الصدمات والإصابات في الكلى

تتمتع الكلى، بفضل موقعها التشريحي، بحماية نسبية من التأثيرات الخارجية. ومع ذلك، فإنها غالبًا ما تتضرر نتيجة إصابات في البطن والقطن والصفاق، ويصل ما يصل إلى 70-80% من إصاباتها إلى إصابات في أعضاء وأجهزة أخرى. في طب المسالك البولية، غالبًا ما تُصادف إصابات منفردة وأضرار في الكلى.

في أغلب الأحيان يتم إحالة الضحايا الذين يعانون من إصابات متعددة إلى أقسام الجراحة العامة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة لإصابة الكلى

تُشاهد إصابات (جروح) الكلى الناتجة عن طلقات نارية بشكل رئيسي خلال الحروب. ووفقًا لتجارب الحرب الوطنية العظمى، فقد شكلت هذه الإصابات 12.1% من إجمالي إصابات الجهاز البولي التناسلي. وفي النزاعات العسكرية اللاحقة، لوحظت زيادة في عدد إصابات الكلى بمقدار مرتين إلى ثلاث مرات، ويعود ذلك على ما يبدو إلى تغير في طبيعة الأسلحة النارية. وتتمثل السمة الرئيسية لإصابات الطلقات النارية الحديثة في تكوين تجويف على طول قناة الجرح، يتجاوز قطره بكثير قطر المقذوف المصاب، مع منطقة واسعة من التدمير والنخر، بينما يتجاوز معدل الإصابات المشتركة 90%.

ومن بين المرضى في مستشفيات المسالك البولية في وقت السلم، تبلغ نسبة المرضى الذين يعانون من إصابات الكلى المغلقة 0.2-0.3%.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

ما الذي يسبب إصابة الكلى؟

إصابات الكلى المغلقة

قد تختلف آلية إصابة الكلى. قوة واتجاه الضربة، ومكان تطبيقها، والموقع التشريحي للكلية وعلاقتها الطبوغرافية مع الضلعين الحادي عشر والثاني عشر، والعمود الفقري، والخصائص الفيزيائية للكلية، وتطور العضلات، وطبقة الدهون تحت الجلد والأنسجة المحيطة بالكلية، ودرجة ملء الأمعاء، وحجم الضغط داخل البطن وخلف الصفاق، وما إلى ذلك، كلها عوامل مهمة. يحدث تمزق الكلى إما نتيجة لصدمة مباشرة (كدمة قطنية، والسقوط على جسم صلب، وضغط الجسم) أو من تأثير غير مباشر (السقوط من ارتفاع، وكدمات في الجسم كله، والقفز). يمكن أن يتسبب تفاعل هذه العوامل في ضغط الكلى بين الضلوع والعمليات العرضية للفقرات القطنية، بالإضافة إلى التأثير الهيدروديناميكي بسبب زيادة ضغط السوائل (الدم والبول) في الكلية.

في حالة وجود تغيرات مرضية في الكلى تسبق الإصابة (استسقاء الكلى وتقيحها، تشوهات في نمو الكلى)، يحدث تلف في العضو بضربات طفيفة - ما يسمى بالتمزق التلقائي للكلية، والذي يحدث غالبًا بسبب صدمة في منطقة البطن أو أسفل الظهر.

يتضمن نوع خاص من إصابة الكلى المغلقة الضرر العرضي أثناء الفحوصات الآلية للمسالك البولية العلوية: ثقب الحوض الكلوي، الكأس مع اختراق القسطرة الحالبية، الحلقة والأدوات الأخرى في النسيج الكلوي، الأنسجة المحيطة بالكلى: تمزق الغشاء المخاطي للكأس في منطقة القبو بسبب إدخال كمية زائدة من السوائل إلى الحوض تحت ضغط مرتفع أثناء تصوير الحويضة والإحليل الرجعي.

لقد أدى تطوير وتنفيذ التقنيات الجديدة في الممارسة السريرية لطب المسالك البولية إلى ظهور نوع خاص من إصابات الكلى المغلقة، والذي يتضمن العلاج بموجات الصدمة EBRT.

آلية الإصابة ناتجة عن تعرض الكلى لضغط إيجابي مرتفع (أكثر من 1000 ضغط جوي) وضغط سلبي منخفض (-50 ضغط جوي) على المدى القصير. وحسب الحالة الأولية للكلية (التهاب الحويضة والكلية الحاد، انكماش الكلى، انخفاض وظائف الكلى، وغيرها من الأعراض)، يمكن أن يحدث تلف في الأعضاء حتى مع انخفاض طاقات موجات الصدمة. عند استخدام طاقات عالية، تتناسب شدة الضرر طرديًا مع عدد نبضات موجات الصدمة على الكلية. باستخدام معايير DLT المثلى، يمكن معادلتها من حيث شدة الإصابة بكدمة في الكلى دون الإضرار بمحفظة الكلية أو بنيتها الخلوية. في الوقت نفسه، وفي ظل ظروف معينة (مثل فقدان تركيز الأقطاب الكهربائية في بؤرة واحدة، انكماش الكلى، التهاب الحويضة والكلية الحاد، إلخ)، قد تحدث أورام دموية داخل الكلية وتحت المحفظة وحول الكلية، مما يشير إلى إصابة رضحية شديدة. التشريح المرضي

يمكن أن تتراوح التغيرات التشريحية في الكلية المتضررة من نزيف طفيف في النسيج الحشوي إلى تدميره بالكامل. عندما تتمزق الكبسولة الليفية، يتسرب الدم إلى النسيج المحيط بالكلى، ممتصًا إياه، مسببًا ورمًا دمويًا. في الحالات التي تصل فيها التمزقات والشقوق في النسيج الحشوي الكلوي إلى الكؤوس الكلوية والحوض، يتشكل ورم دموي بولي. ويتطور أيضًا عندما يتضرر النسيج الحشوي والكبسولة الليفية دون أن يتضرر الكؤوس الكلوية أو الحوض.

إن تقسيم تلف الكلى إلى المجموعات المذكورة أعلاه لا يستنفد جميع المتغيرات المحتملة.

عمليًا، غالبًا ما تُلاحظ إصابات طفيفة نسبيًا. نادرًا ما يُصاب الكلى بسحق كامل؛ بينما يُعد تلف السويقة الوعائية للكلية في إصابة مغلقة ملاحظة سريرية نادرة للغاية. ووفقًا لـ إن جي زايتسيف (1966)، فقد حدثت إصابة كلوية معزولة لدى 77.6% من الضحايا. أما البقية، فقد عانوا من إصابة كلوية مصحوبة بإصابات في أعضاء أخرى: الأضلاع، والزوائد المستعرضة للفقرات، وأعضاء البطن، والصدر.

قد يحدث تلف رضحي في الكلى دون أن يكون هناك ضرر واضح على سلامة العضو. في هذه الحالات، يكشف الفحص النسيجي عن علامات مورفولوجية لاضطرابات الدورة الدموية وتغيرات ضمورية في النسيج الحشوي. قد تظهر الاضطرابات الوظيفية المصاحبة لمثل هذا التلف في الكلى بشكل أكبر من تلك المصاحبة لتمزقات واضحة.

إصابات الكلى المفتوحة

تتنوع أسباب وظروف إصابات الكلى المفتوحة. وتُلاحظ إصابات كلوية شديدة بشكل خاص عند الإصابة بالأسلحة النارية الحديثة. ويعود ذلك إلى البنية المعقدة لقناة الجرح، واتساع منطقة تلف الأنسجة القريبة من قناة الجرح، وتكرار حدوث تلف مشترك لعدة مناطق متجاورة، وغالبًا ما تكون الإصابات متعددة (تصل إلى 90%). وغالبًا ما تتفاقم هذه الإصابات بسبب الصدمة (حوالي 60%) وفقدان الدم الشديد. وقد أدت زيادة الطاقة الحركية للمقذوفات الجارحة، وخاصةً من الأسلحة المتفجرة بالألغام، إلى زيادة وتيرة إصابات الكلى غير المباشرة عند إصابة الأعضاء المجاورة.

عند دراسة إصابات الكلى في النزاعات العسكرية باستخدام الأسلحة النارية الحديثة، تم تحديد تواتر أنواع مختلفة من الجروح: الجروح النافذة - 31.8٪، سحق الكلى - 27٪، الكدمة - 23٪، جروح السويقة الوعائية - 9.5٪، الجروح المماسية - 16.8٪، الجروح العمياء - 0.8٪.

