القلب الرئوي: الأسباب، الأعراض، التشخيص، العلاج

القلب الرئوي هو خلل في وظيفة البطين الأيمن ناتج عن مرض تنفسي أولي وارتفاع ضغط الدم الرئوي المصاحب له. لا يشمل هذا المصطلح الحالات التي يكون فيها فشل البطين الأيمن ثانويًا لمرض في البطين الأيسر أو عيوب خلقية في القلب. يكمن مفتاح تشخيص هذه المتلازمة في ارتباط تلف البطين الأيمن بأمراض الرئة وارتفاع ضغط الشريان الرئوي المستمر. [1]

في الممارسة السريرية، قد يحدث القلب الرئوي بشكل حاد، على سبيل المثال، في حالات الانسداد الرئوي الجسيم، وبشكل مزمن في حالات مرض الانسداد الرئوي المزمن، وأمراض الرئة الخلالية، واضطرابات التنفس أثناء النوم. مع زيادة حادة في الحمل اللاحق، يتراجع البطين الأيمن بسرعة، بينما في حالة الحمل اللاحق المزمن، يتطور تضخم وتمدد وفشل تدريجي. [2]

لقد وحدت الإرشادات الحالية الصادرة عن الجمعية الأوروبية لأمراض القلب والجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي منهجية تعريف وتشخيص ارتفاع ضغط الدم الرئوي كعامل أساسي في أمراض القلب الرئوية. وقد خُفِّضَت عتبة ضغط الشريان الرئوي المتوسط إلى أكثر من 20 مليمترًا زئبقيًا بناءً على قسطرة القلب الأيمن، مما زاد من دقة الكشف المبكر. [3]

الهدف الأساسي من إدارة المريض هو السيطرة على المرض الرئوي الكامن، وتقليل المقاومة الوعائية الرئوية والحمل اللاحق للبطين الأيمن، وتخفيف الأعراض، ومنع التعويض. ويتحقق ذلك من خلال مجموعة من الاستراتيجيات: علاج السبب الكامن، والدعم التنفسي، وتعديل عوامل الخطر، وإعادة التأهيل، وفي بعض الحالات، العلاج الوعائي الموجه. [4]

علم الأوبئة

غالبًا ما تؤدي المضاعفات الوعائية الجنبية والرئوية لأمراض الرئة المزمنة إلى الإصابة بمتلازمة القلب الرئوي. على مستوى السكان، يظل مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى المدخنين السبب الأكثر شيوعًا، إلا أن معدل الإصابة بأمراض الرئة الخلالية وتزامنها مع اضطرابات التنفس أثناء النوم يتزايد مع تقدم السكان في السن. [5]

وفقًا لتقديرات السجل السريري، يُكتشف ارتفاع ضغط الدم الرئوي في أمراض الرئة الحشوية لدى نسبة كبيرة من المرضى في المراحل المتقدمة، ويرتبط بتدهور في الأداء الوظيفي ومعدلات البقاء على قيد الحياة. تُصنف هذه المجموعة ضمن المجموعة الثالثة لارتفاع ضغط الدم الرئوي في التصنيف الدولي. [6]

في ارتفاع ضغط الدم الرئوي الانسدادي الخثاري المزمن، والذي من المهم تمييزه عن الأشكال الأخرى، يزيد الكشف المبكر بشكل ملحوظ من فرص التدخل العلاجي. يسمح الفحص باستخدام تصوير التهوية والتروية باستبعاد هذا السبب بدقة عند الاشتباه في الإصابة باعتلال رئوي قلبي. [7]

الأسباب

المجموعات المسببة الكلاسيكية: مرض الانسداد الرئوي المزمن، وأمراض الرئة الخلالية، واضطرابات التنفس أثناء النوم، ومرض الانسداد الخثاري المزمن، وعواقب الانسداد الخثاري الحاد، وتشوهات الصدر، والاضطرابات العصبية العضلية المسببة لنقص التهوية السنخي. ومن المسارات الشائعة نقص الأكسجة المستمر وإعادة تشكيل الأوعية الدموية الرئوية. [8]

