التهاب البنكرياس الحاد عند البالغين

التهاب البنكرياس الحاد هو التهاب البنكرياس (والأنسجة المحيطة في بعض الأحيان) الناجمة عن إطلاق إنزيمات البنكرياس تفعيلها. العوامل الرئيسية للمرض هي أمراض القناة الصفراوية والتعاطي الكحولي المزمن.

يختلف مسار المرض من المعتدل (ألم البطن والقيء) إلى نخر حاد (نخر البنكرياس وعملية التهابات الجهازية مع الصدمة وفشل الجهاز المتعدد). ويستند تشخيص "التهاب البنكرياس الحاد" على الأعراض السريرية ، وتحديد مستويات الأميلاز في الدم والليباز. علاج التهاب البنكرياس الحاد هو أعراض ، بما في ذلك نقل السوائل الرابع ، والمسكنات والمجاعة.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

ما الذي يسبب التهاب البنكرياس الحاد؟

أمراض القناة الصفراوية وإدمان الكحول تمثل أكثر من 80 ٪ من العوامل المسببة لالتهاب البنكرياس الحاد. النسبة المتبقية 20 ٪ هي نتيجة لأسباب أخرى مختلفة.

الآلية الدقيقة لتطور التهاب البنكرياس في حالة العضلة العاصرة سد من أودي حصوة أو تحص مكروي (الحمأة) ليست واضحة، ولكن ربما يرجع إلى الضغط ينترادوكتال الزيادة. على المدى الطويل استهلاك الكحول (> 100 غرام / يوم ل> 3-5 سنوات) قد يسبب ترسب البروتين من أنزيمات البنكرياس تسارع في تجويف القنوات البنكرياسية الصغيرة. قد يكون تثبيط القناة مع هذه السدادات البروتين سبب التنشيط المبكر لإنزيمات البنكرياس. تعاطي الكحول في هؤلاء المرضى يمكن أن يسبب التهاب البنكرياس الحاد بسبب تفعيل أنزيمات البنكرياس.

وقد تم تحديد عدد من تحديد الاستعدادات لالتهاب البنكرياس في الطفرات. الأول هو طفرة جسمية قاهرة لبروتين التريبسنوجين الموجب ، وهو سبب التهاب البنكرياس في 80٪ من الحالات. وبالتالي يتم تتبع تاريخ العائلة. في حالات أخرى ، تكون الطفرات أقل تغلغلًا ولا يتم تتبعها سريريًا دائمًا ، بخلاف الدراسات الجينية. الاضطرابات الوراثية هي المسؤولة عن التليف الكيسي ، مما يزيد من خطر تكرار التهاب البنكرياس الحاد.

بغض النظر عن المسببات ، يتم تنشيط أنزيمات البنكرياس (بما في ذلك التربسين ، phospholipase A2 و elastase) مباشرة داخل الغدة. الأنزيمات تدمر الأنسجة ، وتكمل تكاثر وتطلق الشلال الالتهابي ، وتنتج السيتوكينات. هذا يسبب التهاب ، وتورم ، وأحيانا نخر. مع التهاب البنكرياس المعتدل ، يقتصر الالتهاب على البنكرياس. معدل الوفيات أقل من 5 ٪. في التهاب البنكرياس الحاد ، هناك التهاب ملحوظ مع نخر ونزيف في الغدة واستجابة التهابية جهازية. معدل الوفيات هو 10-50 ٪. بعد 5-7 أيام ، يمكن أن تترافق أنسجة البنكرياس نخر مع العدوى المعوية.

الأنزيمات المنشطة والسيتوكينات التي تدخل التجويف البطني تسبب التهاب الصفاق الكيميائي ومخرج السوائل في التجويف البطني. الأنزيمات التي تدخل مجرى الدم النظامي تسبب استجابة التهابية جهازية يمكن أن تؤدي إلى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة والفشل الكلوي. الآثار الجهازية هي أساسا نتيجة لزيادة نفاذية الشعيرات الدموية وانخفاض في نغمة الأوعية الدموية. يعتقد أن Phospholipase A2 يؤدي إلى تلف الأغشية السنخية في الرئتين.