التشريح المرضي. في جروح طلقات نارية في الكلى باستخدام الأسلحة الحديثة، تتكون منطقة نزيف وشقوق صغيرة ونخر واسع النطاق حول قناة الجرح، يتجاوز عرضها قطر المقذوف بشكل كبير. يمتلئ تجويف قناة الجرح ببقايا الجرح وجلطات الدم والأجسام الغريبة. يمكن تصنيف معظم جروح طلقات نارية في الكلى على أنها خطيرة. في كثير من الأحيان (27%)، يحدث سحق كامل للعضو أو كدمات شديدة في الكلى (23%). تكون جروح البندقية شديدة بشكل خاص. عند تلف الجهاز الكأسي الحوضي، يتدفق الدم والبول عبر قناة الجرح إلى الأنسجة المحيطة، وتجويف البطن، و(في حالات أقل) تجويف الصدر، وكذلك إلى الخارج. لا يؤدي انفصال الكلية عن السويقة الوعائية دائمًا إلى نزيف مميت، لأن البطانة الداخلية للشريان ملتوية في تجويف الوعاء.

غالبًا ما يكون لجروح السكين شكل شقوق خطية، والتي يمكن تحديد موقعها شعاعيًا وعرضيًا فيما يتعلق بالأوعية الكلوية. الظرف الأخير له أهمية معينة لاختيار حجم وطبيعة التدخل الجراحي. كلما اقترب الجرح من سويقة الكلى، زاد خطر تلف الأوعية الكبيرة وزادت منطقة الاحتشاء مع التقيح والذوبان اللاحقين. في حالة تلف الحوض والأكواب والحالب، إذا لم يتم إجراء التدخل الجراحي، يحدث تسلل بولي مع تطور فلغمون الأنسجة خلف الصفاق، وفي حالة الجروح التي تخترق تجويف البطن - التهاب الصفاق. مع مسار مناسب، وخاصة بعد العملية في الوقت المناسب، في غضون 4-5 أيام القادمة، يكون تحديد مناطق النخر مرئيًا بوضوح بالفعل، ويحدث تكاثر الخلايا المتوسطة ويتطور النسيج الضام الشاب. يؤدي نضج الأخير إلى تكوين ندبة ليفية. في بعض الحالات يتكون ناسور بولي، والذي في حالة عدم وجود عوائق أمام تدفق البول بشكل طبيعي، يمكن أن يغلق من تلقاء نفسه بمرور الوقت.

أعراض إصابة الكلى

إصابات الكلى المغلقة - الأعراض

يتميز تلف الأعضاء البولية بحالة شديدة للضحايا، ونزيف غزير، وألم شديد، وخروج متكرر للبول في الأنسجة المحيطة، واضطرابات المسالك البولية وخلل في عمل الأعضاء الداخلية، مما يساهم غالبًا في تطور المضاعفات المبكرة والمتأخرة.

تتنوع المظاهر السريرية لتلف الكلى وتعتمد على نوع الإصابة وشدتها. يتميز تلف الكلى بمجموعة من الأعراض السريرية: ألم في منطقة أسفل الظهر ، وتورم، وبول دموي.

يُلاحظ ألم في منطقة أسفل الظهر لدى 95% من المرضى الذين يعانون من إصابات مُنعزلة، وكذلك لدى جميع المصابين بصدمات مُشتركة. ينشأ الألم نتيجة تلف الأنسجة والأعضاء المحيطة بالكلية، وتمدد الكبسولة الليفية للكلية، ونقص تروية أنسجة الكلية، والضغط على الصفاق الجداري نتيجة تزايد الورم الدموي، وانسداد الحالب بجلطات الدم. قد يكون الألم خفيفًا وحادًا ومُصاحبًا للمغص مع التعرض للإشعاع في منطقة الفخذ. غالبًا ما يُسبب الغثيان والقيء والانتفاخ وأعراض تهيج الصفاق وارتفاع درجة حرارة الجسم خطأً في التشخيص.

يحدث التورم في منطقة أسفل الظهر أو تحت الضلع نتيجة تراكم الدم (ورم دموي) أو الدم مع البول (ورم دموي بولي) في الأنسجة المحيطة بالكلى أو خلف الصفاق. وعادةً ما يُلاحظ لدى ما لا يزيد عن 10% من المرضى. ومع ذلك، يلاحظ بعض الأطباء وجود تورم في منطقة أسفل الظهر لدى 43.3% من المرضى الذين خضعوا للملاحظة. يمكن أن تنتشر الأورام الدموية الكبيرة، أو أورام الدم البولية، من الحجاب الحاجز إلى الحوض على طول الأنسجة خلف الصفاق، ويمكن اكتشافها بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع في كيس الصفن والفخذ.

العلامة الأكثر أهمية ومميزة ومتكررة لتلف الكلى هي البول الدموي.

سُجِّلت حالات بيلة دموية كبيرة في 50-80% من حالات إصابات الكلى المغلقة خلال الحرب الوطنية العظمى، بينما سُجِّلت حالات بيلة دموية في 74% من الحالات في النزاعات العسكرية الحديثة. يُكتشف وجود بيلة دموية مجهرية لدى جميع المرضى تقريبًا: قد لا تظهر في الإصابات الخفيفة، وعلى العكس، في الإصابات الشديدة للغاية، وخاصةً عند انفصال الكلية عن الأوعية الدموية والحالب. قد تختلف مدة وشدّة البيلة الدموية. عادةً ما تستمر من 4 إلى 5 أيام، وفي بعض الحالات تصل إلى أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع أو أكثر. أما البيلة الدموية الثانوية، التي تُلاحظ لدى 2-3% من المرضى وتظهر بعد أسبوع إلى أسبوعين أو أكثر من الإصابة، فتنتج عن ذوبان صديدي للجلطات ورفض احتشاءات الكلى.

بالإضافة إلى الأعراض المذكورة، عند تلف الكلى، يمكن للمرء أيضًا ملاحظة علامات غير نمطية مهمة للتشخيص: عسر التبول حتى احتباس البول الكامل بسبب انضغاط المثانة بجلطات الدم، وألم في أسفل البطن، وأعراض تهيج الصفاق، وخلل في الجهاز الهضمي، وعلامات النزيف الداخلي، والحمى نتيجة لتطور التهاب الحويضة والكلية بعد الصدمة وتقيح الورم الدموي البولي.

إن شدة المظاهر السريرية لإصابات الكلى المغلقة تسمح بتقسيمها إلى 3 درجات من الشدة، وهو أمر مهم لوضع خطة الفحص والعلاج الصحيحة.

يتم تحديد شدة الاضطرابات الشكلية الوظيفية في النسيج الكلوي بعد الإصابات المغلقة وجروح الطلقات النارية من خلال الظروف الخارجية وقت تلقيها (طبيعة الأعمال العسكرية والظروف الطبيعية) ونوع وطاقة المقذوف المصاب وتوقيت ونطاق الرعاية الطبية. تتوافق درجة الخلل الوظيفي في الكلى التالفة مع شدة التغيرات الشكلية طوال فترة ما بعد الصدمة. تكتمل التغيرات الشكلية الوظيفية في الكلى بعد 4-6 أشهر من فترة ما بعد الصدمة. في حالة الإصابات الخفيفة، يتم استعادة الهياكل التالفة في الكلى مع فقدان 1-15٪ من النسيج السليم. تنطوي إصابة الكلى المتوسطة على فقدان ما يصل إلى 30٪ من النسيج النشط وظيفيًا. يصاحب إصابة الكلى الشديدة تغيرات تنكسية ضمورية لا رجعة فيها في ما يصل إلى 65٪ من النسيج السليم.

يُعتبر تلف الكلى طفيفًا عندما تكون الحالة العامة للضحية متدهورة بشكل طفيف، مع ألم متوسط في أسفل الظهر، وبيلة دموية كبيرة أو صغيرة قصيرة الأمد، وعدم وجود ورم دموي حول الكلى، وعدم وجود علامات تهيج الصفاق. يُطلق على هذا النوع من التلف اسم كدمة الكلى.

من الأصعب سريريًا التمييز بين تلف الكلى المعتدل. في حالات الإصابة المتوسطة، تتغير الحالة العامة من مرضية إلى معتدلة بسرعة نسبية.

في الوقت نفسه، يتسارع النبض، وينخفض ضغط الدم، وتظهر البولة الدموية بشكل واضح ومستمر. قد يؤدي تراكم جلطات الدم في المثانة إلى عرقلة عملية التبول، وقد يصل الأمر إلى احتباس البول الحاد.

لدى بعض المرضى، يكون الورم الدموي واضحًا تحت الجلد في موضع السحجات. يكون الألم في موضع الإصابة طفيفًا، وينتشر في معظم الحالات إلى أسفل البطن ومنطقة الفخذ والأعضاء التناسلية. قد يُسبب انسداد الحالب بجلطات دموية مغصًا كلويًا في جانب الإصابة. تُسبب إصابات البطن والكلى، والورم الدموي حول الكلى (الورم الدموي البولي)، توترًا وقائيًا لعضلات جدار البطن الأمامي، وعلامات تهيج الصفاق، وانتفاخ البطن، وعلامات...

