احتشاء عضلة القلب: معلومات عامة

يحدث احتشاء عضلة القلب بسبب انسداد حاد في الشريان التاجي. وتتوقف الآثار على درجة الانسداد وتتراوح من الذبحة الصدرية غير المستقرة إلى احتشاء عضلة القلب دون ST ارتفاع ST (HSTHM)، مع صعود الفاصل ST (STHM)، والموت القلبي المفاجئ. مظاهر كل من هذه المتلازمات مماثلة (باستثناء الموت المفاجئ) وتشمل عدم الراحة في الصدر مع ضيق في التنفس أو بدون الغثيان والتعرق الغزير. يتم تحديد التشخيص بواسطة تخطيط القلب الكهربائي ، وكذلك على أساس وجود أو عدم وجود علامات مصلية. علاج احتشاء عضلة القلب وتشمل إدارة المضادة للصفيحات وكلاء، ومضادات التخثر، النترات، ب حاصرات و(احتشاء عضلة القلب مع ST شريحة الارتفاع) عضلة القلب نضح الرد الفوري من قبل الجلطات، NOVA أو تحويل مسار الشريان التاجي.

في الولايات المتحدة ، هناك ما يقرب من 1.5 مليون حالة احتشاء عضلة القلب كل عام. يؤدي احتشاء عضلة القلب إلى وفاة ما بين 400 ألف و 500 ألف شخص ، يموت نصفهم تقريباً قبل نقلهم إلى المستشفى.

هناك نوعان رئيسيان من احتشاء عضلة القلب: "احتشاء عضلة القلب مع الموجة Q" (أو "احتشاء Q") و "احتشاء عضلة القلب بدون موجة Q".

مرادفات مصطلح احتشاء عضلة القلب مع موجة Q: كبير-التنسيق ، ناقل الحركة. المرادفات من احتشاء عضلة القلب على المدى دون سن Q: melkoochagovyj، تحت الشغاف، netransmuralny، جماعية أو حتى "microinfarction" (السريرية وتخطيط القلب هذه المتغيرات احتشاء عضلة القلب يمكن تمييزه).

نذير احتشاء عضلة القلب مع الأسنان Q هو "الحاد شريحة متلازمة الشريان التاجي ارتفاع ST»، تمهيدا لاحتشاء عضلة القلب دون Q الأسنان - «متلازمة الشريان التاجي الحادة دون شريحة ارتفاع ST» (في بعض المرضى الذين يعانون من ACS ارتفاع شريحة ST يطور احتشاء عضلة القلب دون Q وعلى العكس في بعض المرضى الذين يعانون من ACS دون رفع ST تطور فيما بعد احتشاء عضلة القلب الأسنان Q).

التغيرات ECG نموذجية في ديناميات (ظهور الأسنان Q) بالمقارنة مع صورة سريرية كافية لإقامة تشخيص احتشاء عضلة القلب مع Q. الأسنان في احتشاء عضلة القلب دون Q-الموجة على رسم القلب التغييرات في معظم الأحيان لوحظ قطعة ST و / أو موجة T. التغييرات في شريحة ST والموجة T غير محددة وقد تكون غائبة تمامًا. لذلك، لتحديد تشخيص احتشاء عضلة القلب دون سن Q يجب تحديد علامات البيوكيميائية من نخر عضلة القلب: تحسين T التروبونين القلبي (أو I) أو زيادة في CPK MB.

الصورة السريرية للطبيعة وتواتر حدوث مضاعفات وعلاجات والتشخيص تختلف اختلافا كبيرا في احتشاء عضلة القلب مع Q موجة وinfarktemiokarda دون Q. الأسنان والسبب المباشر لاحتشاء عضلة القلب مع موجة Q هو انسداد التخثر في الشريان التاجي. احتشاء عضلة القلب دون سن Q انسداد غير كامل، ويأتي ضخه سريع (تحلل عفوية من الجلطة أو تخفيض ما يصاحب ذلك تشنج الشريان التاجي) أو يسبب microemboli MI صغيرة الشرايين التاجية المجاميع الصفائح الدموية. عندما ACS مع ST-الجزء ارتفاع احتشاء عضلة القلب والأسنان ربما Q أظهرت في وقت سابق من العلاج التخثر، وفي ACS دون رفع ST واحتشاء عضلة القلب دون الجلطات الأسنان Q مقدمة لا يظهر.