في ما يقرب من 40 ٪ من المرضى ، يتم تكوين تراكم السوائل في البنكرياس وشظايا الأنسجة في البنكرياس وحولها. في نصف الحالات ، يتم حل هذه العملية بشكل عفوي. في حالات أخرى ، تصبح هذه الطبقة المرضية مصابة أو يتم تشكيل أكياس كاذبة. الأكياس الكاذبة لها كبسولة ليفية بدون بطانة ظهارية. يمكن أن تكون الأكياس الكاذبة معقدة بسبب النزيف أو التمزق أو العدوى.

عادة ما يرتبط الموت في الأيام القليلة الأولى بالاضطرابات القلبية الوعائية (بالصدمة الشديدة والفشل الكلوي) أو فشل الجهاز التنفسي (مع نقص الأكسجة وأحيانًا متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين). في بعض الأحيان يكون الموت نتيجة لفشل القلب الثانوي نتيجة لعامل كابتة عضلة القلب غير معروف. يمكن أن تحدث الوفاة بعد أسبوع من المرض بسبب عدوى البنكرياس أو تمزق الأكياس الكاذبة.

أعراض التهاب البنكرياس الحاد

تتكوّن أعراض التهاب البنكرياس الحادّ من ألم دائم في منطقة البطن العليا ، وعادةً ما يكون قويًا جدًا ، ويتطلّب جرعات كبيرة من المواد الأفيونية بالحقن. يشع الألم في الظهر في حوالي 50٪ من الحالات ؛ نادرا ما يظهر الألم لأول مرة في أسفل البطن. مع التهاب البنكرياس الصفراوي ، الألم في الجانب الأيسر يتطور فجأة. مع التهاب البنكرياس الكحولي ، يتطور الألم في غضون أيام قليلة. عادة ما تستمر متلازمة الألم لعدة أيام. في موضع الجلوس وجذع الجذع إلى الأمام ، يمكن أن ينخفض الألم ، ولكن السعال والحركات النشطة والتنفس العميق يمكن أن يقويها. الغثيان والقيء مميزة.

حالة المريض ثقيلة ، الجلد مغطى بالعرق. معدل ضربات القلب هو عادة 100-140 نبضة في الدقيقة. التنفس متكرر وسطحي. قد يكون ارتفاع AD أو منخفض مع انخفاض ضغط الدم الموضعي (orthostatic). قد تكون درجة الحرارة العادية أو دون الطبيعي، ولكن قد زادت 37،7-38،3 "C لعدة ساعات، ويمكن متعقد الوعي، على وشك سبات، وأحيانا هناك ikterichnost الصلبة. حجابي ضوء رحلة يمكن تخفيض وتظهر علامات انخماص .

ما يقرب من 20 ٪ من المرضى لديهم أعراض التهاب البنكرياس الحاد مثل: النفخ في الجزء العلوي من البطن الناجم عن النزيف أو المعدة في عملية التهاب البنكرياس. تدمير القناة البنكرياسية يمكن أن يسبب استسقاء (استسقاء البنكرياس). عند الجس ، يلاحظ الرقة ، غالباً في الجزء العلوي من البطن. قد يكون هناك ألم معتدل في أسفل البطن ، ولكن مع فحص الإصبع يكون المستقيم غير مؤلم وبراز بدون علامات على وجود دم كامن. في الجزء العلوي من البطن ، يمكن تحديد التوتر العضلي ، من معتدل إلى حاد ، ولكن نادرا ما يتم الكشف عن التوتر في الأجزاء السفلية. في بعض الأحيان يؤدي تهيج واضح في الغشاء البريتوني إلى التوتر وبطن قشاري. يتم تقليل التمعج. أعراض رمادي تيرنر وكولين تمثل كدمات على السطوح الجانبية من البطن والسرة وتشير وفقا لذلك الإفرازات النزفية extravasal.

في تطور العدوى في البنكرياس أو في okolopankreaticheskoy السائل يشير إلى ظاهرة التسمم مع زيادة درجة الحرارة ومستوى خلايا الدم الحمراء أو في حال حدوث تدهور للفترة من الاستقرار الأساسي من هذا المرض.

