة ضوئيا". في حالة الكشف في الوقت المناسب عن جرح العضو المجوف ، فإن خياطة العيب بالتنظير الداخلي لا يسبب صعوبات كبيرة.

أخطر مضاعفات استئصال المرارة بالمنظار هي صدمة القنوات الصفراوية خارج الكبد. البيان الذي ، مع LHE ، فإن تكرار آفات القنوات الصفراوية خارج الكبد هو 3-10 مرات أكبر من الجراحة التقليدية ، لسوء الحظ أصبح شائعا. صحيح ، يعتقد بعض المؤلفين أن تواتر آفات القناة الصفراوية خارج الكبد مع LHE والطريقة التقليدية للجراحة هي نفسها. على ما يبدو ، فإن تأسيس حالة حقيقية من الشؤون حول هذه القضية الهامة ممكن نتيجة لدراسات مستقبلية متعددة (مستقبلية).

تم العثور على ارتباط واضح إلى حد ما بين عدد العمليات التي أجريت وتواتر الصدمة في القناة الصفراوية. هذه الحقيقة تشير إلى عدم كفاية الرقابة على تدريب الجراحين في LHE ، وللأسف ، الممارسة غير القابلة للتطبيق في التدريب على الأخطاء "الخاصة" لعبور القناة الصفراوية "الأجنبية".

لا إمكانية اليدوية التدقيق المخصصة الهياكل، وخيارات التكوين التشريحية في المسالك والأوعية الدموية الصفراوية، والرغبة في معالجة عالية السرعة، وتقاطع الهياكل الأنبوبية لتحديد الكامل - هذه ليست قائمة كاملة من الأسباب مضاعفات خطيرة.

يمكن تقسيم الأسباب المؤدية إلى تطور المضاعفات أثناء العملية إلى ثلاث مجموعات.

1. "تشريح خطير" - مجموعة متنوعة من الخيارات التشريحية لهيكل القنوات الصفراوية خارج الكبد.
2. "التغيرات الخطرة المرضية" - التهاب المرارة الحاد، متصلب المرارة، ومتلازمة Mirizzi، تليف الكبد، والأمراض الالتهابية الرباط الكبدي الإثناعشري والاثني عشر
3. "جراحة خطيرة" - الجر غير الصحيح ، مما يؤدي إلى عدم كفاية التعرض ، ووقف النزيف "بشكل أعمى" ، إلخ.

الوقاية من آفات القناة الصفراوية أثناء العملية هي أهم مهمة لعملية جراحية بالمنظار ، والتي ترجع إلى زيادة انتشار استئصال المرارة بالمنظار.

فتح استئصال المرارة بالمنظار

في عام 1901، درست الروسي جراح أمراض النساء ديمتري Oskarovich أوت تجويف البطن من خلال قبو المهبل صغيرة شق الخلفي بمساعدة خطاطيف طويلة، والمرايا ورئيس العاكس كمصدر للإضاءة بحلول عام 1907 أجريت عليه بعض العمليات على أجهزة الحوض باستخدام التقنية الموصوفة. ومن هذا المبدأ - شق البطن الصغيرة وخلق مساحة أكبر بكثير في تجويف البطن، وتوافر تفتيش ملائم والتلاعب - وضعت الأساس لمعدات مصغرة البطن مع "عناصر" "المنظار" فتح في MI إلى برودكوف.

أساس لتطوير مجموعة من "ميني مساعد" أداة تجعل ranorasshirigel حلقي، ومجموعة من السنانير قابلة للتبديل، والمرايا، ونظام الإضاءة والأدوات الجراحية الخاصة. ميزات التصميم أدوات تطبيقها (المشابك، مقص، ملقط، مشرح، والشوك لربط الجروح العميقة ضمد الخ) وقد وضعت مع الأخذ بعين الاعتبار خصوصيات محور التشغيلي للعمل ويكون الانحناءات إضافية. يتم توفير قناة خاصة لإخراج المعلومات البصرية إلى الشاشة (منظار telelaparoscopy). عن طريق تغيير زاوية المرايا، ثابتة مع وجود آلية خاصة، فمن الممكن مع قسم جدار البطن 3-5 سم في تحت الكبد يتلقى تفتيش منطقة مساحة كافية والتلاعب الكافي لإنجاز استئصال المرارة والعمليات على القنوات.

