خصائص الفحص النسائي للأطفال والمراهقين من الأطفال والمراهقين

ينقسم فحص الفتيات المصابات بأمراض نسائية مختلفة إلى عام وخاص.

عند إجراء فحص عام، من الضروري مراعاة أن عددًا من الأمراض الجسدية قد تكون سببًا مباشرًا لأضرار في الجهاز التناسلي. يُنصح بإجرائه وفقًا للمنهجية التي يتبعها أطباء الأطفال، والتي تشمل ما يلي:

1. سوابق المريض:
   • الأسرة: عمر ومهنة الوالدين وقت ولادة الطفل، والأمراض التي أصيبوا بها، ووجود عادات سيئة ومخاطر مهنية وقت ولادة الفتاة، والوظيفة الشهرية للأم، وخصائص مسار الحمل والولادة؛
   • الشخصية: الطول ووزن الجسم عند الولادة، الحالة العامة، ظروف المعيشة في الطفولة والبلوغ، تاريخ الأمراض المعدية الحادة، الأمراض التناسلية المزمنة، التدخلات الجراحية، الاتصال بمرضى السل ، الأمراض الوراثية؛
   • التاريخ النسائي الخاص: عمر ظهور الخصائص الجنسية الثانوية، عمر بدء الحيض ، خصائص الدورة الشهرية، أسباب وخصائص اضطرابات الدورة الشهرية ، طرق العلاج وتأثيراتها.
2. شكاوى المريض: بداية المرض، تسلسل الأعراض، طبيعة الألم وموقعه، وجود إفرازات من الجهاز التناسلي وطبيعتها.

قد يختلف مخطط جمع المعلومات عن تاريخ المرض، وذلك حسب طبيعة المرض.

3. أثناء الفحص العام يتم الاهتمام بالمظهر العام ووزن الجسم والطول وطبيعة الجلد ودرجة الشعر وتطور الدهون تحت الجلد والغدد الثديية ودرجة التطور الجنسي.

يتم التعبير عن درجة التطور الجنسي بالصيغة

ما * ب * أكس * مي، حيث أن ما هي الغدد الثديية؛ أكس هو شعر الإبط؛ ب هو شعر العانة؛ مي هو سن البلوغ.

يتم استخدام نظام النقاط الأربع للتقييم:

• Ма0Р0Ах0 - ما يصل إلى 10 سنوات؛
• Ma1P1Ax1 - 10-12 سنة - يتم تمثيل الغدة الثديية بـ "نقطة الصدر"، وشعر مستقيم واحد في الإبط وعلى العانة، وتورم الهالة، والتي لها شكل مخروطي مع الحلمة؛
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 سنة - شعر إبط وعانه معتدل، غدد ثديية مخروطية الشكل مع حلمة مسطحة؛
• Ma3P3Ax3Me3 - شعر الإبط والعانة واضح (شعر مجعد)، الغدد الثديية مستديرة، الهالة المصطبغة، ترتفع الحلمة فوق دائرة الحلمة (14 سنة وأكبر).

يساعد الرسم البياني على تقييم التطور الجنسي للفتاة، ويُرسم وفقًا لمؤشرات الطول، ومحيط الصدر، ومجموع الأبعاد الخارجية للحوض، والعمر. تُطبّق البيانات المُحصّلة أثناء القياس على شبكة الرسم البياني. في الفتيات السليمات، يُمثّل الرسم البياني بخط مستقيم.

4. وينتهي الفحص العام للأنظمة بجس البطن.

الغرض من الفحص النسائي الخاص للفتيات هو تحديد الحالة الفسيولوجية والمرضية للأعضاء التناسلية في فترات عمرية مختلفة باستخدام تقنيات وطرق خاصة.

1. فحص الأعضاء التناسلية الخارجية: يتم تقييم طبيعة نمو الشعر (ذكر أو أنثى)، وتركيب الأعضاء التناسلية الخارجية ، وغشاء البكارة.

تتميز فرط الاستروجين بغشاء بكارة "عصير"، و"تورم" الفرج والشفرين الصغيرين، ولونها الوردي.

في حالة نقص هرمون الاستروجين، يتم ملاحظة نقص نمو الأعضاء التناسلية الخارجية والغشاء المخاطي الرقيق والشاحب والجاف للفرج.