تشخيص التهاب البنكرياس الحاد

يجب الاشتباه التهاب البنكرياس الحاد في حالة ألم شديد في البطن، وخاصة في الأشخاص الذين يسيئون استخدام الكحول، أو المرضى الذين شخصت مع تحص صفراوي. أعراض مشابهة لالتهاب البنكرياس الحاد يمكن ملاحظتها في قرحة ثاقبة المعدة أو قرحة الاثني عشر، واحتشاء المساريقي، مختنق انسداد معوي ، تشريح الأبهر، المغص الصفراوي، التهاب الزائدة الدودية، وانسدادات، احتشاء عضلة القلب الخلفي جدار دموي عضلات البطن وإصابة الطحال.

يتم تحديد التشخيص عن طريق الفحص السريري ، وتحديد علامات المصل (الأميلاز والليباز) وغياب الأسباب الأخرى التي تسبب الأعراض. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إجراء مجموعة واسعة من الدراسات ، بما في ذلك عادة اختبار الدم العام ، والإلكتروليت ، والكالسيوم ، والمغنيسيوم ، والجلوكوز ، ونيتروجين اليوريا في الدم ، والكرياتينين ، والأميلاز والليباز. دراسات قياسية أخرى تشمل تخطيط القلب وفحوصات البطن المتسلسلة (الصدر ، البطن في الوضع الأفقي والرأسي). تحديد التريبسينوجين 2 في البول لديه حساسية وخصوصية أكثر من 90 ٪ في التهاب البنكرياس الحاد. الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي، وعادة لا يكون لها خصوصية عالية في تشخيص التهاب البنكرياس ولكن غالبا ما تستخدم لتقييم الألم البطني الحاد وتنفيذ مبين في حالة تشخيص التهاب البنكرياس.

[8], [9], [10], [11], [12]

التشخيص المختبري لالتهاب البنكرياس الحاد

يزيد الأميلاز من المصل وتركيز الليباز في الدم في اليوم الأول من التهاب البنكرياس الحاد ويعود إلى حالته الطبيعية بعد 3-7 أيام. الليباز هو مؤشر أكثر تحديدا من البنكرياس ولكن قد تكون مرتفعة على مستوى كل من الانزيمات في الفشل الكلوي، فضلا عن غيرها من أمراض أعضاء البطن (على سبيل المثال، قرحة مثقوبة، انسداد الأوعية الدموية المساريقي، انسداد معوي). الأسباب الأخرى لزيادة نسبة الأميلاز في الدم تشمل خلل في الغدد اللعابية ، و macromyalasemia والأورام التي تفرز الأميليز. قد تبقى الأميليز والليباز المستويات في المعدل الطبيعي في حال وتدمير الأنسجة عنيبية في الحلقات السابقة من هذا المرض، مما أدى إلى انخفاض في إفراز الإنزيمات كافية. قد يحتوي مصل المرضى الذين يعانون من ارتفاع شحوم الدم على مادة مثبطة للدوران في الدم ، الأمر الذي يتطلب التخفيف من الزيادة المرصودة في الأميلاز في المصل.

ليس لدى تخليص الأميلاز / الكرياتينين حساسية أو خصوصية كافية في تشخيص التهاب البنكرياس. يستخدم هذا المؤشر عادة لتشخيص وجود نقص في الدم في حالة عدم وجود التهاب البنكرياس. في الماكرميلاسيميا ، يعطي الأميليز ، المرتبط بالجلوبيولين المناعي المصل ، نتيجة إيجابية خاطئة عن طريق زيادة مستوى الأميلاز في الدم.

إن تجزؤ إجمالي الأميلاز في الدم عن طريق نوع البنكرياس (نوع p) والنوع اللعابي (s) من الأيزو أميليز يزيد من القيمة التشخيصية لمستوى الأميلاز في الدم. ومع ذلك ، فإن مستوى النوع p يزداد أيضاً في الفشل الكلوي ، وكذلك في الأمراض الحادة الأخرى لأعضاء البطن ، حيث يتغير تخليق الأميليز.

