التليف الكبدي الكحولي للكبد

يعتبر التسمم الكحولي المزمن هو السبب في 50% من حالات تليف الكبد.

يتطور المرض في 10-30% من مرضى تليف الكبد بعد 10-20 سنة من بداية تعاطي الكحول.

[ 1 ]، [ 2 ]

الأعراض تليف الكبد الكحولي

يتميز تليف الكبد الكحولي بالخصائص المميزة التالية:

• في المراحل المبكرة، عادة ما يكون تليف الكبد الكحولي عقيديًا صغيرًا؛ غالبًا ما يكشف الفحص النسيجي لعينات الكبد عن التهاب الكبد الدهني وعلامات التهاب الكبد الكحولي الحاد (نخر خلايا الكبد، والزجاج الكحولي، والتسلل العدلي)؛
• في المراحل اللاحقة، تتطور المتغيرات الكبيرة والمختلطة من تليف الكبد، وتقل أعراض الكبد الدهني؛
• تسيطر أعراض ارتفاع ضغط الدم البابي في الصورة السريرية مقارنة بأعراض قصور الخلايا الكبدية؛
• إن أساس تفاقم تليف الكبد، كقاعدة عامة، هو نوبات التهاب الكبد الكحولي الحاد، والتي تتجدد مع استمرار تعاطي الكحول؛
• يعتبر التحسن في الحالة العامة والتحسن السريري والمخبري بعد التوقف عن تناول الكحول من السمات المميزة للغاية؛
• في وقت أبكر بكثير من تليف الكبد الفيروسي، تظهر علامات واضحة لنقص البروتين والفيتامينات؛
• هناك مظاهر جهازية للتسمم الكحولي المزمن (اعتلال الأعصاب المحيطي؛ ضمور العضلات؛ تلف الجهاز القلبي الوعائي مع متلازمة فرط الديناميكية - عدم انتظام دقات القلب، وضيق التنفس؛ التهاب البنكرياس المزمن؛ احتقان الوجه مع توسع الشعيرات الدموية الجلدية، وخاصة في منطقة الأنف، وما إلى ذلك).

يتسم "تليف الكبد الكحولي" الكلاسيكي بتكوين عقيدات دقيقة. لا يمكن الكشف عن البنية النطاقية الطبيعية في الكبد، ويصعب الكشف عن الأوردة في المنطقة 3. غالبًا ما يكون تكوين العقد بطيئًا، ويبدو أن ذلك يعود إلى التأثير المثبط للكحول على تجدد الكبد. قد يتراكم الكبد كميات متفاوتة من الدهون؛ وقد يُلاحظ التهاب كبد كحولي حاد في تليف الكبد. مع استمرار النخر والتليف الذي يحل محله، قد يتطور تليف الكبد من عقيدات دقيقة إلى عقيدات كبيرة، ولكن هذا عادةً ما يكون مصحوبًا بانخفاض في التدهن الكبدي. في المرحلة النهائية، يصعب تأكيد المسبب الكحولي لتليف الكبد بناءً على الصورة النسيجية.

قد يتطور تليف الكبد على خلفية تليف حول الخلايا دون نخر خلوي واضح أو التهاب. في سلسلة الأحداث المؤدية إلى تليف الكبد الكحولي، قد تكون أولى التغيرات المرئية هي تكاثر الخلايا الليفية العضلية وترسب الكولاجين في المنطقة 3.

قد يكون سبب ارتفاع مستويات الحديد في الكبد زيادة امتصاص الحديد، والحديد في المشروبات (وخاصة النبيذ)، وانحلال الدم، والتحويل الوريدي البورتوكافالي؛ ومع ذلك، فإن مستويات الحديد في مستودعات الجسم تزيد بشكل معتدل فقط.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

علاج او معاملة تليف الكبد الكحولي

تليف الكبد حالة لا رجعة فيها، لذا ينبغي أن يهدف العلاج إلى معالجة المضاعفات. وتشمل هذه المضاعفات ارتفاع ضغط الدم البابي، واعتلال الدماغ، والاستسقاء. يحدث اضطراب في استقلاب الأدوية، وخاصةً المهدئات، مما يتطلب توخي الحذر الشديد. ويبدو أن الديازيبام هو الدواء الأكثر أمانًا.

أدى تناول مكملات فول الصويا النقي، والأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة، ومستخلص الليسيثين المحتوي على 94-98% من فوسفاتيديل كولين (المكون النشط الرئيسي في Essentiale) عن طريق الفم إلى منع تطور تليف الحاجز الأنفي وتليف الكبد لدى قرود البابون التي تعرضت للكحول لفترة طويلة. آلية هذا التأثير غير معروفة، ولكن قد تكون مرتبطة بتحفيز كولاجيناز الخلايا الدهنية.

