خبير طبي في المقال
منشورات جديدة
التهاب الجنب الدرني
آخر مراجعة: 04.07.2025
تتم مراجعة جميع محتويات iLive طبياً أو التحقق من حقيقة الأمر لضمان أكبر قدر ممكن من الدقة الواقعية.
لدينا إرشادات صارمة من مصادرنا ونربط فقط بمواقع الوسائط ذات السمعة الطيبة ، ومؤسسات البحوث الأكاديمية ، وطبياً ، كلما أمكن ذلك استعراض الأقران الدراسات. لاحظ أن الأرقام الموجودة بين قوسين ([1] و [2] وما إلى ذلك) هي روابط قابلة للنقر على هذه الدراسات.
إذا كنت تشعر أن أيًا من المحتوى لدينا غير دقيق أو قديم. خلاف ذلك مشكوك فيه ، يرجى تحديده واضغط على Ctrl + Enter.
التهاب الجنبة السلي هو التهاب حاد أو شبه حاد أو مزمن أو متكرر في غشاء الجنبة يمكن أن يحدث كمضاعفات لأي شكل من أشكال مرض السل.
غالبًا ما يُلاحظ التهاب الجنبة في مرض السل الرئوي. في بعض الأحيان، قد يظهر كشكل سريري مستقل، أي دون وجود آفات سلية محددة بوضوح في أعضاء أخرى، ويكون أول مظهر سريري لعدوى السل في الجسم.
علم الأوبئة لالتهاب الجنبة السلي
في أوكرانيا وروسيا، يُلاحظ وجود مسببات مرض السل لدى ما يقرب من نصف مرضى التهاب الجنبة النضحي. في المرضى حديثي التشخيص المصابين بسل الجهاز التنفسي، يُشخَّص التهاب الجنبة السلي بنسبة 3-6% من الحالات، وهو أكثر شيوعًا لدى الأطفال والمراهقين والشباب. في هيكل أسباب الوفاة الناجمة عن السل، يُشكل التهاب الجنبة حوالي 1-2%، وهو في الغالب التهاب جنبة صديدي مزمن.
[ التسبب في المرض والتشريح المرضي لالتهاب الجنبة السلي
غالبًا ما يُعقّد التهاب الجنبة مسار مرض السل في العقد اللمفاوية الصدرية، وهو مرض السل المعقد الأولي والمنتشر. في سياق مرض التهاب الجنبة، تُعطى أهمية كبيرة للتحسس النوعي الأولي لغشاء الجنبة، كشرط أساسي لتطور الالتهاب تحت تأثير المتفطرات. وتلعب العلاقة التشريحية والوظيفية الوثيقة بين الجهاز اللمفاوي في الرئتين وغشاء الجنبة دورًا هامًا في مسار مرض التهاب الجنبة السلي.
يمكن أن يكون التهاب الجنبة السلي تحسسيًا (غير محدد) ومحيطيًا، ويظهر على شكل سل جنبي. وحسب طبيعة محتويات الجنبة، يمكن أن يكون التهاب الجنبة السلي جافًا (ليفيني) ونضحيًا. ويُسمى التهاب الجنبة السلي النضحي بالدبيلة السلية للجنبة.
يحدث التهاب الجنبة التحسسي نتيجة رد فعل تحسسي مفرط للصفائح الجنبية تجاه عدوى السل. يُلاحظ هذا التفاعل بشكل رئيسي في مرض السل الأولي، الذي يتميز بحساسية عالية للعديد من الأنسجة، بما في ذلك الأغشية المصلية. تتكون إفرازات مصلية أو مصلية-فيبرينية وفيرة في التجويف الجنبي، وتظهر رواسب فيبرينية على الجنب. يكون التركيب الخلوي للإفرازات لمفاويًا أو حمضيًا. لا تُكتشف تغيرات سلية محددة، أو تُعثر على درنات سلية معزولة على الصفائح الجنبية.
يتطور التهاب الجنبة حول البؤرة في حالات تلف الصفائح الجنبية نتيجة تلامسها مع مصادر التهاب السل الرئوي الموجودة تحت الجنبة. يُلاحظ هذا لدى مرضى السل الكهفي المعقد، المنتشر، البؤري، التسللي. في البداية، يكون تلف الجنبة موضعيًا، مع فقدان الفيبرين، ثم يظهر إفراز مصلي أو مصلي-فيبريني.
يحدث السل الجنبي بطرق مختلفة: لمفي، دموي، وملامسي. قد يكون العرض الوحيد لمرض السل، أو قد يصاحبه أشكال أخرى من المرض.