الملامح الرئيسية لاحتشاء عضلة القلب دون موجة Q هي:

• لا يحدّ اكتئاب الجزء ST وانعكاس الموجة T من منطقة الاحتشاء أو نقص التروية (على النقيض من شريحة ST أو موجة Q).
• مع احتشاء عضلة القلب دون موجة Q ، قد تكون التغييرات على ECG غائبة.
• أقل في كثير من الأحيان مع احتشاء عضلة القلب مع موجة Q ، هناك قصور في القلب و2-2،5 مرات أقل من معدل وفيات خلال الإقامة للمرضى الداخليين.
• تكرار احتشاء عضلة القلب هو مرتين أكثر تكرارًا من احتشاء عضلة القلب مع موجة Q.
• في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب دون موجة Q عادة لديهم تاريخ من الذبحة الصدرية وكشفت عن وجود مرض الشريان التاجي أكثر وضوحا مما كانت عليه في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب مع Q. الأسنان
• عندما رصد طويل الأجل للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب مع الأسنان Q، معدل الوفيات تقريبا نفسها كما في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب مع الأسنان Q (وفقا لبعض أحوال الطقس على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب دون سن Q هو أسوأ مما كانت عليه في احتشاء عضلة القلب الأسنان س).

تتم مناقشة مسائل تشخيص وعلاج احتشاء عضلة القلب دون موجة Q بالتفصيل في قسم "متلازمة الشريان التاجي الحاد".

عزل أي شكل من أشكال IHD وسيطة (مثل "ضمور التنسيق عضلة القلب"، "قصور الشريان التاجي الحاد"، الخ.) من جهة نظر سريرية المنطقي، أي. K. لا يوجد تعريف لهذه المصطلحات، أو معاييرها التشخيص.

بعد 2 أشهر من بداية مرضى احتشاء عضلة القلب بعد احتشاء عضلة القلب، ووضع التشخيص "احتشاء عضلة القلب." ظهور احتشاء عضلة القلب الجديد في غضون 2 أشهر من بداية احتشاء عضلة القلب يسمى تكرار احتشاء عضلة القلب، وظهور احتشاء عضلة القلب الجديد 2 أشهر أو أكثر - المتكررة احتشاء عضلة القلب.

[1], [2], [3], [4], [5],

أسباب احتشاء عضلة القلب

المتلازمات التاجية الحادة (ACS) عادة ما تتطور في الحالات التي يكون فيها خثار حاد من الشريان التاجي تصلب الشرايين. في بعض الأحيان ، تصبح لويحات تصلب الشرايين غير مستقرة أو مشتعلة ، مما يؤدي إلى تمزقها. في هذه الحالة ، تعمل محتويات اللوح على تنشيط الصفائح الدموية وشلال من التجلط ، مما يؤدي إلى تجلط حاد. تنشيط الصفائح الدموية يؤدي إلى تغيرات في التوافق في مستقبلات البروتين السكري IIb / IIIa من الغشاء ، مما يؤدي إلى اللصق (وبالتالي ، تراكم) الصفائح الدموية. حتى لوحته تصلب الشرايين ، والتي تمنع تدفق الدم إلى الحد الأدنى ، يمكن أن تمزق وتؤدي إلى تخثر. أكثر من 50 ٪ من الحالات يتم تضييق السفينة بنسبة أقل من 40 ٪. ونتيجة لذلك ، فإن الجلطة تحد بشكل حاد من تدفق الدم إلى مواقع عضلة القلب.

احتشاء عضلة القلب: الأسباب

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

أعراض احتشاء عضلة القلب

المظاهر السريرية الرئيسية والأكثر شيوعا لاحتشاء عضلة القلب هي الألم ، في معظم الأحيان في منطقة الصدر وراء القص. عادةً ما تكون حساسية الألم مع احتشاء عضلة القلب أكثر حدة من الذبحة الصدرية ، وعادةً ما تستمر لأكثر من 30 دقيقة ، وغالبًا ما تستغرق عدة ساعات أو حتى أيام. في وقت واحد مع الألم ، والخوف ينشأ ، وعرق غزير ، والشعور بالموت الوشيك. المرضى يشعرون بالقلق ، يتحركون باستمرار ، ويسعون إلى إيجاد موقف يخفف الألم. بعض المرضى يعانون من الغثيان ، قد يكون هناك القيء (في كثير من الأحيان مع انخفاض احتشاء عضلة القلب).

