جهاز الإنعاش

أخصائي الإنعاش هو طبيب يقدم الدعم على مدار الساعة ويستعيد الوظائف الحيوية في الحالات الحرجة، بما في ذلك فشل الجهاز التنفسي، وفشل الدورة الدموية، وضعف الوعي، والالتهابات الشديدة، والإصابات، وبعد العمليات الجراحية الكبرى. يُنظمون العمل الجماعي في وحدة العناية المركزة، ويتخذون القرارات المتعلقة بدعم الجهاز التنفسي، والعلاج بالتسريب والعلاج الوعائي، وتسكين الألم، والتخدير، والوقاية من الهذيان، والتغذية، والوقاية من المضاعفات، والتواصل مع أسرة المريض. [1]

يعتمد أساس الرعاية المركزة الحديثة على استخدام "مجموعات إجراءات" موحدة وإرشادات سريرية تُقلل من الوفيات والمضاعفات: بدءًا من بروتوكولات علاج الإنتان وتوقف الدورة الدموية، وصولًا إلى الأنظمة الغذائية والوقاية من العدوى المرتبطة بالحالات الطبية. يُحسّن تطبيق هذه الأساليب من سلامة العلاج وفعاليته للمرضى ذوي الحالات الحرجة. [2]

يُدير أخصائي الإنعاش في آنٍ واحدٍ أساليبَ متطورةً (التهوية الاصطناعية، والأكسجة الغشائية خارج الجسم، والعلاج الكلوي التعويضي المستمر) والطب الأساسي: العلاج بالأكسجين في الوقت المناسب، والسوائل المناسبة، وضغط الدم المستهدف، والتعبئة المبكرة، وتسكين الألم بشكلٍ كافٍ. ولا تقتصر أهمية التقنية على ذلك فحسب، بل أيضًا على تسلسل تكاملها. [3]

الجدول 1. مجالات مسؤولية المنعش

اتجاه	مهام محددة
دعم التنفس	العلاج بالأكسجين، التهوية غير الجراحية والجراحية، وضعية الانبطاح، الوقاية من الصدمات الضغطية
دعم الدورة الدموية	إنعاش السوائل، ومضيقات الأوعية الدموية، ومراقبة ضغط الشرايين المتوسط، والتقييم الديناميكي لاستجابة التسريب
التحكم في الألم، والتخدير، والهذيان	تسكين الألم بشكل شخصي، والتخدير الكافي، ومراقبة ومنع الهذيان، والتعبئة المبكرة
دعم التمثيل الغذائي	التغذية المعوية المبكرة، والتحكم في نسبة السكر في الدم، والوقاية من الإفراط في التغذية
الوقاية من المضاعفات	الوقاية من العدوى، والجلطات، وقرح الضغط، وقرحة الإجهاد؛ والتواصل مع الأسرة، والتخطيط لأهداف العلاج
[4]

عندما تكون هناك حاجة لجهاز الإنعاش: إرشادات للمريض والطبيب

يُنصح بالإحالة إلى أخصائي العناية المركزة في حال ظهور علامات تفاقم فشل الجهاز التنفسي، أو انخفاض الوعي، أو خطر الإصابة بتسمم الدم أو الصدمة الإنتانية، أو عدم استقرار ضغط الدم الشديد، أو اضطرابات نظم القلب الخطيرة، أو الصدمات الشديدة، أو بعد الجراحة الكبرى. يعتمد التوجيه على الاكتشاف المبكر للتدهور والبدء السريع في تثبيت الحالة. [5]

يشارك أخصائي الإنعاش أيضًا بعد نوبة السكتة القلبية: فهو ينسق جهود الإنعاش المستمرة، وإدارة درجة الحرارة، والتشخيص المبكر لمرض الشريان التاجي عند الحاجة، والإنعاش خارج الجسم عند الاقتضاء. بعد عام ٢٠٢٣، تم تحديث التوصيات المتعلقة بالعلاج الدوائي، وإدارة درجة الحرارة، واستراتيجيات الدعم التدخلي. [٦]

تتكون مجموعة منفصلة من المرضى المعرضين لخطر التدهور السريع: كبار السن، والمصابون بعدوى شديدة، والأمراض المزمنة غير المعوضة، وحالات نقص المناعة. ويتطلب هؤلاء مراقبة موحدة وتصعيدًا للرعاية لتجنب تفويت فرصة استقرار حالتهم. [7]

