الموجات فوق الصوتية للبنكرياس

لا تزال الموجات فوق الصوتية عبر البطن تُعدّ الخيار الأمثل للعديد من شكاوى الجزء العلوي من البطن، نظرًا لسلامتها وتوافرها وغياب الإشعاع المؤين. تُفيد هذه الطريقة في تقييم حجم وبنية البنكرياس، وتوسّع القناة الرئيسية، وعلامات التهاب البنكرياس الحاد والمزمن، وفي البحث الأولي عن الآفات الكيسية والصلبة. في حال الاشتباه في وجود سبب صفراوي لالتهاب البنكرياس الحاد، يُنصح باستخدام الموجات فوق الصوتية كاختبار تصوير أولي للكشف عن حصوات المرارة. [1]

في حالات اليرقان الانسدادي أو غير المؤلم، غالبًا ما يُطلب إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية أولًا لتحديد ما إذا كانت القنوات الصفراوية متوسعة أو ما إذا كانت هناك علامات انسداد ميكانيكي. ثم تُختار اختبارات أكثر تخصصًا بناءً على المؤشرات. تنص الإرشادات الحالية على أن اختيار الاختبار يعتمد على الحالة السريرية، ولكن الموجات فوق الصوتية هي أحد الاختبارات الأولية "المناسبة عادةً". [2]

لتحديد موقع أورام البنكرياس بدقة وتحديد مراحلها، تُحسّن الموجات فوق الصوتية بالمنظار، وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي، والتصوير المقطعي المحوسب من حساسية التشخيص بشكل ملحوظ. ومع ذلك، يبقى التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر البطن خطوة أولى مهمة، خاصةً عند الحاجة إلى تقييم سريع وآمن وتوجيه لمزيد من العلاج. [3]

تُوسِّع الموجات فوق الصوتية المُعزَّزة بالتباين باستخدام عوامل تباين فقاعية دقيقة إمكانيات تشخيص آفات البنكرياس البؤرية، وتتيح التمييز بين الآفات قليلة التَّوَسُّع والآفات شديدة التَّوَسُّع دون استخدام الإشعاع المؤين. تنشر الجمعيات الأوروبية والدولية تحديثات حول منهجية وتحليل التروية الكمي. [4]

عند الإحالة لإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للبنكرياس

تشمل المؤشرات ألمًا حادًا ومزمنًا في الجزء العلوي من البطن، وخاصةً في المنطقة فوق المعدة، والغثيان، والتقيؤ، وفقدان الوزن غير المبرر، والحمى مجهولة السبب، وتغيرات في مستويات إنزيمات البنكرياس. يمكن للفحص الكشف عن العلامات المبكرة للالتهاب، والوذمة، وتغيرات في صدى الصوت، وتوسع القناة، بالإضافة إلى العلامات غير المباشرة للمضاعفات. [5]

تشمل المؤشرات الشائعة الاشتباه في أن التهاب البنكرياس الحاد له أصل صفراوي، واليرقان غير المبرر، والمتابعة بعد التهاب البنكرياس، وملاحظة الآفات الكيسية، وتقييم توسع القناة البنكرياسية الرئيسية. في حالة اليرقان غير المؤلم، تساعد الموجات فوق الصوتية على التمييز بين الأسباب الميكانيكية وغير الميكانيكية وتحديد مسار العلاج المناسب. [6]

في حالات اليقظة الأورامية، تُعدّ هذه الطريقة فعّالة في الفحص الأولي للآفات الكبيرة، إلا أن الحساسية محدودة بغازات الأمعاء وبنية المريض. أما بالنسبة للآفات الصغيرة التي يصعب تحديد موقعها، فإنّ الموجات فوق الصوتية بالمنظار وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي أكثر إفادة، حيث تُكمّل المرحلة الأساسية ولا تحل محلها. [7]

هناك مجموعة منفصلة من المؤشرات تتمثل في مراقبة قطر القناة البنكرياسية الرئيسية وتقييم العلامات غير المباشرة للمراحل المبكرة من الأورام: إن توسع القناة أو عدم تساويها هو غالبًا الإشارة الأولى للتشخيص المتعمق. [8]