كرس المؤلفون عددا كبيرا من المنشورات لهذا النوع من الجراحة ، ولكن مع ذلك نعتبر أنه من المناسب إعطاء وصف مفصل لتقنية استئصال المرارة.

تأملات طويلة على اسم تقنية التشغيل من قبل M.I. Prudkov باستخدام مجموعة أدوات "مساعد مصغرة" أدى إلى تطوير مصطلح MAC - استئصال المرارة.

وبادئة شق جدار البطن لتشغيل اثنين من الاصبع الوسطى عرضية من الصنوبر الصحيح، من القوس الساحلي عموديا إلى أسفل طول 3-5 سم. تجنب الشقوق الصغيرة جدا، ويتم ذلك المرايا الجر قوية جدا، مما يزيد من عدد من مضاعفات الجرح فترة ما بعد الجراحة. الجلد والأنسجة تحت الجلد، والجدران الخارجية والداخلية للعضلة المستقيمة المهبل يتم تشريح وdelaminated الذراع نفسها على طول محور الوصول إلى طول نفس. الإرقاء الدقيق مهم. تشريح الصفاق ، كقاعدة عامة ، يتم تشريحها مع الجدار الخلفي من المهبل للعضلة المستقيمة. من المهم إدخال تجويف البطن إلى يمين الرباط الدائري للكبد.

المرحلة الرئيسية من العملية هي تركيب نظام مرايا خطافية وأنظمة إضاءة (منظار "مفتوح"). معظم الأخطاء والمراجع غير المرضية حول الطريقة تأتي من عدم الاهتمام الكافي لهذه المرحلة من العملية. إذا تم تثبيت المرايا بشكل صحيح، لا يوجد ضام الكامل قفل، والإضاءة الكافية والمراقبة البصرية التلاعب الفضاء تحت الكبد صعب وخطير، ويبدأ الجراح إلى استخدام إضافية، غير المدرجة في هذه المجموعة، والأدوات، والتي تنتهي في كثير من الأحيان مع التحول إلى فتح البطن التقليدية في أحسن الأحوال.

أولاً ضع خطافين صغيرين في اتجاه عمودي على محور الجرح. دعونا نسميها "اليمين" و "اليسار" فيما يتعلق المشغل. المهمة الرئيسية لهذه الخطافات هي تمديد الجرح في الاتجاه العرضي وإصلاح الكابح الحلقي. يجب اختيار زاوية ميل الخطاف الأيمن بطريقة لا تتداخل مع الإزالة اللاحقة للجرح إلى الجرح. عادة ما يتم وضع الخطاف الأيسر بزاوية قريبة من اليمين ، وفي الفراغ السفلي ، يتم إدخال نسيج كبير. يتم إدراج الخطاف الأطول في الركن السفلي من الجرح في الحالة غير المثبتة ، ومن ثم ، مع النسيج ، يتم ضبطه في الموضع المطلوب وتثبيته. تشبه حركة هذا الخطاف وظيفة يد المساعد في عملية قياسية وتفتح مساحة مصافحة المشغل.

بين مجموعة السنانير ثنى مع "ذيول" لفترة طويلة من الحروف المركبة lavsanovyh سميكة. المناديل حقن في تجويف البطن تماما وضعه بين المرآتين كما في TCA: اليسار - لالفص الأيسر من الكبد، وتركت وهبوطا - لإزالة المعدة وبمزيد من الثرب، والحق وهبوطا - لتحديد زاوية القولون الكبدي وحلقات الأمعاء الدقيقة. في معظم الأحيان ثلاث مرايا ومناديل بينهما كافية لمنطقة العملية الكافية محدد تماما تقريبا عن بقية تجويف البطن. يتم تثبيت مرآة مع دليل خفيف في الزاوية العلوية للجرح ؛ يعمل في وقت واحد كخطاط كبدي. في حالة وجود "عبء" كبير من الفص الأيمن من الكبد تتطلب مرآة إضافية لاختطافها.

بعد التثبيت السليم للنظام يعكس السنانير، والمناديل والمشغل الألياف يرى بوضوح السطح السفلي من الفص الأيمن من الكبد والمرارة، مع خطف بها من جيبه هارتمان - الرباط الكبدي الإثناعشري والاثني عشر. يمكن اعتبار مرحلة تنظير البطن المفتوحة.

