السل وأمراض الكبد

قد تكون اضطرابات وظائف الكبد وبنيته لدى مرضى السل نتيجة لتأثير التسمم بالسل، ونقص الأكسجين، وتناول أدوية مضادة للسل، والأمراض المصاحبة، والآفات السلية في الجهاز الكبدي الصفراوي.

يؤثر التسمم بالسل على وظائف الكبد الإنزيمية، ووظائفه في تخليق البروتينات، والتخثر، والإخراج، ويسبب انخفاضًا في تدفق الدم الحجمي في الكبد، وتباطؤًا في معدل التخلص من الأدوية. قد تصاحب الأشكال الشائعة من السل تضخم الكبد والطحال. في حالة الداء النشواني، الذي يتطور على خلفية السل، يُلاحظ تلف الكبد في 70-85% من الحالات.

على المستوى الخلوي، يؤدي نقص الأكسجين إلى تحويل السلسلة التنفسية إلى مسار أقصر وأكثر فائدة من حيث الطاقة لأكسدة حمض السكسينيك، وتثبيط نظام المونوكسيديز، مما يؤدي إلى إتلاف بنية الشبكة الإندوبلازمية وتعطيل النقل الخلوي.

تم تحديد تسلسل فقدان وظائف الكبد في حالات نقص الأكسجين: تخليق البروتين، تكوين الصبغات، تكوين البروثرومبين، تخليق الكربوهيدرات، الإخراج، تكوين اليوريا، تكوين الفيبرينوجين، استرة الكوليسترول، والوظيفة الإنزيمية. تتأثر وظيفة الإخراج أولاً، بينما تتعطل وظيفة الامتصاص فقط في المرحلة الثالثة من الفشل التنفسي. وهناك أيضًا علاقة عكسية: إذ تؤدي إضافة أمراض الكبد إلى أمراض الرئة إلى تفاقم ضعف التهوية وتبادل الغازات، الناتج عن تلف خلايا الجهازين الشبكي البطاني والقلب والأوعية الدموية، واختلال وظائف الخلايا الكبدية.

مزيج من مرض السل مع تلف الكبد

يُعد تلف الكبد أحد الأسباب الرئيسية لعدم تحمل الأدوية في مرض السل نظرًا للدور الرئيسي لهذا العضو في نظام إزالة السموم. يمثل حدوث التهاب الكبد السام الناتج عن الأدوية 4-16٪ من مضاعفات العلاج الدوائي، ويزداد مع مدة تناول الدواء. يتميز التهاب الكبد الناتج عن الأدوية بعسر الهضم ومتلازمة آلام البطن وتضخم الكبد وأحيانًا يرقان الأغشية المخاطية والصلبة وحكة الجلد؛ وتكون البادرة نادرة. تسود المتلازمات الالتهابية والانحلالية مع ركود صفراوي معتدل. تكشف الاختبارات المعملية عن زيادة في مستوى إنزيمات ناقلة الأمين والفوسفاتيز القلوية والكولينستراز، وفي حالات أقل البيليروبين. عند استخدام أدوية مضادة للسل، قد يتطور التهاب الكبد الخاطف، وآلية التطور هي مناعية الحساسية وسامة. تستمر اختلالات وظائف الكبد المتطورة لمدة 2-4 أشهر بعد اختفاء المظاهر السريرية. لوحظت علاقة بين تحمّل العلاج وعمر المريض. ففي المرضى المسنين، يلزم تغيير نظام العلاج بسبب الآثار الجانبية، وفي كبار السن، يلزم تقليل جرعات الدواء. وتتناقض البيانات المتعلقة بالسمية الكبدية لأدوية السل، إذ لا ترتبط هذه الخاصية بالتركيب الكيميائي للدواء فحسب، بل ترتبط أيضًا بخصائص القدرات الأيضية للكبد لدى كل مريض، وحجم تدفق الدم الكبدي، ومستوى تطور المفاغرة البورتوكافالية، ودرجة ارتباط الأدوية ببروتينات البلازما، وغيرها.

