أعراض احتشاء عضلة القلب

تعتمد أعراض احتشاء عضلة القلب على ثلاث علامات رئيسية:

• ألم شديد مميز يستمر لأكثر من 20-30 دقيقة ولا يهدأ بعد تناول النتروجليسرين؛
• بيانات تخطيط القلب الكهربائي المحددة؛
• معايير المختبر.

يمكن أن يؤدي احتشاء عضلة القلب، الذي تكون أعراضه ذات مسار غير نمطي، إلى أخطاء في التشخيص.

يتم التمييز بين المتغيرات السريرية الرئيسية التالية لمسار احتشاء عضلة القلب:

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

متغير مؤلم (حالة الذبحة الصدرية)

يُعد الألم أحد الأعراض الرئيسية لتطور احتشاء عضلة القلب. يُلاحظ هذا النوع من الألم لدى 70-95% من المرضى في الفترة الحادة من احتشاء عضلة القلب. تتراوح شدة متلازمة الألم بين ألم لا يُطاق وألم طفيف نسبيًا. ومع ذلك، على أي حال، تتجاوز متلازمة الألم أثناء احتشاء عضلة القلب في قوتها ومدتها الألم المعتاد لدى مريض معين، المصاحب لنوبة ذبحة صدرية. عادةً ما يكون الألم ضاغطًا، أو مُضيّقًا، أو حارقًا، أو قاطعًا. يُعد إعطاء النتروجليسرين تحت اللسان وغيره من الأدوية المضادة للذبحة الصدرية غير فعال. حتى استخدام المسكنات المخدرة غالبًا ما يُعطي تأثيرًا غير كامل وقصير المدى.

غالبًا ما يكون الألم موضعيًا خلف عظم القص، في منطقة القلب، أو في المنطقة فوق المعدة. يمكن أن ينتشر الألم إلى الذراع الأيسر، والكتف الأيسر، ولوح الكتف، والرقبة، والفراغ بين عظام الكتف. تصف المراجع الطبية أعراض احتشاء عضلة القلب مع انتشار الألم إلى الذراع الأيمن، والكتف، والذراعين، والفك السفلي، والساقين.

يستمر الألم من ١٠ إلى ٢٠ دقيقة إلى يوم أو يومين. قد يتوقف لعدة ساعات ثم يعود.

غالبًا ما يعاني المرضى من الأرق والتأوه وعدم القدرة على البقاء في وضعية واحدة. قد يصاحب متلازمة الألم لدى مرضى احتشاء عضلة القلب شعور بالخوف والخوف من الموت. أحيانًا يصبح الألم لا يُطاق ومقاومًا للعلاج الدوائي منذ البداية. غالبًا ما تتفاقم هذه الحالات بسبب الصدمة القلبية.

هناك علاقة وطيدة بين شدة حالة الذبحة الصدرية وحجم نخر عضلة القلب وموقعه. عادةً ما تصاحب النوبات القلبية البؤرية الواسعة النطاق متلازمة ألم شديد. أما نوبة الألم خلال النوبات القلبية البؤرية الصغيرة، فتكون عادةً أقل حدة.

متلازمة آلام الذبحة الصدرية الشديدة تُطابق الوصف التقليدي لحالة الذبحة الصدرية. وهي ناجمة عن نقص تروية عضلة القلب الحاد. مع حدوث النخر، عادةً ما تختفي أعراض احتشاء عضلة القلب والألم، وتظهر في الصورة السريرية للمرض علامات متلازمة الامتصاص النخري.

الآلام المتبقية هي ذات طبيعة مملة ومؤلمة ولا تسبب أي اضطرابات في صحة أو حالة المرضى.

عادة ما يكون ألم التامور طعنًا، ويُشعر به أثناء الاستنشاق العميق وعند تغيير وضع الجسم، ويرتبط بمشاركة التامور في العملية الالتهابية.

في متلازمة الألم غير النمطية، يتم الشعور بالألم فقط في أماكن الإشعاع - الألم فقط في الذراع الأيمن أو الأيسر، الفك السفلي، إلخ.