في بعض المرضى، يُعدّ انسداد الشريان الرئوي الخثاري المزمن السبب الرئيسي. وهذا هو الشكل الوحيد القابل للشفاء مع الإحالة السريعة إلى مركز متخصص للنظر في استئصال بطانة الشريان الرئوي أو رأب الوعاء بالبالون. [9]

في حالات أقل شيوعًا، يتطور مرض القلب الرئوي في ظروف العمل والتسمم، وداء الساركويد، وإصابات الرئة الناجمة عن الأدوية، ومجموعة من عوامل الخطر، بما في ذلك نقص الأكسجين لفترات طويلة في المرتفعات. في هذه الحالات، يُعدّ التاريخ المرضي الدقيق والتصوير الدقيق أمرًا ضروريًا. [10]

عوامل الخطر

تشمل العوامل الرئيسية التدخين طويل الأمد، والتفاقمات المتكررة لمرض الانسداد الرئوي المزمن، واضطرابات التنفس أثناء النوم غير المعالجة، ونقص الأكسجين المزمن، والسمنة، وقلة النشاط البدني، والتأخر في تقديم الرعاية الطبية، وضعف الالتزام بالعلاج. تُسرّع هذه العوامل من تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي وزيادة الحمل على البطين الأيمن. [11]

بالنسبة للشكل المزمن من الانسداد الخثاري، يُعدّ وجود تاريخ من الانسداد الخثاري الوريدي، وحب التخثر، والأمراض السرطانية، والخضوع لجراحة كبرى من الأمور المهمة. أي ضيق تنفس غير مبرر بعد ثلاثة أشهر من تناول مضادات التخثر الكافية بعد الانسداد يُعدّ سببًا لإجراء فحص بالتصوير الومضاني. [12]

في أمراض الرئة الخلالية، يزداد خطر ارتفاع ضغط الدم الرئوي وأمراض القلب الرئوية مع زيادة التغيرات التليفية وانخفاض قدرة انتشار أول أكسيد الكربون، مما يعكس فقدان الأوعية الدموية وانقباض الأوعية الدموية.[13]

علم الأمراض

الآلية الأساسية هي زيادة الحمل اللاحق على البطين الأيمن نتيجةً لإعادة تشكيل الأوعية الدموية الرئوية وانقباض الأوعية الدموية المستمر في حالة نقص الأكسجين. يؤدي الضغط الزائد المزمن إلى تضخم البطين الأيمن، يليه تمدد، وقصور الصمام ثلاثي الشرفات، وانخفاض النتاج القلبي. [14]

تعتمد الإرشادات الحالية حدًا دنيا هيموديناميكيًا مُحدَّثًا لارتفاع ضغط الدم الرئوي: متوسط ضغط الشريان الرئوي أكبر من 20 ملم زئبقي، بناءً على قسطرة الجانب الأيمن. بالنسبة للشكل قبل الشعيري، تم تأكيد انخفاض ضغط الشريان الرئوي الإسفيني وارتفاع مقاومة الأوعية الدموية الرئوية في وحدات وود. [15]

في أمراض الرئة الخلالية، تُضاف آليات فقدان البطانة الوعائية وحدوث الجلطات الدقيقة. في الشكل الخثاري المزمن، يسود الانسداد المنظم للفروع القريبة والبعيدة للشريان الرئوي، مما يزيد الحمل على البطين الأيمن. [16]

أعراض

الشكوى الرئيسية هي ضيق تنفس تدريجي أثناء بذل المجهود، ثم أثناء الراحة. ويصاحب ذلك انخفاض في تحمل التمارين، وتعب سريع، وخفقان، ودوخة. ومع تقدم حالة عدم التعويض، تتطور الوذمة الطرفية، وتمدد الوريد الوداجي، وتضخم الكبد، والاستسقاء. [17]