عزل عناصر المثلث كالو (استئصال المرارة من عنق الرحم) وفقا لتقنية التنفيذ يختلف عن TCE فقط من خلال ضرورة التشغيل "البعيد" وعدم القدرة على إدخال اليد في تجويف البطن. ومن الميزات الخاصة للأدوات التشريد الزاوي للجزء الخاص بالعمل مقارنة بالمقبض بحيث لا تغطي يد الجراح مجال التشغيل.

وتتطلب سمات التلاعب هذه بعض التكييف ، ولكن الإجراء بشكل عام أقرب إلى أشكال التعبير الثقافي التقليدي المعتادة من LHE ، مما يسهل تدريب الجراحين إلى حد كبير.

القواعد الأساسية لإجراء استئصال المرارة بالمنظار:

• عند فصل عناصر مثلث كاهلو ، يجب على المرء أن يرى بوضوح جدار القناة الكبودية المشتركة و LC ؛
• لا يمكن ربط الهياكل الأنبوبية المخصصة وتجاوزها حتى يتم التعرف عليها بالكامل ؛
• إذا لم يكن من الواضح أن العلاقات التشريحية غير واضحة في غضون 30 دقيقة من بداية إفراز HP من الارتشاح أو الندوب ، فمن المستحسن الانتقال إلى استئصال المرارة التقليدية.

القاعدة الأخيرة التي طورها المؤلفون على أساس دراسة أسباب المضاعفات والتحويلات ، مهمة للغاية. من الناحية العملية ، لا سيما في النهار ، يُنصح بدعوة جراح ذي خبرة للحصول على المشورة وتحديد ما إذا كنت ستستمر في العملية أو في التحويل معاً.

بعد فصل القناة المرارية ligated البعيدة إلى الماضي، وعند هذه النقطة يمكن أن يؤديها تصوير الأقنية الصفراوية أثناء العملية من خلال القناة المرارية، والتي في مجموعة لديها قنية خاصة.

مزيد من القناة المرارية تتقاطع، ولها جذع اثنين من الأربطة وتعادل خارج التجمع ربط يحدث عبر قضبان Vinogradova: تشكيل العقدة وتجويف البطن باستخدام المكونات وتنزل تشديد. الاستقبال، وكذلك الصك نفسه، ليست جديدة على جراح من ذوي الخبرة لأنها تستخدم في الجراحة التقليدية في المواقف الصعبة.

المرحلة التالية هي عزل وتقاطع وتضميد الشريان الحويصلي. لعلاج قصبة الشريان الحويصلي والقناة الكيسية ، يمكن استخدام القص.

يجب أن يتم تنفيذ مرحلة فصل HP عن السرير بأكبر قدر ممكن من الدقة. كما هو الحال في الجراحة التقليدية، والشرط الرئيسي، "ندخل في السرير"، والانتقال من أسفل أو من الرقبة (بعد عبرت القناة المرارية والشريان، لا يهم)، فصل تدريجيا من السرير المرارة. وكقاعدة عامة، استخدام مشرح ومقص التخثر شاملة (في مجموعة لديها electrocoagulator خاص). تعتمد جودة وسلامة تنفيذ المرحلة إلى حد كبير على خصائص الكتلة الكهربائية.

إزالة RP عن بعد مع استئصال المرارة بالمنظار مفتوحة من الوصول المصغر ليس من الصعب أبدا. يتم إنهاء العملية عن طريق جلب تصريف السيليكون المثقب إلى صندوق HP من خلال التحكم المضاد. يتم خياطة طبقة جدار البطن بطبقة.

مؤشرات لاستئصال المرارة مفتوحة بالمنظار:

• التهاب المرارة القلبي المزمن ، تقرنات المرارة بدون أعراض ، داء السلائل ، الكوليسترول HP.
• التهاب المرارة الحاد
• تقرن تحصيلي cholecystolithiasis ، تحصي قناة الصفراء ، منظار غير منحل.
• صعوبات تقنية مع LHE.

موانع لفتح استئصال المرارة بالمنظار:

• الحاجة إلى مراجعة تجويف البطن.
• التهاب الصفاق المنتشر
• لا اضطرابات تخثر الدم.
• تليف الكبد.
• السرطان RU. 

التخدير: التخدير المتوازن متعدد المكونات باستخدام IVL.

