احتشاء عضلة القلب: التشخيص

يجب أن يُفترض احتشاء عضلة القلب عند الرجال فوق سن الثلاثين والنساء فوق سن الأربعين (في مرضى داء السكري - في عمر أصغر) إذا كان العرض الرئيسي هو ألم الصدر أو عدم الراحة. يجب أن يفرق الألم من ألم الالتهاب الرئوي والانسداد الرئوي، التهاب التامور، كسور في الأضلاع، وتشنج المريء، تسلخ الأبهر الحاد، المغص الكلوي والطحال عضلة القلب أو أمراض مختلفة من تجويف البطن. في المرضى الذين يعانون من فتق قبل تشخيصها ، قرحة هضمية ، أو أمراض المثانة المرارة ، يجب على الطبيب لا يحاول شرح الأعراض الجديدة فقط لهذه الأمراض.

في أي ACS نهج تفعل نفس المريض: أداء سلسلة الأولية وECG، نشاط انزيم القلب اختبارها في الديناميات التي تمكن من التمييز بين الذبحة الصدرية غير المستقرة، HSTHM وSTHM. يجب أن يكون لكل وحدة استقبال نظام تشخيص للتعرف الفوري على المرضى الذين يعانون من آلام في الصدر لغرض فحصهم العاجل و ECG. إجراء فحص pulsoksimetrii والصدر بالأشعة السينية (في المقام الأول لتحديد التوسع في المنصف ، وهو دليل لصالح تشريح الأبهر).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

الكهربائي

تخطيط القلب هو أهم دراسة يجب إجراؤها في غضون 10 دقائق بعد تلقي المريض. يعد تخطيط القلب الكهربائي نقطة أساسية في تحديد التكتيكات ، حيث إن إدخال العقاقير المزوّرة بالفبرين يعود بالفائدة على المرضى المصابين بـ STHM ، ولكن قد يزيد من خطر الإصابة بمرضى HSTHM.

في المرضى الذين يعانون من STHM ، يكون تخطيط كهربية القلب (ECG) الأولي عادةً تشخيصيًا ، لأنه يوضح ارتفاع مقطع> 1 ملم في اثنين أو أكثر من الخيوط المتجاورة التي تعكس توطين المنطقة المتأثرة. الشق المرضي غير ضروري للتشخيص. يجب قراءة مخطط القلب الكهربائي بعناية ، نظرًا لأن ارتفاع الجزء قد يكون صغيرًا ، خاصةً في الأجزاء السفلى (II ، III ، aVF). في بعض الأحيان يتم تركيز انتباه الطبيب عن طريق الخطأ على العملاء المحتملين حيث يوجد انخفاض في الشريحة. في وجود أعراض مميزة ، فإن ارتفاع الجزء له خصوصية بنسبة 90 ٪ وحساسية بنسبة 45 ٪ لتشخيص احتشاء عضلة القلب. يمكن أن يكشف التحليل المتسلسل لسلسلة من بيانات تخطيط القلب (يتم إجراؤها في اليوم الأول كل 8 ساعات يومياً) عن ديناميكيات التغييرات مع التطور العكسي التدريجي أو ظهور الأسنان المرضية ، مما يسمح بتأكيد التشخيص خلال بضعة أيام.

بما أن احتشاء عضلة القلب غير العابر يحدث عادة في الطبقة تحت الشغاف أو داخل الجمجمة ، فإنه لا يرافقه ظهور الأسنان التشخيصية أو الارتفاعات الكبيرة للقطعة. عادة ، تتميز هذه الاحتشاءات القلبية بتغييرات مختلفة في شريحة ST-T ، والتي تكون أقل أهمية ، ومتغيرة أو غير مؤكدة وأحيانا تفسر بصعوبة (HSTHM). إذا كانت هذه التغييرات تتحسن إلى حد ما (أو تزداد سوءًا) مع تكرار تخطيط القلب ، فمن المرجح حدوث نقص التروية. ومع ذلك ، عندما تظل بيانات تخطيط القلب المتكررة دون تغيير ، من غير المحتمل تشخيص احتشاء عضلة القلب الحاد ، وإذا تم الاحتفاظ بالبيانات السريرية لصالح احتشاء عضلة القلب ، يجب استخدام معايير أخرى للتشخيص. رسم القلب الطبيعي الذي يتم الحصول عليه من مريض بلا ألم لا يستبعد الذبحة الصدرية غير المستقرة. مخطط كهربائي طبيعي مسجل على خلفية متلازمة الألم ، على الرغم من أنه لا يستبعد الذبحة الصدرية ، يشير إلى احتمال وجود سبب آخر للألم.