أثناء الفحص السريري للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب غير المعقد في الساعات الأولى بعد ظهور متلازمة الألم، يتم الكشف عن شحوب وزرقة في الشفاه وزيادة رطوبة الجلد. وكقاعدة عامة، يصاحب متلازمة الألم تطور تسرع القلب (حتى 100-120 نبضة في الدقيقة)، وفي حالات أقل بطء القلب. بعد ذلك، يعود معدل ضربات القلب في معظم الحالات إلى القيم المعتادة للمريض (في الساعات أو الأيام الأولى). حتى في حالة احتشاء عضلة القلب غير المعقد، فإن وجود اضطرابات نظم القلب المختلفة هو سمة مميزة (غالبًا ما تكون انقباضات إضافية). تحدث العديد من اضطرابات نظم القلب دون أحاسيس ذاتية. يمكن أن تنشأ وتنتهي دون أن يلاحظها المريض. ويمكن اعتبارها ليس من مضاعفات احتشاء عضلة القلب، ولكن كأعراض مميزة لاحتشاء عضلة القلب.

غالبًا ما يرتفع ضغط الدم في الساعات الأولى من المرض، في ذروة متلازمة الألم. ثم يعود إلى مستواه الطبيعي، أو ينخفض قليلاً في أغلب الأحيان (بسبب الانقباض). إذا لم تخفّ متلازمة الألم، فقد تحدث صدمة قلبية.

عادةً لا يتغير حجم القلب في الحالات البسيطة. ويُلاحظ تضخم القلب عادةً في حالات المضاعفات، مثل تمزق الحاجز البطيني والعضلة الحليمية، وتمدد الأوعية الدموية القلبية، وتمدد البطين الأيسر. كما يمكن أن يحدث تضخم القلب نتيجة ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وتصلب الشرايين، وتصلب القلب التالي للاحتشاء، وغيرها.

عند جس منطقة القلب عند المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب عبر الجدار وغير عبر الجدار، غالبًا ما يتم اكتشاف نبض أذيني، وزيادة في منطقة النبض القمي، ونبض متناقض إلى يسار القص.

أثناء التسمع، يُلاحظ في الساعات الأولى من تطور احتشاء عضلة القلب ضعف في النغمة الأولى، مما يؤدي إلى ارتفاع النغمة الثانية. في حالة احتشاء عضلة القلب الشديد، تُسمع نغمات مكتومة. من المحتمل ظهور صوت انقباضي فوق قمة القلب، وهو ما يُعتبر عادةً علامة تنبؤية سيئة.

يُعتبر النفخة الانقباضية الهادئة فوق القمة التي تحدث في اليوم الثاني والأيام التالية علامة على قصور الصمام ثنائي الشرف النسبي مع تمدد البطين الأيسر أو تلف العضلات الحليمية للبطين الأيسر. يُسمع إيقاع الركض في حوالي 25٪ من المرضى. يُعد الركض الأذيني (الصوت الرابع) أكثر شيوعًا من الركض البطيني (الصوت الثالث). في بعض الأحيان يندمج الصوتان الثالث والرابع الإضافيان (الركض التجميعي). غالبًا ما يُلاحظ الركض البطيني مع قصور البطين الأيسر مع أو بدون تمدد القلب. يمكن سماع الركض الأذيني دون قصور القلب. غالبًا ما يظهر إيقاع الركض في اليوم الأول أو الثاني ويتوقف مع تحسن نشاط القلب. مع احتشاء واسع النطاق بدرجة كافية في الجدار الأمامي للبطين الأيسر، يمكن سماع نفخة تامورية قصيرة المدى في منطقة محدودة.

يتميز احتشاء عضلة القلب البؤري الكبير بارتفاع درجة الحرارة إلى 38 درجة مئوية في الأيام الأولى بعد الإصابة. ويعود هذا الارتفاع في درجة الحرارة إلى تطور متلازمة الامتصاص النخري.

