السل وأمراض الرئة المزمنة غير النوعية المزمنة

في عملهم السريري اليومي، غالبًا ما يواجه أطباء السلّ وأمراض الرئة مشكلة العلاقة بين أمراض الرئة المزمنة غير النوعية (CNLD) ومرض السل. تتراوح نسبة الإصابة بأمراض الرئة المزمنة غير النوعية لدى مرضى السل الرئوي بين 12% و15%، مع ميل إلى زيادة هذه النسبة في الأشكال المدمرة والمزمنة. يتناول هذا الفصل مرضين: الربو القصبي وداء الانسداد الرئوي المزمن، بالإضافة إلى مرض السل الذي يصيب الجهاز التنفسي.

غالبًا ما يتزامن السل مع السل المزمن (العملية شبه السلية)، حيث يمكن أن يصاب مريض واحد بمرضين في آن واحد (عملية السل المتحول). يتطور السل المزمن أحيانًا نتيجةً للسل على خلفية تغيرات متبقية (عملية ما بعد السل). يساهم السل المزمن في تطور الاضطرابات الانسدادية أو يزيدها، ويفاقم اضطرابات التصفية المخاطية الهدبية ويجعلها منتشرة. قد يؤدي استخدام الجلوكوكورتيكويدات الجهازية إلى تطور السل أو تفاقمه.

مرض الانسداد الرئوي المزمن هو حالة يمكن الوقاية منها وعلاجها، وتتميز بانسداد مجرى الهواء، وهو مرض غير قابل للشفاء تمامًا. يحدث انسداد مجرى الهواء، الذي يتطور عادةً، نتيجة استجابة التهابية غير طبيعية في الرئتين للتعرض لجسيمات أو غازات ضارة، وخاصة دخان التبغ. على الرغم من أن مرض الانسداد الرئوي المزمن يؤثر على الرئتين، إلا أنه يسبب أيضًا خللًا وظيفيًا جهازيًا كبيرًا.

مسار مرض السل لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن أقل ملاءمة. من الضروري أولاً فحص البلغم بحثاً عن وجود بكتيريا غير سلية ومقاومتها للمضادات الحيوية، وكذلك تحديد وظيفة التنفس الخارجي (مخطط التنفس ومنحنى التدفق والحجم) مع تقييم قابلية عكس متلازمة الانسداد الرئوي (اختبار استنشاق موسع قصبي في وجود انسداد). في معظم الحالات، يكون مرضى الانسداد الرئوي المزمن من المدخنين. من المعروف أن دخان التبغ لا يؤثر فقط على البشر، بل يؤثر أيضاً على المتفطرات، مما يزيد من حالات طفراتها مع تكوين أشكال مقاومة للمضادات الحيوية من جهة، ومن جهة أخرى، ينشط أيضها وميلها للتكاثر، أي زيادة فعالية العلاج مقارنة بالسلالات الحساسة. مع التقدم في السن، يزداد عدد مرضى السل الرئوي المصاحب لمرض الانسداد الرئوي المزمن.

وفقًا لشدة المرض، ينقسم مرض الانسداد الرئوي المزمن إلى أربع مراحل بناءً على المظاهر السريرية ومعايير الرسم البياني للتنفس.

علاج أمراض الرئة المزمنة غير المحددة في مرض السل

العلاج الأساسي لحالات الانسداد الرئوي المزمن المستقرة المتوسطة إلى الشديدة هو مضادات الكولين قصيرة المفعول (بروميد إبراتروبيوم) وطويلة المفعول (بروميد تيوتروبيوم)؛ ويمكن استخدام توليفة ثابتة مع ناهضات بيتا ₂ الأدرينالية (بروميد إبراتروبيوم مع فينوتيرول، بروميد إبراتروبيوم مع سالبوتامول). يختار الطبيب شكل الإعطاء (جهاز استنشاق بجرعات محددة، أو جهاز استنشاق بمسحوق جاف، أو جهاز رذاذ) بناءً على توافر الدواء، ومهارات المريض وقدراته، ومدى تحمله. وقد ثبتت فعالية هذه الأدوية لدى مرضى السل في الجهاز التنفسي المصابين بمتلازمة الانسداد القصبي. يجب استخدام الجلوكوكورتيكويدات المستنشقة (IGCS) فقط مع نتيجة اختبار إيجابية (العلاج باختبار IGCS تحت مراقبة قياس التنفس قبل العلاج وبعده). مع زيادة في FEV1 _بنسبة 12-15% (لا تقل عن 200 مل)، يُنصح باستخدام مُثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ICS) أو توليفات ثابتة منها مع مُنبهات مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية طويلة المفعول ₍ بوديزونيد مع فورموتيرول، فلوتيكازون مع سالميتيرول). تُعتبر الثيوفيلينات بطيئة الإطلاق الأدوية المُفضلة، ولكن نظرًا لارتفاع احتمالية حدوث آثار جانبية، تُفضل الأدوية المُستنشقة. يُضعف الريفاميسين أيض الثيوفيلين. تُستخدم الجلوكوكورتيكويدات الجهازية، المُوصى بها لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن كعلاج تجريبي لمدة أسبوعين، بحذر في حالات السل، وفقط مع العلاج المُركب المُسبب للمرض. تُوصف مُذيبات البلغم ومنظمات البلغم (أمبروكسول، أسيتيل سيستئين) فقط في حالة وجود بلغم يصعب فصله.