يؤدي تزايد معدل الإصابة بالأمراض المشتركة (السل وأمراض الرئة المزمنة غير المحددة، وأمراض الجهاز الهضمي، والجهاز الصفراوي الكبدي، وداء السكري) إلى زيادة معدل تلف الكبد. على مدى العقود الماضية، زاد معدل الإصابة بالسل الرئوي وأمراض الكبد المشتركة 23 ضعفًا، ومثل 16-22% من مرضى السل المشخصين حديثًا و38-42% بين المرضى المزمنين. في مرضى السل الرئوي، يتم تشخيص أمراض الكبد المستقلة في 1% من الحالات، ويمثل التهاب الكبد الثانوي 10-15% من جميع مضاعفات العلاج الدوائي. هيكل التهاب الكبد الثانوي: 36-54% - التهاب الكبد التفاعلي غير المحدد. 16-28% - الناجم عن الأدوية. 3-8% - السل المحدد. 2% - الكحول. يتطور مزيج السل الرئوي مع أمراض الكبد ذات المسببات غير الفيروسية بشكل غير مواتٍ، مع ميل للتقدم.

مع مزيج من التهاب الكبد الفيروسي ب والسل، تكون الفترة اليرقية أكثر شدة، ويزداد حجم الكبد، وتُلاحظ انحرافات في المعايير الكيميائية الحيوية، وتصوير الدم بشكل متكرر، وهناك تباطؤ في تحييد وتعطيل هيدرازيد حمض الأيزونيكوتينيك (IAH)، وتزداد السمية الكبدية للريفامبيسين والبيرازيناميد، ويتطور مسار طويل من التهاب الكبد بشكل أكثر تكرارًا بثلاث مرات. بين مرضى السل الرئوي - حاملي علامات التهاب الكبد ب، تُلاحظ ردود فعل سامة للكبد تجاه مثبطات السل في 85٪ من الحالات، ويتميز المرض ببداية أكثر حدة، وصورة سريرية واضحة، وانخفاض كفاءة العلاج. تضعف وظيفة الإخراج للكبد لدى هؤلاء المرضى حتى قبل بدء العلاج ولا تعود إلى طبيعتها أثناء العلاج المضاد للسل. يُعد تلف التهاب الكبد ج الأكثر شيوعًا لدى مرضى السل الرئوي المزمن. يعتبر رد الفعل الإيجابي للأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي سي عامل خطر لتطور ردود الفعل السامة للكبد عند وصف أدوية مضادة للسل.

يتعرض الأشخاص المصابون بتليف الكبد لخطر متزايد للإصابة بمرض السل، كما أن المرضى المصابين بالسل الحاد وتليف الكبد لديهم تشخيص سيئ.

عند الجمع بين السل الرئوي وإدمان الكحول ، يُحتمل ضعف تحمل أدوية السل (حتى 60%) وتلف الكبد (حتى 80%). يُعطل الكحول عملية التمثيل الغذائي للدهون، مما يُسبب تسربًا دهنيًا للكبد، ويُقلل من شدة عملية التمثيل الغذائي للمواد النشطة بيولوجيًا، ويُثبط تخليق البروتين في خلايا الكبد وقدرتها على التجدد. من الممكن أن يكون للإيثانول تأثير نخري مباشر على الكبد. يُصاب هؤلاء المرضى بردود فعل سامة، وردود فعل سامة-حساسية، وردود فعل غير تحسسية. مع ارتفاع معدل انتشار هوس التسمم وإدمان المخدرات، يُمكن التنبؤ بزيادة مشكلة ردود الفعل السامة للكبد.

يزيد معدل الإصابة بالسل لدى مرضى السكري بخمسة أضعاف عنه لدى عامة السكان. في المرضى الذين يعانون من ارتفاع سكر الدم، وفرط شحميات الدم، والحماض الكيتوني، إلى جانب التسمم بالسل، تكشف خزعة الوخز في 100% من الحالات عن وجود أمراض في شكل ضمور البروتين والدهون، وتغيرات التهابية وتليفية. هذا يعيق فعالية العلاج الكيميائي لمرض السل الرئوي، كونه أحد أسباب عدم تحمل العلاج بشكل متكرر. يُشخَّص مرض السل الرئوي والسكري معًا بنسبة أعلى بثلاثة أضعاف لدى المرضى الذين يعانون من تغيرات مدمرة واسعة النطاق في الرئتين مقارنةً بالأشكال الموضعية من السل دون انتشار أو تدمير.