عادة ما يتم زيادة عدد خلايا الدم البيضاء إلى 12 000-20 000 / ميكرولتر. يمكن لإفراز السائل في التجويف البطني أن يزيد بشكل كبير من الهيماتوكريت إلى 50-55٪ ، مما يشير إلى وجود التهاب حاد. قد يكون هناك ارتفاع السكر في الدم. تركيز الكالسيوم في المصل ينقص في اليوم الأول للمرض بسبب التكوين الثانوي لصابون "Ca" نتيجة لزيادة إنتاج الأحماض الدهنية الحرة ، خاصة تحت تأثير الليباز البنكرياس. يزيد البيليروبين المصل في 15-25 ٪ من المرضى بسبب وذمة البنكرياس وضغط القناة الصفراوية المشتركة.

التشخيص الآلي للالتهاب البنكرياس الحاد

التصوير الشعاعي البطن عادي قد تحدد تكلس في منطقة القنوات البنكرياسية (تشير إلى التهاب السابق وبالتالي ظواهر التهاب البنكرياس المزمن)، حصى في المرارة متكلسة أو انسداد معوي المحلية في الربع العلوي الأيسر أو mesogaster ( "حلقة تورم" الأمعاء الدقيقة، poperechnoobodochnoy التوسع الشجاعة أو عرقلة الاثني عشر). الصدر بالأشعة السينية قد تكشف عن انخماص أو الانصباب الجنبي (عادة من الجانب الأيسر أو على الوجهين، ولكن نادرا فقط في التجويف الجنبي الأيمن).

إذا كانت الدراسات ليست بالمعلومات ، يجب إجراء الموجات فوق الصوتية لتشخيص تحص الصفراوي أو توسع القناة الصفراوية المشتركة (مما يدل على تلف القناة الصفراوية). يمكن تصور الوذمة البنكرياسية ، ولكن الغاز في الأمعاء يحجب في الغالب البنكرياس.

يسمح التصوير المقطعي المحوسب بالتناقض الوريدي عادة بتحديد النخر ، تراكم السوائل أو الأكياس الكاذبة في حالة تشخيص التهاب البنكرياس. هذه الدراسة موصى بها بشكل خاص في حالات التهاب البنكرياس الحاد أو المضاعفات (مثل انخفاض ضغط الدم أو زيادة عدد الكريات البيضاء والحمى). ويسهِّل التباين الوريدي الاعتراف بنقْوَض البنكرياس ، ولكن هذا يمكن أن يسبب نخر البنكرياس في المناطق ذات النضح المنخفض (أي نقص التروية). لذلك ، يجب إجراء CT مع تعزيز النقيض فقط بعد العلاج السوائل الكافية والقضاء على الجفاف.

إذا تمت الإشارة إلى إصابة مشتبه بها ، يشار إلى ثقب الجلد عن طريق الكيس ، منطقة لتراكم السوائل أو نخر تحت سيطرة CT مع طموح السائل ، وتلطيخ غرام ، والبذرية البكتريولوجية. تم تأكيد تشخيص "التهاب البنكرياس الحاد" من خلال النتائج الإيجابية لزرع الدم ، وخصوصًا وجود تذبذب في الفضاء خلف الصفاق مع CT من التجويف البطني. إن إدخال تصوير cholangiopancreatography MP (MPGHP) في الممارسة يجعل من الممكن إجراء فحص فعال للبنكرياس أكثر بساطة.

علاج التهاب البنكرياس الحاد

العلاج بالتسريب المناسب مهم. في بعض الأحيان يستغرق 6-8 لتر / يوم السوائل التي تحتوي على الكهارل اللازمة. عدم كفاية العلاج بالتسريب من التهاب البنكرياس الحاد يزيد من خطر حدوث نخر البنكرياس.

وقد تبين استبعاد تناول الغذاء للحد من علامات الالتهاب (أي اختفاء الألم والألم في الجس ، وتطبيع الأملياز في الدم ، وظهور الشهية والتحسين الذاتي). قد يكون الجوع ضروريًا لعدة أيام ، مع التهاب البنكرياس المعتدل ، يصل إلى عدة أسابيع في ظروف قاسية. للتعويض عن عدم وجود التغذية المعوية في حالات المرض الشديد ، في الأيام القليلة الأولى ، يحتاج المرضى إلى نقلها إلى التغذية الوريدية الكاملة.