في حالة العدوى اللمفاوية أو الدموية، تظهر طفح جلدي سلّي متعدد على الصفائح الجنبية، ويخرج إفراز مصلي ليفي في التجويف الجنبي. في حالات تطور العملية وتفكك الحبيبات السلية، يصبح الانصباب نزفيًا. أثناء تراجع العملية، يُمتص الانصباب، وتزداد سماكة الصفائح الجنبية، ويُسد التجويف الجنبي جزئيًا أو كليًا.
يُلاحظ مسار التلامس لتطور السل الجنبي مع وجود التهاب سل تحت الجنبة في الرئة، والذي ينتشر، كقاعدة عامة، إلى الصفائح الجنبية. في معظم المرضى، يقتصر تلف الجنبة على رد فعل التهابي موضعي. تظهر طفح جلدي سلّي، ورواسب فيبرينية، وأنسجة حبيبية على الجنبة الحشوية، وقد يظهر انصباب في التجويف الجنبي. مع تنظيم الفيبرين والتحبيب، تتشكل التصاقات بين صفائح الجنبة الحشوية والجدارية. في حالات أقل شيوعًا، يصاحب تلف الجنبة السلي التلامسي تكوين كمية كبيرة من الإفرازات المصلية أو المصلية-الليفية ذات التركيب الليمفاوي السائد. ينتهي امتصاص الإفرازات بتكوين رواسب ليفية على الجنبة، تبرز بشكل خاص في الجيوب الجنبية.
من الطرق الأخرى لتطور مرض السل الجنبي عن طريق التلامس دخول العدوى مباشرةً إلى التجويف الجنبي من الرئة المصابة. يحدث هذا في حالات تفكك الكتل الجبنية تحت الجنبة أو ثقب التجويف الرئوي في التجويف الجنبي. تخترق الكتل الجبنية ومحتويات التجويف، وغالبًا الهواء، التجويف الجنبي من خلال الفتحة الناتجة. يُصاب التجويف الجنبي بالبكتيريا المتفطرة، وتنهار الرئة جزئيًا أو كليًا، ويتطور التهاب صدري حاد. تُسمى الحالة التي يوجد فيها صديد وهواء في التجويف الجنبي في وقت واحد "استرواح الصدر القيحي".
مع استمرار تواصل التجويف مع التجويف الجنبي، تتشكل دبيلة سل مزمنة مصحوبة بناسور قصبي جنبي. في دبيلة السل المزمنة، تكون صفائح الجنب الجدارية والحشوية سميكة بشكل حاد، ومُزججة، ومتكلسة. يُغطى سطحها بكتل متجبنة نخرية وليفية قيحية. عادةً ما تنضم بكتيريا قيحية غير محددة إلى العدوى السلية. غالبًا ما يُكتشف داء النشواني في الأعضاء الداخلية لدى مرضى دبيلة السل المزمنة.
ينتهي علاج التهاب الجنب السلي بتكوين التصاقات جنبية واسعة النطاق (الالتصاقات)، وانسداد تجويف الجنب والتغيرات الليفية في جدار الرئة والصدر.
أعراض التهاب الجنبة السلي
تتنوع الصورة السريرية لالتهاب الجنبة السلي، وترتبط ارتباطًا وثيقًا بخصائص الالتهاب السلي في التجويف الجنبي والرئتين. لدى بعض المرضى، تُلاحظ أعراض أخرى لمرض السل، وخاصةً الأولية (ردود فعل غير محددة، آفات قصبية محددة)، بالتزامن مع التهاب الجنبة.
يبدأ التهاب الجنبة التحسسي بشكل حاد. يشكو المرضى من ألم في الصدر وضيق في التنفس وحمى. تُظهر فحوصات الدم عادةً كثرة الحمضات وزيادة في سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء. يكون الإفراز مصليًا، ويحتوي على عدد كبير من الخلايا الليمفاوية؛ ولا يمكن الكشف عن وجود بكتيريا متفطرة. قد يكشف تنظير الصدر بالفيديو عن احتقان في صفائح الجنبة. عادةً ما يؤدي العلاج الكيميائي المضاد للسل، مع مضادات الالتهاب ومزيلات التحسس، إلى تحسن الحالة والشفاء دون أي تغيرات ظاهرة في التجويف الجنبي.