قد يكون سل الكبد هو المظهر الوحيد للمرض أو جزءًا من عملية انتشار. من الناحية الشكلية، تُميّز ثلاثة أشكال رئيسية لتلف الكبد: سل الكبد المنتشر، وسل الكبد العقدي الكبير، وسل الكبد الشبيه بالورم. المسار الرئيسي لتلف الكبد هو الدموي. في مرض السل الدخني، غالبًا ما يكون الكبد مصابًا بالتهاب حبيبي حاد؛ ويتطلب سل الكبد علاجًا جهازيًا قياسيًا مضادًا للسل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علاج أمراض الكبد في مرض السل

إن الوقاية من تلف وظائف الكبد في مرض السل والتصحيح في الوقت المناسب للاضطرابات أمر في غاية الأهمية، لأنها تحدد إمكانية العلاج الكيميائي المناسب والتلاعب والعمليات باستخدام التخدير.

تكون عملية أكسدة الدهون أكثر شدة في الأشكال التسللية من السل الرئوي مقارنةً بالأشكال المزمنة واسعة الانتشار المدمرة. هذا يستلزم إدراج أدوية ذات نشاط مضاد للأكسدة ومضاد لنقص الأكسجين، تحمي أنسجة الكبد، ضمن مجموعة الإجراءات العلاجية المستخدمة عادةً. تتميز هذه الأدوية بخصائص مضادة للالتهابات، ومضادة للتليف، ومضادة للسموم، كما أنها تحد من تكوين الكولاجين وتنشط امتصاصه. يُنصح باستخدام أدوية حماية الكبد لتقليل أكسدة الدهون وتثبيت أغشية خلايا الكبد. تُستخدم مستقلبات دورة كريبس كمصحح للفسفرة التأكسدية. في حالة حدوث تفاعلات سامة شديدة، يُنصح بإلغاء العلاج النوعي وإعطاء مثبطات البروتياز بالتنقيط الوريدي. تُقلل الجلوكوكورتيكويدات من التأثير السام للأدوية المضادة للبكتيريا، وعند إدراجها ضمن العلاج المركب، تُقلل بشكل موثوق من حدوث خلل في وظائف الكبد. وقد وجدت طرق إزالة السموم بالامتصاص والأكسجة عالية الضغط تطبيقًا واسعًا في حالات خلل وظائف الكبد.

يُعدّ تصحيح تلف الكبد في مرض السل دون استخدام الأدوية أمرًا بالغ الأهمية من الناحية العملية. في هذه الحالة، من الضروري تحديد نوع الأستلة - فكلما زادت سرعتها، زاد التأثير الضار لمستقلبات جينك. اختيار طريقة الإعطاء الوريدي، والطريقة المتقطعة للإعطاء. يُقلل الانقطاع في إعطاء أدوية مجموعة جينك لمدة يوم أو يومين بشكل ملحوظ من سميتها الكبدية. تُلاحظ التغيرات الضمورية في الكبد بشكل أقل عند إعطاء الجرعة اليومية الكاملة من أيزونيازيد مرة واحدة يوميًا، وخاصةً عن طريق الحقن. يمكن تصحيح تفاعل الأدوية بتغيير أنظمة العلاج. عند وصف ريفامبيسين وبيرازيناميد وستربتومايسين مرتين أسبوعيًا، تقل سمية الكبد لهذه التركيبة. في العلاج الكيميائي المتعدد باستخدام 4 إلى 7 أدوية مضادة للسل، تكون الأنظمة العلاجية المختلفة مقبولة، ولكن بشرط عدم تناول أكثر من 3 إلى 4 أدوية في اليوم، واستبعاد الاستخدام المتزامن للريفامبيسين مع الإيزونيازيد، والبروثيوناميد، والإيثيوناميد، والبيرازيناميد.

يجب مراعاة أن مضادات الحموضة المعوية والكبدية قد تؤثر على استقلاب الأدوية. على وجه الخصوص، يُسرّع الألوكول استقلاب الإيزونيازيد، مما يزيد من سميته الكبدية ويُقلل من تأثيره العلاجي. أما مضادات الحموضة المحتوية على الألومنيوم، فتمتص الإيزونيازيد والفلوروكينولونات، مما يُقلل من امتصاصهما وتركيزهما في الدم.

وهكذا فإن حالة وظائف الكبد في مرض السل تعتمد على العديد من العوامل الداخلية والخارجية التي يجب على طبيب السل أن يأخذها في الاعتبار في عمله.