الأشعة السينية للبنكرياس

يقع البنكرياس خلف الصفاق. يقع رأسه على يمين خط الوسط في عروة الاثني عشر، ويمتد ذيله نحو سرخ الطحال. يبلغ طول الغدة الإجمالي 12-15 سم، وعرضها 3-6 سم، وسمكها 2-4 سم. تُفرز الغدة إفرازاتها عبر القناة البنكرياسية (قناة ويرسونغ)، التي لا يتجاوز قطرها عادةً 2-3 مم. تنفتح هذه القناة مع القناة الصفراوية المشتركة في الاثني عشر عبر الحليمة الاثني عشرية الكبيرة. أما القناة البنكرياسية الإضافية (قناة سانتوريني) فتنفتح عبر الحليمة الاثني عشرية الصغيرة.

في الصور الشعاعية البسيطة لتجويف البطن، لا يمكن تمييز البنكرياس. الاستثناءات الوحيدة هي حالات نادرة من التكلس - النسيج الحشوي، وجدران الأكياس الكاذبة، والحصوات في القنوات في التهاب البنكرياس المزمن. يمكن للصور الشعاعية البسيطة، بالإضافة إلى فحص التباين الشعاعي للمعدة والأمعاء، أن تكشف عن علامات غير مباشرة لتلف الغدة. وهكذا، في الآفات الحجمية، تتباعد حلقات الأمعاء الدقيقة، وتزداد المسافة بين المعدة والقولون المستعرض. تتجلى العمليات الحجمية في رأس الغدة بوضوح خاص من جانب حلقة الاثني عشر: تتمدد، وتتشوه جدران الأمعاء، ويتخذ جزؤها النازل شكل "ثلاثة مقلوبة" (أعراض فروستبرغ). في التهاب البنكرياس الحاد، يمكن أن تكشف صور الصدر الشعاعية عن ارتشاحات في الأجزاء القاعدية من الرئتين وانصباب جنبي.

التصوير بالموجات فوق الصوتية هو الطريقة الأساسية لفحص البنكرياس. في الموجات فوق الصوتية، تظهر الغدة كشريط ممدود وغير متجانس تمامًا بين الفص الأيسر للكبد والمعدة في الأمام، والوريد الأجوف السفلي، والشريان الأورطي البطني، والعمود الفقري، والوريد الطحالي في الخلف. يمكن تحديد هياكل تشريحية أخرى بالقرب من الغدة: الشريان والوريد المساريقي العلوي، والشريان الطحالي، والشريان الكبدي، والوريد البابي. عادةً ما يكون صدى الغدة أعلى قليلاً من صدى الكبد. يجب مراعاة أن البنكرياس غير مرئي في الموجات فوق الصوتية لدى جميع الأفراد. في حوالي 20% من المرضى، يصعب تحديد موقع الغدة بالموجات فوق الصوتية بسبب تمدد العرى المعوية بالغازات. يتم الكشف عن قناة الغدة في الموجات فوق الصوتية في ثلث المرضى فقط. يوفر تخطيط دوبلر الملون بعض المعلومات المفيدة، حيث يسمح بتقييم تدفق الدم داخل الأعضاء، والذي يُستخدم في التشخيص التفريقي للآفات الحجمية. تبلغ الدقة المكانية للموجات فوق الصوتية في تشخيص العمليات الحجمية في البنكرياس حوالي 1 سم.

يوفر التصوير المقطعي المحوسب معلومات بالغة الأهمية حول حالة البنكرياس. دقته المكانية أفضل بكثير من دقة التصوير بالموجات فوق الصوتية، وتبلغ حوالي 3-4 مم. يتيح التصوير المقطعي المحوسب تقييمًا دقيقًا لحالة الغدة نفسها، بالإضافة إلى أعضاء أخرى: القنوات الصفراوية، والكلى، والطحال، والمساريقا، والأمعاء. ومن أهم مزاياه مقارنةً بالتصوير بالموجات فوق الصوتية إمكانية تصوير الغدة في الحالات التي تعجز فيها الموجات فوق الصوتية عن العمل، أي في حالات انتفاخ البطن الشديد. للتشخيص التفريقي للآفات الحجمية، يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب مع التضخيم، أي باستخدام عوامل التباين. أما التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير الومضاني، فهما ذوا فائدة محدودة حاليًا في فحص المرضى المصابين بآفات البنكرياس.