مزايا استئصال المرارة بالمنظار المفتوح من الوصول المصغر:

• الحد الأدنى من إصابة جدار البطن الأمامي.
• الوصول الكافي إلى HP ، القناة الكبدية المشتركة ، و LUS ؛
• إمكانية إجراء تدخل في المرضى الذين خضعوا لعمليات سابقة على تجويف البطن ؛
• إمكانية إجراء الجراحة في الثلث الثاني والثالث من الحمل ؛
• جراحة رضحية صغيرة ، عدم وجود استرواح الصفاق.
• انخفاض كبير في عدد مضاعفات الجرح في وقت مبكر ومتأخر.
• غياب الاضطرابات في وظيفة التنفس الخارجي ، شلل الأمعاء ، انخفاض الحاجة إلى المسكنات ، التعافي المبكر للنشاط الحركي ، الاسترداد السريع لقدرة العمل ؛
• فترة قصيرة من التدريب فيما يتعلق بتكنولوجيا التشغيل ، قريبة من التقليدية ؛
• تكلفة منخفضة نسبيا للمعدات.

ميني البطن مع عناصر من "فتح" تنظير البطن إجراء باستخدام مجموعة أدوات "ميني مساعد"، لأنها تتيح درجة عالية من الموثوقية والأمن لإجراء استئصال المرارة تقريبا جميع أشكال سريرية calculouse المرارة، أثناء العملية تنفيذ التدقيق القنوات الصفراوية خارج الكبد، بما في ذلك:

• فحص وقياس القطر الخارجي لـ LCA ؛
• عملية ترسيب بالدورة العليا من OZHP ؛
• IOHG من خلال القناة الكيسية.
• Youze.
• IOHG من خلال القناة الكيسي.

في وجود مؤشرات ، فمن الممكن أن تنظير القصبة الهوائية المنطوق ، إزالة القرائن.

إذا لزم الأمر ، يمكن إجراء عملية فحص قناة الصفراء ، فحص قسم المطراف في MDC من قبل bougies المعايرة ، وإجراء مراجعة للقنوات باستخدام قسطرة مع صفعة مضخمة ،

عندما يقترن وتحصي قناة الصفراء جزء من محطة قيود CBD أو fibroduodenoskopii حليمي الممكنة لإجراء العملية خلال وأداء تقدمي تسيطر بالتنظير أو قطع مصرة الحليمة الوراء ممكنا من الناحية التقنية وتراكب holedohoenteroanastomoza holedohoduodeno-.

يمكن إكمال عملية استئصال قناة الصفراء عن طريق خياطة القناة الرئيسية ، أو تصريف المياه بواسطة Keru أو Halstead ، إلخ. وبعبارة أخرى ، في تنفيذ OLHE من الوصول المصغر ، يمكن تحقيق استعادة كافية لتدفق الصفراء في الغالبية العظمى من الحالات السريرية.

سمح تراكم تجربة التشغيل وفقًا للطريقة الموضحة أعلاه للمؤلفين بإجراء عمليات متكررة وترميمية على القنوات الصفراوية.

أكثر من 60٪ من عمليات مصغرة البطن يقوم على أشكال معقدة من GSD - المدمرة المرارة انسداد الحادة، تحصي قناة الصفراء واليرقان الانسدادي، bilio-digestivnyh والناسور bilio الصفراوي.

استئصال المرارة بالمنظار مفتوح مع holedoholitotomiey وتجسيد لاحقة الانتهاء بضع قناة الصفراء (من المرحلة الابتدائية إلى تراكب لحام الأيتام والأطفال الضعفاء supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) أجريت في 17٪ من المرضى تشغيلها.

كرر العملية بعد استئصال المرارة سابقا (TCE أو LCE)، بما في ذلك بقايا استئصال المرارة عنق الرحم holedoholitotomiya حسابات التفاضل والتكامل، choledochoduodenostomy، 74 مريضا الوفاء بها. تم إجراء جراحة إعادة بناء للتضيقات cicatricial من التهاب الكبد choledocha في 20 مريضا.

تقييم مقارن للالقصيرة الأجل والطويلة الأجل نتائج LCE ومصغرة نهج OLHE يسمح لنا أن نتحدث عن المقارنة بين طريقتين للعملية سواء من حيث الصدمة، ونوعية الحياة للمرضى تعمل على على المدى الطويل. لا تقتصر هذه الأساليب على المنافسة فحسب ، بل إنها تكمل بعضها البعض أيضًا: لذا يمكن استخدام OLKE في حالة وجود صعوبات فنية مع LHE وتسمح بإكمال العملية بطريقة بسيطة.