خلال الأيام الثلاثة التالية، تظهر صورة واضحة لتطور المرض، سواءً في اتجاه التحسن أو التدهور أو الاستقرار النسبي. يتميز التحسن بتغير الحالة العامة من متوسطة إلى مرضية، مع استعادة النبض وضغط الدم إلى حالتهما الطبيعية، وانخفاض تدريجي في البول الدموي، وعدم زيادة حجم الورم الدموي حول الكلى، واختفاء انتفاخ الأمعاء وعلامات تهيج الصفاق. مع تدهور الحالة السريرية، تظهر أعراض مميزة لتلف الكلى الشديد.

في الإصابات الشديدة، يظهر الانهيار والصدمة، ويلاحظ ألم شديد في أسفل الظهر، ونزول دم كبير ومستمر في البول؛ ويميل الورم الدموي البولي في منطقة أسفل الظهر وأعراض النزيف الداخلي إلى الزيادة، كما أن تركيبات تلف الكلى مع الأعضاء البطنية والصدرية، وتلف الهيكل العظمي (كسور الضلع والعمود الفقري والحوض) شائعة.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

إصابات الكلى المفتوحة - الأعراض

تتشابه إصابات الكلى المفتوحة (الجروح) مع الإصابات المغلقة في جوانب عديدة من حيث مظاهرها السريرية ومبادئ التشخيص والعلاج. وتتمثل الأعراض الرئيسية لإصابات الكلى في الألم في منطقة الجرح، ووجود دم في البول، ووجود ورم دموي في البول، وتحديد موقع الجرح واتجاه قناة الجرح، وتسرب البول من الجرح. أما العرض الأخير، وإن كان الأكثر موثوقية، فنادرًا ما يُلاحظ في المراحل المبكرة بعد الإصابة (في 2.2% من الحالات). في حال الاشتباه في إصابة كلوية، يمكن استخدام تقنية كاشف نيسلر لتحديد وجود إفرازات دموية من الجرح في البول. ويُلاحظ وجود ورم دموي في البول بشكل أقل شيوعًا في إصابات الكلى، حيث يدخل الدم والبول إلى تجاويف البطن والجنب في الإصابات المشتركة.

يمكن أن تتفاوت شدة الألم في منطقة أسفل الظهر، وتعتمد على حالة المصاب ودرجة الضرر، ليس فقط في الكلى، بل أيضًا في أعضاء أخرى. يُسبب الألم توترًا وقائيًا في عضلات البطن، وكلما ظهر مبكرًا وزادت حدته، زادت احتمالية حدوث ضرر متزامن في أعضاء البطن.

يُعدّ البول الدموي، كما هو الحال في الإصابات المغلقة، العرضَ الرئيسي والأكثر شيوعًا لإصابة الكلى. ووفقًا للعديد من الباحثين، يُلاحظ في 78.6-94.0% من الحالات. يظهر الدم في البول بسرعة كبيرة بعد الإصابة؛ فخلال التبول الأول أو أثناء قسطرة المثانة، يحتوي البول على عدد كبير من جلطات الدم، مما قد يؤدي إلى انضغاط المثانة واحتباس البول. لا يُمكن الاعتماد على درجة البول الدموي للحكم على نوع ومدى تلف الكلية المصابة. على العكس من ذلك، قد لا تصاحب الإصابات الشديدة في منطقة هيلوم الكلوي ظهور دم في البول على الإطلاق بسبب تمزق أوعية سويقة الكلية، وقد تؤدي التمزقات الصغيرة في نسيج الكلية أحيانًا إلى بيلة دموية غزيرة.

ويؤدي التدمير الواسع للأعضاء وفقدان الدم بشكل كبير إلى حالات خطيرة (31%) وحالات خطيرة للغاية (38%) لدى الجرحى مع تطور الصدمة (81.4%).

ويختلف توزيع الجرحى حسب شدة الإصابة عن حالة إصابات الكلى المغلقة، إذ تشكل إصابات الكلى الشديدة والمتوسطة حوالي 90%.

مضاعفات إصابات الكلى المختلفة

وتعتمد المظاهر السريرية على شدة الإصابة وطبيعة المضاعفات المصاحبة لها، والتي يتم ملاحظتها لدى نصف المرضى في هذه المجموعة.

تنقسم جميع مضاعفات تلف الكلى إلى مبكرة ومتأخرة، والفاصل الزمني بينهما شهر واحد.

تشمل المضاعفات المبكرة الصدمة، والنزيف الداخلي، بما في ذلك النزيف الثانوي، والورم الدموي خلف الصفاق، وتسرب البول، والخراج حول الكلى وغيرها من العمليات المعدية، والتهاب الصفاق (الأولي أو المبكر)، والالتهاب الرئوي، وتسمم الدم، والناسور البولي، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وورم المسالك البولية.

يحدث تسرب البول مع إصابات الكلى المغلقة، عندما يتصل الحيز خلف الصفاق بالمسالك البولية. في الأماكن التي تكون فيها سلامة المسالك البولية العلوية معرضة للخطر، يخترق البول مع الدم (ورم دموي بولي) الأنسجة الدهنية المحيطة بالكلى أو حول الحالب ويتراكم في هذه الأماكن، مكونًا تجاويف بأحجام مختلفة. مع تلف الجهاز الحوضي الكأسي وأنسجة الكلى، يمكن أن يتشكل ورم دموي بولي حول الكلى بسرعة نسبية، ويصل إلى أحجام كبيرة. يؤدي تلف الأوعية الدموية الطفيف إلى تشبع الدم بكثرة في الأنسجة الدهنية المحيطة بالكلى وتكوين أورام دموية. غالبًا ما تصبح الأنسجة الدهنية خلف الصفاق المبللة بالبول والدم قيحية لاحقًا، مما يؤدي إلى ظهور بؤر قيحية معزولة (نادرًا) أو، مع نخر كبير وذوبان الأنسجة الدهنية، إلى فلغمون البول، التهاب الصفاق (ثانوي)، وتسمم البول (في كثير من الأحيان).

ومن بين المضاعفات المتأخرة الجديرة بالذكر هي العدوى، والنزيف الثانوي، وتكوين ناسور شرياني وريدي، واستسقاء الكلية، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، والتهاب الحويضة والكلية الرضحي، والناسور الكلوي، وحصوات المسالك البولية، وضغط الحالب، وأكياس الكلى الرضية، والتهاب الكلية القيحي.

الفشل الكلوي من المضاعفات الخطيرة لتلف الكلى، ويمكن أن يتطور مبكرًا أو متأخرًا بعد الإصابة. قد يكون سببه تلف ليس فقط الكليتين، بل أيضًا كلية واحدة (بما في ذلك الكلية الوحيدة)، أو انسداد أو ضغط خارجي على الحالبين، أو التهاب الحويضة والكلية الحاد الثنائي، أو التهاب الحويضة والكلية أحادي الجانب المعقد بصدمة جرثومية، أو عمليات التهابية قيحية عميقة وواسعة النطاق في النسيج خلف الصفاق.

احتمالية حدوث المضاعفات البولية بدرجات متفاوتة من شدة تلف الكلى هي كما يلي: خفيفة - 0-15٪، متوسطة - 38-43٪ وشديدة - 100٪.

تتراوح نسبة الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني بعد إصابة الكلى بين 5% و12%. في المراحل المبكرة، يحدث ارتفاع ضغط الدم بسبب ورم دموي حول الكلى، يضغط على النسيج الحشوي الكلوي. عادةً ما يتطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني بعد يومين إلى ثلاثة أيام من الإصابة، ويزول تلقائيًا خلال 7-50 يومًا (بمتوسط 29 يومًا). إذا لم يزول ارتفاع ضغط الدم بعد عدة أشهر، فمن المرجح أن يكون السبب هو وجود منطقة إقفارية مستمرة في النسيج الحشوي الكلوي.

في المراحل المتأخرة، قد يكون ارتفاع ضغط الدم ناتجًا عن ناسور شرياني وريدي. عادةً ما يُلاحظ نزيف كلوي ثانوي خلال ٢١ يومًا من الإصابة.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

تصنيف إصابة الكلى

تُحدَّد نتائج علاج إصابات الأعضاء البولية إلى حد كبير بفعالية التشخيص المبكر واختيار أساليب العلاج المناسبة. عند تقديم المساعدة لضحايا إصابات الكلى، من المهم وجود فهم موحد لطبيعة العملية المرضية التي نشأت، واتباع نهج موحد لاختيار أسلوب العلاج وطرق تطبيقه. ويُسهِّل تصنيف إصابات الكلى تطبيق هذه الوحدة بطرق عديدة.