الجدول 1. المؤشرات الرئيسية

الموقف	غرض الفحص بالموجات فوق الصوتية
ألم حاد في المنطقة فوق المعدة	استبعاد التكوين الصفراوي، وتقييم علامات التهاب البنكرياس
اليرقان غير المؤلم أو الانسدادي	لتحديد توسع القنوات وتوجيه المزيد من التصور
فقدان الوزن والتوعية بالسرطان	البحث عن الآفة والعلامات غير المباشرة للورم
مراقبة الأكياس	التغير في الحجم والجدران والحواجز وديناميكيات التدفق
متابعة ما بعد التهاب البنكرياس	تتبع الهيكل والتدفق

التحضير: كيفية زيادة المعلومات

لفحص البنكرياس، يُنصح بالصيام لعدة ساعات لتقليل تكوّن الغازات وتحسين "النافذة الصوتية". توصي معظم تعليمات الموجات فوق الصوتية على البطن بالصيام لمدة تتراوح بين أربع وثماني ساعات، مع أن شرب الماء للأدوية مسموح به عادةً. يجب توضيح الإرشادات الخاصة مع قسمك. [9]

هناك تقنيات لتحسين الرؤية. تساعد "نافذة الماء" التي تتضمن شرب عدة أكواب من الماء قبل الفحص على رؤية جسم الغدة وذيولها من خلال السائل الذي يُزيح الغازات من المعدة والاثني عشر. وُصفت هذه الطريقة منذ فترة، ولا تزال تُستخدم مع بعض التعديلات، بما في ذلك الجمع بين فترة انتظار قصيرة وتغيير وضعية الجسم. [10]

تشير بعض المراجعات الحديثة إلى أن الصيام التام ليس ضروريًا دائمًا لجميع مشاكل البطن. ومع ذلك، يُعدّ تقليل الغازات أمرًا بالغ الأهمية للبنكرياس، لذا يبقى الامتناع المعقول حلاً وسطًا عمليًا. تُتخذ القرارات بناءً على المؤشرات، والوقت من اليوم، والأبحاث المصاحبة. [11]

لإجراء فحص الموجات فوق الصوتية المُعزز بالتباين، يكون التحضير عادةً مماثلاً لفحص البطن القياسي، ويحدد القسم خطوات مفصلة. تشمل الإرشادات العامة ارتداء ملابس مريحة وإزالة المجوهرات من المنطقة المراد فحصها. [12]

الجدول 2. التحضير للدراسة حسب السيناريوهات

سيناريو	الطعام والشراب	بالإضافة إلى ذلك
الفحص الأساسي للبنكرياس	الامتناع عن الأكل لمدة 4-8 ساعات، ويسمح بشرب الماء للأدوية	تحقق من التعليمات المحلية
تحسين تصور الذيل	اشرب 2-3 أكواب من الماء قبل العملية	تغيير أوضاع الجسم بناء على طلب أخصائي
فحص مُعزز بالتباين	كما هو الحال مع الفحص الأساسي	اتبع تعليمات القسم

كيف يتم إجراء البحث وكيفية "مساعدة" الصورة

يُجرى الفحص عبر عدة بروزات عبر الكبد والمعدة، مع تفاوت وضع المريض بين الاستلقاء والميل قليلاً، بالإضافة إلى الوضع الجانبي. تسمح التغييرات في الوضعية وأساليب التنفس بتحريك الحلقات المعوية وتحسين رؤية رأس الغدة وجسمها وذيلها. [13]

تُنشئ تقنية "النافذة السائلة" باستخدام الماء وسطًا ناقلًا للموجات فوق الصوتية: بعد عدة رشفات، يُترك الماء ليستقر في المعدة أو الاثني عشر، ثم يُكرر الفحص للبحث عن الذيل والجسم. تشمل الاختلافات الجمع بين الدوران والميل، بالإضافة إلى وضعية الانتصاب، إذا لزم الأمر. [14]

إذا كان التصور صعبًا، تُستخدم طرق الفحص بين الأضلاع، حيث يتحرك المسبار بحركة انزلاقية على طول الفراغات الضلعية مع ضغط خفيف لإخراج الغازات. في حالة المرضى الذين يعانون من انتفاخ بطن شديد، قد يكون من المفيد أحيانًا تأجيل الفحص إلى الصباح والامتناع عن الأطعمة المسببة للغازات لفترة أطول في اليوم السابق. [15]