ومن بين المتغيرات غير نمطية تدفق احتشاء عضلة القلب تعافى البطن (آلام في البطن، والغثيان، والتقيؤ)، الربو (الربو القلب أو الوذمة الرئوية)، عدم اتساق نبضات القلب، والشلل، غير مؤلم أو قليل الأعراض (بما في ذلك أعراض تماما - .. "كتم"، فإن حصة التي ، وفقا للبيانات الوبائية ، تمثل حوالي 20 ٪).

فحص موضوعي للمرضى الذين يعانون من "غير معقدة" احتشاء عضلة القلب غالبا ما يتم وضع علامة عدم انتظام دقات القلب وزيادة في معدل التنفس نتيجة القلق (ولكن هذه الأعراض قد تكون مظهرا من مظاهر فشل القلب). عادة ما يكون ضغط الدم طبيعي أو يزيد قليلاً. وغالبا ما يلاحظ احتشاء عضلة القلب توطين أدنى بطء القلب الجيبي مع ميل إلى الانخفاض في ضغط الدم (وخصوصا في الساعات الأولى). عندما التفتيش و / أو ملامسة في المرضى الذين يعانون الأمامي MI قد تواجه ما يسمى بركي (متناقض) تموج - دفعة الانقباضي الثاني إعلامي من الدافع قمي إلى اليسار من القص في الفضاء III-IV ربي (مظاهر خلل يقم البطين من الجدار الأمامي - انتفاخ أثناء إنقباض القلب). قد تحدث تسمع نغمات صامتة ونبرة ظهور IV القلب (الأذيني أو الركض قبل الانقباضي - تشير إلى حدوث انخفاض في الأيسر التمدد البطين). الاستماع إلى النغمة الثالثة هو علامة على قصور القلب ، أي احتشاء عضلة القلب معقدة. Auscultated بعض المرضى الاحتكاك التامور (عادة على 2nd اليوم) احتشاء عضلة القلب مع الموجة Q. هذا هو علامة من احتشاء عضلة القلب بطريق مع التهاب رد الفعل من التأمور - التهاب التامور epistenokardichesky.

العديد من المرضى الذين لديهم زيادة في درجة الحرارة، واحدة من العلامات المبكرة لاحتشاء عضلة القلب هو زيادة عدد الكريات البيضاء العدلة، وأحيانا تصل إلى 12-15000 في .mu.l (زيادة عدد الكريات البيض يبدأ بعد 2 ساعة و يصل كحد أقصى في 2-4 أيام)، ويبدأ في 2-4 أيام تسارع من ESR ، تم الكشف عن البروتين التفاعلي C-. تسجيل هذه التغييرات (درجة الحرارة، والكريات البيض، ESR، بروتين سي التفاعلي) هو من بعض الأهمية في تشخيص احتشاء عضلة القلب دون سن Q، إذا لم يكن هناك إمكانية تحديد نشاط الكرياتين كيناز MB والتروبونين.

معدل الوفيات من المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب حوالي 30 ٪ ، مع نصف الوفيات التي تحدث في الساعات الأولى 1-2 في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. السبب الرئيسي للوفاة في مرحلة ما قبل دخول المستشفى هو الرجفان من البطينين ، نصف المرضى يموتون في غضون الساعة الأولى من احتشاء عضلة القلب. وتجدر الإشارة إلى أنه في حالات وفاة المرضى في غضون 2-2.5 ساعة بعد بداية احتشاء عضلة القلب أساليب النسيجية القياسية لا تسمح للكشف عن علامات احتشاء عضلة القلب (وحتى أساليب النسيجية الخاصة ليست بالقدر الكافي دقيقة). قد يكون هذا أحد أسباب التعارض بين التشخيص السريري ونتائج الدراسة الباثولوجية. معدل وفيات المستشفيات حوالي 10٪. بعد التخريج من المستشفى ، يبلغ معدل الوفيات في السنة الأولى 4٪ في المتوسط ، بينما يكون معدل الوفيات في كبار السن (أكثر من 65 سنة) أعلى بكثير: في الشهر الأول - ما يصل إلى 20٪ ، في السنة الأولى - تصل إلى 35٪.

