تليف الكبد الكحولي

التسمم الكحولي المزمن يسبب 50 ٪ من جميع تليف الكبد.

يتطور المرض في 10-30 ٪ من المرضى الذين يعانون من تليف الكبد بعد 10-20 سنة من ظهور تعاطي الكحول.

[1], [2]

الأعراض تليف الكبد الكحولي

يتميز التليف الكحولي بالسمات المميزة التالية:

• في المراحل المبكرة ، يكشف تليف الكبد الكحولي ، كقاعدة عامة ، الفحص الدقيق النسيجي لعينات خزعة الكبد عن التهاب الكبد الدهني وعلامات التهاب الكبد الكحولي الحاد (نخر خلايا الكبد ، الهيالين الكحولي ، تسلل العدلات) ؛
• في المراحل اللاحقة ، تتطور متغيرات تليف الكبد الكبيرة الحجم والمختلطة ، تقل آثار التهاب الكبد الدهني ؛
• تسود أعراض ارتفاع ضغط الدم البابي في الصورة السريرية مقارنة بأعراض قصور خلايا الكبد ؛
• نوبات التهاب الكبد الحاد الكحولي ، التي تتجدد مع تعاطي الكحول المستمر ، عادة ما تكون أساس تفاقم تليف الكبد ؛
• تحسين الحالة العامة ومغفرة المختبر السريري بعد التوقف عن تناول الكحوليات هي من الخصائص المميزة للغاية ؛
• في وقت أبكر بكثير من ظهور تليف الكبد ، توجد علامات واضحة على نقص البروتين والفيتامينات.
• هناك مظاهر جهازية لتسمم الكحول المزمن (اعتلال الأعصاب المحيطي ؛ ضمور العضلات ؛ آفات القلب والأوعية الدموية مع متلازمة فرط الديناميكية - عدم انتظام دقات القلب ، وضيق في التنفس ؛ التهاب البنكرياس المزمن ؛ احمرار الوجه مع الشعيرات الدموية الجلدية المتوسعة ، وخاصة في منطقة الأنف ، إلخ).

الكلاسيكية "تليف الكبد" هي عقدة صغيرة. في الوقت نفسه ، من المستحيل تحديد بنية المنطقة الطبيعية في الكبد وفي المنطقة 3 يصعب اكتشاف الأوردة. غالبًا ما يتأخر تكوين العقد ، على ما يبدو بسبب التأثير المثبط للكحول على تجديد الكبد. يمكن أن تودع كميات مختلفة من الدهون في الكبد. في حالة تليف الكبد ، يمكن ملاحظة التهاب الكبد الحاد الكحولي. مع استبدال النخر والتليف ، يمكن أن يتطور تليف الكبد من عقدة صغيرة إلى كبيرة ، ولكن كقاعدة عامة ، يصاحب ذلك انخفاض في تنكس دهني. في المرحلة النهائية ، على أساس الصورة النسيجية ، يصبح من الصعب تأكيد المسببات الكحولية لتليف الكبد.

يمكن أن يتطور تليف الكبد على خلفية التليف الحويضي بدون نخر الخلايا الواضح والالتهابات. في سلسلة الأحداث التي تؤدي إلى تشكيل تليف الكبد الكحولي ، قد تكون أول التغييرات المرئية هي انتشار الخلايا الليفية العضلية وترسب الكولاجين في المنطقة 3.

قد يكون زيادة محتوى الحديد في الكبد بسبب زيادة امتصاص الحديد ، ووجود الحديد في المشروبات (خاصة في الخمور) ، وانحلال الدم ، وإزاحة البورتوكافال ؛ بينما في الجسم ، يزيد محتوى الحديد في المستودع بشكل معتدل فقط.

[3], [4], [5], [6]

علاج او معاملة تليف الكبد الكحولي

تليف الكبد هو حالة لا رجعة فيها ، لذلك يجب أن يهدف العلاج إلى تصحيح المضاعفات. وتشمل هذه ارتفاع ضغط الدم البابي ، اعتلال الدماغ والاستسقاء. هناك انتهاك لاستقلاب المخدرات ، وخاصة العقاقير المهدئة ، الأمر الذي يتطلب مزيدًا من الحذر. على ما يبدو ، فإن الدواء الأكثر أمانًا هو الديازيبام.

إن الإضافة الفموية لفول الصويا المنقى والأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة ومستخلص الليسيثين الذي يحتوي على 94-98٪ فسفاتيديل كولين (المكون النشط الرئيسي للعقار Essentiale) ، حال دون تطور التليف الحاجز وتليف الكبد في البابون الذين تلقوا الكحول لفترة طويلة. آلية هذا التأثير غير معروفة ، ومع ذلك ، فمن الممكن أن يرتبط مع تحفيز كولاجيناز ليبوجين.

