مرض القرحة الهضمية لدى الأطفال

قرحة المعدة و/أو الاثني عشر عند الأطفال هي مرض مزمن دوري يتميز بتقرح المعدة والاثني عشر، ونادراً ما يكون في المناطق الخلفية من المعدة.

علم الأوبئة

يُعد مرض القرحة من أكثر الأمراض شيوعًا بين البالغين. ووفقًا للدراسات الإحصائية الأجنبية والمحلية، يُعاني واحد من كل عشرة أشخاص في الدول الأوروبية من قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر. ويوجد حاليًا أكثر من 3.5 مليون مريض مُسجل لدى أطباء الجهاز الهضمي.

يختلف معدل انتشار قرحة المعدة لدى الأطفال باختلاف دول العالم، ولا توجد إحصاءات دقيقة. ووفقًا لمستشفى الأطفال في كولومبيا البريطانية (كندا)، يُشخَّص ما بين 4 و6 أطفال سنويًا بحالات جديدة من قرحة المعدة من بين كل 4 ملايين مريض. ووفقًا لمعهد نيجني نوفغورود لأبحاث أمراض الجهاز الهضمي لدى الأطفال في روسيا، يبلغ معدل انتشار قرحة المعدة 1.6±0.1 لكل 1000 طفل. وتشير أحدث البيانات إلى أن التقرحات لدى الأطفال تتركز في بصلة الاثني عشر بنسبة 99%، وفي المعدة بنسبة 0.5-0.75%، وفي 0.25% من الحالات، يُشخَّص التقرحات المشتركة. وغالبًا ما تكون تقرحات المعدة لدى الأطفال حادة، ولها أسباب مختلفة (كالإجهاد، والصدمات، والعدوى، والآفات الناجمة عن الأدوية، وما إلى ذلك). تم تأكيد البيانات من خلال نتائج المراقبة السريرية والتنظيرية المنتظمة طويلة الأمد (أكثر من 3 سنوات)، والتي جعلت من الممكن استبعاد وجود عملية تقرحية مزمنة في المعدة.

تُمكّننا الدراسات الوبائية، المستندة إلى دراسة شاملة للبيانات التاريخية، والمقارنة السريرية والتنظيرية والوظيفية، من تحديد معدل الإصابة بقرحة الاثني عشر بناءً على عمر الطفل وجنسه. سُجّلت حالات إصابة بقرحة الاثني عشر لدى الأطفال في السنة الأولى من العمر؛ ففي سن ما قبل المدرسة، يبلغ معدل الإصابة 0.4 لكل 1000 طفل، وفي سن المدرسة - 2.7 لكل 1000 طفل. في هذه الحالة، يُكتشف مرض قرحة الاثني عشر لدى الفتيات في سن 10-12 عامًا، ولدى الأولاد - في سن 12-15 عامًا. لا تُلاحظ فروق بين الجنسين حتى سن 4-8 سنوات، ولكن مع التقدم في السن، يتشكل ميل لهيمنة عدد الأولاد المصابين بقرحة الاثني عشر على الفتيات بنسبة 3:1، لتصل إلى 5:1 بحلول سن 18 عامًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

الأسباب القرحة الهضمية لدى الطفل

يوجد لمرض القرحة الهضمية (PUD) أسباب مختلفة؛ ومع ذلك، فإن القرحة الهضمية المرتبطة ببكتيريا الملوية البوابية والقرحة الهضمية المرتبطة بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية تشكل غالبية أسباب المرض. [ 6 ]

الأسباب الشائعة

• عدوى الملوية البوابية
• مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
• الأدوية

أسباب نادرة

• متلازمة زولينجر إليسون
• الأورام الخبيثة (سرطان المعدة/الرئة، الأورام اللمفاوية)
• الإجهاد (المرض الحاد، الحروق، إصابة الرأس)
• العدوى الفيروسية
• قصور الأوعية الدموية
• علاج إشعاعي
• مرض كرون
• العلاج الكيميائي