احتشاء عضلة القلب: الأعراض

مضاعفات احتشاء عضلة القلب

يحدث الخلل الكهربائي في أكثر من 90٪ من المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب. ضعف التخطيطي، الذي عادة ما يؤدي إلى الوفاة في غضون 72 ساعة، وتشمل عدم انتظام دقات القلب (من أي مصدر) مع ارتفاع معدل ضربات القلب بما فيه الكفاية، وقادرة على خفض الانتاج القلب وانخفاض ضغط الدم، وكتلة الأذيني البطيني نوع Mobitts II (الصف 2) أو كاملة (الصف 3)، عدم انتظام دقات القلب البطيني (VT) والرجفان البطيني (VF).

احتشاء عضلة القلب: مضاعفات

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

تشخيص احتشاء عضلة القلب

كما لوحظ، التمييز بين نوعين من الخيارات الرئيسية لاحتشاء عضلة القلب: احتشاء عضلة القلب وQ-موجة احتشاء عضلة القلب دون Q. الأسنان عند تسجيل تخطيط القلب الأسنان المرضية Q في اثنين أو أكثر يؤدي متجاورة تشخيص MI مع Q. الأسنان

يسمى تسجيل موجات Q الباثولوجية على نطاق واسع تغييرات ECG. مع احتشاء عضلة القلب دون موجة Q ، في معظم الحالات ، يتم ملاحظة التغييرات في شريحة ST وموجة T. يمكن أن تكون هذه التغييرات من أي مدة أو حتى غائبة. في بعض الأحيان ، نتيجة لانحلال الخثرات في وقت مبكر ، لا يتطور احتشاء عضلة القلب مع الموجة Q في مرضى STS مع ارتفاع ST-segment.

احتشاء عضلة القلب: التشخيص

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30],

علاج احتشاء عضلة القلب

يمكن تقديم الخطة العامة لإدارة المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب بالشكل التالي:

1. لوقف متلازمة الألم ، تهدئة المريض ، اعط الأسبرين.
2. في المستشفى (لتسليم إلى BIT).
3. محاولة استعادة تدفق الدم التاجي (ضخه من عضلة القلب) ، وخاصة في غضون 6-12 ساعة من بداية احتشاء عضلة القلب.
4. تدابير تهدف إلى تقليل حجم النخر ، والحد من درجة انتهاك وظيفة البطين الأيسر ، ومنع تكرار واحتشاء عضلة القلب المتكرر ، والحد من حدوث المضاعفات والوفيات.

متلازمة تخفيف الآلام

سبب الألم في احتشاء عضلة القلب هو نقص التروية من عضلة القلب قابلة للحياة. لذلك، للتخفيف تخفيض والألم باستخدام جميع التدابير العلاجية التي تهدف إلى الحد من نقص التروية (انخفاض الطلب على الاكسجين وتحسين وصول الأكسجين إلى عضلة القلب): استنشاق الأكسجين، النتروجليسرين، حاصرات بيتا. أولا ، إذا لم يكن هناك انخفاض ضغط الدم ، خذ النتروجليسرين تحت اللسان (إذا لزم الأمر ، مرة أخرى على فترات من 5 دقائق). إذا لم يكن هناك تأثير على اختيار النتروجليسرين الوسائل لتخفيف الألم، ويعتبر المورفين - في / على 2-5 ملغم قبل كل 5-30 دقائق لتخفيف الآلام. تثبيط التنفس من المورفين في المرضى الذين يعانون من متلازمة الألم الشديد مع احتشاء عضلة القلب نادرة جدا (في هذه الحالات ، يتم استخدام حقن iv nalorphine أو naloxone). مورفين تأثير مضاد للالدماغية الخاصة بها، مما تسبب تمدد الأوردة يقلل من التحميل المسبق، ويقلل من الطلب على الاكسجين عضلة القلب. بالإضافة إلى المورفين ، أكثر بروميدول - الأكثر استخداما في 10 ملغ أو فنتانيل - 4 في 0،05-0،1 ملغ. في معظم الحالات ، إلى المسكنات المخدرة إضافة Relanium (5-10 ملغ) أو droperidol (5-10 ملغم تحت سيطرة ضغط الدم).