لدى مرضى إدمان الكحول، يرتبط تحويل الوريد الأجوف، بما في ذلك التحويل داخل الكبد عبر الوريد الوداجي باستخدام الدعامات، بانخفاض نزيف دوالي الخصية، إلا أن اعتلال الدماغ الكبدي يحدث في 30% من الحالات، ولا تزيد معدلات البقاء على قيد الحياة إلا قليلاً. تكون نتائج التحويل الطحالي الكلوي الانتقائي أسوأ لدى مرضى إدمان الكحول مقارنةً بغيرهم. بشكل عام، لا يتحمل مرضى إدمان الكحول أي تدخل جراحي بشكل جيد، خاصةً إذا استمروا في شرب الكحول.

زراعة الكبد لمرضى تليف الكبد الكحولي

في الولايات المتحدة، يموت 20,000 مريض سنويًا بسبب فشل الكبد، وهو المرحلة النهائية من مرض الكبد الكحولي. معدل الوفيات المبكرة في عمليات زراعة الكبد بين مرضى الكبد الكحولي هو نفسه بين مرضى أمراض الكبد الأخرى. ويُعدّ اختيار المرضى المناسبين لعملية الزرع أمرًا صعبًا.

يقع اللوم على مدمني الكحول أنفسهم في تطور تليف الكبد. بعد عملية الزرع، قد يعود المريض إلى الشرب، مما يُعقّد العلاج المثبط للمناعة. هل ينبغي على مدمني الكحول التنافس مع المرضى الآخرين إذا كان عدد أعضاء المتبرعين محدودًا؟ يجب أن يتمتع المرضى الذين يتم اختيارهم لزراعة الكبد بحالة نفسية مستقرة، وأن تتوفر لديهم الشروط الاجتماعية والاقتصادية اللازمة، وأن تتوفر لديهم وظيفة يمكنهم العودة إليها بعد العملية، وألا يكونوا مصابين بآفات خارج الكبد، مثل الآفات الدماغية الكحولية. يجب عليهم الامتناع عن الكحول لمدة 6 أشهر على الأقل، وهو العامل الأهم في تشخيص انتكاسة ما بعد الزرع. يجب استشارة المريض من قبل طبيب نفسي، وتوقيع "عقد امتناع عن الكحول" يتعهد فيه بالامتناع عن الكحول والخضوع لدورة إعادة تأهيل قبل العملية وبعدها. كلما طالت فترة المتابعة، زادت حدة الانتكاسات. يمكن أن يتطور التهاب الكبد الكحولي بسرعة في الكبد "الجديد". من بين 23 متلقي زراعة كبد الذين استأنفوا تعاطي الكحول، أظهرت خزعة الكبد لدى 22 منهم وجود التهاب الكبد الكحولي في غضون 177-711 يومًا، وكان 4 منهم مصابين بتليف الكبد.

اختيار المرضى أمر بالغ الأهمية. يجب متابعة المرضى الذين تُرفض عملية زرعهم بحجة أن حالتهم لا تزال جيدة بما يكفي، فقد تتدهور حالتهم لاحقًا. أما المرضى الذين لا تُجرى لهم عملية زرع بسبب شدة حالتهم أو عدم استقرار حالتهم النفسية، فمدة بقائهم على قيد الحياة أقصر بكثير من متلقي الزراعة. يُعد تبرير زراعة الكبد في مريض مصاب بالتهاب الكبد الكحولي الحاد، والذي تقل احتمالية بقائه فترة نقاهة قبل الجراحة، أصعب بكثير منه في مريض مصاب بتليف الكبد الكحولي في مراحله النهائية وملتزم بالعلاج. لا ينبغي إجراء زراعة الكبد في التهاب الكبد الكحولي الحاد حتى تتوفر طرق موثوقة للتنبؤ بالانتكاسات، وخاصةً الانتكاس المحتمل إلى إدمان الكحول. تتطلب دراسة هذه القضايا تجارب مضبوطة جيدة التصميم.

معايير اختيار المرضى المصابين بأمراض الكبد الكحولية لإجراء عملية زراعة الكبد

• الامتناع عن تناول الكحول لمدة 6 أشهر
• مجموعة الأطفال ج
• الوضع الاجتماعي والاقتصادي المستقر
• العمل الذي سيعود إليه المريض بعد الجراحة
• غياب الضرر الناجم عن الكحول للأعضاء الأخرى

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

توقعات

إن تشخيص تليف الكبد الكحولي أفضل بكثير من تشخيص أشكال تليف الكبد الأخرى، ويعتمد إلى حد كبير على قدرة المريض على التغلب على إدمان الكحول. وهذا بدوره يعتمد على دعم الأسرة والموارد المالية والوضع الاجتماعي والاقتصادي. تمت دراسة مجموعة كبيرة من العمال المصابين بتليف الكبد الكحولي في بوسطن، وكان العديد منهم يعيشون في الأحياء الفقيرة. كان متوسط مدة البقاء على قيد الحياة في هذه المجموعة 33 شهرًا من التشخيص، مقارنة بـ 16 شهرًا لمرضى تليف الكبد غير الكحولي. شملت دراسة في جامعة ييل مرضى من فئة اجتماعية واقتصادية أعلى يعانون من تليف الكبد المعقد بسبب الاستسقاء واليرقان والقيء بالأنبوب. تجاوز وقت بقائهم على قيد الحياة 60 شهرًا في أكثر من 50٪ من الحالات. إذا استمر المرضى في شرب الكحول، فإن هذا الرقم ينخفض إلى 40٪، بينما إذا توقفوا عن شرب الكحول، فإنه يرتفع إلى 60٪. تم الحصول على بيانات مماثلة في إنجلترا. ارتبط استمرار الإفراط في تناول الكحول بضعف البقاء على قيد الحياة.