2. الفحص البكتيري والبكتريولوجي: يتم جمع المواد باستخدام الطرق المقبولة عمومًا من دهليز المهبل والإحليل والقنوات المجاورة للإحليل والقنوات الإخراجية لغدد بارثولين والمستقيم باستخدام قسطرة الأطفال والمجسات المجوفة وملاعق فولكمان والعصي الخاصة.
3. الفحص المستقيمي البطني، الذي يحل محل الفحص المهبلي البطني عند الفتيات، يُستكمل بفحص المهبل والجزء المهبلي من عنق الرحم باستخدام مرايا خاصة بالأطفال.

أثناء الفحص الشرجي، يُراعى موقع الرحم ، وحجمه، وحركته، وتماسكه، ووجود زاوية بين جسم الرحم وعنق الرحم. في حالة الإنجاب المبكر، لا تُلاحظ الزاوية بين جسم الرحم وعنق الرحم، ويكون الرحم مرتفعًا، وتكون نسبة عنق الرحم إلى الجسم 1:1. أثناء جس الزوائد، يُراعى حجم وشكل المبايض ، وتماسكها، ووجود التصاقات، وتكوينات شبيهة بالأورام ذات أصل التهابي.

لتجنب أخطاء التشخيص، يُجرى فحص المستقيم بعد حقنة شرجية مطهرة بحضور الأم أو الممرضة. يُفضل إجراء الفحص للأطفال دون سن الرابعة تحت تأثير التخدير الاستنشاقي في وضعية الركبة والكوع، وللأطفال الأكبر سنًا على كرسي أمراض النساء.

وتشمل طرق الفحص الإضافية ما يلي:

الطرق التنظيرية:

1. تنظير المهبل - فحص المهبل وعنق الرحم باستخدام أنظمة الإضاءة. يُستخدم لهذا الغرض منظار مهبلي، ومنظار مجرى البول من نوع "فالنتينا"، ومرايا أطفال مزودة بإضاءة.
2. تنظير الرحم - فحص تجويف الرحم وقناة عنق الرحم باستخدام أدوات بصرية (منظار الرحم). يتيح هذا الفحص تحديد أمراض بطانة الرحم، والتشوهات، والأورام الخبيثة، ومراقبة فعالية العلاج.
3. تنظير البطن - فحص أعضاء الحوض وتجويف البطن بجهاز بصري يُدخل في تجويف البطن من خلال فتحة في جدار البطن الأمامي. تساعد هذه الطريقة على تحديد موقع الورم، وطبيعة العملية الالتهابية، والأشكال الأولية لبطانة الرحم المهاجرة.

الأساليب الآلية:

1. الفحص - يستخدم الفحص المهبلي غالبًا عند الأطفال لاكتشاف الأجسام الغريبة وإزالتها من المهبل؛
2. ثقب الاختبار - يتم إجراؤه للفتيات في منطقة تضخم الثدي إذا كان هناك اشتباه في وجود نزيف في المهبل؛
3. يتم إجراء كحت تشخيصي للغشاء المخاطي لتجويف الرحم عند الفتيات وفقًا لمؤشرات صارمة ( نزيف الأحداث الذي يهدد الحياة، الاشتباه في وجود ورم خبيث).
4. أخذ عينة - بسبب سهولة نفاذية قناة عنق الرحم عند الفتيات، يتم أخذ عينة من تجويف الرحم للفحص الخلوي باستخدام محقنة براون دون توسيعها؛
5. الخزعة - يتم إجراؤها عند الاشتباه في وجود أورام خبيثة في المهبل وعنق الرحم باستخدام أداة الخزعة.

تُستخدم طرق التشخيص الوظيفية على نطاق واسع في طب أمراض النساء عند الأطفال لتقييم طبيعة الدورة الشهرية.

1. درجة الحرارة الأساسية - يتم قياسها عند الفتيات في سن البلوغ لتحديد وجود أو عدم وجود التبويض.
2. يُستخدم فحص خلايا المهبل لمعرفة الوظيفة الهرمونية للمبيضين. تُؤخذ عينة من القبو المهبلي الجانبي العلوي باستخدام ملعقة، أو قطعة قطن، أو مسبار أطفال، أو ماصة، إلخ.

تكوين خلايا المهبل المرتبطة بالعمر: في الأسبوع الأول من الحياة، تُشكل الخلايا السطحية 10%، بينما تسود الخلايا المتوسطة. من اليوم السابع وحتى 7-8 سنوات، تظهر الخلايا القاعدية والخلايا المجاورة للقاعدة، مما يدل على انخفاض النشاط التكاثري للظهارة المهبلية، نتيجة انخفاض تشبعها بالإستروجين. من 8-9 سنوات، تظهر الخلايا المتوسطة والسطحية. خلال فترة البلوغ، تزداد نسبة الخلايا السطحية شديدة التمايز، مما يعكس تغير مراحل الدورة الشهرية.