الخطأ الشائع هو تعيين المسكنات غير المخدرة ، على سبيل المثال ، analgin ، baralgin ، tramal. المسكنات غير المخدرة لا تمتلك عمل مضاد للإقفار. العذر الوحيد لاستخدام هذه الأدوية هو عدم وجود المسكنات المخدرة. في المبادئ التوجيهية لعلاج احتشاء عضلة القلب في معظم البلدان ، لا يتم ذكر هذه الأدوية حتى.

في حالة الألم المؤلم الصعبة ، إعادة إدخال المسكنات المخدرة ، استخدام حقن النتروجليسرين ، يتم استخدام تعيين حاصرات بيتا.

ضخ الوريد النتروجليسرين عندما تدار nekupiruyuschemsya متلازمة الألم والأعراض المستمرة من نقص تروية عضلة القلب أو احتقان رئوي. ضخ النتروجليسرين تبدأ سرعة 5-20 غرام / دقيقة، وزيادة اختياريا معدل إدخال 200 غرام / دقيقة تحت سيطرة معدل ضربات القلب وضغط الدم (يجب أن يكون BP لا يقل عن 100 ملم زئبق. V.، ومعدل ضربات القلب لا تزيد عن 100 في الدقيقة). يجب مراعاة الحذر الشديد في تعيين النتروجليسرين في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب توطين أدنى (أو لم يعين عموما) - ربما انخفاض حاد في ضغط الدم، وخاصة مع ما يصاحب ذلك احتشاء عضلة القلب من البطين الأيمن. خطأ شائع هو تعيين النتروجليسرين لجميع المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب.

في حالة عدم وجود موانع ، يوصف حاصرات بيتا في أقرب وقت ممكن: بروبرانولول (obzidan) iv 1-5 ملغ ، ثم داخل 20-40 ملغ 4 مرات في اليوم. ميتوبرولول - في / في 5-15 ملغ ، ثم ميتوبرولول شفويا 50 ملغ 3-4 مرات في اليوم. يمكنك الذهاب لأخذ أتينولول - 50 ملغ 1-2 مرات في اليوم.

أظهر جميع المرضى الذين يعانون من الشك الأول في احتشاء عضلة القلب تعيينًا مبكرًا للأسبرين (يجب مضغ الجرعة الأولى من الأسبرين 300-500 ملغ وغسلها بالماء).

علاج التخثر

الجلطة التاجية تلعب دورا رئيسيا في حدوث احتشاء عضلة القلب. لذلك ، العلاج الخثرات هو إمراضي في احتشاء عضلة القلب. وقد أظهرت العديد من الدراسات انخفاض في معدل الوفيات مع علاج الخثرات.

قبل أربعين عاما ، كان معدل الوفيات في المستشفى في احتشاء عضلة القلب حوالي 30 ٪. لقد أتاح إنشاء وحدات العناية المركزة في ستينيات القرن العشرين خفض وفيات المستشفيات إلى 15-20٪. مع تعظيم الاستفادة من التدابير العلاجية، واستخدام النتروجليسرين، حاصرات بيتا، وقد تحقق الأسبرين مزيد من الانخفاض في معدل الوفيات في احتشاء عضلة القلب - ما يصل إلى 8-12٪. على خلفية استخدام علاج التخثر ، كان معدل الوفيات في عدد من الدراسات 5 ٪ أو أقل. معظم الدراسات بهدف حال الخثرة انخفضت الوفيات بنسبة حوالي 25٪ (بمعدل 10-12٪ لتصل إلى 7-8٪، أي حوالي 2-4٪ من حيث القيمة المطلقة). وهذا مماثل لتأثير تعيين حاصرات بيتا ، والأسبرين ، والهيبارين ، ومضادات التخثر غير المباشرة ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. تحت تأثير كل من هذه الأدوية ، هناك أيضا انخفاض في معدل الوفيات بنسبة 15-25 ٪. Thrombolytics تطبيق يمنع 3-6 الوفيات في المرضى 200 معاملة، والأسبرين - حوالي 5 منع استخدام فاة حاصرات بيتا - منع ما يقرب من 1.2 حالة وفاة لكل 200 مريضا عولجوا. ربما الاستخدام المتزامن لجميع هذه الأدوية سيزيد من تحسين نتائج العلاج والتشخيص لاحتشاء عضلة القلب. على سبيل المثال ، في إحدى الدراسات ، أدت إدارة الستربتوكيناز إلى انخفاض بنسبة 25 ٪ في معدل الوفيات ، واستخدام الأسبرين بنسبة 23 ٪ ، وتقليص التعيين المشترك بنسبة 42 ٪.