يُقسّم الضرر الميكانيكي للكلى إلى نوعين: مغلق (غير حاد أو تحت الجلد) ومفتوح (نافذ أو جروح). من بين هذه الأخيرة، الرصاص، والشظايا، والطعن، والقطع، إلخ. بناءً على طبيعة الضرر، يمكن أن يكون معزولًا أو مُجتمعًا، وبناءً على عدد الإصابات - إصابة واحدة أو متعددة. الكلية عضو مزدوج، لذا في حالة الإصابة، من الضروري تحديد جانب الإصابة: الأيسر، الأيمن، والثنائي. من الضروري أيضًا تحديد منطقة تلف الكلية - الجزء العلوي أو السفلي، الجسم، السويقة الوعائية. يمكن أن يكون الضرر، حسب شدته، خفيفًا أو متوسطًا أو شديدًا، مع أو بدون مضاعفات.

بناءً على نوع إصابة الكلى، تنقسم الإصابات المغلقة إلى كدمات دون تمزق الكبسولة الليفية؛ تمزقات في النسيج الكلوي لا تصل إلى الكؤوس والحوض الكلوي؛ تمزقات في النسيج الكلوي تخترق الكؤوس والحوض الكلوي؛ سحق الكلية؛ تلف السويقة الوعائية أو انفصال الكلية عن الأوعية والحالب.

التصنيف الأكثر شيوعًا بين الأطباء هو تصنيف ن. أ. لوباتكين (1986). يُقسّم لوباتكين إصابات الكلى المغلقة إلى سبع مجموعات، وذلك بناءً على طبيعة التغيرات الرضحية الموجودة في الكلى والأنسجة المحيطة بها.

تتضمن المجموعة الأولى نوعًا خاصًا من الإصابات التي تحدث بشكل متكرر: كدمة الكلى، حيث يتم ملاحظة نزيف متعدد في أنسجة الكلى في غياب تمزق مجهري وورم دموي تحت المحفظة.

تتميز المجموعة الثانية بتلف الأنسجة الدهنية المحيطة بالكلية وتمزقات في الكبسولة الليفية، وقد يصاحبها تمزقات صغيرة في قشرة الكلية. في النسيج المحيط بالكلية، يظهر ورم دموي في الكأس على شكل امتصاص للدم.

تشمل المجموعة الثالثة من الإصابات تمزق النسيج تحت المحفظة الكلوية الذي لا يخترق الحوض الكلوي والكؤوس الكلوية. عادةً ما يوجد ورم دموي كبير تحت المحفظة الكلوية. تُكتشف نزيفات متعددة واحتشاءات مجهرية في النسيج بالقرب من موقع التمزق.

المجموعة الرابعة تتكون من إصابات أكثر شدة، وتتميز بتمزقات في الكبسولة الليفية ونسيج الكلى مع انتشارها إلى الحوض أو الكؤوس الكلوية. يؤدي هذا الضرر الجسيم إلى نزيف وتسرب البول إلى النسيج المحيط بالكلية، مما يؤدي إلى تكوّن ورم دموي بولي. سريريًا، تتميز هذه الإصابات ببيلة دموية غزيرة.

المجموعة الخامسة من إصابات الكلى هي إصابات شديدة للغاية تتميز بسحق العضو، والتي غالبًا ما تتضرر فيها أعضاء أخرى، وخاصة الأعضاء البطنية.

المجموعة السادسة تتضمن انفصال الكلية عن السويقة الكلوية، وكذلك حدوث تلف معزول في الأوعية الكلوية مع الحفاظ على سلامة الكلية نفسها، وهو ما يصاحبه نزيف حاد وقد يؤدي إلى وفاة المصاب.

المجموعة السابعة تتكون من كدمات الكلى التي تحدث أثناء جراحة DLT وأنواع أخرى من الإصابات.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

تصنيف الإصابات المفتوحة (الجروح)

• حسب نوع المقذوف:
  • طلق ناري (رصاصة، شظايا، تلف الكلى بسبب صدمة الألغام المتفجرة)؛
  • غير الأسلحة النارية.
• على طول قناة الجرح:
  • أعمى:
  • خلال؛
  • الظلال.
• حسب طبيعة الضرر:
  • إصابة؛
  • جرح؛
  • كلية مطحونة؛
  • إصابة في السويقة الوعائية.

في عام 1993، اقترحت لجنة تصنيف إصابات الأعضاء التابعة للجمعية الأمريكية لجراحة الصدمات تصنيفًا لإصابات الكلى، والذي بموجبه يتم تقسيم الإصابات إلى 5 درجات.

يعتمد هذا التصنيف على بيانات التصوير المقطعي المحوسب أو الفحص المباشر للعضو أثناء الجراحة. وقد اعتمدت الدراسات والمنشورات الأجنبية في السنوات الأخيرة هذا التصنيف كأساس. وتكمن ميزته في إمكانية تحديد الحاجة إلى التدخل الجراحي (استئصال الكلية أو إعادة بنائها) بدقة أكبر.

تصنيف الجمعية الأمريكية لجراحة الصدمات لإصابات الكلى

درجة	نوع الضرر	وصف التغيرات المرضية
أنا	هزة	وجود دم في البول مجهري أو إجمالي، ونتائج الفحص البولي طبيعية
	ورم دموي	تحت المحفظة، غير تكاثري، لا يوجد تمزق في الأنسجة الحشوية
الثاني	ورم دموي	يقتصر على الحيز خلف الصفاق
	انفصل	تمزق طبقة النسيج القشري أقل من 1 سم دون تسرب البول
الثالث	انفصل	تمزق بدون اتصال مع نظام التجميع الكلوي و/أو تمزق >1 سم بدون تسرب البول
الرابع	انفصل	تمزق النسيج الحشوي القشري الشوكي، التواصل مع نظام التجميع
	الأوعية الدموية	تمزق الشريان أو الوريد القطعي مع ورم دموي محدود، تمزق كلوي، تخثر وعائي
الخامس	انفصل	كلية مهروسة بالكامل
	الأوعية الدموية	انفصال سويقة الكلية أو إزالة الأوعية الدموية الكلوية

من الضروري تحديد وجود أمراض سابقة للمرض (مثل استسقاء الكلية، وحصوات الكلية، وأمراض الكلى الكيسية والورمية)، والتي يكون فيها تلف الكلى أسهل وأكثر شدة. من التجارب المعروفة، أُخذت كلية من متوفى وأُلقيت من ارتفاع متر ونصف ولم يحدث لها أي ضرر. إذا امتلأ حوض الكلية بسائل، ورُبط الحالب، وأُلقيت الكلية من نفس الارتفاع، لوحظت تمزقات متعددة في النسيج الحشوي. تُظهر هذه التجربة بوضوح زيادة قابلية تلف الكلى المصابة باستسقاء الكلية.

[ 20 ]، [ 21 ]

تشخيص إصابة الكلى

ينبغي أن تشمل الفحوصات المخبرية فحص الهيماتوكريت وتحليل البول. ولأن شدة البول الدموي لا ترتبط بشدة إصابة الكلى، يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب المُعزز بالتباين غالبًا لتحديد مدى إصابة الكلى وتحديد الإصابات والمضاعفات المصاحبة داخل البطن، بما في ذلك الورم الدموي خلف الصفاق وتسرب البول. قد يُصاب المرضى الذين يعانون من البول الدموي المجهري بكدمات كلوية أو جروح طفيفة ناتجة عن صدمة حادة، ولكن نادرًا ما تتطلب هذه الحالات التصوير أو العلاج الجراحي. يُعد التصوير المقطعي المحوسب إلزاميًا في الحالات التالية:

• السقوط من ارتفاع؛
• حادث سيارة؛
• البول الدموي الكبير؛
• البول الدموي الدقيق مع انخفاض ضغط الدم الشرياني؛
• ورم دموي في الجانب البطني.

في حالات الإصابات النافذة، يُنصح بإجراء التصوير المقطعي المحوسب لجميع المرضى الذين يعانون من بيلة دموية، بغض النظر عن شدتها. في حالات مختارة، يُنصح بتصوير الأوعية الدموية لتقييم النزيف المستمر أو المطول، مع إجراء انصمام شرياني انتقائي عند الضرورة.

[ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

إصابات الكلى المغلقة - التشخيص

بناءً على شكاوى المريض وتاريخه المرضي وعلاماته السريرية، عادةً ما يُثبت وجود تلف في الكلى. في الوقت نفسه، غالبًا ما يُواجه تحديد نوع وطبيعة التلف بعض الصعوبات، ولا يُمكن تحقيقه إلا بعد فحص مُفصّل للمسالك البولية. في كل حالة، تُستخدم طرق فحص مُختلفة للمريض، وفقًا لدواعي الحالة وإمكانيات المؤسسة الطبية.