يصاحب نخر عضلة القلب العقيم أيضًا تغيرات في الصورة المورفولوجية للدم (زيادة عدد كريات الدم البيضاء) وتسارع في ترسيب كريات الدم الحمراء. يستمر رد الفعل الحراري لعدة أيام ويتوقف خلال أسبوع. قد لا يكون ارتفاع درجة الحرارة ناتجًا فقط عن تغيرات نخرية في عضلة القلب، بل أيضًا عن التهاب التامور والتهاب الشغاف الجداري ومضاعفات ناجمة عن أعضاء وأجهزة أخرى. يمكن أن يحدث احتشاء عضلة القلب، وخاصةً النوبة القلبية الصغيرة، على خلفية درجة حرارة طبيعية.

متغير عدم انتظام ضربات القلب وأعراض احتشاء عضلة القلب

توجد اضطرابات في نظم القلب بدرجات متفاوتة لدى جميع مرضى احتشاء عضلة القلب تقريبًا. ولا يُعد وجودها أساسًا لتشخيص احتشاء عضلة القلب غير الإيقاعي. ويتميز احتشاء عضلة القلب غير الإيقاعي بانتشار اضطرابات نظم القلب والأعراض المصاحبة لها.

يعتمد تطور اضطرابات النظم أثناء احتشاء عضلة القلب على عدم الاستقرار الكهربائي للقلب، والذي يتطور نتيجة لاضطراب العمليات الأيضية لعضلة القلب، والدورة الدموية الدقيقة، وتحولات في توازن الماء والكهارل.

عادةً ما يظهر اضطراب النظم القلبي على شكل نوبات من تسرع القلب المعدي أو فوق البطيني، أو فترات من الرجفان البطيني، أو تسرع القلب الأذيني، أو الانسداد المستعرض، أو الانسداد الأذيني البطيني عالي الدرجة مع بطء الانقباض. قد لا يظهر الألم أو يختفي بعد توقف اضطراب النظم القلبي.

مع هذا المتغير، غالبًا ما تتطور صدمة قلبية غير منتظمة، وتكون الوفيات مرتفعة.

يمكن أن يؤدي الاضطراب النظمي إلى تدهور كبير في إمداد الدم ونقص تروية الدماغ. غالبًا ما تُعتبر هذه الأعراض علامة على وجود خلل دماغي في احتشاء عضلة القلب (كما في متلازمة مورغاني-آدامز-ستوكس). ولكن في هذه الحالة، يجب اعتبار الأعراض الدماغية علامة على وجود خلل دماغي في احتشاء عضلة القلب.

وعلى الرغم من حقيقة أن اضطرابات النظم تظهر في البداية في المتغير غير المنتظم، فإن الأنماط العامة لتطور ومسار احتشاء عضلة القلب تتكرر لاحقًا.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

متغير الربو

يتجلى الشكل الربويّ (الحالة الربويّة) على شكل نوبة اختناق نتيجةً لتطور قصور حاد في البطين الأيسر. يشكو المريض من ضيق في التنفس، وشعور بنقص الهواء (صورة لربو القلب). في هذه الحالة، يتلاشى الألم أو يختفي تمامًا. قد يكون غياب الألم ناتجًا عن ظهور بؤر نخرية في المنطقة الضعيفة في جهاز الاستقبال.

غالبًا ما يتطور هذا النوع مع احتشاءات عضلة القلب المتكررة، وتمدد الأوعية الدموية البطيني الأيسر المزمن، واحتشاء العضلات الحليمية. يتميز النوع الربوي من احتشاء عضلة القلب بشدة كبيرة ومعدل وفيات مرتفع.

[ 18 ]، [ 19 ]

متغير المعدة وأعراض احتشاء عضلة القلب (الحالة البطنية)

يُحاكي هذا النوع من احتشاء عضلة القلب الصورة السريرية لالتهاب البطن الحاد أو التهاب المعدة الحاد. يتميز بمزيج من ألم في الجزء العلوي من البطن مع أنواع مختلفة من اضطرابات عسر الهضم. قد يُعاني المرضى من توتر في جدار البطن، وانتفاخ، وغثيان، وقيء، وفواق، وارتخاء حاد في المعدة، وشلل معوي. قد تبدأ أعراض المرض بالتقيؤ، وألم في تجويف المعدة، وأحيانًا الإسهال.