ما يقرب من الشروط الفنية نفسها من التشغيل، باستثناء الجس، وعدم القدرة على فحص كل من تجويف البطن أثناء استئصال المرارة بالمنظار مفتوحة، أغلق مؤشرات وموانع، تسمح لنا أن يوصي خوارزمية العامة للتقييم قبل الجراحة للمرضى الذين يعانون من تحص صفراوي لعمليات الحصول على الحد الأدنى.

ملاحظات الفوهة الطبيعية الجراحية بالمنظار

هذا هو الاتجاه الجديد تماما للجراحة بالمنظار ، عندما يتم إدخال منظار مرن في تجويف البطن لتنفيذ العمليات من خلال الفتحات الطبيعية تليها بضع اللفحة. في التجارب على الحيوانات ، تم استخدام الوصول من خلال المعدة والمستقيم والقفز المهبلي الخلفي والمثانة. غياب كامل أو نقصان في عدد الثقوب في جدار البطن الأمامي يوفر انخفاض في جراحة الرضحية وتأثير تجميلي عالي. فكرة استخدام المنظار المرن لعمليات داخل البطن من خلال فتحة طبيعية، نشأت من التجربة اليابانية من الجراحين الذي اكتشف ثقب أمن جدار المعدة عن طريق إزالة بالمنظار لأورام. هذا أدى إلى مفهوم أصلي جديد للدخول عبر المعدة إلى هذه الأعضاء في التجويف البطني ، مثل الكبد ، التذييل ، الكبد ، الطحال ، قناة فالوب ، إلخ. بدون شق في جدار البطن الأمامي. من حيث المبدأ ، يمكن الوصول إلى التجويف البطني من خلال الفتحات الطبيعية - الفم أو المهبل أو الشرج أو الإحليل. وصول chrezgastralny مؤخرا تثقيب جدار المعدة بسكين - إبرة استخدمت للحصول على إعانات بالمنظار بسيطة نسبيا، بما في ذلك تصريف الكاذبة البنكرياس والخراجات. تم إجراء إزالة كاملة للطحال النخر مع الوصول بالمنظار عبر المعدة بواسطة سيفرت في عام 2000. Kantsevoy et al. الله. تقارير عام 2006 أن الأوصاف الأولى للتدخلات الجراحية من خلال الفتحات الطبيعية وقعت في عام 2000 خلال أسبوع ديجستيف ديسيسيز.

إن استخدام التنظير المرن لإجراء العمليات المترجمة من خلال الفتحات الطبيعية له العديد من الأسماء ، مثل "العمليات بدون قطع" ، ولكن المصطلح المقبول بشكل عام هو NOTES (Rattner and Kalloo 2006). ويعني المصطلح إدخال جهاز تنظيري مرن من خلال الفتحات الطبيعية ، يليه بضع الضفيرة لتوفير الوصول إلى التجويف البطني وإجراء التدخل الجراحي. المزايا المستقبلية لاستخدام هذه التقنية من الجراحة هي ، أولا وقبل كل شيء ، عدم وجود أي ندبات على جدار البطن ، وانخفاض في الحاجة لتسكين ما بعد الجراحة. من الممكن استخدام هذه التقنية في المرضى الذين يعانون من السمنة المرضية وعرقلة الورم ، لأن الوصول إليها من خلال جدار البطن أمر صعب وخطر مضاعفات الجرح مرتفع للغاية. هناك احتمالات لاستخدامها في جراحة الأطفال ، وترتبط أساسا إلى عدم وجود ضرر للجدار البطن.

من ناحية أخرى ، تحمل NOTES مخاطر العديد من المضاعفات المرتبطة بصعوبات الفحص والتلاعب في التشغيل عن بعد ، حتى أكثر وضوحا من تقنيات الفيديو بالمنظار.

يشير تحليل المؤلفات إلى أنه على الرغم من الخبرة الواسعة إلى حد ما للعمليات في بلدان أمريكا الجنوبية ، فإن التقنيات قيد التطوير ، ولا تزال السلامة النسبية للعملية إلى جانب استئصال المرارة بالمنظار.