[ 29 ]، [ 30 ]

إصابات الكلى المفتوحة - التشخيص

المبادئ العامة لفحص المريض المشتبه بإصابته بإصابة في الكلى هي نفسها المتبعة في حالة الإصابات المغلقة لهذا العضو.

من الضروري فقط مراعاة أن خطورة حالة المصاب لا تسمح باستخدام العديد من طرق التشخيص: تصوير المسالك البولية الوريدي بجميع أنواعه، وتنظير المثانة الكروموسومي. طرق النظائر المشعة قليلة المعلومات بالنسبة للمصابين في حالة الصدمة. يُمنع عمومًا إجراء أي تشخيص عبر الإحليل للمصابين في مثل هذه الحالة.

التشخيص السريري لإصابات الكلى

كما هو الحال مع جميع الإصابات الرضحية الأخرى، من الضروري أولاً تحديد مؤشرات الدورة الدموية. في حالات عدم استقرار مؤشرات الدورة الدموية، يُنصح بالتدخل الجراحي. في حال استقرار مؤشرات الدورة الدموية، يُمكن إجراء فحص شامل للمريض.

قد يشير وجود تلف في الكلى إلى وجود دم في البول (عياني أو مجهري)، وألم في أسفل الظهر، وفي البطن الجانبية وأسفل الصدر، وتورم (ثالوث كلاسيكي) ونزيف، بالإضافة إلى توتر عضلات البطن، وكسور في الأضلاع، وإصابات مشتركة في الأعضاء البطنية، ووجود جروح ناجمة عن طلقات نارية أو طعنات في أسفل الصدر أو الجزء العلوي من البطن أو أسفل الظهر، وكسور في العمليات الشوكية للفقرات.

[ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

التشخيص المختبري لإصابات الكلى

في حالات تلف الكلى المتوسط، يُكتشف وجود دم في البول في 98% من الحالات. ومع ذلك، حتى في حالات التلف الشديد، قد لا يُلاحظ وجود دم في البول في 4% من الحالات، وفي 25% منها، قد يكون وجود دم مجهري. لذلك، في حال عدم ظهور دم مرئي، من الضروري إجراء تحليل بول مجهري أو تحليل بول صافٍ للكشف عن وجود دم مجهري (وجود 5 خلايا دم حمراء أو أكثر في مجال الرؤية عند التكبير العالي).

إن تحديد مستويات الكرياتينين في المصل في الساعات الأولى بعد الإصابة لا يوفر أي معلومات عن وجود ضرر، ولكن مستواه المرتفع قد يشير إلى وجود أمراض الكلى السابقة للمرض.

تتيح مراقبة قيم الهيماتوكريت بشكل ديناميكي اكتشاف النزيف الخفي. في حال انخفاض الهيماتوكريت، من الضروري استبعاد مصادر فقدان الدم الأخرى، خاصةً عند الاشتباه في حدوث صدمة مشتركة.

بعد عملية DLT، عندما يكون التأثير المؤلم لموجات الصدمة على العضلات الهيكلية والكبد محتملاً، قد ترتفع مستويات البيليروبين، ولاكتات ديهيدروجينيز، وغلوتاميل ترانساميناز المصل، وفوسفوكيناز الكرياتينين خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد العملية. يُلاحظ انخفاض في هذه المعايير بعد 3-7 أيام، وتعود إلى وضعها الطبيعي تماماً بعد 3 أشهر. الطرق الآلية

يُنصح جميع المرضى الذين يعانون من إصابات بطنية أو قطنية أو صدرية مغلقة، والذين يعانون من بيلة دموية كبيرة أو صغيرة مصحوبة بانخفاض ضغط الدم، بإجراء فحوصات تصويرية. أما بالنسبة للمرضى البالغين الذين يعانون من بيلة دموية صغيرة دون انخفاض ضغط الدم، فإن احتمالية إصابة الكلى المتوسطة إلى الشديدة ضئيلة للغاية (0.2%)، مما يجعل استخدام فحوصات التصوير غير مناسب.

لا ينطبق هذا البيان على مرضى الأطفال، أو الإصابات النافذة، أو الإصابات المُشتبه بها. في هذه الحالات، يُنصح بإجراء فحص إشعاعي. في الإصابات الناتجة عن السقوط من ارتفاع، إذا اعتُبر وجود بيلة دموية كبيرة أو صدمة فقط مؤشرًا للفحص الإشعاعي، فقد نُغفل ما يصل إلى 29% من إصابات الكلى المتوسطة والشديدة. لذلك، في مثل هذه الحالات، يُعد وجود بيلة دموية صغيرة و/أو نزيف في منطقة أسفل الظهر سببًا إضافيًا لإجراء مثل هذه الدراسات.

تصوير المسالك البولية الإخراجي

تبدأ الدراسات الخاصة عادةً بتصوير شعاعي عام لمنطقة الكلى، وتصوير المسالك البولية الإخراجية عند الحاجة - في الجرعات العالية وتعديلات التسريب. بالإضافة إلى التصوير الشعاعي التقليدي، بعد 7 و15 و25 دقيقة من إدخال عامل التباين في الوريد، من المفيد في حالة تعطل وظائف الكلى المتضررة التقاط صور متأخرة (بعد ساعة أو 3 أو 6 ساعات أو أكثر).

حاليًا، تختلف آراء الباحثين حول استخدام تصوير المسالك البولية الإخراجي لتشخيص إصابات الكلى اختلافًا كبيرًا. يتضمن تشخيص إصابات الكلى تحديدًا دقيقًا لشدة الإصابة وفقًا لتصنيف الجمعية الأمريكية لجراحة الصدمات، والذي يُكشف عنه بشكل أفضل باستخدام التصوير المقطعي المحوسب مع التباين، وهو أمر ممكن لدى المرضى ذوي ديناميكا الدم المستقرة. غالبًا ما لا يُتيح تصوير المسالك البولية الإخراجي فرصة لتحديد مدى الضرر ومعلومات حول تركيباته. قد يُعطي تصوير المسالك البولية الإخراجي صورة خاطئة عن غياب وظائف الكلى ("الكلى الصامتة")، حتى في حال عدم وجود تلف في الأوعية الكلوية. يتطلب تصوير المسالك البولية الإخراجي وقتًا طويلًا. يُعتقد أن تصوير المسالك البولية الإخراجي أكثر إفادة في تشخيص الإصابات الشديدة. مع ذلك، تشير البيانات أيضًا إلى أنه في الإصابات النافذة، قد تُعطي هذه الدراسة نتائج إيجابية خاطئة في 20% من الحالات، وفي 80% منها لا تُتيح فرصة لإثبات التشخيص الصحيح. ولهذا السبب لا يمكن اعتبار تصوير المسالك البولية الإخراجية طريقة تشخيصية كاملة، ولا يشكل أهمية كبيرة عند اتخاذ القرار بشأن الحاجة إلى التدخل الجراحي.

تصوير المسالك البولية الإخراجي، مع حقنة تباين بجرعة ٢ مل/كغ، يختلف تمامًا في محتواه المعلوماتي. يُستخدم هذا التصوير للمرضى الذين يعانون من عدم استقرار ديناميكا الدم أو أثناء جراحة إصابات أخرى. تُلتقط صورة واحدة (IVP) في معظم الحالات، مما يُمكّن من تحديد تلف الكلى "الكبير"، خاصةً في حالات الإصابات في بروز الكلى و/أو وجود دم كبير في البول. في حالات تلف الكلى الشديد، يُمكن لتصوير المسالك البولية الإخراجي اكتشاف التغيرات في ٩٠٪ من الحالات.

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]، [ 42 ]، [ 43 ]

تشخيص إصابات الكلى بالموجات فوق الصوتية

حاليًا، يبدأ معظم الأطباء فحص المريض المشتبه في إصابته بإصابة كلوية بالموجات فوق الصوتية ويُقدّرون النتائج التي يتم الحصول عليها تقديرًا كبيرًا، ولا يعتبر عدد من المؤلفين الموجات فوق الصوتية طريقة تشخيصية كاملة لتقييم إصابة الكلى، لأن بيانات الموجات فوق الصوتية العادية لا تستبعد وجود ضرر. لهذا السبب، يجب استكمال الموجات فوق الصوتية بطرق بحثية أخرى. عادةً ما تُستخدم الموجات فوق الصوتية للفحص الأولي للمرضى الذين يعانون من إصابات متعددة، مما يُمكّن من اكتشاف السوائل في تجويف البطن أو في الحيز خلف الصفاق، والورم الدموي تحت المحفظة الكلوية. يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية أكثر فعالية في تشخيص الإصابات المتوسطة والشديدة، حيث يتم اكتشاف التغييرات في 60% من الحالات. كما يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية في تعافي المرضى لغرض المراقبة الديناميكية. تُلاحظ الأورام الدموية المكتشفة بالموجات فوق الصوتية بعد جلسة DLT في 0.6% من الحالات.