يتم استخدام دوبلر لتسجيل تدفق الدم في الأوعية البنكرياسية، ولكن في بداية الحمل، يتم تجنب القوة المفرطة والتعرض لفترات طويلة، والالتزام بمبدأ الكفاية المعقولة وبيانات السلامة الحالية. [16]

الجدول 3. تقنيات لتحسين التصور

استقبال	لماذا يتم استخدامه؟
تغيير وضع الجسم ومناورات التنفس	إزاحة الغاز وتحسين النوافذ الصوتية
نافذة المياه	تصور الجسم والذيل من خلال المعدة المملوءة بالسوائل
طرق بين الضلوع وضغط لطيف باستخدام جهاز استشعار	تجاوز الضلع وإزاحة الغاز
وقت الصباح والنظام الغذائي في الليلة السابقة	تقليل كمية الغاز

ما يعتبر طبيعيًا: الحجم، القناة، بنية الصدى

عادةً، يتميز البنكرياس ببنية دقيقة الحبيبات، ذات صدى مماثل أو أعلى قليلاً من صدى الكبد، وخطوط محيطية موحدة. يختلف سمك الرأس والجسم والذيل بشكل معتدل، وتسمح معالم خط الوسط وعلاقتها بالأوعية الدموية المجاورة بتحديد أقسام العضو بدقة. [17]

يبلغ قطر القناة البنكرياسية الرئيسية عادةً 3 ملليمترات، وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية، وهو أكبر قليلًا عند الرأس وأصغر قليلًا باتجاه الذيل. مع التقدم في السن، تميل القناة إلى الاتساع بشكل معتدل، لذا يعتمد التقييم على العمر وطريقة القياس. [18]

تؤكد الدراسات الحديثة العلاقة بين العمر وحجم القناة: فعند المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا، يُعدّ الحد الأعلى قليلاً للحجم الطبيعي مقبولًا، بينما قد تختلف القيم في الفئات العمرية المتقدمة تبعًا للتقنية المستخدمة وحشوة القناة. تساعد هذه الفروق الدقيقة على تجنب الإفراط في التشخيص. [19]

إن مدى التوسع مهم أيضًا للتفسير: التوسع المعزول في الرأس، "الخطوة"، والجمع مع توسع القناة الصفراوية المشتركة والضمور الحشوي - كل هذا يوجه البحث التفاضلي بين الالتهاب والورم والتغيرات الندبية. [20]

الجدول 4. المبادئ التوجيهية المعيارية للموجات فوق الصوتية

مؤشر	نقطة مرجعية قياسية
قطر القناة الرئيسية في الرأس	حتى 3 ملليمترات، مع تعديلها حسب العمر
قطر القناة الرئيسية في الجسم	حوالي 2 مليمتر
قطر القناة الرئيسية في الذيل	حوالي 1-2 مليمتر
البنية الصدى	متجانسة، ذات حبيبات دقيقة

ماذا يكشف الموجات فوق الصوتية: الالتهابات، الأكياس، الأورام

في التهاب البنكرياس الحاد، يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية بالغ الأهمية لتحديد السبب الصفراوي وتقييم المضاعفات الموضعية. وتُعدّ النتائج السريرية والمخبرية بالغة الأهمية لتأكيد التشخيص، ويعتمد العلاج الإشعاعي اللاحق على شدة المرض وتطوره. وفي المراحل المتأخرة، يُفضّل استخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي لتقييم النخر وتجمعات البراز. [21]

في التهاب البنكرياس المزمن، يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن تكلسات، وخطوط غير منتظمة، وقنوات متوسعة وغير منتظمة، وأكياس، وأكياس كاذبة. في بعض الدراسات، تتجاوز حساسية الموجات فوق الصوتية للعلامات الفردية 80%، مع أن الدقة الإجمالية تعتمد على شدة الحالة وجودة النافذة الصوتية. [22]

بالنسبة للآفات البؤرية، تُحسّن الموجات فوق الصوتية المُعززة بالتباين التمييز بين الآفات الحميدة والخبيثة، وغالبًا ما تُضاهي دقتها التصوير المقطعي المحوسب المُعزز بالتباين. عند الاشتباه بسرطان البنكرياس، تظل الموجات فوق الصوتية بالمنظار الأكثر حساسية، وتسمح بأخذ خزعة مُستهدفة. [23]