الجدول 2. العلامات التحذيرية التي تستدعي التدخل الفوري من قِبل مُنْعِش

لافتة	توضيح
ضيق التنفس التدريجي أو التشبع أقل من 90٪ في الهواء	خطر التعويض التنفسي السريع
ضغط الانقباض أقل من 90 ملم زئبق أو علامات الصدمة	مطلوب التسريب والمنشطات للأوعية الدموية.
الارتباك، والنوبات، والتخدير العميق دون مؤشرات	من الضروري مراقبة الأسباب وتصحيحها
حمى مع قشعريرة، برودة الأطراف، انخفاض ضغط الدم	الاشتباه في الإصابة بتسمم الدم أو الصدمة الإنتانية
توقف الدورة الدموية السابق	إدارة ما بعد الإنعاش ومراقبة درجة الحرارة
[8]

كيف تعمل العناية المركزة: من الباب إلى الاستقرار

الدقائق القليلة الأولى عبارة عن تسلسل موحد: تقييم سالكية مجرى الهواء، وكفاءة التنفس، وحالة الدورة الدموية، ومستوى الوعي، ودرجة الحرارة، والتصحيح الفوري لأي تشوهات يتم اكتشافها، والمراقبة المبكرة، واختبار الاستجابة. هذا المنطق يقلل من ضياع الوقت والأخطاء. [9]

تُتخذ إجراءات السلامة الوقائية بالتوازي مع ذلك: حماية مجرى الهواء، وتوفير الوصول الوريدي، وقسطرة المثانة عند الحاجة، والوقاية من الجلطات، وقرح الضغط، وقرح الإجهاد، بالإضافة إلى جمع العينات للتحقق من التشخيص وتقييم المخاطر. وتُستخدم قائمة مرجعية لبدء العناية المركزة بشكل روتيني. [10]

يُعدّ التواصل الجماعي وتحديد الأهداف اليومية جزءًا أساسيًا من تقييم القبول. هذا يُقلّل من حالات تفويت الجرعات، والتخدير المفرط، وتأخير التغذية، ويُساعد على تهدئة الدعم في الوقت المناسب. [11]

الجدول 3. الخطوات الأساسية في إنعاش المريض

خطوة	ماذا تفعل على الفور	كيفية تقييم التأثير
الجهاز التنفسي	قم بتقييم سالكية التنفس، وتوفير الأكسجين، وإدخال أنبوب التنفس إذا لزم الأمر.	زيادة التشبع وكفاية التهوية
يتنفس	حدد وضع الدعم مع إعدادات أقل صدمة	معدل التنفس والحجم وتركيب غازات الدم
الدورة الدموية	قم بوضع القسطرة، وابدأ في عملية الحقن، وفي حالة الصدمة، قم بإعطاء مضيقات الأوعية الدموية.	ضغط الدم، معدل النبض، اللاكتات، إدرار البول
الحالة العصبية	تقييم مستوى الوعي والألم وخطر الهذيان	ديناميكيات التوجه والحاجة إلى المهدئات
أمان	الوقاية من الجلطات وقرح الضغط وقرح الإجهاد والتدخل الغذائي	قائمة المراجعة والمراجعة اليومية للمواعيد
[12]

المتلازمات الرئيسية: استراتيجيات مثبتة

الإنتان والصدمة الإنتانية

في حال الاشتباه في الإصابة بتسمم الدم، يُعدّ التشخيص المبكر وحزمة الإسعافات الأولية أمرًا بالغ الأهمية: يُنصح بتسريب محاليل بلورية بجرعة 30 مل على الأقل لكل كيلوغرام من وزن الجسم خلال الساعات الثلاث الأولى في حالة نقص التروية، والمضادات الحيوية المبكرة بعد إجراء الزرع، والحفاظ على متوسط ضغط شرياني مستهدف لا يقل عن 65 ملم زئبقي تحت السيطرة باستخدام قابضات الأوعية الدموية مع إعطاء الأولوية للنورإبينفرين، والتقييم الديناميكي للاستجابة للسوائل، ومراقبة مستوى اللاكتات. يُفضّل استخدام محاليل بلورية متوازنة. [13]

خلال الأربع والعشرين ساعة الأولى، يُنصح بوضع خطة واضحة لخفض جرعة المضادات الحيوية بناءً على نتائج المزرعة ومصدر العدوى، بالإضافة إلى مراقبة مصدر العدوى وإعادة تقييم ديناميكية الدم بانتظام باستخدام معايير ديناميكية بدلًا من ثابتة، لأن هذا يُحدد حجم التسريب بدقة أكبر. يُقلل هذا الأسلوب من مضاعفات زيادة السوائل. [14]

الجدول 4. الخطوات الأولى في الإنتان والصدمة الإنتانية

خطوة	هدف
مزارع الدم ومن التركيز إلى المضادات الحيوية	تحديد الممرض وتهدئة الوضع
ابدأ بتناول المضادات الحيوية على الفور	انخفاض معدل الوفيات مع العلاج المتأخر
البلورات على الأقل 30 مل لكل كيلوغرام في حالة نقص التروية	استعادة تدفق الدم إلى الأعضاء
نورإبينفرين لضغط متوسط 65 ملم زئبق.	دعم التروية في حالة الصدمة
التقييم الديناميكي لاستجابة التسريب ومراقبة اللاكتات	تجنب التحميل الزائد والملء غير الكافي
[15]