في بعض الحالات، وخاصة لتشخيص تمدد الأوعية الدموية الرضحية والإصابات غير الكاملة للأوعية الرئيسية، يكون فحص دوبلر مع رسم الخرائط الملونة مفيدًا.

على الرغم من هذه الحقائق، تشير الدراسات إلى أن الموجات فوق الصوتية تُمكّن من تشخيص دقيق في 80% من الحالات، بينما يُمكّن تصوير المسالك البولية الإخراجي في 72% منها، وعند استخدامهما معًا، يُمكن الحصول على تشخيص دقيق بحساسية 98% ودقة 99%. لذلك، في حال الاشتباه في تلف الكلى، تُعدّ الموجات فوق الصوتية الفحصَ الرئيسي، وفي حالة وجود دم في البول، يُستكمل بتصوير المسالك البولية الإخراجي.

إذا لم تُجدِ هذه الدراسات نفعًا في التشخيص، يُلجأ إلى تنظير الكلى الكروموسيتوسكوبي. وحسب المؤشرات، يُستخدم تصوير الكلى بالنظائر المشعة أو تصوير الكلى الديناميكي، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي، وإذا لزم الأمر، يُجرى تصوير الأوعية الكلوية كأكثر الطرق إفادة.

التصوير المقطعي المحوسب

يُعد التصوير المقطعي المحوسب حاليًا "المعيار الذهبي" المُعتمد لتشخيص تلف الكلى لدى المرضى ذوي المؤشرات الديناميكية الدموية المستقرة. يجب إجراؤه مع تعزيز التباين في كلٍّ من مرحلتي تصوير الكلى والمسالك البولية. للكشف عن تسرب البول، يُعطى 100 مل من عامل التباين عن طريق الوريد بمعدل 2 مل/كيلوغرام. يُجرى المسح بعد 60 ثانية من إعطاء عامل التباين. يُمكّن التصوير المقطعي المحوسب من تحديد شدة التلف في 95.6%-100% من الحالات.

يمكن لتصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب اكتشاف تلف الأوعية الدموية بتردد يصل إلى 93. التصوير بالرنين المغناطيسي. يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي بديلاً للتصوير المقطعي المحوسب. مقارنةً به، يتميز بحساسية أكبر للكشف عن تمزق الكلى، وأجزاءها غير الحية، والأورام الدموية في مواقع مختلفة، ولكنه غير مناسب للكشف عن تسرب البول.

[ 44 ]، [ 45 ]، [ 46 ]

تشخيص إصابات الكلى بالرنين المغناطيسي

يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي كدراسة احتياطية في حال استحالة إجراء التصوير المقطعي المحوسب أو وجود حساسية مفرطة لعوامل التباين. بعد جلسة العلاج بالليزر (DLT) مباشرةً، قد يحدث نزيف ووذمة في الكلى والأنسجة المحيطة بها. عند استخدام أجهزة تفتيت الحصى من الجيل الأول، تم الكشف عن أشكال مختلفة من تلف الكلى في 63-85% من الحالات أثناء التصوير بالرنين المغناطيسي والمسح الضوئي بالنويدات المشعة.

تصوير الأوعية الدموية

يُستخدم لتشخيص تلف الأوعية الدموية القطعية أو الرئيسية إذا أثارت دراسات أخرى هذا الشك. يتيح تصوير الأوعية الدموية ، عند اكتشاف مثل هذا التلف، إجراء انصمام مؤقت انتقائي أو فائق الانتقائية للفرع الشرياني التالف من الوعاء الدموي النازف لإيقاف النزيف، وفي حالة تمزق غير كامل للوعاء الرئيسي، يتم تركيب دعامة داخل الأوعية الدموية. إذا لم يُظهر التصوير المقطعي المحوسب مع التباين أي تباين في الكلى، يُوصى بتصوير الأوعية الدموية لتوضيح وجود تلف وعائي. هذا مهم بشكل خاص إذا حدث التلف نتيجة "الكبح المفاجئ" و/أو وجود ورم دموي في سرّة الكلية. يُوصى بتصوير الأوعية الدموية أيضًا عند اكتشاف ورم دموي نابض بواسطة الموجات فوق الصوتية دوبلر.

تحتفظ قسطرة الحالب مع تصوير الحالب والحوض بالرجوع بقيمتها التشخيصية. تُستخدم هذه الطريقة غالبًا في المرحلة النهائية من التشخيص وفي حالات الإصابات الشديدة التي تسبق الجراحة مباشرةً.

لذلك، إذا لم تكن طبيعة تلف الكلى واضحة بعد إجراء الموجات فوق الصوتية وتصوير المسالك البولية الإخراجي، يُفضّل استخدام طرق الفحص بالنظائر المشعة باستخدام التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي، وفي بعض الحالات، تصوير الأوعية الدموية. في حالة عدم شفاء الناسور الكلوي طويل الأمد بعد الجراحة، يُنصح بإجراء تصوير الناسور.

العلامات الشعاعية الأكثر شيوعًا لتلف الكلى هي: في الصور الشعاعية العادية والتصوير المقطعي - ظل متجانس ذو حدود ضبابية وغياب محيط العضلة القطنية على الجانب المفترض للإصابة، وانحناء العمود الفقري بسبب تقلص العضلات الواقية؛ وفي تصوير المسالك البولية الوريدي - ضعف وتأخر ملء حوض الكلية والحالب بمادة التباين، وتسربات من مادة التباين تحت المحفظة وخارجها؛ وفي الإصابات الشديدة - غياب وظيفة الكلية المصابة. تُكشف هذه العلامات نفسها بوضوح أكبر في تصوير المسالك البولية عالي الحجم أو بالتسريب، وكذلك في تصوير الحويضة والحالب بالرجوع.

إذا كان هناك اشتباه في إصابة الكلى من صنع الطبيب، فإن وقت التلاعبات الآلية لإدخال عامل التباين من خلال قسطرة الحالب أو الدعامة أو القسطرة الحلقية يكشف عن موقع الضرر وانتشار التسريبات، مما يسهل التشخيص في الوقت المناسب لمثل هذا الضرر وتوفير الرعاية المناسبة بشكل صحيح.

تُجرى جميع الدراسات الآلية على خلفية العلاج بالمضادات الحيوية. يمكن إعطاء المضادات الحيوية عن طريق الحقن أو مع عامل تباين.

إن توضيح ظروف وآلية الإصابة، وتقييم حالة المريض، ونتائج الفحوصات الفيزيائية والمخبرية والأدواتية والإشعاعية وغيرها من أنواع الفحوصات، يسمح لنا بتحديد جانب الإصابة، وطبيعة وموقع الضرر الذي لحق بالكلى أو الحالب، والقدرة الوظيفية للكلى، وطبيعة الناسور البولي والأسباب التي تدعمه، ومن ثم وضع خطة علاج للمريض.

[ 47 ]، [ 48 ]، [ 49 ]

الإصابات المفتوحة

إن خطورة الحالة العامة للمصاب والحاجة إلى تدخلات جراحية عاجلة تُقلل إلى أدنى حد من عدد الفحوصات اللازمة للتوصل إلى تشخيص دقيق. ومع ذلك، قبل العملية، من الضروري دائمًا، بعد تقييم حجم الدم المفقود، إجراء تصوير شعاعي عام وتصوير إخراجي للكلى (يفضل أن يكون ذلك في عدة إسقاطات) إن أمكن، وذلك لتحديد تلف العظام، واكتشاف الأجسام الغريبة وموقعها في آنٍ واحد. يتم توضيح نوع تلف الكلى مسبقًا على طاولة العمليات.

إذا سمحت حالة المريض، ينبغي إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية والنظائر المشعة، وفي بعض الحالات، تصوير الشرايين الكلوية. يُعد تصوير الأوعية الكلوية الانتقائي أفضل طريقة لتشخيص تلف الكلى، حتى لدى المرضى المصابين بصدمة، عندما لا تُفيد طرق الفحص الأخرى. يضمن انسداد الشرايين التالفة بعد تصوير الأوعية توقف النزيف، ويسمح بعلاج أكثر نجاحًا للصدمة، وفحص المريض بدقة أكبر، وبدء الجراحة في ظروف مثالية.