علاج الألم في التهاب البنكرياس الحاد يتطلب إدارة الحقن من المواد الأفيونية ، والتي يجب أن تعطى بجرعات كافية. على الرغم من حقيقة أن المورفين يمكن أن يسبب تشنج العضلة العاصرة في Oddi ، فإن هذا أمر ذو أهمية سريرية مشكوك فيها. لتسهيل القيء ، ينبغي وصف مضادات القيء (على سبيل المثال prochlorperazine 5-10 mg IV كل 6 ساعات). في حالة القيء المستمر أو أعراض انسداد الأمعاء ، مطلوب فحص أنفي معدي.

تعيين حقنا H ₂ حاصرات أو مثبطات مضخة البروتون. محاولات للحد من إفراز البنكرياس من الأدوية (على سبيل المثال ، مضادات الكولين ، الجلوكاجون ، السوماتوستاتين ، اوكتريوتيد) لم تثبت فعاليتها.

المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الحاد الشديد يحتاجون إلى علاج في DSM ، وخاصة في انخفاض ضغط الدم ، قلة البول ، Ranson 3 ، APACHE II 8 ، أو نخر البنكرياس> 30 ٪ وفقا ل CT. في مدينة دبي للإنترنت ، يجب مراقبة الإشارات الحيوية وإدرار البول كل ساعة ؛ المعلمات الأيضية (الهيماتوكريت والجلوكوز والكهارل) - يتم تحديدها كل 8 ساعات ؛ يتم تحديد غازات الدم الشرياني حسب الحاجة ؛ في حالة ديناميكا الدم غير المستقرة أو لتحديد حجم السائل المنقول ، يتم إجراء قياس الضغط الوريدي المركزي الخطي أو قثطار سوان-غانز كل 6 ساعات. عد الدم الكامل، عدد الصفائح الدموية، المعلمات تجلط الدم، البروتين الكلي و الألبومين والنيتروجين اليوريا في الدم والكرياتينين، ويتم تحديد الكالسيوم والمغنيسيوم يوميا.

في نقص الأكسجة ، يعالج التهاب البنكرياس الحاد بأكسجين مبلل من خلال قناع أو أنابيب أنفية. مع الحفاظ على نقص الأكسجة أو تطوير متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين ، تظهر التهوية المساعدة. في حالة حدوث زيادة في مستويات الجلوكوز أكثر من 170-200 ملغ / ديسيلتر (9.4-11.1 مليمول / لتر) ، يشار إلى إعطاء إنسولين دقيق تحت الجلد أو IV مع مراقبة دقيقة. لا يتطلب نقص كلس الدم أي علاج إذا لم يتطور التهيج العصبي العضلي. 10-20 مل من محلول 10 ٪ من غلوكونات Ca في 1 لتر من السوائل الوريدية تدار لأكثر من 4-6 ساعات. المدمنون على الكحول والمرضى الذين يعانون من نقص مغنيزيوم الدم يجب أن يحصلوا على كبريتات ملغ 1 غرام / لتر من السائل المنقول ، ما مجموعه 2-4 جم قبل تطبيع مستوى المنحل بالكهرباء. مع تطور الفشل الكلوي يتطلب مراقبة مستمرة من المغنيسيوم المصل والحقن الوريدي الدقيق من المغنيسيوم. مع استعادة المستويات الطبيعية لمستويات المغنيسيوم ، تعود مستويات Ca المصلية إلى طبيعتها.

يتطلب آزوتيمية ما قبل الولادة زيادة العلاج بالتسريب. مع تطور الفشل الكلوي ، يشار إلى غسيل الكلى (عادة البريتوني).