مرض القرحة الهضمية المرتبط ببكتيريا الملوية البوابية

الملوية البوابية (H. pylori) هي بكتيريا سلبية الغرام، توجد في الخلايا الظهارية للمعدة. تُسبب هذه البكتيريا 90% من قرح الاثني عشر، و70% إلى 90% من قرح المعدة. تُعدّ عدوى الملوية البوابية أكثر شيوعًا لدى الأفراد ذوي الوضع الاجتماعي والاقتصادي المتدني، وعادةً ما تُكتسب خلال مرحلة الطفولة. تمتلك هذه البكتيريا مجموعة واسعة من عوامل الضراوة التي تسمح لها بالالتصاق بالغشاء المخاطي للمعدة والتسبب في التهابها. يؤدي هذا إلى نقص أو انعدام إفراز الكلورهيدريا، مما يؤدي إلى قرحة المعدة.

مرض القرحة الهضمية المرتبط بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية

يُعد استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ثاني أكثر أسباب قرحة المعدة شيوعًا بعد عدوى الملوية البوابية. [ 7 ]، [ 8 ] يحمي إفراز البروستاجلاندين الغشاء المخاطي للمعدة عادةً. تمنع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية تخليق البروستاجلاندين عن طريق تثبيط إنزيم COX-1، مما يؤدي إلى انخفاض إنتاج المخاط المعدي والبيكربونات، بالإضافة إلى انخفاض تدفق الدم عبر الغشاء المخاطي.

الأسباب الطبية لقرحة المعدة

بالإضافة إلى مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، تم ربط الكورتيكوستيرويدات، والبيسفوسفونات، وكلوريد البوتاسيوم، والفلورويوراسيل في مسببات مرض القرحة الهضمية.

يلعب التدخين أيضًا دورًا في قرحة الاثني عشر، لكن الارتباط ليس خطيًا. يمكن للكحول أن يُهيّج بطانة المعدة ويسبب زيادة الحموضة.

تحدث البيئة المفرطة الإفراز في ظل الظروف التالية:

• متلازمة زولينجر إليسون
• كثرة الخلايا البدينة الجهازية
• تليّف كيسي
• فرط نشاط الغدة جار الدرقية
• فرط تنسج الخلايا الجائية

اقرأ المزيد في هذا المقال: أسباب قرحة المعدة ومسبباتها

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

الأعراض القرحة الهضمية لدى الطفل

قد تختلف أعراض قرحة المعدة لدى الأطفال باختلاف موقع المرض وعمرهم. يمكن التمييز بين قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر من خلال وقت ظهور الأعراض، وذلك وفقًا لتناول الطعام. يُعدّ الألم الليلي شائعًا مع قرحة الاثني عشر. عادةً ما يُبلغ الأطفال المصابون بانسداد مخرج المعدة عن انتفاخ أو امتلاء في البطن.

اقرأ المزيد في هذا المقال: أعراض قرحة المعدة

إستمارات

في الأدبيات الإنجليزية، يُستخدم مصطلحا "القرحة الهضمية" و"القرحة" كمرادفين، حيث يُطلقان على كلٍّ من تآكلات وقرحات المعدة والاثني عشر. التآكل هو عيب في الغشاء المخاطي لا يخترق الصفيحة العضلية، بينما القرحة هي آفة أعمق تخترق الغشاء المخاطي.

يُقسّم مرض القرحة إلى قرحة أولية وقرحة ثانوية. هناك قرحة هضمية أولية مرتبطة ببكتيريا الملوية البوابية، وقرحة سلبية (مجهولة السبب)، وهي قرحة مزمنة تميل إلى التكرار.

تتعدد أسباب القرحة الهضمية الثانوية، ومنها: الإجهاد الفسيولوجي، والحروق، وانخفاض سكر الدم، وإصابات الدماغ الرضحية، واستخدام الأدوية، والالتهابات، وأمراض المناعة الذاتية، وفرط الإفراز والحالات المناعية، وقصور الأوعية الدموية، وتليف الكبد، وغيرها. ويمكن أن تكون القرحة الهضمية الثانوية، اعتمادًا على الأسباب المسببة، حادة ومزمنة.