إذا كان البطين الأيمن مشتبهاً باحتشاء عضلة القلب ، فعادة ما يتم إجراء تخطيط كهربية القلب في 15 من العملاء المحتملين ؛ العادم إضافية سجلت في V ₄ R u (للكشف عن احتشاء عضلة القلب قابل للتعديل) لV ₈ وV ₉.

تشخيص ECG للاحتشاء عضلة القلب أكثر صعوبة إذا كان هناك كتلة فرع حزمة اليسار ، حيث تشبه بيانات تخطيط القلب التغييرات التي تميز STHM. إن ارتفاع القطاع ، وهو مجمع QRS متوافق ، يدعم احتشاء عضلة القلب ، وكذلك ارتفاع جزء أكثر من 5 ملم في اثنين على الأقل من الصدور الصدري. بشكل عام ، أي مريض يحمل علامات سريرية لاحتشاء عضلة القلب وظهور حصار في الساق اليسرى لحزمة (أو إذا لم يكن معروفًا عن وجودها قبل هذه الحلقة) ، فإنه يتلقى العلاج كمريض لدى STHM.

ECG مع احتشاء عضلة القلب مع Q

تغييرات واسعة النطاق. يتم تشخيص رسم القلب الكهربائي مع احتشاء عضلة القلب مع الموجة Q ، ويحدد مرحلة احتشاء عضلة القلب وتوطين تغييرات واسعة النطاق.

تبدأ الأسنان Q في معظم الحالات بالتشكل بعد ساعتين وتتشكل بشكل كامل في غضون 12-24 ساعة ، وفي بعض المرضى ، يتم تشكيل سن Q الباثولوجي في غضون ساعة واحدة بعد ظهور أعراض احتشاء عضلة القلب. يُعتبر Q الباثولوجي بعرض 0.04 سم أو أكثر (أو 0.03 ثانية إذا كان عمقه أكثر من 1/3 من R-wave) أو QS complex. بالإضافة إلى ذلك ، أي ، حتى الأسنان "الصغيرة" Q (q) تعتبر مرضية إذا كانت مسجلة في الصدري V1-V3 أو في الخيوط السفلية (II ، III ، aVF) - مجمعات من نوع qrS. واقترحت الكلية الأمريكية لأمراض القلب أن تكون أسطح الموجة Q التي يبلغ عرضها 0.03 ثانية وأكثر ، وعمق 1 ملم أو أكثر ، وكذلك أي سؤال في Q V1-V3 ، علامة على وجود نوبة قلبية. يتم تصنيف مظهر كتلة فرع المجموعة اليسرى على أنها "نوع غير محدد من أجهزة MI" (ACC ، 2001).

توطين تغييرات واسعة النطاق

من المقبول التمييز بين 4 توطين رئيسي للاحتشاء: الأمامي ، الجانبي ، السفلي والخلفي. ويسمى أحيانًا احتشاء عضلة القلب للتوطين السفلي بالحجاب الخلفي أو الخلفي ، ويسمى الاحتشاء الخلفي أيضًا بالقاعدة الخلفية أو "الخلفي الخلفي الحقيقي".

إذا يتم تسجيل التغيرات ECG macrofocal في يؤدي V1-4 - تشخيص عضلة القلب الحاجز الأمامي وإذا كان في خيوط I، اتجاه الذراع، V5-6 - الجانب (إذا كان يتم تسجيل التغييرات macrofocal فقط في اتجاه الذراع اختطاف - الحديث عن "ارتفاع احتشاء عضلة القلب الجانبي")، مع تغييرات في أقل يؤدي الثاني والثالث ، aVF - انخفاض احتشاء. العمق (أو الخلفي-القاعدية) احتشاء عضلة القلب تعترف بالتغيرات متبادلة في يؤدي V1-2 - كل "انقلبت" ( "IM المقلوب") بدلا من Q - زيادة وتوسيع الأسنان R، بدلا من رفع شريحة ST - شريحة الاكتئاب ST، بدلا من سلبية T-موجة - إيجابي T. الأسنان قيمة إضافية في الكشف المباشر من احتشاء عضلة القلب ECG علامات قابل للتعديل (Q الأسنان) تسجيل الخلفي له يؤدي V8-V9 (على الكتف الأيسر وخطوط paraverteb ترال). في معظم المرضى الحالات مع التعريب الخلفي عضلة القلب يتطور في وقت واحد أقل أو احتشاء الجانب، وغالبا ما تنطوي البطين الأيمن. الاحتشاء الخلفي المعزول هو ظاهرة نادرة.