_{في حالة تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن، تُستخدم منبهات بيتا 2} الأدرينالية قصيرة المفعول أو أدوية مركبة (بخاخ رذاذ بجرعة مُقاسة مزود بمُباعد أو عبر جهاز رذاذ). تُعطى جرعة قصيرة من الستيرويدات الجهازية (مثل بريدنيزولون بجرعة 30 ملغ يوميًا عن طريق الفم لمدة 14 يومًا) فقط للمرضى الملتزمين الذين يتلقون علاجًا مُركبًا كاملًا وليس لديهم موانع للعلاج بالكورتيكوستيرويد. في الحالات الشديدة، يُنصح بالتهوية الميكانيكية غير الجراحية، ونقل المريض إلى وحدة العناية المركزة، واستخدام العلاج بالأكسجين منخفض التدفق.

يُوصف العلاج المضاد للبكتيريا لمرضى الانسداد الرئوي المزمن عند ظهور علامات عدوى بكتيرية (زيادة كمية البلغم، تغير لونه - أصفر أو أخضر، ظهور أو ارتفاع في درجة الحرارة). الأدوية المفضلة هي الأمينوبنسلينات مع مثبطات بيتا لاكتاماز، والماكروليدات الجديدة (أزيثروميسين، كلاريثروميسين)، والفلوروكينولونات التنفسية (ليفوفلوكساسين، موكسيفلوكساسين، جيميفلوكساسين). تجدر الإشارة إلى أن العديد من الفلوروكينولونات فعالة ضد المتفطرة السلية، ويمكن إدراجها في برامج علاج أشكال السل المقاومة.

الربو القصبي مرض التهابي مزمن يصيب الشعب الهوائية، ويؤثر على العديد من الخلايا والعناصر الخلوية. يرتبط الالتهاب المزمن بفرط نشاط الشعب الهوائية، مما يؤدي إلى نوبات متكررة من الصفير وضيق التنفس وضيق الصدر والسعال، خاصةً في الليل أو في الصباح الباكر. وعادةً ما يرتبط بانسداد منتشر ومتغير في تدفق الهواء، وهو غالبًا ما يكون قابلاً للشفاء، إما تلقائيًا أو بالعلاج. مرضى الربو أكثر عرضة للإصابة بردود فعل تحسسية تجاه الأدوية.

وفقًا للبروتوكولات الفيدرالية، فإن الربو القصبي له أربع درجات من الشدة.

الخطوة الأولى - المخدرات "حسب الطلب".

المرضى الذين يعانون من أعراض نهارية قصيرة الأمد تحدث من وقت لآخر (≤ مرتين أسبوعيًا خلال النهار). لا توجد أعراض ليلية.

• ناهض سريع المفعول لمستقبلات بيتا 2 الأدرينالية يتم استنشاقه _لتخفيف الأعراض (<2/أسبوعًا خلال اليوم).
• إذا أصبحت الأعراض أكثر تكرارا و/أو زادت شدتها بشكل دوري، فمن المستحسن استخدام العلاج المستمر المنتظم (الخطوة 2 أو أعلى).

الخطوة 2. أحد أدوية العلاج المستمر + العلاج

• استخدام جرعات منخفضة من ICS كعلاج مزمن أولي في أي عمر.
• العلاج المستمر البديل باستخدام مضادات الليكوترين عندما يكون المرضى غير قادرين أو غير راغبين في استخدام ICS.

الخطوة 3. دواء واحد أو اثنين للعلاج المستمر + أدوية "حسب الطلب".

• بالنسبة للبالغين - مزيج من جرعات منخفضة من ICS مع ناهض β ₂ الأدرينالي طويل المفعول في جهاز استنشاق واحد (فلوتيكازون + سالبوتامول أو بوديزونيد + فورموتيرول) أو في أجهزة استنشاق منفصلة
• لا ينبغي استخدام ناهض بيتا ₂ الأدرينالي طويل المفعول (سالبوتامول أو فورموتيرول) كعلاج وحيد.
• بالنسبة للأطفال - زيادة جرعة ICS إلى المتوسط.

المستوى الإضافي 3 - خيارات للبالغين.

• زيادة جرعة ICS إلى المتوسطة.
• جرعات منخفضة من ICS بالاشتراك مع مضادات الليكوترين.
• جرعة منخفضة من الثيوفيلين ممتدة المفعول.

الخطوة 4. دواءان (دائمًا) أو أكثر للعلاج المستمر + دواء "حسب الطلب".

• جرعات متوسطة أو عالية من ICS بالاشتراك مع ناهض β2 الأدرينالي طويل المفعول عن طريق _{الاستنشاق}.
• جرعات متوسطة أو عالية من ICS بالاشتراك مع مضاد الليكوترين.
• جرعة منخفضة من الثيوفيلين ممتد الإطلاق بالإضافة إلى جرعات متوسطة أو عالية من ICS بالاشتراك مع ناهض β ₂ الأدرينالي طويل المفعول عن طريق الاستنشاق.

الخطوة 5. أدوية إضافية للعلاج المستمر + العلاج عند الطلب.

• قد يكون إضافة الجلوكوكورتيكويدات الفموية إلى أدوية أخرى في العلاج المزمن فعالاً، ولكن من الممكن حدوث آثار جانبية كبيرة.
• يؤدي إضافة العلاج المضاد لـ IgE إلى أدوية أخرى من العلاج المستمر إلى تحسين السيطرة على الربو القصبي الأتوبي في الحالات التي لم يتم فيها تحقيق السيطرة.

يُعالَج الربو القصبي لدى مرضى السل وفقًا للمبادئ نفسها، مع مراعاة عدد من الخصائص. يجب أن يصاحب إعطاء الجلوكوكورتيكويدات الجهازية ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية (ICS) تناول أدوية السل بشكل مُنظَّم. تقل تصفية مستحضرات الثيوفيلين عند تناول أدوية السل (وخاصةً الريفامبيسينات)، ويطول عمر النصف، مما يتطلب تقليل جرعة أدوية مجموعة الثيوفيلين، خاصةً لدى المرضى كبار السن.