يبدأ التهاب الجنبة حول البؤرة تدريجيًا أو تحت الحاد مع ظهور ألم في الصدر وسعال جاف وعدم استقرار في درجة حرارة الجسم دون الحمى وضعف طفيف. غالبًا ما يشير المرضى إلى انخفاض حرارة الجسم السابق والإنفلونزا كعوامل تثير تطور المرض. يزداد الألم في الجانب مع السعال والانحناء إلى الجانب الآخر. العلامات المميزة هي محدودية حركة الصدر عند التنفس على الجانب المصاب وضوضاء احتكاك الجنبة. يستمر الضجيج لعدة أيام ثم يختفي تحت تأثير العلاج أو حتى بدونه. تكون الحساسية للسل في التهاب الجنبة السل الجاف عالية، وخاصة عند الأطفال. لا يكشف القرع، إذا لم يكن هناك تلف كبير في الرئة، عن أي تغييرات. تكشف الأشعة السينية عن آفات سل موضعية في الرئتين وضغط الجنبة والالتصاقات الجنبية على شكل مناطق داكنة منخفضة الكثافة. يمكن فقط للتصوير المقطعي المحوسب تحديد الضغط الالتهابي والليفي للصفائح الجنبية بشكل أوضح.
مع تراكم الإفرازات في التجويف الجنبي، يضعف الألم تدريجيًا، ويختفي الاحتكاك الجنبي، وتظهر العلامات الجسدية والتصوير بالصدى والشعاعي النموذجية لالتهاب الجنبة النضحي. يكون الإفراز مصليًا مع غلبة الخلايا الليمفاوية ومحتوى عالٍ من الليزوزيم. لا توجد بكتيريا متفطرة في الإفرازات. يكشف تنظير الصدر بالفيديو عن تغيرات في الجنبة الحشوية فوق المنطقة المصابة من الرئة: احتقان، سماكة، وأغشية فيبرينية. عادةً ما يكون مسار التهاب الجنبة حول البؤرة طويل الأمد، وغالبًا ما يكون متكررًا.
قد يظهر السل الجنبي المصحوب بالتهاب الجنبة النضحي بصورة سريرية متفاوتة الشدة. يعاني معظم المرضى من أعراض التسمم لمدة 2-3 أسابيع. ثم ترتفع درجة حرارة الجسم إلى قيم حموية، ويظهر ضيق في التنفس يزداد تدريجيًا، ويحدث ألم ضاغط مستمر في الجانب. في الفترة المبكرة من العملية الالتهابية، قبل أن تتدرج الصفائح الجنبية بواسطة الإفرازات، يُسمع صوت احتكاك جنبي. قد يكون مصحوبًا بأزيز رطب وجاف على شكل فقاعات دقيقة. مع تراكم السوائل في التهاب الجنبة النضحي والدبيلة الجنبية، تتطور صورة سريرية كلاسيكية، حيث يتأخر جدار المعدن على جانب التهاب الجنبة أثناء التنفس. في حالات الانصباب الجنبي الكبير، يتم تنعيم المسافات بين الضلوع. تشمل الأعراض الجسدية المميزة صوت قرع قصير أو باهت، وضعف أو غياب حسيس صوتي، وأصوات تنفسية فوق المنطقة المصابة. أثناء فترة امتصاص الإفرازات، عندما تبدأ الصفائح الجنبية في ملامسة بعضها البعض، غالبًا ما يُسمع صوت احتكاك الجنبة مرة أخرى.
تكون حالة المرضى في أشد حالاتها عند الإصابة بالدبيلة الجنبية. ومن أعراضها ارتفاع درجة حرارة الجسم، وضيق التنفس، والتعرق الليلي، والضعف الشديد، وفقدان الوزن. إذا لم يُزل السائل من التجويف الجنبي، فقد يملأ نصف الصدر بالكامل، ويسبب انزياحًا وضغطًا على أعضاء المنصف، مما قد يؤدي إلى قصور القلب الرئوي. هذه الحالة تستدعي إزالة السائل من التجويف الجنبي على وجه السرعة.
تشمل المضاعفات الشائعة لالتهاب الجنبة السلي دخول إفرازات قيحية إلى القصبة الهوائية أو عبر الحيز الوربي. عند دخول محتويات الجنبة إلى القصبة الهوائية، يسعل المريض صديدًا، وأحيانًا بكميات كبيرة. ويظل خطر الإصابة بالتهاب رئوي تنفسي قائمًا. وقد يتشكل ناسور جنبي قصبي لاحقًا.