تشمل العلامات الجسدية زيادةً في مُكوِّن البطين الأيمن من الصوت القلبي الثاني، ونفخةً انقباضيةً ناتجةً عن ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات، وضغطًا متزايدًا على الشريان الرئوي، وعلاماتٍ على زيادة الحمل على البطين الأيمن في تخطيط كهربية القلب. في المراحل المتأخرة، يُكتشف زرقةٌ وعلامات نقص تأكسج الدم المزمن. [18]

في حالات أمراض القلب الرئوية الحادة الناتجة عن الانصمام الخثاري، تظهر الأعراض فجأةً: ضيق شديد في التنفس، وألم صدري جنبي، وتسارع في دقات القلب، وانخفاض ضغط الدم، واحتمالية الإغماء. يتطلب هذا تشخيصًا وعلاجًا فوريين كحالة تهدد الحياة. [19]

الأشكال والمراحل

يتميز القلب الرئوي الحاد بزيادة مفاجئة في الحمل اللاحق للبطين الأيمن، بينما يتميز القلب الرئوي المزمن بالتعرض المطول للعامل المسبب. يُقسم المسار المزمن تقليديًا إلى مراحل مُعوّضة، وشبه مُعوّضة، ومُزالة التعويض، بناءً على العرض السريري وبيانات التصوير. [20]

بناءً على السبب، يُصنف مرض القلب الرئوي إلى أمراض الرئة الحشوية، ونقص التهوية السنخي، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، والحالات المختلطة. ويرتبط هذا التصنيف بالقرارات الاستراتيجية في العلاج. [21]

المضاعفات والعواقب

العواقب الرئيسية هي فشل البطين الأيمن، واضطرابات نظم القلب، وانخفاض ضغط الدم، وضعف تروية الأعضاء. في الحالات المزمنة، يزداد خطر دخول المستشفى، وتنخفض جودة الحياة ومتوسط العمر المتوقع. يمكن أن يُبطئ تصحيح نقص الأكسجين في الدم والسبب الكامن وراءه هذه الأعراض. [22]

في الشكل المزمن من الانسداد الخثاري، تتدهور ديناميكا الدم غير المعالجة وتزداد مقاومة الأوعية الدموية الرئوية. في المقابل، يمكن للجراحة في الوقت المناسب أو رأب الوعاء بالبالون أن يُحسّنا بشكل ملحوظ وظيفة البطين الأيمن وأعراضه. [23]

التشخيص

تتضمن خوارزمية التشخيص ثلاث خطوات: الاشتباه السريري، وتحديد علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي عن طريق تخطيط صدى القلب، والتأكيد عن طريق فحص ديناميكا الدم التدخلي في مركز متخصص. وتوصي الإرشادات الحالية بهذا النهج المكون من ثلاث خطوات. [24]

تساعد العلامات المخبرية للببتيدات المدرة للصوديوم في تقييم الحمل الزائد على البطين الأيمن وتوقعات سير المرض، ولكنها لا تُغني عن التصوير. تُحدد اختبارات وظائف الرئة وتبادل الغازات طبيعة المرض الرئوي الكامن ودرجة نقص الأكسجين في الدم. [25]

يُقيّم تخطيط صدى القلب حجم البطين الأيمن ووظيفته، وضغط الشريان الرئوي بناءً على سرعة ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات، وعلامات الإجهاد. يُفيد التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة في تقييم أمراض الرئة الخلالية، ويُوصى باستخدام التصوير الومضاني للتهوية والتروية للكشف عن مرض الانسداد الرئوي المزمن. يُعدّ قسطرة القلب الأيمن المعيار الأمثل لتأكيد ارتفاع ضغط الدم الرئوي. [26]