علاج إصابة الكلى

يُنقل المريض إلى أقرب قسم جراحي بالمؤسسة الطبية. لا يُنقل إلى مستشفى المسالك البولية إلا في حالة الضرورة القصوى، وذلك لضمان راحته وتجنب خطر النقل طويل الأمد. يُنصح بدعوة طبيب مسالك بولية لاستشارته أو المشاركة في العملية.

[ 50 ]، [ 51 ]، [ 52 ]، [ 53 ]، [ 54 ]، [ 55 ]

العلاج المحافظ لإصابة الكلى

إصابات الكلى المغلقة

يلتزم معظم أطباء المسالك البولية بالطريقة المحافظة في علاج إصابات الكلى المغلقة، والتي يمكن إجراؤها عمومًا في 87% من الحالات.

في إصابات الكلى المغلقة المعزولة ذات الشدة الخفيفة والمتوسطة، إذا كانت معايير الديناميكية الدموية مستقرة ولم تكن هناك مؤشرات أخرى للعلاج الجراحي، فقد تكون المراقبة الديناميكية أو العلاج المحافظ كافيين، وفي حالة إصابة الكلى الخفيفة، يمكن أن يقتصر العلاج في كثير من الأحيان على مراقبة الضحية.

على وجه الخصوص، يُجرى العلاج المحافظ لإصابات الكلى المعزولة عند تحسن الحالة العامة للمريض، مع عدم وجود بيلة دموية غزير، أو أعراض نزيف داخلي، أو علامات ازدياد الورم الدموي، أو ارتشاح البول. يشمل ذلك الراحة التامة في الفراش لمدة 10-15 يومًا، ومراقبة مؤشرات الدورة الدموية ونسبة الهيماتوكريت، والإعطاء الوقائي للمضادات الحيوية ومطهرات المسالك البولية عن طريق الحقن. يشمل العلاج استخدام مسكنات الألم، والأدوية المرقئة، والأدوية التي تمنع تكون الندبات الخشنة والالتصاقات | هيالورونيداز (ليديز)، والجلوكوكورتيكويدات. يُجرى هذا العلاج حتى اختفاء البيلة الدموية؛ ويحقق نجاحًا لدى 98% من المرضى.

يتيح الإشراف الطبي المستمر متابعة مسار العلاج، مما يسمح بإجراء جراحة مفتوحة فورًا عند الحاجة. تجدر الإشارة إلى احتمالية حدوث تمزقات كلوية ثنائية الطور.

في الوقت نفسه، شهد العقد الماضي اتجاهًا نحو النشاط الجراحي، مع ازدياد متزامن في دواعي إجراء عمليات الحفاظ على الأعضاء. في حالة إصابات الكلى المشتركة، يُجمع جميع أطباء المسالك البولية على أن العلاج الجراحي هو العلاج المُوصى به عادةً.

في حالة إصابات الكلى المغلقة الناتجة عن التدخلات الجراحية، يُجرى العلاج المحافظ في البداية. في حالة ثقب جدار الحوض و/أو الكأس، يُوقف إجراء الفحص الإضافي للمريض، ويُعطى محلول مضاد حيوي عبر القسطرة، ثم تُزال القسطرة. يُوصف للمريض الراحة التامة، وأدوية مرقئة للنزيف، ومضادات حيوية، وكمادات باردة على منطقة أسفل الظهر أو البطن على طول الحالب، وفي الأيام التالية - كمادات دافئة. في حالة التضخم السريع للورم الدموي (الورم الدموي البولي) في منطقة أسفل الظهر أو البطن على جانب الإصابة، مع وجود بيلة دموية كبيرة، مع تدهور الحالة العامة للمريض، يُنصح بإجراء عملية جراحية لاستئصال جزء من أسفل الظهر مع استئصال الكلية التالفة، أو إجراء عمليات أخرى لكشف الفراغ خلف الصفاق.

تشير الدراسات إلى أنه في حالات إصابة الكلى المتوسطة المعزولة، يؤدي العلاج المحافظ في البداية إلى انخفاض معدلات فقدان الأعضاء والحاجة إلى نقل الدم مقارنةً بالعلاج الجراحي. ويظل احتمال الإصابة بارتفاع ضغط الدم بعد الصدمة متساويًا في كلتا الحالتين.

قد يزول تراكم السوائل حول الكلى (الدم) المرتبط بتفتيت الحصوات بالموجات الصادمة من خارج الجسم، والذي يُكتشف بالتصوير المقطعي المحوسب، تلقائيًا خلال أيام إلى أسابيع، بينما قد يزول الورم الدموي تحت المحفظة خلال 6 أسابيع إلى 6 أشهر. يُلاحظ انخفاض مؤقت في وظائف الكلى في 30% من الحالات بعد تفتيت الحصوات، ويمكن الوقاية منه باستخدام نيفيديبين وألوبورينول.

إصابات الكلى المفتوحة

يُسمح بالعلاج المحافظ فقط في حالات فردية: في حالات الجروح المعزولة الناتجة عن سلاح بارد، دون تلف كبير في الأنسجة، مع وجود بيلة دموية متوسطة أو قصيرة الأمد، وحالة الجرحى جيدة. يُعالج هؤلاء المصابون وفقًا لنفس خطة علاج إصابات الكلى المغلقة.

[ 56 ]، [ 57 ]

العلاج الجراحي لإصابة الكلى

التدخلات الأقل توغلاً

يتم إجراء الصرف الجلدي للورم الدموي الكلوي أو الورم الدموي البولي وفقًا لمؤشرات صارمة ويتم إجراؤه تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب.

الهدف من هذا التلاعب هو إخلاء الورم الدموي، وتقليل وقت العلاج، وتقليل خطر حدوث المضاعفات المبكرة والمتأخرة.

يُجرى تصريف الكلى بالمنظار باستخدام دعامة داخلية في الإصابات المتوسطة، بهدف تقليل تسرب البول و/أو إزالة انسداد مجرى البول. تُزال الدعامة عادةً بعد 4 أسابيع. في المرضى الذين يعانون من ديناميكا دموية مستقرة، مع تلف في شريان قطعي و/أو استمرار نزول الدم الشديد، يمكن إجراء انسداد الأوعية الدموية النازفة تحت إشراف تصوير الأوعية الدموية. وقد حققت هذه التقنية أفضل النتائج لدى المرضى الذين يعانون من جروح نافذة ناجمة عن أسلحة باردة (82%). وقد وُصفت حالات لتركيب دعامة داخل الأوعية الدموية لتلف جزئي في الشريان الكلوي.

المؤشرات المطلقة للعلاج الجراحي لإصابات الكلى المغلقة والمفتوحة:

• معايير هيموديناميكية غير مستقرة؛
• ورم دموي متنامٍ أو نابض.

المؤشرات النسبية:

• درجة الإصابة غير المحددة بشكل جيد؛
• تسرب البول بكميات كبيرة؛
• وجود مساحة كبيرة من أنسجة الكلى غير القابلة للحياة؛
• إصابة خطيرة (الدرجة الخامسة)؛
• الإصابات المركبة التي تتطلب العلاج الجراحي؛
• الأمراض السابقة للمرض أو العرضية التي تصيب الكلى التالفة؛
• تأثير غير مرضي من العلاج المحافظ أو التدخل الجراحي الأقل توغلاً.

إصابات الكلى المغلقة

يُجرى العلاج الجراحي للوقاية من المضاعفات و/أو القضاء عليها. يُجرى العلاج الجراحي لإصابات الكلى في حوالي 7.7% من الحالات. وتتراوح نسبة العلاج الجراحي لإصابات الكلى متفاوتة الشدة كما يلي: خفيفة - 0-15%، متوسطة - 76-78%، شديدة - 93%. في حالة الإصابات المغلقة، تبلغ هذه النسبة 2.4%، وفي حالة الجروح النافذة باستخدام الأسلحة البيضاء - 45%، وفي حالة الجروح الناتجة عن طلقات نارية - 76%.

تُقنعنا الممارسة السريرية بضرورة اللجوء إلى العلاج الجراحي كإجراء طارئ في بعض حالات إصابات الكلى المغلقة. وتتمثل المؤشرات الرئيسية في زيادة أعراض النزيف الداخلي، والتضخم السريع للورم الدموي البولي حول الكلى، ووجود بول دموي شديد ومستمر مع تدهور الحالة العامة للمريض، بالإضافة إلى علامات تلف الكلى والأعضاء الداخلية الأخرى.

