زيادة البروتين في البول

في الشخص السليم، بالكاد تمر بروتينات الدم عبر مرشحات الكلى، لذا تظهر في البول إما غائبة أو بكميات ضئيلة جدًا. يُطلق على اكتشاف كميات كبيرة من البروتين اسم "البيلة البروتينية". هذا ليس تشخيصًا بحد ذاته، بل هو علامة: قد تكون البيلة البروتينية مؤقتة وغير ضارة، أو مستمرة ومرتبطة بأمراض الكلى أو غيرها من الحالات. يبدأ التقييم السليم بالتأكد من أن النتيجة متكررة وتأتي من عينة مأخوذة بشكل صحيح. [ 1 ]

لدى البالغين، يُفضّل إجراء اختبار نسبة الألبومين إلى الكرياتينين (APCR) للكشف والمراقبة الأولية، خاصةً في البول الصباحي. هذا الاختبار أكثر حساسيةً لفقدان البروتين الطفيف من اختبار نسبة البروتين الكلي إلى الكرياتينين (TPC)، بل وأكثر حساسيةً من اختبار شرائط الاختبار. إذا كانت النتيجة الأولية غير حاسمة، فيتم تأكيدها بإعادة الاختبار في الصباح الباكر. [ 2 ]

النقطة الأساسية: يُعدّ استمرار وجود الألبومين في البول بحد ذاته مؤشرًا على مرض الكلى المزمن وزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، حتى مع معدل ترشيح طبيعي. لذلك، يُعدّ اكتشاف "ارتفاع البروتين" سببًا وجيهًا ليس فقط لإعادة فحص الاختبار، بل أيضًا لتقييم مخاطر أمراض الكلى والقلب والأوعية الدموية بشكل عام. [ 3 ]

يُعدّ شريط الاختبار مناسبًا للفحص، ولكنه يُعطي نتائج خاطئة في أغلب الأحيان مقارنةً بالطرق الكمية: من الممكن الحصول على نتائج إيجابية في البول القلوي أو المركّز للغاية، مع وجود شوائب دموية، وفي حالة تلوث العينة. في حال اكتشاف شريط إيجابي، تُحسب نسبة الألبومين أو البروتين الكلي إلى الكرياتينين في العينة المأخوذة بشكل صحيح. [ 4 ]

البول البروتيني المؤقت والمستمر: ما هو الفرق؟

يحدث وجود بروتين في البول مؤقتًا (مؤقتًا) مع الحمى، أو الجفاف، أو النشاط البدني الشديد، أو الإجهاد، أو المرض الحاد. يزول تلقائيًا بمجرد زوال المسبب. إذا كانت عينة البول الصباحية المبكرة طبيعية، فغالبًا ما لا تكون هناك حاجة لإجراء المزيد من الفحوصات التشخيصية. [ 5 ]

البيلة البروتينية الانتصابية حالة حميدة نادرة لدى البالغين: يظهر البروتين أثناء الوقوف ويختفي صباحًا. يتم التأكد من ذلك كما يلي: عينة البول الصباحية الأولى خالية من البروتين، بينما عينة البول المسائية بعد النشاط تحتوي على البروتين. لا تتطلب هذه الحالة علاجًا؛ فالمراقبة كافية. [ 6 ]

البيلة البروتينية المستمرة هي حالة يُؤكد فيها ارتفاع مستوى البروتين بشكل متكرر في عينة البول الصباحية. يمكن أن تكون البيلة إما "كبيبية" (بشكل رئيسي الألبومين بسبب تلف المرشح) أو "أنبوبية" (فقدان بروتينات مختلفة بسبب ضعف الامتصاص الأنبوبي). لأغراض عملية، تُعدّ نسبة الألبومين إلى الكرياتينين الكمية ونسبة البروتين الكلي إلى الكرياتينين كافية، حيث ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالإفراز اليومي. [ 7 ]

تشير مستويات البروتين المرتفعة جدًا، المتزامنة مع الوذمة وانخفاض ألبومين الدم، إلى الإصابة بمتلازمة الكلى، وهي حالة تتطلب تقييمًا أوليًا. في هذه الحالة، تُستخدم النسب الكمية بدلًا من جمع العينات يوميًا، ويحدد الطبيب الاستراتيجية المناسبة بناءً على الحالة السريرية والبيانات المصاحبة. [ 8 ]