في مرحلة اليقظة المبكرة للأورام، لا يقتصر مفتاح الكشف على العقدة نفسها فحسب، بل يشمل أيضًا علامات مثل توسع القناة الرئيسية وانقطاعها وضمورها الموضعي. لذلك، في حالات الشكاوى "الصامتة" وتغيرات الإنزيمات، غالبًا ما تكون الموجات فوق الصوتية هي الإشارة الأولى لإجراء مزيد من الفحص باستخدام تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية بالمنظار. [24]

الجدول 5. النتائج النموذجية للموجات فوق الصوتية والخطوات التالية

يجد	ماذا يعني ذلك؟	ماذا تفعل بعد ذلك
الوذمة وتباين النسيج الحشوي	التهاب البنكرياس الحاد	التحقق المخبري وتقييم الشدة وإذا لزم الأمر التصوير المقطعي المحوسب حسب التوقيت
التكلسات، القناة غير المستوية	التهاب البنكرياس المزمن	الارتباط السريري والعلاج والملاحظة
توسيع القناة الرئيسية	انسداد أو تغيرات ندبية	تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية بالمنظار
نقص تعزيز العقدة عند الفحص المعزز بالتباين	غالبا ما تكون من سمات السرطان	الموجات فوق الصوتية بالمنظار مع خزعة

عندما تكون هناك حاجة إلى طرق إضافية: كيفية الاختيار

إذا كشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن توسع في القنوات الصفراوية أو القناة البنكرياسية الرئيسية، يُفضل إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي للحصول على تفاصيل تشريحية وتحديد سبب الانسداد. في حال الاشتباه في وجود حصوات مجهرية وحصوات صغيرة، فإن الموجات فوق الصوتية بالمنظار، التي تتميز بحساسية عالية جدًا للحصوات الصغيرة، توضح التشخيص العام. [25]

في حال الاشتباه بوجود ورم في البنكرياس، يوفر التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار حساسيةً تتراوح بين 91% و100% تقريبًا، ويتيح أخذ عينات من الأنسجة فورًا. يُكمّل التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي تحديد مرحلة المرض والبحث عن الآفات النقيلية. [26]

في حالات التهاب البنكرياس الحاد الشديد، يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب (CT) كأساس لتقييم النخر وتصنيف المضاعفات، بينما تظل الموجات فوق الصوتية الأداة الأولية للكشف عن الحصوات وتحديد أماكنها. يُحدد توقيت إجراء التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي بناءً على الحالة السريرية والمبادئ التوجيهية الدولية. [27]

قد تكون الموجات فوق الصوتية المعززة بالتباين بديلاً في المواقف التي يكون فيها الإشعاع أو التباين القائم على اليود غير مرغوب فيه، مما يسمح بتوضيح نوع الآفة والأوعية الدموية دون تغيير مسار المريض إذا لزم الأمر إجراء تنظير داخلي أو جراحة. [28]

الجدول 6. مقارنة الأساليب حسب المهام

مهمة	الموجات فوق الصوتية	تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي	التصوير المقطعي المحوسب	فحص الموجات فوق الصوتية بالمنظار
التقييم الأولي السريع	نعم	على الهدف	على الهدف	محدودة كخطوة أساسية
حصوات صغيرة، حصوات صغيرة	محدود	بخير	محدود	جيد جدًا
تحديد مرحلة الورم	محدود	بخير	بخير	ممتاز جدًا للآفات الصغيرة والخزعات
تقييم النخر في التهاب البنكرياس	محدود	ربما	نعم، قياسي	محدود

القيود والأخطاء الشائعة وكيفية تجنبها

العوامل الرئيسية المُحددة هي الغازات في المعدة والأمعاء، بالإضافة إلى تراكم كميات كبيرة من الدهون تحت الجلد. تُقلل هذه العوائق من الرؤية، لذا فإن التحضير بالصيام المُنتظم، واختبار الماء، والمناورات التي تتضمن تغييرات في الجسم، ضرورية لضمان الجودة. [29]

قد يُعطي انطباعًا خاطئًا بوجود "قناة فارغة" نتيجةً لمستوى مقطع عرضي غير مناسب أو تردد غير كافٍ للمحول، وقد يُبالغ في تقدير "الاتساع" دون مراعاة التعديلات المرتبطة بالعمر. يُقلل استخدام تقنية القياس المناسبة ومعرفة المعايير المرتبطة بالعمر من خطر سوء التفسير. [30]