المضاعفات الرئيسية للالتهاب الدم هي النزيف. لاحظ نزيف أعرب نادرا نسبيا - 0،3 حتي 10٪، في ر ح إصابته بنزيف في المخ في 0،4-0،8٪ من المرضى، أي بمعدل 0.6٪ (أي 6 في 1000 المرضى الذين عولجوا .. - 2-3 مرات أكثر من دون استخدام thrombolytics). وتواتر السكتات الدماغية مع استخدام مستحضرات من المنشط البلازمينوجين الأنسجة أكبر من خلفية الستربتوكيناز (0.8 ٪ و 0.5 ٪). عند استخدام الستربتوكيناز ، فإن تفاعلات الحساسية - أقل من 2٪ وانخفاض في ضغط الدم - في حوالي 10٪ من المرضى ممكن.

من الناحية المثالية، يجب أن الوقت من ظهور أعراض احتشاء عضلة القلب قبل بداية العلاج التخثر (الوقت "من البداية وحتى إبرة") لا تتجاوز 1.5 ساعة، ووقت الدخول إلى الشروع في إدارة حال الخثرة (الوقت "من الباب إلى إبرة") - لا يزيد عن 20-30 دقيقة.

يتم تحديد مسألة إدخال الجلطات في مرحلة ما قبل دخول المستشفى بشكل فردي. في التوصيات لإدارة المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب في الولايات المتحدة وأوروبا ، يعتبر أكثر ملاءمة لإجراء العلاج التخثر في المستشفى. يجعل أي تحفظ عند نقل المريض إلى المستشفى الساعة 30 دقيقة أو أكثر قبل الوقت المقدر لل1-1.5 ساعات تتجاوز الجلطات يجوز التخثر قبل دخول المستشفى العلاج، أي في شروط الإسعافات الأولية. تظهر الحسابات أن تطبيق المعالجة التخثرية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى يسمح بخفض معدل الوفيات في احتشاء عضلة القلب بنسبة 20٪ تقريبًا.

مع حقن iv من الستربتوكيناز ، يبدأ ضخه في حوالي 45 دقيقة. يحدث استرداد تدفق الدم التاجي في 60-70 ٪ من المرضى. الأعراض ناجحة وقف الجلطات من الألم، وديناميات السريعة للECG (ST شريحة العودة إلى كفاف أو ارتفاع الحد ST قطعة ارتفاع 50٪) وإعادة زيادة النشاط من CK (CK وMB) هو بعد حوالي 1.5 ساعة إدارة ستربتوكيناز. في هذا الوقت، قد تواجه واحدة من عدم انتظام ضربات القلب ضخه - في كثير من الأحيان، فمن يدق البطين المبكرة أو تسارع إيقاع بطيني ذاتي، ولكن أيضا يزيد من حدوث عدم انتظام دقات القلب البطيني والرجفان البطيني. إذا لزم الأمر ، يتم اتخاذ تدابير طبية موحدة. لسوء الحظ ، تحدث إعادة الإرهاق المبكر في 10-30 ٪ من المرضى.

يعتبر مؤشر الرئيسي للعلاج التخثر ACS ST شريحة الارتفاع في 2 أو أكثر يؤدي متجاورة أو ظهوره الحصار حزمة من الساق اليسرى في 6 ساعات الأولى بعد ظهور الأعراض. تم العثور على أفضل النتائج في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب أمام توطين، عند تسجيل رفع ST في الجزء 4 أو أكثر ويؤدي في بداية الحقن خلال 4 ساعات الأولى. وخلال الجلطات خلال الساعات الأولى من احتشاء عضلة القلب لوحظ انخفاض في معدل وفيات المستشفى على 2 مرات (هناك تقارير عن انخفاض الوفيات مع الجلطات ناجحة خلال أول 70 دقيقة مع 8.7٪ إلى 1.2٪، أي 7 مرات (!) - "الذهبية" ساعة). ومع ذلك ، فإن تدفق المرضى خلال الساعة الأولى نادر للغاية. ويلاحظ انخفاض في معدل الوفيات مع العلاج الخثرات في غضون 12 ساعة من بداية احتشاء عضلة القلب. مع الحفاظ على الألم وتكرار thrombolytics نقص التروية استخدامه في غضون 24 ساعة بعد ظهور أعراض احتشاء.