يُعد تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني الراجع (ERCP) دراسة تشخيصية مهمة لقنوات البنكرياس، ولنسيجها النسيجي إلى حد ما. تتيح هذه الطريقة تقييم سالكية القنوات في حالات السرطان والتهاب البنكرياس، وهو أمر بالغ الأهمية عند التخطيط للعلاج الجراحي، كما تُمكّن من تحديد الاتصال المرضي بين القنوات والتكوينات الكيسية.

نادرًا ما يُستخدم تصوير الأوعية الدموية البنكرياسية حاليًا، خاصةً للتشخيص التفريقي لأورام الغدد الصماء، وفي بعض الحالات لتوضيح طبيعة التدخل الجراحي. يُجرى تصوير الجذع البطني والشريان المساريقي العلوي بتباين.

تشمل الطرق التدخلية لفحص البنكرياس خزعة الإبرة الدقيقة، والتصريف، والانسداد. تُجرى خزعة الإبرة الدقيقة تحت سيطرة التصوير بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. تتيح هذه الخزعة فحص محتويات الكيس أو الخراج، وأخذ خزعة من أنسجة الورم. يُستخدم التصريف عبر الجلد لعلاج الخراجات والأكياس. في بعض الحالات، يُستخدم التصريف الداخلي لأكياس البنكرياس الكاذبة في المعدة أو الأمعاء. هذا يُمكّن من تجنب التدخل الجراحي لدى المرضى الذين يُمنعون من ذلك لسبب ما. يُجرى انسداد شرايين البنكرياس في حالة وجود تمددات الأوعية الدموية، والتي قد تحدث كمضاعفات لالتهاب البنكرياس المتصلب المزمن.

تشخيص آفات البنكرياس بالأشعة السينية

يُشخَّص التهاب البنكرياس الحاد بناءً على نتائج الفحص السريري والفحوصات المخبرية (وخاصةً ارتفاع تركيز التربسين في الدم)، بالإضافة إلى التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي. يُحدد التصوير المقطعي المحوسب تضخم الغدة وزيادة كثافتها بسبب الوذمة. بعد دراسة أولية للتصوير المقطعي المحوسب، يُجرى تصوير مقطعي محوسب مُحسَّن. يسمح لنا هذا بالتمييز بين التهاب البنكرياس الوذمي الحاد، حيث تُلاحظ زيادة في كثافة ظل الغدة بعد إدخال عامل التباين، والشكل النزفيّ النخريّ من التهاب البنكرياس، حيث لا تحدث مثل هذه الزيادة في كثافة أنسجة الغدة استجابةً لإدخال عامل التباين. بالإضافة إلى ذلك، يُتيح لنا التصوير المقطعي المحوسب تحديد مضاعفات التهاب البنكرياس - تكوّن الأكياس والخراجات. يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية أقل أهمية في هذا المرض، نظرًا لصعوبة تصوير الغدة بالموجات فوق الصوتية عادةً بسبب وجود عدد كبير من الحلقات المعوية المتورمة.

في التهاب البنكرياس المزمن، تكون نتائج التصوير بالموجات فوق الصوتية أكثر دقة. قد تتضخم الغدة أو تتقلص (في التهاب البنكرياس الليفي). حتى رواسب الجير الصغيرة والحصوات، وكذلك الأكياس الكاذبة، تُشخَّص بدقة. في التصوير المقطعي المحوسب، تكون حدود البنكرياس غير متساوية وغير واضحة دائمًا، وتكون كثافة الأنسجة غير متجانسة. تُسبب الخراجات والأكياس الكاذبة مناطق ذات كثافة منخفضة (5-22 وحدة قياس). يمكن الحصول على بيانات إضافية عن طريق تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني (ERCP). يكشف تصوير البنكرياس بالأشعة السينية عن تشوه القنوات، وتوسعها، وتضييقها، وعدم امتلائها، واختراق عامل التباين للأكياس الكاذبة.

يبدأ فحص المرضى المشتبه بإصابتهم بورم في البنكرياس بالموجات فوق الصوتية. يُسبب الورم تضخمًا في جزء من الغدة، غالبًا في رأسها. تصبح حدود هذا الجزء غير متساوية. تظهر عقدة الورم نفسها كتكوين متجانس ذي حدود غير متساوية. إذا ضغط الورم السرطاني أو نما في القنوات الصفراوية والبنكرياسية المشتركة، فإنها تتمدد في بعض الأماكن. في الوقت نفسه، يُكتشف تضخم احتقاني في المرارة، بالإضافة إلى ضغط على الوريد الطحالي أو الوريد البابي. يمكن اكتشاف نقائل في الغدد الليمفاوية في تجويف البطن والكبد.