تميز كلية الطب المحلية بشكل واضح بين مرض القرحة الهضمية والتقرحات العرضية للغشاء المخاطي لمنطقة المعدة والاثني عشر، والتي تحدث في أمراض وحالات مختلفة.

في ممارسة طب الأطفال، التصنيف الأكثر استخدامًا لمرض القرحة الهضمية هو تصنيف AV Mazurin.

يمكن أن تكون العملية المرضية موضعية في المعدة والاثني عشر (الأجزاء البصلية والخلفية)، كما يُحتمل وجود مجموعة من الآفات. تُميز مراحل المرض التالية: التفاقم، والهدأة السريرية غير الكاملة، والهدأة السريرية. كما تُميز الأشكال غير المعقدة والمعقدة من مرض القرحة الهضمية، وتشمل الأخيرة النزيف، والاختراق، والثقب، وتضيق البواب، والتهاب محيط الأحشاء. تخضع الحالة الوظيفية لمنطقة المعدة والاثني عشر للتقييم (حيث يمكن زيادة حموضة محتويات المعدة، وحركتها، أو انخفاضها، أو بقائها طبيعية). يُصنف مرض القرحة الهضمية سريريًا وبالتنظير الداخلي على النحو التالي:

• المرحلة الأولى - قرحة طازجة؛
• المرحلة الثانية - بداية تكوين الظهارة للعيب التقرحي:
• المرحلة الثالثة - التئام عيب القرحة في التهاب المعدة والاثني عشر الشديد؛
• المرحلة الرابعة - التحسن السريري والتنظيري.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

المضاعفات والنتائج

قد يؤدي مرض قرحة المعدة، إذا لم يُشخَّص ويُعالَج في الوقت المناسب، إلى مضاعفات خطيرة. قد تحدث المضاعفات التالية مع التهاب القولون التقرحي:

• نزيف الجهاز الهضمي العلوي.
• انسداد مخرج المعدة.
• ثقب.
• اختراق.
• سرطان المعدة.

التشخيص القرحة الهضمية لدى الطفل

يتطلب تشخيص قرحة المعدة لدى الطفل تاريخًا طبيًا وفحصًا سريريًا وفحوصات طبية باضعة وغير باضعة. يجب أخذ تاريخ طبي شامل وتسجيل أي مضاعفات. الأطفال الذين يعانون من ألم في المنطقة فوق المعدة، أو شبع مبكر، أو شبع بعد تناول الطعام، يثيرون الشكوك حول إصابتهم بقرحة المعدة. يزداد ألم قرحة المعدة سوءًا بعد ساعتين إلى ثلاث ساعات من تناول الطعام، وقد يؤدي إلى فقدان الوزن، بينما يتحسن ألم قرحة الاثني عشر بعد تناول الطعام، مما قد يؤدي إلى زيادة الوزن. يجب إجراء تقييم إضافي لأي طفل يعاني من فقر الدم، أو التغوط الأسود، أو القيء الدموي، أو فقدان الوزن، للكشف عن مضاعفات قرحة المعدة، وخاصة النزيف، أو الثقب، أو السرطان. قد يكشف الفحص السريري عن ألم في المنطقة فوق المعدة وعلامات فقر الدم.

اقرأ المزيد في هذا المقال: تشخيص قرحة المعدة

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

تشخيص متباين

أثناء الفحص السريري الأولي للطفل المريض، لا توجد معايير واضحة لمرض قرحة المعدة، وبالتالي من الضروري إجراء تشخيص تفريقي لألم البطن ومتلازمات عسر الهضم مع الصورة السريرية لأمراض أخرى في الجهاز الهضمي والرئتين والقلب:

• التهاب المريء، بما في ذلك التآكلي؛
• تفاقم التهاب المعدة والاثني عشر المزمن؛
• قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر؛
• التهاب المعدة والأمعاء التآكلي ، التهاب الاثني عشر:
• التهاب المرارة الحاد وتفاقم التهاب المرارة المزمن؛
• التهاب البنكرياس الحاد وتفاقم التهاب البنكرياس المزمن؛
• أمراض القلب (الروماتيزم، آلام القلب، اعتلال عضلة القلب)؛
• الالتهاب الرئوي والتهاب الجنبة.