أين موضع الألم؟
ما الذي يزعجك؟
تشخيص التهاب الجنبة السلي
تتوافق تغيرات معايير صورة الدم في التهاب الجنبة مع شدة التهاب الجنبة. قبل امتصاص الإفرازات، يُظهر مرضى التهاب الجنبة السلي زيادة مستمرة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء (من 50-60 مم/ساعة في الفترة الحادة إلى 10-20 مم/ساعة أثناء الامتصاص). في المرحلة المبكرة من التهاب الجنبة المصلي أو المصلي الليفي، يُلاحظ زيادة معتدلة في عدد كريات الدم البيضاء، وزيادة في عدد الخلايا المتعادلة الشريطية، وقلة الحمضات وقلة اللمفاويات. أما في التهاب الجنبة النزفية والصديد الجنبي، فتظهر زيادة واضحة في عدد كريات الدم البيضاء.
في حالات التراكم السريع والإزالة المتكررة للإفرازات، يُصاب المرضى بنقص بروتين الدم. وقد تُضطرب أنواع أخرى من الأيض.
يُعدّ فحص الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية مفيدًا للغاية في حالة التهاب الجنبة النضحي. مع تراكم السائل، تختفي الشفافية في منطقة الجيب الضلعي الحجابي، ويظهر ظل السائل فوق الحجاب الحاجز. مع زيادة حجم السائل في الوضع الرأسي للمريض، يُلاحظ سواد في الأجزاء السفلية من حقل الرئة مع حدود علوية مكافئة، تمتد من الأعلى، ومن الخارج إلى الأسفل، وإلى الداخل، وهو ما يُميز الإفرازات الحرة. يكون ظل الإفراز كثيفًا ومتجانسًا. مع وجود كمية كبيرة من السائل، تتحرك أعضاء المنصف إلى الجانب الآخر. يمكن الكشف عن الانصباب الجنبي الحر باستخدام الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب: يقع السائل في الجزء الخلفي من تجويف الصدر وله شكل شبه بيضاوي نموذجي. في حال وجود هواء في التجويف الجنبي، والذي قد يتسرب إليه عبر ناسور قصبي جنبي أو عرضيًا أثناء ثقب الجنبة، فإن الحافة العلوية للسائل تبقى أفقية بغض النظر عن وضع جسم المريض (استرواح الجنبة، استرواح الصدر القيحي). يمكن رؤية الفلورسنت أثناء التنظير الفلوري عند حركة المريض. يتم تحديد درجة انهيار الرئة والالتصاق بين الجنبة الحشوية والجدارية بوضوح باستخدام التصوير المقطعي المحوسب.
عندما تُحدَّد تجمعات سوائل واحدة أو أكثر بواسطة التصاقات جنبية، يتشكل التهاب جنب مُغلَّف (قمي، مجاور للضلع، مجاور للمنصف، فوق الحجاب الحاجز، بين الفصوص). في مثل هذه الحالات، لا يتغير شكل الظل بتغير وضع الجسم. عادةً ما يكون مرضى التهاب الجنبة المُغلَّف قد خضعوا لعلاج السل، ولديهم تغيرات متبقية بعد السل في الرئتين والتجويف الجنبي.
يُعدّ اختبار الصبغة مفيدًا للغاية لتأكيد وجود ناسور حول القصبة الهوائية: بعد إدخال 3-5 مل من محلول أزرق الميثيلين في التجويف الجنبي أثناء ثقب، يُلوّن البلغم. إذا كان قطر الناسور كبيرًا، يُمكن سماع تنفس أنفي أثناء التسمع، ويُظهر تنظير القصبات تدفق محتويات الجنبة إلى إحدى القصبات الهوائية (مع وجود فقاعات هوائية في حالة التهاب الجنبة الرئوي). يسمح الفحص بالأشعة السينية في الوضع الرأسي للمريض باكتشاف انهيار الرئة ومستوى أفقي للسائل في التجويف الجنبي. يُمكن الكشف عن فتحة الناسور من جانب التجويف الجنبي أثناء تنظير الصدر بالفيديو.
عندما يخترق القيح الفراغ بين الأضلاع، قد يتجمع تحت الطبقة السطحية لعضلات جدار الصدر أو في النسيج تحت الجلد (داء الإقفار الرضفي)، أو يخترق الجلد إلى الخارج، مشكلاً ناسوراً جنبياً صدرياً (جنبياً جلدياً). أحياناً، يحدث ناسوران متتاليان: ناسور جنبي قصبي وناسور جنبي صدري.
من الاتصال؟