الجدول 1. الحد الأدنى التشخيصي لمرض القلب الرئوي المشتبه به

منصة	ماذا نفعل	لماذا
التقييم الأساسي	الشكاوى، التاريخ المرضي، عوامل الخطر، العلامات الجسدية	نحن نشكل احتمالية اختبار مسبق
معمل	الببتيدات المدرة للصوديوم، تكوين غازات الدم الشرياني	تقييم الحمل الزائد ونقص الأكسجين
التصور	تخطيط صدى القلب والتصوير المقطعي المحوسب حسب الإشارة	تقييم البطين الأيمن ونسيج الرئة
التصوير الومضاني	دراسة التهوية والتروية للاشتباه في الإصابة بالانسداد الخثاري المزمن	الفحص بحثًا عن سبب قابل للعلاج
التحقق الغازي	قسطرة القلب الأيمن	تأكيد ديناميكا الدم ونوع ارتفاع ضغط الدم الرئوي

استنادًا إلى التوصيات الدولية. [27]

التشخيص التفريقي

من المهم التمييز بين القلب الرئوي وقصور البطين الأيمن الناتج عن خلل في البطين الأيسر، والتهاب التامور الانقباضي، واعتلالات عضلة القلب الأولية، والعيوب الخلقية، وأمراض الكبد المزمنة ذات النتاج القلبي المرتفع. ولتحقيق ذلك، يُقيّم ضغط الشريان الرئوي الإسفيني وسياق مرض الرئة الحشوي. [28]

هناك تحدٍّ آخر يتمثل في استبعاد ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي، حيث تختلف آلياته وعلاجه. في حال وجود اختلاف بين شدة ضيق التنفس والتغيرات الطفيفة في الرئتين، يجب إحالة المريض إلى مركز متخصص لإجراء تقييم إضافي. [29]

الجدول 2. القلب الرئوي وأسباب أخرى لفشل البطين الأيمن

ولاية	ضغط التشويش	نسيج الرئة	فكرة
القلب الرئوي	عادي أو منخفض	متغيرة بشكل متكرر	هناك سبب في الرئتين أو في الشرايين الرئوية
فشل البطين الأيسر	زيادة	في كثير من الأحيان دون أمراض جسيمة	علامات احتقان الدورة الدموية الجهازية
التهاب التامور التضييقي	طبيعي أو مرتفع قليلاً	لا يوجد تفاصيل	نبض متناقض، تكلسات التامور
مرض الكبد الناتج عن ارتفاع إنتاج المعادن	انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الرئوية	لا يوجد تفاصيل	تضخم الكبد والطحال وارتفاع ضغط الدم البابي

استنادًا إلى المراجعات والتوصيات. [30]

العلاج: الأساليب الأساسية والجديدة

تبدأ الاستراتيجية بمعالجة السبب والسيطرة على نقص الأكسجين. في حالات نقص الأكسجين الحاد والهادئ، يُطيل العلاج بالأكسجين طويل الأمد عمر مرضى الانسداد الرئوي المزمن، كما أثبتت التجارب العشوائية التاريخية التي قارنت بين العلاج المستمر بالأكسجين والأنظمة المقيدة. وقد أوضحت الدراسات الحديثة معايير إعطاء العلاج وغياب الفائدة في حالات نقص الأكسجين المعتدل. [31]

تُستخدم مدرات البول للسيطرة على الاحتقان في حالات فشل البطين الأيمن، ولكن تُختار جرعاتها بعناية لتجنب انخفاض الحمل المسبق بشكل كبير. يُعدّ التطعيم ضد الإنفلونزا والمكورات الرئوية، وإعادة التأهيل الرئوي، والإقلاع عن التدخين، وعلاج اضطرابات التنفس أثناء النوم، وتصحيح كثرة كريات الدم الحمراء عند الحاجة، من الأمور المهمة. [32]

يُوصف العلاج الوعائي المُوجَّه لارتفاع ضغط الدم الرئوي المرتبط بأمراض الرئة بطريقة انتقائية للغاية. تسمح الإرشادات الجديدة، ولأول مرة، باستخدام تريبروستينيل المُستنشق لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي المرتبط بأمراض الرئة الخلالية، مدعومةً بتجربة عشوائية تُظهر تحسنًا في مسافة المشي لمدة ست دقائق وانخفاضًا في خطر التدهور السريري. ويُتخذ القرار في مراكز ذات خبرة في علاج هؤلاء المرضى. [33]