ويتم إجراء التشخيص التفريقي لمرض قرحة المعدة أيضًا مع القرح المصحوبة بأعراض (حادة).

لا تظهر أعراض سريرية نموذجية للقرحات الحادة في الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي، وهي سريعة الانتشار، ومن جهة، تندب بسرعة، ومن جهة أخرى، غالبًا ما تؤدي إلى مضاعفات خطيرة كالنزيف والثقب. وتُصنف القرح الحادة، حسب سببها، إلى:

• تحدث قرح الإجهاد في أغلب الأحيان في جسم المعدة وتحدث مع الحروق وبعد الإصابات وقضمة الصقيع؛
• تتطور القرح التحسسية في أغلب الأحيان مع حساسية الطعام؛
• القرح الناجمة عن الأدوية والتي تحدث بعد تناول الأدوية التي تعطل وظائف الحاجز للغشاء المخاطي (الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية والستيرويدية، والأدوية المضادة للخلايا، وما إلى ذلك)؛
• تعتبر القرحة الغدد الصماء عند الأطفال نادرة - مع فرط نشاط الغدة جار الدرقية، ومرض السكري، ومتلازمة زولينجر إليسون (فرط تنسج الخلايا المنتجة للغاسترين في تجويف المعدة أو البنكرياس).

يتجلى هذا المرض الأخير بأعراض مشابهة لأعراض قرحة المعدة. يتميز بفرط إفراز واضح داخل المعدة، وتضخم الغشاء المخاطي في المعدة، وصلابة في مواجهة العلاج التقليدي. ويتم إجراء الفحص عن طريق الكشف عن زيادة تركيز الغاسترين في مصل الدم أثناء الصيام.

يمكن أن تكون القرح الثانوية:

• الكبد - مع انخفاض في تعطيل الجاسترين والهيستامين في الكبد؛
• البنكرياسية - مع انخفاض في إنتاج البيكربونات وزيادة في إنتاج الكينينات؛
• نقص الأكسجين - مع قصور القلب الرئوي؛

• في الأمراض المنتشرة في النسيج الضام - نتيجة لاضطرابات الدورة الدموية الدقيقة؛
• في حالة الفشل الكلوي المزمن - بسبب انخفاض تدمير الجاسترين في الكلى واختلال الحاجز الواقي للمعدة.

علاج او معاملة القرحة الهضمية لدى الطفل

الهدف من علاج مرض القرحة الهضمية هو تخفيف الأعراض السريرية للمرض وشفاء عيب القرحة، ومن ثم تنفيذ تدابير إعادة التأهيل التي تهدف إلى استعادة الاضطرابات البنيوية والوظيفية في منطقة المعدة والاثني عشر ومنع انتكاس عملية القرحة.

من المهم تحديد مكان علاج قرحة المعدة لدى الأطفال. من المتعارف عليه أنه عند اكتشاف قرحة المعدة لأول مرة، يكون الفحص والعلاج في المستشفى إلزاميًا، مع مراعاة تاريخ الحالة الصحية للطفل وخصائص حالته النفسية والجو النفسي في الأسرة أو المدرسة أو روضة الأطفال.

تشمل الأدوية المضادة للإفراز المستخدمة في علاج قرحة المعدة مضادات مستقبلات الهيستامين H2 ومثبطات مضخة البروتون (PPIs). وقد حلت هذه الأدوية محل حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 بشكل كبير نظرًا لقدرتها الفائقة على الشفاء وفعاليتها. تمنع مثبطات مضخة البروتون إنتاج الحمض في المعدة، مما يخفف الأعراض ويعزز الشفاء. قد يشمل العلاج مكملات الكالسيوم، إذ إن الاستخدام طويل الأمد لمثبطات مضخة البروتون قد يزيد من خطر الإصابة بكسور العظام.