الفشل التنفسي الحاد ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة

أساس التهوية الآمنة هو انخفاض حجم المد والجزر في حدود 4-8 مليلتر لكل كيلوغرام من وزن الجسم المتوقع، وضغط هضبة محدود أقل من 30 سم من عمود الماء، ودعم زفير إيجابي معقول. في حالات نقص الأكسجين الحاد، يُنصح بالبقاء في وضعية الانبطاح يوميًا لمدة 12 ساعة على الأقل. [16]

من المهم تجنب التهوية "العنيفة" والتخدير المفرط لتقليل خطر إصابة الرئة وإطالة فترة الاعتماد على جهاز التنفس الصناعي. بالإضافة إلى ذلك، تُستخدم استراتيجيات لتقليل سمية الأكسجين والتصعيد الدقيق من الدعم غير الجراحي إلى الدعم الجراحي في حالة تدهور الحالة. [17]

الجدول 5. التهوية والتمركز في حالات الفشل التنفسي الشديد

عنصر	التوصيات
حجم المد والجزر	4-8 مل لكل كيلوغرام من وزن الجسم المتوقع
ضغط الهضبة	أقل من 30 سم من عمود الماء
وضعية على المعدة	في حالة نقص الأكسجين الشديد لمدة 12 ساعة على الأقل يوميًا
هدف الأكسجين	تجنب فرط الأكسجين، والحفاظ على نطاق تشبع آمن
[18]

الألم والتخدير والهذيان والتعبئة المبكرة

الاستراتيجية الحالية هي التخدير "الكافي إلى الحد الأدنى"، وتقييم الألم بانتظام، ومراقبة الهذيان، والتحريك المبكر. وقد صيغت توصيات أساسية في المبادئ التوجيهية للوقاية من الألم، والهياج، والهذيان، والتثبيت، واضطرابات النوم لدى المرضى البالغين المصابين بأمراض خطيرة؛ وقد نُشر تحديث مُركز في عام ٢٠٢٥ يتضمن توضيحات حول اختيار المهدئات وإعادة التأهيل. تُقلل هذه الممارسات من معدل الوفيات، وطول مدة التهوية، ومدة الإقامة في الوحدة. [١٩]

يتضمن مجمع "AF" ستة عناصر: تقييم الألم وعلاجه، والتحقق يوميًا من جاهزية تخفيف الجرعة والتخدير، واختيار المهدئات بوعي، والوقاية من الهذيان وعلاجه، والتحريك المبكر، ومشاركة الأسرة. ويرتبط التطبيق المستمر للمجمع بنتائج أفضل وانخفاض في معدل حدوث المضاعفات. [20]

الجدول 6. الوقاية من الهذيان والتخدير الزائد: عناصر مجمع الرجفان الأذيني

حاجز	مثال على الإجراءات
ألم	تقييم الألم بشكل منتظم وتخفيف الألم المستهدف
التنفس والاستيقاظ	محاولات يومية لتقليل الدعم والتخدير
اختيار المهدئات	إعطاء الأولوية للعوامل ذات خطر الهذيان الأقل
هذيان	الفحص وتصحيح عوامل القيادة وتصحيح أنماط النوم
التعبئة المبكرة	النشاط التدريجي مع فريق إعادة التأهيل
عائلة	التدريب والمشاركة في الرعاية
[21]

التغذية والدعم الأيضي

يُنصح ببدء التغذية المعوية خلال ٢٤-٤٨ ساعة، ما لم يُمنع ذلك، مع زيادة الكمية تدريجيًا وتجنب الإفراط في التغذية في بداية المرض. يُقلل هذا النهج من خطر العدوى والمضاعفات مقارنةً بالتغذية المتأخرة أو الوريدية البحتة. تُشدد إرشادات الممارسة لعام ٢٠٢٣ على تحقيق مستويات الطاقة المستهدفة تدريجيًا والمراقبة المنتظمة للتحمل. [٢٢]

توضح الإرشادات الأمريكية لعام ٢٠٢٢ للمرضى البالغين المصابين بأمراض خطيرة نطاقات البروتين ونهج التغذية منخفضة السعرات الحرارية في البداية، مع تخصيص المزيد من الاحتياجات بناءً على الديناميكيات السريرية وخطر متلازمة إعادة التغذية. يُعدّ مراقبة نسبة السكر في الدم بانتظام أمرًا إلزاميًا. [٢٣]