من بين اللغات المحلية المدرجة في احتشاء عضلة القلب ، من الصعب اكتشاف التغيرات في التوطين الجانبي الخلفي والعالي. لذلك ، في حالة عدم وجود تغييرات واضحة في تخطيط القلب لدى مريض يعاني من احتشاء عضلة القلب المشتبه فيها ، فمن الضروري أولاً استبعاد وجود علامات النوبة القلبية التي تحدث بدقة على هذه التوطين (التغيرات في الخيوط V1-2 أو aVL).

المرضى الذين يعانون من كبير-البؤري أقل توطين عضلة القلب في كثير من الأحيان (50٪) لديها أيضا احتشاء البطين الأيمن، و 15٪ منهم احتشاء كبيرا الدورة الدموية من البطين الأيمن (هناك بوادر فشل البطين الأيمن، انخفاض ضغط الدم، والصدمة، والكثير أكثر عرضة لتطوير كتلة AV II-III درجة). مؤشرا على تورط البطين الأيمن هو ST قطعة ارتفاع في الصدارة السادس في المريض مع انخفاض عضلة القلب. لتأكيد وجود عضلة القلب الكهربائي البطين الأيمن من الضروري للتسجيل في بركي يؤدي اليمين VR4-VR6 - ST قطعة ارتفاع بنسبة 1 ملم أو أكثر هو مؤشر على تورط البطين الأيمن. وتجدر الإشارة إلى أن الجزء ارتفاع ST في بركي يؤدي اليمين استمر فترة طويلة - ما يقرب من 10 ساعة.

كما ذكرنا من قبل ، من المستحيل تعريف دقيق لتوطين الآفات في احتشاء دون موجة Q على ECG ، لأن إن الاكتئاب لدى شريحة ST أو الموجة T السلبية لا يعكس توطين الإقفار أو نخر عضلة القلب البؤري الصغير. ومع ذلك ، فمن المعتاد أن نلاحظ توطين تغييرات ECG (الأمامي الخلفي ، السفلي أو الجانبي) أو ببساطة تشير إلى قيادات تخطيط القلب التي يتم تسجيل هذه التغييرات. في 10-20٪ من المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب دون موجة Q لوحظ في وقت مبكر ارتفاع شريحة مرحلة ST - في هذه الحالات قد يكون أكثر أو أقل بدقة تحديد توطين احتشاء عضلة القلب (لاحظ عادة بعد الاكتئاب قطاع ST و / أو T موجة انعكاس).

يمكن أن تكون مدة تغييرات ECG في MI دون موجة Q أي - من عدة دقائق أو ساعات إلى عدة أسابيع أو شهور.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

علامات Cardiospecific

علامات Cardiospecific - إنزيمات عضلة القلب (على سبيل المثال، CK-MB) ومكونات الخلايا (على سبيل المثال، التروبونين I، التروبونين T، الميوجلوبين) التي تدخل في الدم بعد نخر خلية عضلة القلب. تظهر العلامات في أوقات مختلفة بعد حدوث تلف ، ويقل عددها بدرجات متفاوتة. عادة يتم فحص العديد من العلامات المختلفة على فترات منتظمة ، وغالبا كل 6-8 ساعات لمدة يوم واحد. تعتبر الاختبارات الحديثة التي يتم إجراؤها مباشرة على سرير المريض أكثر ملاءمة. كما أنها حساسة عند تنفيذها على فترات أقصر (على سبيل المثال ، في وقت القبول ، ومن ثم في 1.3 و 6 ساعات).