في الشكل الخثاري المزمن، الطرق الرئيسية هي استئصال بطانة الشريان الرئوي جراحيًا أو رأب الأوعية الدموية بالبالون للشرايين الرئوية مع مضادات التخثر طويلة الأمد، والتي يمكن أن تقلل بشكل كبير من الحمل اللاحق للبطين الأيمن وتراجع القلب الرئوي. [34]

الجدول 3. متى يكون العلاج بالأكسجين طويل الأمد مفيدًا حقًا

مؤشر في حالة سكون في الهواء	دواعي استعمال العلاج بالأكسجين في المنزل	التأثير المتوقع
الضغط الجزئي للأكسجين 55 ملم زئبق أو أقل أو التشبع 88 بالمائة أو أقل	نعم	خفض معدل الوفيات في مرض الانسداد الرئوي المزمن
ضغط جزئي يتراوح بين 55-60 ملم زئبق مع علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي أو الوذمة أو الهيماتوكريت أكبر من 55 بالمائة	يعتبر	تحسين الأعراض والديناميكا الدموية
نقص الأكسجين المعتدل دون المعايير المذكورة أعلاه	لا	لا توجد بيانات تشير إلى انخفاض معدل الوفيات.

استنادًا إلى الأبحاث التاريخية والمعاصرة. [35]

الجدول 4. مكونات العلاج المعقد لأمراض القلب الرئوية

اتجاه	أمثلة على التدخلات	الأهداف
السيطرة على السبب	موسعات الشعب الهوائية والستيرويدات المستنشقة لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن، ومضادات التليف الرئوي لعلاج مرض الرئة الخلالي، وعلاج انقطاع النفس النومي	انخفاض التقدم، انخفاض نقص الأكسجين في الدم
دعم الجهاز التنفسي	العلاج بالأكسجين طويل الأمد حسب الإشارة، والتهوية غير الجراحية لنقص التهوية المزمن	تفريغ البطين الأيمن، وتقليل الأعراض
إدارة الحجم	مدرات البول العروية، التحكم في الملح، مراقبة الوزن	تقليل الازدحام
العلاج الوعائي في الاختيار	تريبروستينيل المستنشق لعلاج ارتفاع ضغط الدم الرئوي المرتبط بمرض الرئة الخلالي	تحسين القدرة على ممارسة التمارين الرياضية
الشكل الخثاري المزمن	استئصال بطانة الشريان، رأب الوعاء بالبالون، مضادات التخثر	العلاج المحتمل

تم ذكر المصادر والتوصيات في النص. [36]

الجدول 5. ما يجب مراعاته عند وصف مدرات البول

مخاطرة	كيفية تقليل
انخفاض مفرط في التحميل المسبق وانخفاض ضغط الدم	قم بضبط الجرعة ومراقبة ضغط الدم ووظائف الكلى
اضطرابات الإلكتروليت	مراقبة منتظمة للبوتاسيوم والمغنيسيوم والكرياتينين
نقص حجم الدم في الحمى والالتهابات	تثقيف المريض حول مراقبة وزن الجسم والأعراض ذاتيًا
تأثير أقل مع اتباع نظام غذائي منخفض الملح	تخصيص توصيات الملح والسوائل

استنادًا إلى الممارسة السريرية والمراجعات. [37]

الجدول 6. فحص مرض الانسداد الخثاري المزمن لدى مريض مصاب بالقلب الرئوي

الموقف	فعل	التبرير
يستمر ضيق التنفس لمدة 3 أشهر بعد الانسداد على الرغم من تناول مضادات التخثر الكافية	وصف تصوير التهوية والتروية	فحص عالي الحساسية للأسباب القابلة للعلاج
يظهر تخطيط صدى القلب ارتفاع ضغط الدم الرئوي بشكل ملحوظ مع تغيرات نسيجية طفيفة.	التصوير الومضاني والإحالة إلى مركز ارتفاع ضغط الدم الرئوي	استبعاد الانصمام الخثاري المزمن
ارتفاع ضغط الدم الرئوي غير المبرر	سلسلة تشخيصية كاملة بناءً على التوصيات	التقسيم الصحيح واختيار التكتيكات