المرضى الذين يعانون من ACS دون رفع شريحة ST احتشاء عضلة القلب دون فائدة الأسنان Q من استخدام الجلطات لا تبين، في المقابل، لوحظ تدهور (زيادة في معدل وفيات).

موانع مطلقة الرئيسية لاستخدام العلاج التخثر هي: نشط أو الأخير نزيف داخلي، نزف سوابق المريض السكتة الدماغية وغيرها من الحوادث الدماغية الوعائية حدود 1 في السنة، مؤشرات تسلخ الأبهر. موانع الرئيسية النسبية: عملية جراحية في حدود 2 أسابيع، الإنعاش لفترة طويلة (أكثر من 10 دقيقة)، ارتفاع ضغط الدم الشديد مع ضغط الدم فوق 200/120 ملم زئبق. الحادي عشر ، أهبة النزفية ، تفاقم القرحة المعوية.

في الوقت الحالي ، يعتبر الستربتوكيناز أكثر الأدوية التي يمكن الوصول إليها وأكثرها خضوعًا للدراسة. لا يحتوي ستربتوكيناز على تقارب للفيبرين. تدار Streptokinase على شكل ضخ في الوريد من 1.5 مليون وحدة لمدة 60 دقيقة. يوصي بعض المؤلفين بإدخال ستربتوكيناز بسرعة أكبر - لمدة 20-30 دقيقة.

بالإضافة إلى الستربتوكيناز ، تمت دراسة عمل منشط البلازمينوجين المنادي (TAP ، alteplase) بشكل جيد. TAP هي حالة التخثر الخاصة بالفيبرين. يعد استخدام alteplase أكثر فعالية من الستربتوكيناز ، ويسمح بتوفير إضافي لمريض واحد في علاج 100 مريض. Reteplase هو أيضا شكل من نوع Rcom المؤتلف ، مع خصوصية أقل قليلا من الفيبرين. يمكن حقن reteplase عن طريق الوريد. الدواء الثالث ، tenecteplase ، هو أيضا مشتق من TAP.

درس أقل تأثير المخدرات APCAK (anestreplase ، ايمينيز) ، urokinase ، prourokinase وغيرها من الجلطات.

في روسيا ، الأكثر شيوعا هو استخدام الستربتوكيناز هو 10 مرات أرخص ، وعموما ليس أقل بكثير من المنشطات من البلازمينوجين لفعاليته.

الطرق الجراحية لاستعادة تدفق الدم التاجي

ما يقرب من 30 ٪ من المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب لديهم موانع لاستخدام تعيين thrombolytics و 30-40 ٪ ليس لها أي تأثير على العلاج التخثر. في الأقسام المتخصصة ، يتلقى بعض المرضى في أول 6 ساعات بعد ظهور الأعراض ، بالون عاجل (coronaroangioplasty) (CAP). وبالإضافة إلى ذلك، حتى بعد الجلطات الناجحة في الغالبية العظمى من المرضى تبقى تضيق المتبقية من الشريان التاجي، وبالتالي فإن محاولات CAP مباشرة بعد العلاج التخثر. ومع ذلك ، في التجارب المعشاة ، لم يتم الكشف عن مزايا هذا النهج. ويمكن قول الشيء نفسه عن تحويلة عاجلة عاجلة (CABG). المؤشرات الرئيسية لتحويل مسار الشريان التاجي أو PTCA في احتشاء عضلة القلب الحاد هي مضاعفات احتشاء عضلة القلب، والذبحة الصدرية تال للاحتشاء في المقام الأول، وفشل القلب، بما في ذلك صدمة قلبية.

مهام إضافية

وعلاوة على ذلك تخفيف الألم، واستنشاق الأكسجين، ومحاولة لاستعادة تدفق الدم في الشريان التاجي في جميع المرضى في أول فرصة لاحتشاء عضلة القلب يشتبه يصف الأسبرين جرعة تحميل 300-500 ملغ. علاوة على ذلك ، يتم تناول الأسبرين عند 100 ملغ في اليوم.