في المرضى الذين يعانون من إدمان الكحول ، يترافق تقاطع البورتوكافال ، بما في ذلك التحويل داخل الكبد عبر الدعامات ، مع انخفاض في النزيف من الدوالي ، في 30٪ من الحالات ، يتطور اعتلال الدماغ الكبدي ، ويزداد البقيا بشكل طفيف. النتائج التي تم الحصول عليها في جراحة الالتفافية الطحالية الانتقائية أسوأ في المرضى الذين يعانون من إدمان الكحول مقارنة بالمرضى الذين لا يشربون الكحول. بشكل عام ، لا يتحمل مرضى إدمان الكحول ، خاصة إذا استمروا في استهلاك الكحول ، أي تدخل جراحي.

زرع الكبد في تليف الكبد

في الولايات المتحدة ، يموت 20 ألف مريض بسبب فشل الكبد باعتباره المرحلة النهائية لمرض الكبد الكحولية كل عام. الوفيات المبكرة في زراعة الكبد في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد الكحولية هي نفسها في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد الأخرى. اختيار المريض للزراعة أمر صعب.

مرضى إدمان الكحول بأنفسهم مذنبون بتطوير تليف الكبد. بعد الزرع ، قد يبدأ المريض مرة أخرى في تناول الكحول ، الأمر الذي يعقد سير العلاج المثبط للمناعة. هل يجب على مرضى الكحول التنافس مع مرضى آخرين إذا كان عدد الأعضاء المانحة محدودًا؟ يجب أن يكون للمرضى الذين تم اختيارهم لزرع الكبد حالة ذهنية مستقرة ومتطلبات اجتماعية اقتصادية ضرورية ، العمل الذي يمكنهم العودة إليه بعد العملية ، ويجب ألا يكون لديهم خارج الكبد ، على سبيل المثال الآفات الدماغية والكحولية. لمدة 6 أشهر على الأقل ، يجب عليهم الامتناع عن شرب الكحول ، وهو أهم مؤشر على تكرار ما بعد الزرع. يجب أن يتم نصح المريض من قبل طبيب نفسي ، والتوقيع على "عقد لمكافحة الكحول" ، والذي يتعهد فيه بالتخلي عن استهلاك الكحول والخضوع لدورة إعادة التأهيل قبل وبعد الجراحة. كلما طالت فترة الركود ، زادت صعوبة الانتكاسات. يمكن أن يتطور التهاب الكبد الكحولي بسرعة في الكبد "الجديد". من بين 23 مريضاً خضعوا لزرع الكبد ، واستأنفوا تعاطي الكحول ، أظهر 22 منهم علامات التهاب الكبد الكحولي في خزعة الكبد في 22 خلال 177-711 يومًا ، وتليف الكبد في 4 مرضى.

اختيار المريض مهم للغاية. يجب متابعة مراقبة المرضى الذين تم رفض إجراء عمليات الزرع على أساس أن حالتهم لا تزال جيدة ، حيث قد تتفاقم في وقت لاحق. المرضى الذين لم يتم إجراء عملية زرع الكبد لهم بسبب الحالة الشديدة أو الحالة العقلية غير المستقرة ، يعيشون بشكل أقل بكثير من المرضى بعد الزرع. من الأصعب بكثير تبرير عملية زرع كبد في مريض مصاب بالتهاب الكبد الحاد الكحولي ، حيث تكون فترة الاعتلال قبل العملية أقل احتمالا مما يحدث في مريض في المرحلة النهائية من التليف الكحولي الملتزم بالعلاج. في التهاب الكبد الحاد الكحولي ، لا ينبغي إجراء زراعة الكبد حتى تتوفر طرق موثوقة للتنبؤ بتكرار حدوثها ، وخاصة احتمال استئناف إدمان الكحول. دراسة هذه القضايا تتطلب دراسات مصممة تصميما جيدا.

معايير الاختيار للمرضى الذين يعانون من أمراض الكبد الكحولية لزرع الكبد

• الامتناع عن الكحول لمدة 6 أشهر
• المجموعة C من قبل الطفل
• الوضع الاجتماعي والاقتصادي المستقر
• العمل الذي سيعود إليه المريض بعد الجراحة
• نقص الكحول في تلف الأعضاء الأخرى

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

توقعات

في حالة تليف الكبد الكحولي ، يكون التكهن أفضل بكثير من أشكال تليف الكبد الأخرى ، ويعتمد إلى حد كبير على ما إذا كان المريض قادرًا على التغلب على إدمان الكحول. وهذا بدوره يعتمد على دعم الأسرة والفرص المالية والوضع الاجتماعي والاقتصادي. تمت دراسة مجموعة كبيرة من العمال الذين يعانون من تليف الكبد الكحولي ، وكان الكثير منهم يعيشون في الأحياء الفقيرة ، في بوسطن. كان متوسط العمر المتوقع في هذه المجموعة 33 شهرًا من وقت التشخيص ، على عكس مجموعة المرضى الذين يعانون من تليف الكبد غير الكحولي ، والذي كان 16 شهرًا. شملت الدراسة ، التي أجريت في جامعة ييل ، مرضى من مجموعة اجتماعية اقتصادية أعلى يعانون من تليف الكبد واستسقاء معقدة واليرقان والقيء. تجاوز متوسط العمر المتوقع 60 شهرًا في أكثر من 50٪ من الحالات. إذا استمر المرضى في استهلاك الكحول ، فإن هذا المؤشر قد انخفض إلى 4 0٪ ، بينما ارتفع عند 60٪ عند رفض استهلاك الكحول. تم الحصول على بيانات مماثلة في إنجلترا. استمرار شرب الخمر جنبا إلى جنب مع بقاء الفقراء.