وفقًا للمبادئ التوجيهية الحديثة. [38]

وقاية

تشمل الوقاية الأولية الإقلاع عن التدخين، والتطعيم في الوقت المناسب، وعلاج اضطرابات التنفس أثناء النوم، والتحكم في الوزن، وممارسة النشاط البدني، مما يقلل من خطر تفاقم أمراض الرئة الكامنة ونقص الأكسجين المزمن. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من عوامل مرتبطة بالانسداد الوريدي الخثاري، فإن الوقاية الكافية والكشف المبكر عن الانسداد الخثاري أمران مهمان. [39]

تهدف الوقاية الثانوية إلى منع التعويض: السيطرة على تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، والالتزام بالعلاج بالاستنشاق، والمراقبة المنتظمة لغازات الدم لدى أولئك الذين يتلقون الأكسجين، والمشاركة في برامج إعادة التأهيل الرئوي والإحالة المبكرة إلى مراكز ارتفاع ضغط الدم الرئوي عندما تتدهور القدرة على ممارسة التمارين الرياضية. [40]

تنبؤ بالمناخ

يُحدَّد التشخيص بناءً على مسببات نقص الأكسجين وارتفاع ضغط الدم الرئوي وسرعة السيطرة عليهما. في حالات نقص الأكسجين الحاد والهادئ، ثبت انخفاض معدل الوفيات مع العلاج المناسب بالأكسجين طويل الأمد، بينما لم يُثبت أي تأثير مماثل مع حالات نقص الأكسجين المعتدل. يُحسِّن العلاج المبكر للمرض الرئوي الكامن الحالة الوظيفية ويقلل من حالات الاستشفاء. [41]

في الشكل المزمن من الانصمام الخثاري، يتحسن التشخيص بشكل ملحوظ بعد نجاح استئصال بطانة الشريان جراحيًا أو رأب الوعاء بالبالون، مما يُبرز أهمية الفحص المبكر والإحالة إلى مركز متخصص. في حالات ارتفاع ضغط الدم الرئوي الناتج عن أمراض الرئة الخلالية، أدى استخدام دواء تريبروستينيل المُستنشق إلى توسيع الخيارات العلاجية وتحسين السيطرة على الأعراض لدى مرضى مُختارين. [42]

الأسئلة الشائعة

• هل هذا هو نفس فشل البطين الأيمن بسبب مرض القلب الأيسر؟

لا. يرتبط القلب الرئوي بأمراض الرئة أو الشريان الرئوي وارتفاع ضغط الدم الرئوي قبل الشعيرات الدموية، بينما يختلف فشل البطين الأيمن المصاحب لمرض البطين الأيسر في آلية العلاج ونهج العلاج. تساعد ديناميكا الدم التدخلية في وضع التشخيص الصحيح. [43]

• من هو الشخص الذي ينصحه بالضبط باستخدام الأكسجين المنزلي؟

في المرضى الذين يعانون من نقص تأكسج شديد أثناء الراحة، ووفقًا لمستويات غازات الدم الواضحة، يُقلل العلاج بالأكسجين طويل الأمد من معدل الوفيات. أما في حالات نقص تأكسج معتدل دون معايير إضافية، فلا توجد فائدة تُذكر للبقاء على قيد الحياة. [44]

• هل هناك أي أدوية تعمل على تحسين القدرة على ممارسة التمارين الرياضية في ارتفاع ضغط الدم الرئوي المرتبط بأمراض الرئة الخلالية؟

نعم، أظهرت دراسة عشوائية أن استنشاق تريبروستينيل يُحسّن مسافة المشي لمدة ست دقائق ويُقلل من خطر التدهور السريري. يُحدد وصف الدواء في مراكز متخصصة. [45]