يمكن علاج القرحات الناتجة عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بإيقافها أو تقليل جرعتها. كما يجب إيقاف الكورتيكوستيرويدات والبيسفوسفونات ومضادات التخثر إن أمكن. تُستخدم أحيانًا نظائر البروستاجلاندين (ميزوبروستول) كإجراء وقائي للقرح الهضمية الناتجة عن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

العلاج الأولي لقرحة المعدة الناتجة عن الملوية البوابية هو نظام علاجي ثلاثي يتضمن مضادين حيويين ومثبط مضخة البروتون.[ 23 ] تعمل المضادات الحيوية ومثبطات مضخة البروتون بشكل تآزري للقضاء على الملوية البوابية.[ 24 ] يجب أن يأخذ اختيار المضاد الحيوي في الاعتبار وجود مقاومة للمضادات الحيوية في البيئة. في حال فشل العلاج الأولي، يُستخدم العلاج الرباعي بالبزموت ومضادات حيوية مختلفة.

اقرأ المزيد في هذا المقال: كيف يتم علاج قرحة المعدة عند الأطفال؟

الوقاية

تشمل الوقاية الأولية من مرض القرحة الهضمية مراقبة حالة الجهاز الهضمي العلوي (خاصة عند الأطفال الذين لديهم تاريخ عائلي لمرض القرحة الهضمية)، والتدابير الوبائية التي تهدف إلى الوقاية من الإصابة بالجرثومة الملوية البوابية، ومراقبة الالتزام بنظام غذائي مناسب للعمر ونوعية التغذية، وتعزيز نمط حياة صحي، بالإضافة إلى العلاج للقضاء في الوقت المناسب عند اكتشاف الإصابة بالجرثومة الملوية البوابية، وتصحيح الاختلالات اللاإرادية.

توقعات

إن الكشف المبكر عن مرض القرحة الهضمية عند الأطفال، والعلاج العلاجي المناسب، والمراقبة المنتظمة في الصيدليات، والوقاية من الانتكاسات تجعل من الممكن تحقيق هدوء سريري وتنظيري مستقر للمرض لسنوات عديدة، مما يحسن بشكل كبير نوعية حياة المرضى.

تتضمن الوقاية من قرحة المعدة، مع استبعاد العوامل الخارجية المسببة لها، الكشف المبكر عن حالات ما قبل القرحة وعلاجها. ويُعتبر وجود سمات مورفولوجية وظيفية وراثية في المعدة والاثني عشر لدى الطفل، قابلة للتحول إلى قرحة هضمية في ظل ظروف معينة، حالة ما قبل القرحة. وقد وُضعت معايير يُرجّح معها حدوث قرحة هضمية، وهي:

1. - الوراثة المثقلة بمرض قرحة المعدة، وخاصة حالات مرض قرحة المعدة بين الأقارب من الدرجة الأولى؛
2. زيادة العدوانية الحمضية في المعدة، وخاصة القاعدية؛
3. ارتفاع مستويات البيبسينوجين الأول في الدم والبول؛
4. هيمنة جزء Pg3 في النمط الظاهري للبيبسينوجين؛
5. انخفاض في المخاط والبيكربونات في عصير الاثني عشر.

كما أن الانتماء إلى فصيلة الدم الأولى (ABO) وعلامات العصب المبهم مهمة أيضًا.

وبما أن إدراك الاستعداد الوراثي لمرض القرحة الهضمية يحدث من خلال التهاب المعدة والاثني عشر المرتبط بـ HP، فيجب اعتبار هذا الأخير أيضًا معيارًا مهمًا للحالة التي تسبق القرحة.

تتطلب الحالة ما قبل التقرحية نفس الأساليب التشخيصية والعلاجية والطبية مثل مرض القرحة الهضمية.

تُجرى مراقبة المرضى الخارجيين مدى الحياة، في السنة الأولى بعد تفاقم قرحة المعدة، تُجرى أربع مرات سنويًا، ابتداءً من السنة الثانية مرتين سنويًا. الطريقة الرئيسية للمراقبة الديناميكية، بالإضافة إلى الاستجواب والفحص، هي التنظير الداخلي. من الضروري أيضًا تقييم عدوى التهاب الكبد الوبائي (HP) ديناميكيًا والقضاء عليها.