لتحديد الحالة الهرمونية للفتاة، يتم أيضًا تحديد مستوى الهرمونات في الدم والبول.

تُستخدم فحوصات الأشعة السينية لتحديد أو استبعاد عدد من الحالات المرضية في الجهاز التناسلي.

1. تصوير الحوض الرئوي (تصوير الحوض بالأشعة السينية، تصوير رئة النساء) - في ظل ظروف استرواح الصفاق، تكون ملامح الأعضاء التناسلية الداخلية مرئية بوضوح: حجم وشكل الرحم، والمبايض، ووجود الأورام، وموقعها.
2. تصوير الرحم هو فحص بالأشعة السينية للرحم وقناتي فالوب مع إدخال مادة تباين قابلة للذوبان في الماء إلى تجويف الرحم.
3. تصوير عنق الرحم هو فحص بالأشعة السينية لعنق الرحم مع إدخال مادة التباين إلى قناة عنق الرحم.
4. يوفر تصوير الرحم (تصوير قناة فالوب) وتصوير عنق الرحم صورة واضحة للمحيط الداخلي للأعضاء التناسلية.
5. تصوير المهبل - يتم إجراؤه إذا كان هناك اشتباه في وجود تشوهات مهبلية.
6. يتيح لنا تصوير الجمجمة والسرج التركي بالأشعة السينية تقييم بنية عظام قبو الجمجمة، وشكل وحجم السرج التركي، أي بشكل غير مباشر حجم الغدة النخامية. يُقارن حجم السرج التركي بحجم الجمجمة.

في أمراض الغدد الصماء ذات المنشأ المركزي، والتي غالبًا ما تكون مصحوبة بخلل في الدورة الشهرية، يتم ملاحظة تغيرات في عظام الجمجمة ( هشاشة العظام أو سماكتها، الاكتئاب، إلخ).

في حالة القصور الخلقي للسرج التركي، يتقلص حجمه. وفي حالة أورام الغدة النخامية، يتضخم أو يتسع مدخله. وتشير بصمات الأصابع على قبو الجمجمة إلى استسقاء دماغي أو عدوى عصبية سابقة.

يجب تبرير استخدام طرق الفحص بالأشعة السينية للفتيات، على الرغم من محتواها من المعلومات الكافية، بشكل صارم.

يُعدّ فحص الموجات فوق الصوتية من أحدث وأكثر طرق التشخيص غير الجراحية شيوعًا. فهو آمن وغير مؤلم، ويتيح مراقبة دقيقة، ويُمكّن من تشخيص التشوهات والأورام، وتحديد حجم الرحم والمبيضين. ولا توجد موانع لاستخدام هذه الطريقة.

تتزايد أهمية الأساليب الوراثية في فحص الفتيات. تعتمد الأشكال المختلفة لخلل تنسج الغدد التناسلية على تشوهات عددية هيكلية في نظام الكروموسومات الجنسية. يتميز كل شكل من أشكال خلل التنسج بتغير محدد في النمط النووي، على سبيل المثال، في متلازمة شيرشيفسكي-تيرنر ، يكون النمط النووي للمرضى 45X0 أو 46XX/45X0؛ أما في الشكل الممسوح من خلل تنسج الغدد التناسلية، فتُلاحظ تشوهات كروموسومية على شكل فسيفساء - 46XX/45X0 أو تشوهات هيكلية في أحد الكروموسومات الجنسية، إلخ.

أثناء الفحص الجيني يتم استخدام طرق البحث السريرية الخلوية ( تحديد الكروماتين الجنسي ، النمط النووي )، والأنساب، والكيمياء الحيوية.

عند فحص الفتيات، يوصى بدراسة مخططات تخثر الدم، وإجراء اختبارات السل ، واستشارة المتخصصين ذوي الصلة (طبيب الأنف والأذن والحنجرة، طبيب العيون، طبيب الأعصاب، طبيب نفسي، إلخ).