كيفية إجراء الاختبارات بشكل صحيح وتأكيد النتائج

أفضل عينات للتأكيد هي عينات الصباح الباكر. الخوارزمية بسيطة: إذا كانت نتيجة شريط الاختبار إيجابية، يُؤخذ أول عينة صباحية لقياس نسبة الألبومين إلى الكرياتينين. إذا كانت النتيجة بين 3 و70 ملليغرام لكل ملي مول، يُؤكد ذلك بإعادة الاختبار في عينة الصباح الباكر؛ أما إذا كانت 70 أو أعلى، فلا حاجة لإعادة التأكيد. [ 9 ]

قبل إجراء الاختبار، تجنب العوامل التي قد تُشوّه النتائج: التمارين الرياضية الشاقة، والحمى، والجفاف، ونزيف الدورة الشهرية. من المهم جمع الجزء الأوسط من العينة بشكل صحيح لتجنب أي ملوثات خارجية أو نتائج إيجابية خاطئة. إذا كانت لديك أي شكوك حول جودة العينة، فمن الأفضل إعادة الاختبار. [ 10 ]

يتم تقييم ضغط الدم، ومستوى الكرياتينين في الدم، ومعدل الترشيح المُقدّر بالتوازي، كما يُفحص البول للكشف عن وجود دم خفي. يساعد هذا على التمييز بسرعة بين الأسباب العابرة والبيلة البروتينية المستمرة المرتبطة بأمراض الكبيبات أو الأنابيب الكلوية. [ 11 ]

في حال تأكيد وجود بروتين في البول، تشمل الخطوات التالية تصنيف المخاطر حسب فئات الألبومين في البول والترشيح، وفحص داء السكري وعوامل القلب والأوعية الدموية، ومناقشة أهداف العلاج وضغط الدم. هذه هي الرعاية القياسية في الرعاية الصحية الأولية. [ 12 ]

المعايير والحدود: كيف يقرأ الأطباء الأرقام

يُقسّم التصنيف الحديث بيلة الألبومين إلى ثلاث فئات بناءً على نسبة الألبومين إلى الكرياتينين بالمليغرام لكل غرام: A1 أقل من 30، A2 من 30 إلى 300، وA3 أكبر من 300. في النظام الدولي للوحدات، تكون هذه القيم، على التوالي، أقل من 3، ومن 3 إلى 30، وأكبر من 30 ملليغرام لكل ملي مول. هذه القيم متساوية للرجال والنساء. [ 13 ]

تُعتبر النتيجة المؤكدة التي تبلغ 3 مليغرامات لكل ملي مول أو أكثر ذات دلالة سريرية وتتطلب اهتمامًا. إذا كانت النتيجة الأولية بين 3 و70، يُعاد فحصها في الصباح الباكر؛ أما إذا كانت 70 أو أكثر، فلا داعي لإعادة الفحص، ولكن قد يُجري الطبيب فحصًا إضافيًا فورًا. [ 14 ]

حتى مع معدل ترشيح طبيعي، فإن استمرار وجود فئتي A2 أو A3 يُشير إلى مرض كلوي مزمن وزيادة خطر تفاقمه، مما يؤثر على اختيار العلاج وأهداف ضغط الدم. من المهم شرح ذلك للمريض: "مستوى الكرياتينين الطبيعي" لا يُنهي المشكلة في حال استمرار وجود ألبومين في البول. [ 15 ]

إن "المعيار الذهبي" للتقييم الكمي هو جمع البول لمدة 24 ساعة، ولكن في الحياة الواقعية يتم استبداله دائمًا تقريبًا بنسب صباحية واحدة، والتي تتنبأ بشكل موثوق بفقدان البروتين اليومي وتكون ملائمة للممارسة اليومية. [ 16 ]

الأسباب الشائعة وما تشير إليه الأعراض المصاحبة

الأسباب الأكثر شيوعًا لبيلة البروتين المستمرة هي مرض الكلى السكري، ومرض الكلى الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، والتهاب كبيبات الكلى، والانسدادات الأنبوبية الخلالية، والأمراض الجهازية. يزداد خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية مع زيادة نسبة الألبومين في البول، بغض النظر عن معدل الترشيح، لذا من المهم علاج الكلى وعوامل الخطر أيضًا. [ 17 ]