يكشف الفحص الموضوعي عن ارتفاع الحجاب الحاجز، وتوسع في مساحة التروب، والتهاب طبلة الأذن بشكل واضح في منطقة المعدة، وضعف التمعج، وصوت ارتطام في المعدة. في بعض الحالات، يتعقد ارتخاء المعدة بتطور قرحة معدية حادة وحدوث نزيف معدي معوي.

يُرجَّح أن يكون سبب ظهور الألم في الجزء العلوي من البطن هو انتشار نبضات الألم إلى الأجزاء المجاورة من القرون الخلفية للحبل الشوكي. وغالبًا ما يُلاحَظ هذا النوع السريري مع احتشاءات عضلة القلب السفلية. وفي بعض الأحيان، تُسبِّب أعراض سريرية مماثلة مزيجًا من احتشاء عضلة القلب والتهاب البنكرياس الحاد.

متغير وعائي دماغي

نادرًا ما يُلاحظ هذا المرض، ويكثر حدوثه لدى كبار السن المصابين بتصلب شرياني معمم شديد. تهيمن على الصورة السريرية أعراض السكتة الدماغية الوعائية العابرة. في أغلب الأحيان، يتجلى الشكل الدماغي الوعائي من احتشاء عضلة القلب بالإغماء والغثيان والقيء وأعراض عصبية بؤرية. عادةً ما يكون ألم القلب لدى هؤلاء المرضى ضعيفًا أو غائبًا تمامًا. ترتبط اضطرابات الدورة الدموية الدماغية بانخفاض في النتاج القلبي، مما يؤدي إلى نقص الأكسجين ووذمة أنسجة المخ.

في حالة حدوث تخثر أو انسداد في الأوعية الدموية الدماغية، تتطور صورة السكتة الدماغية الحادة، والتي لا تشكل أي صعوبات تشخيصية خاصة.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

متغير بدون أعراض

في بعض الأحيان، قد يكون احتشاء عضلة القلب بدون أعراض أو مصحوبًا بمظاهر طفيفة لتلف عضلة القلب. لا ينتبه المريض لضيق التنفس الخفيف، أو الألم الطفيف في منطقة القلب، أو ازدياد وتيرة حدوثهما. ربما يعود هذا المسار إلى انخفاض حساسية الجهاز العصبي، أو عدد من العوامل الدستورية، أو سمات الدورة الدموية التاجية، أو اضطرابات التمثيل الغذائي في عضلة القلب. يجب التمييز بين احتشاء عضلة القلب بدون أعراض وعدم وجود ألم، فرغم غياب الألم في كلا النوعين، إلا أن أعراضًا أخرى (مثل اضطرابات نظم القلب، واضطرابات الدورة الدموية، وغيرها) تكون غائبة أيضًا في الحالات بدون أعراض.

يتراوح معدل حدوث الأشكال الصامتة من احتشاء عضلة القلب ما بين 4 إلى 25% من جميع حالات احتشاء عضلة القلب.

يتم تشخيص هذه الأشكال من احتشاء عضلة القلب في أغلب الأحيان بالصدفة عندما يطلب المريض العناية الطبية لمرض آخر.

يعتبر معظم الباحثين أن المتغير المؤلم مسارًا نموذجيًا لاحتشاء عضلة القلب. تُصنف الأشكال الأخرى (الربوية، واضطرابات النظم، والدماغية الوعائية، والبطنية) على أنها احتشاء عضلة قلبية غير نمطي. لا يمكن تصنيف المتغيرات غير النمطية (باستثناء تلك التي لا تظهر عليها أعراض) على أنها أشكال غير معقدة لاحتشاء عضلة القلب.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]