النساء المصابات بتليف الكبد الكحولي ، يعيشن أقل من الرجال.

البيانات التي تم الحصول عليها من خزعة الكبد تشير بشكل أفضل إلى تشخيص المرض. التليف من المنطقة 3 والتصلب المحيطي علامات نذير غير مواتية للغاية. في الوقت الحالي ، لا يمكن اكتشاف مثل هذه التغييرات إلا من خلال خزعة الكبد مع تلطيخ الأنسجة الضامة.

في التهاب الكبد الكحولي ، فإن وجود علامات نسيجية لحدوث ركود صفراوي هو علامة النذير غير المواتية. في المرضى الذين عانوا من التهاب الكبد الحاد الكحولي ، تم اكتشاف عدد أكبر من عوامل انتشار خلايا الكبد ، وعامل النمو TGF-a وخلايا الكبد في عينات خزعة الكبد.

وفقا لدراسة واحدة ، 50 ٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الكحولي يصابون بتليف الكبد بعد 10-13 سنة. في دراسة أخرى ، 23 ٪ من المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد الكحولية ، ولكن من دون تليف الكبد ، في المتوسط ، بعد 8.1 سنوات من تليف الكبد. ربما لا يكون الكبد الدهني من عوامل خطر الإصابة بتليف الكبد.

المرضى الذين لا يتم الكشف عن تليفهم أو عقدهم في الكبد إلا في حالة عدم وجود علامات التهاب الكبد لديهم نفس التشخيص الذي يتم ملاحظته عادة في المرضى الذين يعانون من الكبد الدهني بدون تليف الكبد والتهاب الكبد.

يبدو أن علامات النذير الضعيفة بشكل مستقل تتضمن اعتلال الدماغ ، وانخفاض مستوى الزلال في المصل ، وزيادة في PV وانخفاض مستوى الهيموغلوبين. في المرضى الذين يعانون من اليرقان المستمر وآزوتيميا ، الذين هم في حالة ما قبل الغيبوبة ، فإن احتمال الإصابة بمتلازمة الكبدي مرتفع للغاية.

في المرضى الذين يعانون من سوء التعويض ، يكون التحسن بطيئًا. يرقان واضح واستسقاء لمدة 3 أشهر وأكثر تشير إلى تشخيص شديد. في مرحلة متأخرة ، من المستحيل توقع أن يؤدي رفض استخدام الكحول إلى التأثير على التشخيص. الهزيمة لا رجعة فيها. أعلى معدل وفيات بين المرضى الذين يعانون من تليف الكبد أو التهاب الكبد الكحولي ، وكذلك مزيج منهم ، ويلاحظ في السنة الأولى من المراقبة.

يشير الكشف عن الميتوكوندريا العملاقة في خزعة الكبد إلى وجود مرض "معتدل" وارتفاع معدل البقاء على قيد الحياة.

غالبًا ما يزداد سوءًا مرضى التهاب الكبد الكحولي في الأسابيع القليلة الأولى من إقامتهم في المستشفى. يمكن أن يستمر حل العملية الالتهابية 1-6 أشهر ، بينما يموت 20-50٪ من المرضى. المرضى الذين تزيد نسبة PV لديهم بشكل كبير ولا يستجيبون للإعطاء العضلي لفيتامين K ، ومستوى البيليروبين في المصل يتجاوز 340 ميكروليتر (20 ملغ) ، يكون لديهم تشخيص سيئ للغاية. يتم حل التهاب الكبد الكحولي ببطء حتى في المرضى الذين يمتنعون عن تناول الكحول.

وفقا لدراسة متعددة المراكز أجراها مستشفى قدامى المحاربين ، لوحظ أن أسوأ تشخيص له هو مزيج من التهاب الكبد الكحولي وتليف الكبد. العوامل النذير التي تحدد البقاء هي العمر ، وكمية الكحول المستهلكة ، ونسبة AST / ALT ، وشدة المرض وفقًا للبيانات المورفولوجية والسريرية. ولوحظ وجود احتمال كبير للوفاة في المرضى الذين يعانون من نقص التغذية والذين كانوا يتضورون جوعا قبل فترة وجيزة من دخول المستشفى. واستخدمت مستويات البيليروبين في الدم و PV لتحديد الوظيفة التمييزية ، والتي استخدمت لتقييم تشخيص التهاب الكبد الكحولي.

[17], [18], [19], [20],