إذا اختلط البروتين بالدم في البول، فإن ذلك يزيد من احتمالية التهاب الكبيبات وتسارع تدهور وظائف الكلى، وهو ما يستدعي إجراء تحقيق أدقّ لمعرفة السبب والتدخل المبكر من قبل طبيب أمراض الكلى. يُعدّ وجود دم خفيّ مصاحب على شريط الاختبار جزءًا أساسيًا من تقييم وجود بروتين في البول. [ 18 ]

إذا كانت مستويات البروتين مرتفعة، مصحوبة بتورم وضعف ورغوة في البول، يشتبه الطبيب في الإصابة بمتلازمة الكلى. في هذه الحالة، يُؤكد شدة فقدان البروتين، ويُقيّم مستوى ألبومين الدم والدهون، ويُحدد سريريًا مدى الحاجة إلى دخول المستشفى وإجراء خزعة. [ 19 ]

إذا كنت تعاني من حمى، أو تمرين شاق، أو جفاف، أو إجهاد في الأيام القليلة الماضية، ثم عادت نتيجة اختبار البول الصباحي المتكرر إلى وضعها الطبيعي، فهذا يُسمى بيلة بروتينية عابرة ولا يتطلب علاجًا. من المهم عدم التسرع في الحكم حتى تُعيد الاختبار في ظل الظروف المناسبة. [ 20 ]

متى يجب عليك زيارة طبيب أمراض الكلى وكيفية العلاج

يُنصح باستشارة طبيب أمراض الكلى في حالات البول الألبوميني الشديد: "نسبة الألبومين إلى الكرياتينين" 70 مليجرام لكل ملي مول أو أكثر، وكذلك في حالة وجود مزيج من "نسبة الألبومين إلى الكرياتينين" أكبر من 30 مع وجود دم في البول، مع انخفاض سريع في معدل الترشيح، أو مع تقدير خطر العلاج الكلوي البديل بأكثر من 5 في المائة على مدى 5 سنوات. [ 21 ]

أساس حماية الكلى في حالات البول الألبومين المستمر هو استخدام مثبطات نظام الرينين-أنجيوتنسين (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين) بأقصى جرعة مسموح بها. تُوصف هذه الأدوية لمرضى السكري وغير المصابين به، بدءًا من ارتفاع معتدل في البول الألبومين. [ 22 ]

بالإضافة إلى ذلك، في حالات مرض الكلى المزمن المصاحب لداء السكري، وفي بعض الحالات غير المصاحبة له، يُنصح باستخدام مثبطات ناقل الصوديوم-الجلوكوز من النوع الثاني: فهي تُبطئ تفاقم المرض وتُقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، كما أكدت دراسات واسعة النطاق. ينبغي مناقشة اختيار الدواء ومعدل الترشيح الابتدائي مع الطبيب. [ 23 ]

تشمل أهداف العلاج ضبط ضغط الدم، والإقلاع عن التدخين، وإدارة الدهون والوزن، وضبط نسبة السكر في الدم لدى مرضى السكري. تعتمد خيارات العلاج وأهداف ضغط الدم على مستوى الألبومين في البول: ففي المستويات المرتفعة جدًا، تكون الأهداف عادةً أكثر صرامةً وتكون المراقبة أكثر تواترًا. [ 24 ]

حالة خاصة: الحمل

يُعدّ وجود بروتين في البول أثناء الحمل مسألةً منفصلة. تُستخدم المعايير التالية لتشخيص تسمم الحمل: 300 ملليغرام أو أكثر في بول 24 ساعة، أو نسبة بروتين إلى كرياتينين 0.3 غرام لكل غرام أو أكثر، أو نسبة ألبومين إلى كرياتينين 8 ملليغرام لكل ملي مول أو أكثر. مع ذلك، ليس وجود البروتين هو المعيار الوحيد: فضغط الدم والأعراض الشديدة مهمان أيضًا. يُحدد طبيب أمراض النساء والتوليد العلاج المناسب. [ 25 ]