تعيش النساء المصابات بتليف الكبد الكحولي حياة أقصر من الرجال.

تُعدّ نتائج خزعة الكبد أفضل مؤشر للتشخيص. يُعدّ تليف المنطقة 3 والتصلب حول الأوردة من السمات التشخيصية غير المواتية للغاية. في الوقت الحالي، لا يُمكن الكشف عن هذه التغيرات إلا من خلال خزعة الكبد مع صبغ النسيج الضام المناسب.

في التهاب الكبد الكحولي، يُعدّ وجود علامات نسيجية لركود الصفراء علامةً تشخيصيةً سلبية. في المرضى الذين نجوا من التهاب الكبد الكحولي الحاد، تكشف خزعات الكبد عن وجود عدد أكبر من عوامل تكاثر الخلايا الكبدية (TGF-a) وعامل نمو الخلايا الكبدية.

وجدت إحدى الدراسات أن 50% من مرضى التهاب الكبد الكحولي أصيبوا بتليف الكبد بعد 10 إلى 13 عامًا. وفي دراسة أخرى، أصيب 23% من مرضى التهاب الكبد الكحولي دون تليف الكبد بتليف الكبد بعد 8.1 سنوات في المتوسط. ومن المرجح أن الكبد الدهني لا يُسهم في تليف الكبد.

المرضى الذين لديهم فقط تليف وعقيدات في الكبد دون علامات التهاب الكبد لديهم نفس التشخيص الذي يتم ملاحظته عادة في المرضى الذين يعانون من الكبد الدهني دون تليف الكبد والتهاب الكبد.

يبدو أن السمات التشخيصية الضعيفة المستقلة تشمل اعتلال الدماغ، وانخفاض ألبومين المصل، وارتفاع زمن البروثرومبين، وانخفاض الهيموجلوبين. المرضى الذين يعانون من اليرقان المستمر وارتفاع آزوتيمية الدم والذين هم في مرحلة ما قبل الغيبوبة معرضون لخطر كبير للإصابة بمتلازمة الكبد الكلوية.

في حالة المرضى الذين يعانون من انعدام التعويض، يحدث التحسن ببطء. يشير اليرقان والاستسقاء الواضحان لمدة 3 أشهر أو أكثر إلى تشخيص خطير. في المرحلة المتأخرة، لا يُتوقع أن يؤثر الامتناع عن الكحول على التشخيص. الضرر لا رجعة فيه. يُلاحظ أعلى معدل وفيات بين المرضى الذين يعانون من تليف الكبد أو التهاب الكبد الكحولي، بالإضافة إلى مضاعفاتهما، في السنة الأولى من المراقبة.

يشير اكتشاف الميتوكوندريا العملاقة في خزعة الكبد إلى مرض "خفيف" وارتفاع معدلات البقاء على قيد الحياة.

غالبًا ما يعاني مرضى التهاب الكبد الكحولي من تفاقم الأعراض خلال الأسابيع القليلة الأولى من دخولهم المستشفى. قد يستغرق شفاء العملية الالتهابية من شهر إلى ستة أشهر، مع وفاة ما بين 20% و50% من المرضى. المرضى الذين يعانون من ارتفاع ملحوظ في القيمة الحيوية للكبد، ولا يستجيبون لفيتامين ك العضلي، والذين يتجاوز مستوى البيليروبين في مصلهم 340 ميكرومول (20 ملغم)، يكون تشخيصهم سيئًا للغاية. يتعافى التهاب الكبد الكحولي ببطء حتى لدى المرضى الذين يمتنعون عن الكحول.

أظهرت دراسة متعددة المراكز أُجريت في مستشفى تابع لشؤون المحاربين القدامى أن أسوأ تشخيص لُوحظ لدى مرضى التهاب الكبد الكحولي وتليف الكبد. وشملت العوامل المُحددة للبقاء على قيد الحياة العمر، وكمية الكحول المُستهلكة، ونسبة AST/ALT، وشدة المرض، بناءً على النتائج الشكلية والسريرية. ولوحظ ارتفاع معدل الوفيات لدى المرضى الذين يعانون من سوء التغذية والذين صاموا قبل دخولهم المستشفى بفترة وجيزة. واستُخدمت نسبة بيليروبين المصل واختبارات البروثرومبين لتحديد دالة تمييزية لتقييم تشخيص التهاب الكبد الكحولي.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]