تكشف التصوير المقطعي المحوسب عن العديد من العلامات المتشابهة: تضخم الجزء المصاب أو البنكرياس بأكمله، وعدم تناسق معالمه، وتمدد القنوات الصفراوية، وعدم تجانس بنية الغدد في منطقة الورم. من الممكن اكتشاف نمو الورم في الأوعية والأنسجة المجاورة، ونقائل في الغدد الليمفاوية والكبد والكلى، إلخ. في الحالات المشكوك فيها، يُعطى عامل تباين. في التصوير المقطعي المحوسب المُحسّن، تُعرض العقد الورمية بشكل أوضح، لأن الزيادة في كثافة ظلها تتأخر بشكل ملحوظ عن الزيادة في ظل أنسجة البنكرياس الطبيعية. لا تتغير كثافة التكوينات الكيسية في التصوير المقطعي المحوسب المُحسّن إطلاقًا.

يُكتشف عدد من الأعراض المهمة أثناء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع (ERCP). وتشمل هذه الأعراض تضيق القنوات أو بترها (أحيانًا مع توسع الجزء قبل التضيق)، وتدمير الفروع الجانبية للقناة، ونزوحها بسبب الورم، وتشوه الجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة والقناة البنكرياسية.

لا تقتصر دراسة وظائف البنكرياس على التشخيصات المختبرية فحسب، بل تشمل أيضًا التحليل المناعي الإشعاعي. وكما هو معروف، يؤدي البنكرياس وظيفتين فسيولوجيتين رئيسيتين. أولًا، بصفته غدة إفرازية، يفرز عصارة تحتوي على إنزيمات تُحلل المجموعات الرئيسية من البوليمرات الغذائية في الاثني عشر. ثانيًا، بصفته غدة صماء، يفرز هرمونات عديد الببتيد في الدم، والتي تنظم عملية امتصاص الطعام وبعض العمليات الأيضية في الجسم. تُدرس وظائف الغدة الإفرازية والغدد الصماء باستخدام اختبارات المناعة الإشعاعية. يُحكم على إفراز الغدة لليباز بناءً على قياس إشعاع الجسم الكامل للشخص بعد تناول ثلاثي أوليات الجلسرين المشع. ويُحدد محتوى التربسين بطريقة المناعة الإشعاعية.

يشارك الأنسولين في تكسير السكر، وهو المنظم الرئيسي لمستويات الجلوكوز في الدم. تُنتجه خلايا بيتا في البنكرياس على شكل بروإنسولين. يتكون هذا الأخير من جزأين: شكل نشط بيولوجيًا - الأنسولين نفسه، وشكل غير نشط - الببتيد-C. تُطلق هذه الجزيئات في الدم. يصل الأنسولين إلى الكبد ويشارك في عملية الأيض فيه. في هذه العملية، يُعطّل حوالي 60% منه، بينما يعود الباقي إلى مجرى الدم. يمر الببتيد-C عبر الكبد دون تغيير، ويبقى تركيزه في الدم ثابتًا. وهكذا، على الرغم من أن البنكرياس يُفرز الأنسولين والببتيد-C بكميات متساوية، إلا أن نسبة الأخير في الدم أكبر من الأنسولين.

تُجرى دراسة النشاط الهرموني والإنزيماتي للبنكرياس عن طريق اختبارات التحميل بالجلوكوز. باستخدام مجموعة اختبار قياسية، يُحلل تركيز الهرمونات قبل تناول 50 غرامًا من الجلوكوز، وبعد ساعة وساعتين منه. عادةً، يبدأ تركيز الأنسولين بالارتفاع بعد تناول الجلوكوز، ثم ينخفض إلى المستوى الطبيعي. في مرضى السكري الكامن مع مستويات سكر دم طبيعية، يرتفع مستوى الأنسولين في الدم ببطء، ويصل إلى أقصى ارتفاع بعد 90-120 دقيقة. أما في مرضى السكري الصريح، فيتم قمع زيادة الأنسولين استجابةً لتحميل السكر بشكل أكبر، مع تسجيل أقصى ارتفاع بعد ساعتين إلى ثلاث ساعات. تُعد قيمة تحديد الببتيد-C كبيرة في الحالات التي يُعالج فيها المرضى بالأنسولين لفترة طويلة، حيث لا يُمكن تحديد الأنسولين في الدم باستخدام طريقة المناعة الإشعاعية.