الجدول 7. التغذية في العناية المركزة: إرشادات للأيام الأولى

وقت	الإجراءات
0-24 ساعة	تقييم المخاطر، وإعداد الوصول، وبدء التغذية المعوية الغذائية إذا كان ذلك ممكنًا
24-48 ساعة	زيادة الحجم حسب التحمل، وتجنب الإفراط في التغذية
3-5 أيام	الوصول إلى الاحتياجات المقدرة وتقييم النقص وضبط مستويات البروتين
باستمرار	مراقبة نسبة السكر في الدم وعلامات عدم التحمل، وتقييم الحاجة إلى المكملات الوريدية
[24]

التكنولوجيا والدعم التدخلي: متى ولماذا

يُوصى باستخدام الأكسجة الغشائية خارج الجسم في حالات الفشل التنفسي الشديد القابل للعكس أو فشل القلب والرئة المشترك، والذي لا يستجيب للعلاج المحافظ الأمثل. تُنظم معايير الاختيار، والإدارة، والفطام وفقًا لإرشادات الهيئة المعنية. [25]

يُفضّل العلاج الكلوي التعويضي المستمر للمرضى الذين يعانون من عدم استقرار في ديناميكيات الدم. تُوضّح التحديثات المتعلقة بإصابات الكلى الحادة دور مؤشرات البدء في العلاج في حالات الطوارئ، وأن البدء المبكر دون مؤشرات عاجلة لا يُحسّن النتائج. [26]

الجدول 8. الدعم التكنولوجي المتقدم: نظرة عامة سريعة

طريقة	لماذا	متى يجب أن تفكر
الأكسجة الغشائية خارج الجسم	الاستبدال المؤقت لوظيفة الرئة و/أو القلب	نقص الأكسجين المقاوم أو فشل الدورة الدموية مع إمكانية عكسية
العلاج التعويضي الكلوي المستمر	التحكم في الحجم والبوتاسيوم وتوازن الحمض والقاعدة	عدم الاستقرار الشديد في إصابة الكلى الحادة
الإنعاش المتقدم بعد السكتة القلبية	إدارة درجة الحرارة، وتقييم الشرايين التاجية، وإذا تم اختيار ذلك، الإنعاش خارج الجسم	بعد استعادة الدورة الدموية بنجاح وفقًا للمؤشرات
[27]

الوقاية من العدوى والسلامة والتواصل العائلي

تُعد الوقاية من العدوى المرتبطة بالقسطرة المركزية وأجهزة التنفس الصناعي من المسؤوليات الرئيسية لأخصائي الإنعاش. بالنسبة للقسطرة، يُعد التعقيم التام أثناء تركيبها، واختيار أفضل طريقة للوصول، والتقييم اليومي للاحتياجات، والرعاية الموحدة أمورًا أساسية. بالنسبة للمرضى الذين يستخدمون أجهزة التنفس الصناعي، يشمل ذلك رفع رؤوس الأسرّة، والتقييم اليومي لاستعدادهم للتنفس التلقائي، ونظافة الفم دون استخدام الكلورهيكسيدين بشكل روتيني، والوقاية من الجلطات وقرح الضغط. [28]

يرتبط التواصل مع الأسر واتخاذ القرارات المشتركة ارتباطًا مباشرًا بنتائج المرضى ورفاهية أقاربهم. وتؤكد الإرشادات الحديثة على ضرورة توفير دعم أسري منظم، وعقد اجتماعات دورية لوضع أهداف واقعية، والمشاركة المبكرة في الرعاية التلطيفية عند الاقتضاء. [29]

الجدول 9. الوقاية من العدوى والسلامة: ما يجب أن يكون دائمًا في مكانه

اتجاه	العناصر الدنيا
القسطرة المركزية	مجموعة معقمة كاملة أثناء الإدخال، واختيار الوصول الأقل خطورة، والمراجعة اليومية إذا لزم الأمر، والضمادات الصحيحة
تهوية الأجهزة	رفع رأس السرير، والتخدير اللطيف، وفحوصات الاستعداد للتنفس المستقل يوميًا، ونظافة الفم دون استخدام الكلورهيكسيدين بشكل روتيني
الوقاية العامة	الوقاية من الجلطات وقرح الضغط، والتعبئة المبكرة، والتغذية المبكرة، وقوائم المراجعة
[30]

ما الذي سيحذرك منه أخصائي الإنعاش بصراحة

تعتمد النتيجة على العمر، والصحة الأساسية، وقابلية علاج السبب الكامن، وسرعة العلاج. حتى في الحالات الشديدة، فإن التطبيق المستمر للخطوات المُجرّبة - السوائل والمضادات الحيوية الفورية لعلاج الإنتان، والتهوية الآمنة في حالات الفشل التنفسي الحاد، والتخدير الكافي، والتغذية المبكرة، والوقاية من العدوى - يُحسّن التشخيص بشكل كبير. القيمة الأساسية هنا ليست "التكنولوجيا المُعجزة"، بل الانضباط والعمل الجماعي القائم على المعايير. [31]