الآراء حول الحاجة إلى وصف الهيبارين في احتشاء عضلة القلب غير معقدة ضد خلفية thrombolytics متناقضة تماما. ينصح بإعطاء الهيبارين عن طريق الوريد للمرضى الذين لا يخضعون لعلاج التخثر. بعد 2-3 أيام تمر إلى إدارة SC من الهيبارين في 7.5-12.5 ألف وحدة ED 2 مرات في اليوم تحت الجلد. التسريب في الوريد من الهيبارين هو مبين في المرضى الذين يعانون من احتشاء متقدمة الأمامي عضلة القلب، والرجفان الأذيني، والكشف عن خثرة في البطين الأيسر (تحت سيطرة المعلمات تخثر الدم). بدلا من الهيبارين التقليدي ، يمكن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد. توصف مضادات التخثر غير المباشرة فقط في وجود مؤشرات - حلقة من الجلطات الدموية أو زيادة خطر الجلطات الدموية.

يتم وصف جميع المرضى ، في حالة عدم وجود موانع ، في حاصرات بيتا في أقرب وقت ممكن. ويرد احتشاء عضلة القلب أيضا مثبطات ACE المهمة، وخاصة للكشف عن الخلل البطين الأيسر (الكسر القذفي أقل من 40٪) أو علامات قصور الدورة الدموية. مع احتشاء عضل القلب ، هناك انخفاض في الكوليسترول الكلي والكولسترول LDL ("رد فعل المرحلة العكسية"). لذلك ، تشير المؤشرات العادية إلى زيادة مستوى الدهون. ينبغي وصف معظم المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الستاتينات.

في بعض الدراسات ، تم الكشف عن تأثير إيجابي لاستخدام الكارارون ، وفيراباميل ، وكبريتات المغنيسيوم ، ومزيج استقطاب في احتشاء عضلة القلب. في حين أخذ هذه الأدوية شهد انخفاضا في وتيرة عدم انتظام ضربات القلب البطيني والمتكرر واحتشاء عضلة القلب المتكررة، فضلا عن الحد من وفيات مرضى احتشاء عضلة القلب (مع مدة المراقبة ل1 سنة أو أكثر). ومع ذلك ، لا توجد أسباب كافية للتوصية بالاستخدام الروتيني لهذه الأدوية في الممارسة السريرية.

إدارة المرضى الذين يعانون من MI دون موجة Q هي مماثلة تقريبا لإدارة المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة (متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع شريحة ST). الأدوية الرئيسية هي الأسبرين ، كلوبيدوقرل ، الهيبارين وحاصرات بيتا. في وجود علامات على زيادة خطر حدوث مضاعفات أو الوفاة أو عدم وجود تأثير العلاج بالعقاقير المكثفة ، تُظهر عملية التوثيق التاجي إمكانية تقييم العلاج الجراحي.

احتشاء عضلة القلب: العلاج

[31], [32], [33], [34],

تشخيص وإعادة تأهيل احتشاء عضلة القلب

النشاط البدني يزيد تدريجيا خلال أول 3-6 أسابيع بعد التفريغ. يتم تشجيع استئناف النشاط الجنسي ، والذي غالبا ما يقلق المريض ، وغيرها من الأنشطة البدنية المعتدلة. إذا استمرت وظيفة القلب الجيدة لمدة 6 أسابيع بعد احتشاء عضلة القلب الحاد ، يمكن لمعظم المرضى العودة إلى النشاط الطبيعي. إن البرنامج العقلاني للنشاط البدني ، مع الأخذ في الاعتبار نمط الحياة ، وعمر القلب وحالته ، يقلل من خطر الأحداث الإقفارية ويزيد من الرفاه العام.

ينبغي استخدام فترة الحادة من المرض وعلاج ACS لتطوير الدافع المستمر للمريض لتعديل عوامل الخطر. في تقييم الوضع المادي والعاطفي للمريض وعند مناقشتها مع المرضى الذين يحتاجون للحديث عن نمط الحياة (بما في ذلك التدخين، والنظام الغذائي، والعمل ووقت الفراغ، والحاجة إلى ممارسة الرياضة البدنية)، لأن إزالة عوامل الخطر يمكن أن تحسن أحوال الطقس.

احتشاء عضلة القلب: التشخيص وإعادة التأهيل