يمكن الوقاية من المضادات الحيوية مع imipenem منع العدوى من نخر البنكرياس المعقم ، على الرغم من عدم تحديد تأثيره على معدل الوفيات. تتطلب المناطق المصابة من نخر البنكرياس الصرف الصحي الجراحي ، ولكن يمكن تصريف تراكم السوائل المصابة حول البنكرياس عن طريق الجلد. الأكياس الكاذبة مع الملء السريع ، العدوى ، النزيف أو خطر التمزق تتطلب التصريف. يعتمد اختيار طريقة الصرف (عن طريق الجلد ، أو عن طريق التدخل الجراحي أو التنظير الداخلي) على توطين الكيس الكاذب وإمكانيات المستشفى. غسيل البريتوني لإزالة الانزيمات البنكرياس تفعيل والوسطاء الملتهبة لم تثبت فعاليتها.
العلاج الجراحي لالتهاب البنكرياس الحاد خلال الأيام القليلة الأولى له ما يبرره بصدمة حادة مغلقة أو مخترقة وعلم الأمراض الصفراوي التقدمي. على الرغم من أن أكثر من 80 ٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الصفراوي يتم تهجيمهم بشكل عفوي ، فإن ERCPH مع إزالة العضلة العاصرة وإزالة حساب التفاضل والتكامل يشير إلى المرضى الذين لا يتحسنون بعد 24 ساعة من العلاج. المرضى الذين يتم حل هذه العملية من تلقاء أنفسهم ، تتطلب استئصال المرارة بالمنظار الاختياري. لا يزال تصوير الأقنية الصفراوية الاختيارية طريقة مثيرة للجدل.

ما هي توقعات التهاب البنكرياس الحاد؟

التهاب البنكرياس الحاد الوامى لديه فتك أقل من 5٪. مع التهاب البنكرياس الناخر والنزيف ، يصل معدل الوفيات إلى 10-50 ٪. في حالة العدوى ، بدون معالجة جراحية واسعة النطاق أو تصريف منطقة العدوى ، تصل نسبة الوفيات عادة إلى 100٪.

البيانات التي تم الحصول عليها خلال الاشعة المقطعية ترتبط مع التكهن. إذا لم يتم الكشف عن تغيرات CT أو يشير CT فقط إلى وذمة البنكرياس المعتدلة (صنف A أو B بواسطة Balthasar) ، فإن التشخيص موات. المرضى الذين يعانون من التهاب الشريان اللبني أو احتقان السوائل في منطقة واحدة (من الدرجة C و D) يشكلون خراجاً في 10-15٪ من الحالات ؛ عندما يتراكم السوائل في منطقتين أو أكثر (صنف E) ، يكون خطر تكوين الخراج أكثر من 60٪.

علامات النذير من رانسون تساعد على التنبؤ بمسار التهاب البنكرياس الحاد. يمكن تحديد خمس خصائص رانسون على القبول: سن فوق 55 عاما، والجلوكوز في الدم أعلى من 200 ملغ / دل (> 11.1 مليمول / لتر)، LDH المصل أكثر من 350 وحدة دولية / لتر، ACT أكثر من 250 وحدة وعدد كريات الدم البيضاء أكبر 16000 / / RTI & gt؛ ويتم تحديد معايير أخرى لمدة 48 ساعة بعد القبول: كليات التقنية العليا للحد من زيادة> 10٪ في النيتروجين اليوريا في الدم> 5 ملغ / ديسيلتر (> 1.78 مليمول / لتر) مصل الكالسيوم <8 ملغ / ديسيلتر (<2 ملمول / لتر) pO2 <60 مم زئبق (<7.98 كيلوباسكال) ، وهو عجز أساسي> 4 مكرر / لتر (> 4 ملمول / لتر) وعزل السوائل المتوقعة> 6 لترات. التهاب البنكرياس الحاد له اختطار مختلف للوفيات ، والذي يزداد مع عدد الأعراض الإيجابية: إذا كان أقل من ثلاث علامات إيجابية ، فإن معدل الوفيات يكون أقل من 5٪. إذا كانت ثلاث أو أربع إيجابية ، قد يكون معدل الوفيات 15-20 ٪.

أباتشي الثاني ، تحسب في اليوم الثاني بعد القبول ، ويرتبط أيضا مع تشخيص التهاب البنكرياس الحاد.