إن معيار تحديد تشخيص احتشاء عضلة القلب هو اكتشاف زيادة في مستوى العلامات البيوكيميائية لنخر عضلة القلب. ومع ذلك ، فإن المستويات المرتفعة من علامات نخر عضلة القلب تبدأ بالكشف فقط بعد 4-6 ساعات من بداية احتشاء عضلة القلب ، وبالتالي يتم تحديدها عادة بعد دخول المستشفى. وعلاوة على ذلك ، في مرحلة ما قبل المستشفى ليست هناك حاجة لتحديد علامات نخر عضلة القلب ، لأن هذا لا يؤثر على اختيار التدابير العلاجية.

وقوع الرئيسي لعلامة نخر عضلة القلب هو زيادة التروبونين القلبي T مستوى ( "دقيقة") وأنا ( «عبد المنعم يوسف"). زيادة التروبونين (وتغيير لاحق) هو علامة الأكثر حساسية ومحددة من MI (نخر عضلة القلب) في المظاهر السريرية المقابلة إلى وجود متلازمة الشريان التاجي الحادة (يمكن ملاحظة زيادة مستويات التروبونين خلال عضلة القلب الضرر "غير الدماغية" التهاب عضلة القلب المسببات والانسداد الرئوي، وفشل القلب، CRF).

إن تحديد التروبينينات يسمح بالكشف عن أضرار عضلة القلب في حوالي ثلث المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الذين لا يعانون من زيادة في MB CK. يبدأ ارتفاع تروبونينس بعد 6 ساعات من تطور احتشاء عضلة القلب ويظل مرتفعًا لمدة 7-14 يومًا.

"الكلاسيكية" علامة احتشاء عضلة القلب هو زيادة في النشاط أو زيادة في كتلة من انزيم ايزوزيزيم MB CKK ("cardiospecific" ايزوينزيم من فسفوكيناز الكرياتين). عادةً ، لا يزيد نشاط MB CK عن 3٪ من إجمالي نشاط CKK. مع احتشاء عضلة القلب هناك زيادة في MB CK بأكثر من 5٪ من إجمالي CK (حتى 15٪ أو أكثر). أصبح التشخيص الفعال للدماغ من احتشاء عضلة القلب البؤري الصغير ممكنًا فقط بعد إدخال الممارسة السريرية لطرق تحديد نشاط MB CK.

أقل تحديدًا هو التغير في نشاط أنزيمات إنزيم LDH: زيادة في نشاط LDH1 الغالب ، أي زيادة في LDH1 / LDH2 (أكثر من 1.0). التشخيص المبكر يسمح بتحديد الأشكال الإسوية CK. لوحظت الزيادة القصوى في النشاط أو الزيادة في كتلة CK ("ذروة CK") في اليوم الأول من احتشاء عضلة القلب ، وبعد ذلك لوحظ انخفاض والعودة إلى خط الأساس.

يشار إلى تحديد نشاط LDH و isoenzymes مع القبول المتأخر للمرضى (24 ساعة أو أكثر). يتم ملاحظة قمة LDH في اليوم 3-4 من IM. بالإضافة إلى زيادة نشاط أو كتلة الإنزيمات في احتشاء عضلة القلب ، هناك زيادة في محتوى الميوغلوبين. الميوغلوبين هو الأقدم (في أول 1-4 ساعات) ، ولكن علامة غير محددة من نخر عضلة القلب.

محتوى تروبونين هو الأكثر موثوقية لتشخيص احتشاء عضلة القلب ، ولكن من الممكن زيادتها مع نقص تروية عضلة القلب دون احتشاء. أرقام عالية (تعتمد القيم الفعلية على طريقة تحديد) تعتبر التشخيص. تشير مؤشرات خط تروبونين في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية التقدمية إلى مخاطر عالية من الأحداث الضائرة في المستقبل ، وبالتالي ، فإن الحاجة إلى مزيد من الفحص والعلاج. أحيانا يتم الحصول على نتائج إيجابية كاذبة مع قصور القلب والكلى. نشاط CK-MB هو مؤشر أقل تحديدًا. النتائج الإيجابية الكاذبة تحدث مع الفشل الكلوي ، قصور الغدة الدرقية وتلف العضلات والهيكل العظمي. عدد الميوجلوبين - وتحديدا مؤشر لاحتشاء عضلة القلب، ومع ذلك، بسبب زيادة محتواه في وقت سابق من علامات أخرى، قد تكون ميزة التشخيص المبكر يسهم في التشخيص في التغيرات ECG غير معهود.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