يجب تحديد نطاق الفحص حسب طبيعة مرض الفتاة:

1. الأمراض الالتهابية: تسجيل مفصل لبيانات التاريخ المرضي، وخاصة الأمراض المعدية خارج الأعضاء التناسلية؛ توضيح الظروف المعيشية، وأمراض الوالدين، ومهارات النظافة، والظروف الغذائية، وتاريخ الحساسية، والاضطرابات الأيضية، والغزوات الديدانية؛ الفحص البكتريولوجي والبكتريسكوبي للإفرازات من المهبل والإحليل والمستقيم؛ تحديد العامل الممرض وتحديد حساسيته للمضادات الحيوية؛ تنظير المهبل.
2. النزيف عند الأطفال: فحص شامل يُجريه طبيب أطفال، وطبيب أمراض دم، وطبيب غدد صماء، وطبيب أنف وأذن وحنجرة، وطبيب أعصاب. عند تحليل البيانات المتعلقة بالسجلات الطبية، ينبغي مراعاة فترة ما قبل الولادة، وخصائص مسار المخاض، وتطور الطفلة في جميع مراحل حياتها، والأمراض السابقة، وطبيعة الدورة الشهرية، والآثار الجانبية المحتملة خلال هذه الفترة. بالإضافة إلى الفحص النسائي العام والخاص، ينبغي على المريضات المصابات بالنزيف عند الأطفال دراسة مؤشرات نظام تخثر الدم، وفحص تركيب مسحات المهبل. بناءً على المؤشرات، تُسجل صور الأشعة السينية للصدر، والجمجمة، وتخطيط كهربية الدماغ، وتخطيط كهربية القلب، وتُحدد الحالة الوظيفية للكبد والكلى والغدد الصماء.

لتحديد طبيعة الدورة الشهرية، تُستخدم الطرق التقليدية للتشخيص الوظيفي، ويُحدد مستوى الهرمونات في الدم والبول. تعتمد كمية إفراز الهرمون على مدة وظيفة الدورة الشهرية، وبدرجة أقل، على عمر الفتاة. تكون نسبة كسور الإستروجين الرئيسية بحيث يكون أكثر من 50٪ عبارة عن إستريول ؛ في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية، تكون نسبة الإسترون/الإستراديول 3.5، وفي المرحلة الثانية - 2.8. يكون مستوى البريجانيديول في البول منخفضًا في معظم الحالات (حتى 1 ملغ في البول اليومي)، مما يشير إلى دورات عدم التبويض. يبلغ تواترها لدى الفتيات في سن 12-14 عامًا 60٪، و15 عامًا - 47٪، و16-17 عامًا - 43٪. وبالتالي، فهذه ظاهرة فسيولوجية أثناء فترة البلوغ. في حالة اضطرابات الدورة الشهرية والتغيرات التشريحية المشتبه بها في المبايض، يُنصح باستخدام فحص الموجات فوق الصوتية.

3. التشوهات النمائية. عند جمع تاريخ الحالة، ينبغي الانتباه إلى التأثير المحتمل للعوامل غير المواتية في فترة ما قبل الولادة (الناسور المهبلي)، والأمراض المعدية السابقة التي قد تسبب حدوثه. لتوضيح التشخيص، يمكن استخدام الفحص بمرآة الطفل، وفحص المهبل والرحم، والموجات فوق الصوتية، والتصوير الشعاعي لأعضاء الحوض، وتصوير الحويضة، وتصوير الرحم، والتصوير المقطعي المحوسب.
4. الأورام. في حالة أورام المهبل وعنق الرحم، يُعدّ تنظير المهبل، والفحص الخلوي لمحتويات المهبل، والخزعة باستخدام أداة استئصال المحارة، من الأمور التشخيصية المهمة.

في حالة الاشتباه بوجود ورم في الرحم، يتم اللجوء إلى الفحص المجهري، وفي بعض الأحيان يتم استخدام تصوير الرحم وكحت الغشاء المخاطي لتجويف الرحم.

بالنسبة للمرضى الذين يشتبه بإصابتهم بأورام المبيض ، يتم استخدام فحص الموجات فوق الصوتية، والتنظير البسيط للأعضاء البطنية، والتصوير الشعاعي للمعدة والأمعاء.

5. إصابات الأعضاء التناسلية. بالإضافة إلى طرق الفحص المتعارف عليها، يُجرى عند الضرورة تنظير المهبل، أو تنظير المثانة ، أو تنظير مجرى البول، أو الفحص الشرجي الرقمي، أو تنظير المستقيم. كما يُجرى تصوير عظام الحوض بالأشعة السينية عند الحاجة.

لذلك، في كل حالة محددة يجب اختيار مجموعة فردية من أساليب البحث، في حين أنه من الضروري الانطلاق من الشيء الرئيسي - الحصول على الحد الأقصى من المعلومات باستخدام أبسط وأكثر أساليب الفحص لطفًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]