خلال فترة الحمل، لا يُنصح بجمع بول 24 ساعة بشكل روتيني؛ إذ تكفي عينة كمية واحدة إذا كانت نتيجة شريط الاختبار إيجابية. في حال الشك، يُعاد التحليل مع تقييم سريري. [ 26 ]

لا يُنصح بالعلاج الذاتي لارتفاع مستويات البروتين أثناء الحمل: بعض الأدوية المستخدمة خارج فترة الحمل تُمنع. يعتمد العلاج على توصيات متخصصة وخطة مراقبة فردية للأم والجنين. [ 27 ]

إذا سبقت بروتينية البول الحمل أو استمرت بعد الولادة، يتم إحالة المرأة لإجراء تقييم روتيني لأمراض الكلى - وهذا يساعد على اكتشاف أمراض الكلى المزمنة في الوقت المناسب. [ 28 ]

الجدول 1. تفسير نسبة الألبومين إلى الكرياتينين لدى البالغين

فئة	معنى	ماذا يعني ذلك	الإجراءات
أ1	< 3 ملغ لكل مليمول (< 30 ملغ لكل جرام)	طبيعي أو مرتفع قليلاً	كرر كما هو موضح
أ2	3-30 ملغ لكل مليمول (30-300 ملغ لكل جرام)	مرتفعة بشكل معتدل، ذات أهمية سريرية بالفعل	التأكيد بجرعة صباحية متكررة؛ تقييم الضغط ومعدل الترشيح وعوامل الخطر؛ النظر في العلاج بنظام الرينين أنجيوتنسين
أ3	> 30 ملغ لكل مليمول (> 300 ملغ لكل جرام)	ارتفاع كبير في خطر التقدم	استشر طبيب أمراض الكلى إذا كانت النسبة ≥ 70 ملغ/مليمول أو إذا كانت مصحوبة بالدم؛ ابدأ في حماية الكلى وإدارة عوامل الخطر

بناءً على تصنيف مرض الكلى المزمن والمبادئ التوجيهية لتأكيد النتائج.[ 29 ]

الجدول 2. ما يجب فعله إذا كانت نتيجة شريط الاختبار إيجابية للبروتين

الموقف	الخطوة التالية	لماذا
خط زائد على خلفية الحمى والتوتر والجفاف	كرر اختبار "الألبومين إلى الكرياتينين" في الصباح الباكر بعد التعافي والراحة	استبعاد البول البروتيني العابر
الشريط "زائد" ولا يوجد عوامل	أخذ عينة في الصباح الباكر لقياس نسبة الألبومين إلى الكرياتينين والبروتين الكلي إلى الكرياتينين.	تأكيد النتيجة كميا
نسبة الألبومين إلى الكرياتينين 3-70 ملغ/مليمول	تأكيد مع التكرار في الجزء الصباحي المبكر	تأكد من أنها متينة
الألبومين إلى الكرياتينين ≥ 70 ملغ/مليمول	لا تؤخر تقييم المخاطر، بل فكر في إحالة المريض إلى طبيب متخصص في أمراض الكلى.	احتمالية عالية لحدوث تلف كبير في الكلى

المنطق وفقا للتوصيات الحديثة للرعاية الأولية. [ 30 ]

الجدول 3. العلامات التحذيرية: متى تكون هناك حاجة إلى تقييم شخصي عاجل

لافتة	السبب المحتمل	ما يجب القيام به
الوذمة، زيادة الوزن السريعة، البول الرغوي	متلازمة الكلى	مراجعة الطبيب بشكل عاجل وإجراء الفحوصات الكمية واتخاذ القرار بشأن دخول المستشفى
بروتين + دم في البول، يرتفع ضغط الدم، ينخفض معدل الترشيح	آفة كبيبة	التشخيص المتعمق والإحالة المبكرة إلى طبيب أمراض الكلى
الألبومين إلى الكرياتينين ≥ 70 ملغ/مليمول	ارتفاع خطر التقدم	حماية الكلى واستشارة طبيب أمراض الكلى
الحمل مع البروتين وارتفاع ضغط الدم	تسمم الحمل	التقييم التوليدي العاجل

استنادًا إلى المبادئ التوجيهية لأمراض الكلى المزمنة وتسمم الحمل.[ 31 ]