تخطيط صدى القلب

يستخدم تخطيط صدى القلب على نطاق واسع لتحديد مجالات الانقباض الإقليمي. أيضا تحديد المواقع تقييد الحركة، تعذر الحركة أو خلل، دليل بتخطيط صدى القلب ونقص التروية أو احتشاء هو عدم وجود سماكة البطين الأيسر الانقباضي جدار (أو حتى في utonyienie أثناء إنقباض القلب). إجراء تخطيط صدى القلب يكشف عن علامات عضلة القلب الجدار الخلفي احتشاء، واحتشاء عضلة القلب من البطين الأيمن، لتحديد توطين احتشاء عضلة القلب في المرضى الذين يعانون من حزمة اليسرى فرع انسداد. من المهم جدا لإجراء تخطيط صدى القلب في تشخيص العديد من المضاعفات الناجمة عن احتشاء عضلة القلب (تمزق العضلات الحليمية، وتمزق الحاجز البطيني، تمدد الأوعية الدموية و "أم دم كاذبة" البطين الأيسر، انصباب التامور، والكشف عن جلطات الدم في تجاويف القلب وتقييم مخاطر الجلطات الدموية).

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

دراسات أخرى

الدراسات المخبرية الروتينية ليست التشخيص، ومع ذلك، هي قادرة على إظهار بعض التشوهات التي يمكن أن تحدث عندما نخر الأنسجة (على سبيل المثال، وزيادة معدل الترسيب، زيادة معتدلة في عدد الكريات البيض من التحول الكريات البيض اليسار).

ليست هناك حاجة أساليب التصوير التصور للتشخيص ، إذا كانت علامات محددة في القلب أو بيانات تخطيط القلب تؤكد التشخيص. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ، صدى القلب تخطيط صدى القلب لا تقدر بثمن كوسيلة للكشف عن شذوذ في انقباض عضلة القلب. قبل الخروج من المستشفى أو بعد ذلك بوقت قصير في المرضى الذين يعانون من أعراض ACS، ولكن عدم وجود تغيرات تخطيط القلب وعلامات القلب طبيعية إجراء اختبار التحمل مع التصوير (فحص النويدات المشعة أو بتخطيط صدى القلب والتي أجريت على خلفية الاجهاد البدني أو الدوائي). تشير التغيرات التي تم الكشف عنها في هؤلاء المرضى إلى وجود مخاطر عالية من المضاعفات في الأشهر 3-6 القادمة.

يمكن استخدام قثطرة غرف القلب اليمنى باستخدام قثطار رئوي من نوع البالون لقياس الضغط في القلب الأيمن والشرايين الرئوية وضغط إسفين الشريان الرئوي والناتج القلبي. عادة ما يتم تنفيذ هذه الدراسة فقط إذا كان المريض يعاني من مضاعفات خطيرة (على سبيل المثال ، فشل القلب الشديد ، نقص الأكسجين ، نقص ضغط الدم الشرياني).

غالباً ما يستخدم التصوير التاجي للتشخيص والعلاج في وقت واحد (على سبيل المثال ، رأب الوعاء ، الدعامات). ومع ذلك، يمكن أن تستخدم لأغراض التشخيص في المرضى الذين يعانون من علامات نقص التروية المستمر (على أساس ECG والسريرية)، غير مستقرة الدورة الدموية، مع استمرار tachyarrhythmias البطين وغيرها من الشروط، مما يدل على نوبات الدماغية المتكررة.

صياغة تشخيص احتشاء عضلة القلب

"احتشاء عضلة القلب مع موجة Q من توطين الحاجز الأمامي (تاريخ ظهور أعراض احتشاء عضلة القلب) ؛ "احتشاء عضلة القلب دون موجة Q (تاريخ ظهور الأعراض)". في الأيام القليلة الأولى من احتشاء عضلة القلب ، يتضمن العديد من أطباء القلب في التشخيص تعريف "الحادة" (وهي فترة حادة بشكل رسمي من احتشاء عضلة القلب هي 1 شهر). يتم تعريف معايير محددة لفترات الحادة وتحت الحادة فقط عن علامات احتشاء عضلة القلب ECG غير معقدة مع Q. الأسنان بعد تشخيص احتشاء عضلة القلب والمضاعفات المرتبطة تشير إلى المرض.