لا ينبغي الاعتماد على غياب العقدة اللمفاوية المرئية فقط مع استمرار الشك السريري. في حالات سلبية فحص الموجات فوق الصوتية عبر البطن واستمرار الشك، يُنصح بإجراء فحص الموجات فوق الصوتية بالمنظار أو تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي، حيث تُكتشف البؤر الصغيرة والتغيرات القنوية المبكرة بشكل ممتاز بهذه الطرق. [31]

تُحسّن البروتوكولات المُوحّدة ومراقبة الجودة داخل القسم جودة الفحوصات، كما ينعكس ذلك في المعايير المهنية للموجات فوق الصوتية للبطن وخلف الصفاق. ويُقلّل الالتزام المُنتظم بهذه المعايير من نسبة الفحوصات "غير الكافية". [32]

الجدول 7. التداخلات والحلول

مشكلة	ما الذي يساعد؟
الغازات في المعدة والأمعاء	الصيام وشرب الماء قبل الفحص وتغيير الوضعيات
تردد المستشعر غير كافٍ	اختيار تردد أعلى وتحسين العمق
قطر القناة مشكوك فيه	القياس المتكرر في إسقاط مختلف، مع الأخذ في الاعتبار العمر
رؤية محدودة للذيل	"نافذة الماء"، الاقتراب بين الضلوع، الوضع المستقيم

معايير السلامة والجودة

تتميز الموجات فوق الصوتية التشخيصية بمستوى أمان جيد عند اتباع مبدأ "أقل ما يمكن تحقيقه بشكل معقول"، وخاصةً عند استخدام أنماط الطاقة. توصي بعض الجمعيات المتخصصة بتجنب فحوصات دوبلر غير الضرورية في بداية الحمل والحد من قوة ومدة التعرض. [33]

في الروتين السريري، تُوازَن السلامة بالفعالية: تُحسَّن المؤشرات الميكانيكية والحرارية، ويُحدَّد الحد الأدنى لمستوى الطاقة، ولا تُمدد الدراسة دون داعٍ. ويُوثَّق ذلك في وثائق الاستخدام الآمن والإرشادات العامة، والتي تُحدَّث بانتظام. [34]

تُحدَّد جودة التقرير النهائي ليس فقط بالمعدات، بل أيضًا بالالتزام بمعايير الفحص: تُسجَّل الإسقاطات القياسية، والأبعاد، وقطر القناة الرئيسية، وحالة الهياكل المحيطة، وإذا لزم الأمر، علامات المضاعفات. تُدرَج هذه المتطلبات ضمن المعايير المهنية للجمعيات ذات الصلة. [35]

بالنسبة للدراسات المُعززة بالتباين، تُطبق إرشادات محددة: تحضير المريض، ومراقبة ردود الفعل تجاه تباين الفقاعات الدقيقة، والالتزام بتقنية تحليل تعزيز الطور. تُحدَّث الإرشادات المهنية بانتظام وهي متاحة للعامة. [36]

الجدول 8. طريقتان سريريتان نموذجيتان

المهمة السريرية	السطر الأول	تعميق
التهاب البنكرياس الحاد مع الاشتباه في حدوث صفراوي	الموجات فوق الصوتية للكشف عن الحصوات	التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي بناءً على التوقيت والشدة
اليرقان غير المؤلم	الموجات فوق الصوتية لتقييم القناة	تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي، وفحص الموجات فوق الصوتية بالمنظار حسب الإشارة

نشرة معلومات موجزة للمريض

يجب عليكِ الصيام لمدة 4-8 ساعات. يُسمح لكِ بشرب الماء أثناء تناول الأدوية ما لم تُصدر إدارة المستشفى تعليماتٍ بخلاف ذلك. ارتدي ملابس مريحة بدون أي مجوهرات على بطنكِ. يمكنكِ طلب الإذن بشرب الماء قبل 10-15 دقيقة من العملية الجراحية لتنقية الهواء، وذلك وفقًا لإرشادات إدارة المستشفى. إذا استمرت الأعراض لديكِ وأظهرت نتائج الموجات فوق الصوتية نتائج "غير حاسمة"، فقد يُحيلكِ طبيبكِ إلى تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRI) أو الموجات فوق الصوتية بالمنظار. [37]