قبل الجراحة، وفي حالة فقر الدم الشديد، يُنصح بنقل الدم (كتلة كريات الدم الحمراء) أو حقن محاليل بديلة للدم. يستمر هذا الإجراء أثناء الجراحة، وغالبًا في فترة ما بعد الجراحة. يُعد نقل الدم بكميات كبيرة أمرًا بالغ الأهمية في حالة حدوث تلف مُشترك في الكلى والأعضاء الداخلية وعظام الحوض، عندما يفقد المريض كمية كبيرة من الدم المتدفق إلى تجويف البطن، والحيز خلف الصفاق، وأنسجة الحوض. تُجرى الجراحة للمرضى دون إيقاف العلاج الفعال المضاد للصدمات. يُفضل استخدام التخدير العام.

في عمليات إصابات الكلى الرضحية، تتوفر طرق علاجية متعددة. يُجري معظم أطباء المسالك البولية فتح البطن، عادةً من خلال شق متوسط، في حالات إصابة الكلى مع الاشتباه في حدوث تلف متزامن في أعضاء البطن، أي أنهم يُفضلون الوصول عبر البطن. يسمح هذا الإجراء بمراجعة متزامنة لأعضاء البطن، نظرًا لاحتمالية عالية لاقتران تلفها بإصابة الكلى. في هذه الحالة، يُستأصل الصفاق الجداري أولًا باتجاه الشريان الأورطي، بحيث يكون وسطيًا قليلاً بالنسبة للمساريقا. بعد تفريغ الورم الدموي، يُمكن عزل الأوعية الكلوية ووضعها على عوارض مطاطية لتثبيتها عند الحاجة. بعد السيطرة على الأوعية، يُجرى شق إضافي في الصفاق ولفافة جيروتا جانبيًا للقولون لكشف الكلية. بهذه الطريقة، ينخفض معدل استئصال الكلية من 56% إلى 18%. على الرغم من البيانات المُقدمة، لا يعتبر جميع الباحثين أن السيطرة الأولية على الأوعية الدموية إجراءً ضروريًا. وهناك رأي آخر يقول إن مثل هذه التكتيكات لا تؤدي إلا إلى زيادة وقت العملية وزيادة احتمال الحاجة إلى نقل الدم أو مكوناته.

في حالات تمزق الكلى المعزولة، يُلجأ غالبًا إلى شقّ قطني خارج الصفاق، ويفضل استئصال الضلع الثاني عشر، والحادي عشر عند الضرورة، أو في الحيز الوربي الحادي عشر أو العاشر. يسمح هذا النهج بتوسيع نطاق التدخل الجراحي عند الحاجة إلى بضع الضلع الصدري القطني. بعد فحص الكلية المتضررة، يُحدد طبيب المسالك البولية نطاق التدخل الجراحي وطبيعته.

خلال التدخل الجراحي، تبلغ نسبة إمكانية استعادة سلامة الكلية، حتى في حالة التلف الشديد، 88.7%.
يشمل ترميم الكلية تحريكها، وإزالة الأنسجة غير القابلة للحياة، وإيقاف النزيف، وخياطة محكمة لنظام التجميع، وإزالة عيب النسيج الحشوي بتقريب حواف الجرح. إذا تعذر ترميم تمزق الكلية، يُجرى استئصالها. يمكن تغطية عيب النسيج الحشوي بغطاء من الثرب على سويقة أو بمستحضرات خاصة تحتوي على إسفنجة مُرقئة.

تجدر الإشارة إلى أنه بعد استعادة وظائف الكلى جراحيًا، لا يعاني المرضى إلا قليلاً. في التصوير الومضاني في الفترة ما بعد الجراحة البعيدة، يبلغ متوسط المضاعفات 36%. أما في العلاج الجراحي لتلف الكلى، فيبلغ معدل المضاعفات الإجمالي حوالي 9.9%، وهو ما لا يصاحبه فقدان الأعضاء.

بعد الإصابة، يتطور ضمور حميد في موقع أنسجة الكلى.

يشمل العلاج الجراحي لإصابات الأوعية الدموية في الكلى استئصال الكلية أو ترميمها. يسمح ترميم الوريد الكلوي التالف جراحيًا بالحفاظ على الكلية في 25% من الحالات. ومع ذلك، عند ترميم الشريان الكلوي، غالبًا ما تحدث مضاعفات مبكرة أو متأخرة. كما أن إصابات الكلى الشديدة المغلقة لها أسوأ تشخيص. كما أن التشخيص المتأخر (بعد أكثر من 4 ساعات من الإصابة) والحجم الكبير للأنسجة الإقفارية يزيدان من سوء التشخيص. تقدم الدراسات البيانات التالية حول معدل علاج إصابات الأوعية الدموية في الكلى بطرق مختلفة: استئصال الكلية - 32%، إعادة التوعية - 11%، العلاج المحافظ - 57%، بينما بلغ معدل ارتفاع ضغط الدم بعد العلاج المحافظ 6%. في الإصابات المتوسطة المصحوبة بتمزق فروع الأوعية الكلوية بعد إعادة التوعية، يُظهر الفحص الومضاني تدهورًا متوسطًا في وظائف الكلى بنسبة 20%. ومن المضاعفات الشائعة نسبيًا لمثل هذه الإصابات الكلوية "الكلية الصامتة" دون ارتفاع ضغط الدم. مع الأخذ بعين الاعتبار الحقائق المذكورة أعلاه، يرى بعض المؤلفين أنه من غير المناسب الحفاظ على الكلى في حالة حدوث ضرر كبير في الشريان الكلوي إذا كانت هناك كلية في الجانب المقابل تعمل بكامل طاقتها.

مؤشرات استئصال الكلية المبكر: تمزقات عميقة متعددة في الكلية لا يمكن ترميمها؛ عدم قابلية معظم أنسجة الكلية للحياة، وسحق الكلية؛ تلف سويقة الأوعية الدموية؛ حالة المريض العامة شديدة الخطورة ووجود إصابات مشتركة كبيرة تشكل تهديدًا مباشرًا لحياته. في حالة الإصابات الخفيفة، لا يُجرى استئصال الكلية عادةً؛ في حالة الإصابات المتوسطة، يُجرى في 3-16.6% من الحالات؛ في حالة الإصابات الشديدة، يُجرى في 86-90.8% من الحالات. في 77% من الحالات، يُجرى استئصال الكلية بسبب إصابات في أنسجة الكلية أو الأوعية الدموية لا يمكن ترميمها، وفي 23% - بناءً على مؤشرات حيوية، على الرغم من وجود إمكانية محتملة لاستعادة الكلية. معدل استئصال الكلية لجروح الطلقات النارية مرتفع، وخاصة في الظروف العسكرية. المعدل الإجمالي لاستئصال الكلية في العلاج الجراحي لإصابات الكلى هو 11.3-35.0%.

دواعي إجراء عمليات الحفاظ على الأعضاء: تمزق أو تمزق أحد طرفي الكلية؛ شقوق وتمزقات مفردة في جسم الكلية، وكذلك كبسولتها الليفية؛ تلف كلية واحدة؛ تلف كلية واحدة مع أخرى متغيرة مرضيًا؛ تلف الكليتين في وقت واحد.

إن الموقف المتحفظ من جانب أطباء المسالك البولية تجاه العمليات الجراحية للحفاظ على الأعضاء يفسر الخوف من النزيف المتكرر وتطور العمليات القيحية في الكلى التالفة والأنسجة المحيطة بها.

أكثر جراحات الحفاظ على الأعضاء شيوعًا هي: السدادة وخياطة جروح الكلى، واستئصال الأجزاء العلوية أو السفلية باستخدام فغر الحويضة أو فغر الكلية. تُعد مشكلة الإرقاء بالغة الأهمية لإجراء مثل هذه الجراحات الكلوية. في السنوات الأخيرة، أصبح أطباء المسالك البولية أكثر استخدامًا لسداد جرح الكلى بأنسجة ذاتية (عضلات، أنسجة دهنية، ثرب) أو مستحضرات دموية (إسفنجة مرقئة، غشاء فيبرين). تُوضع الخيوط الجراحية على جروح الكلى وفقًا لقواعد معينة: توضع الأنسجة المحيطة بالكلية، أو اللفافة، أو غشاء الجنب تحت رباط الخياطة؛ تُوضع الخيوط الجراحية باللمس باستخدام خيط خيطي أو خيط صناعي قابل للامتصاص بعمق كافٍ (يلتقط القشرة أو النخاع)، دون شد الخيط بإحكام لتجنب الضغط الشديد على النسيج الحشوي، مما يؤدي لاحقًا إلى نخر أجزائه وحدوث نزيف ثانوي. لجروح الكلى السطحية. عدم اختراق الحوض الكلوي والكؤوس الكلوية، بعد خياطة الجرح، يمكن الامتناع عن إجراء عملية فتح الحويضة والكلية.

تُخاط تمزقات حوض الكلية التي تُكتشف أثناء العملية الجراحية بخيوط جراحية متقطعة أو خيوط اصطناعية قابلة للامتصاص. تُستكمل عملية الكلى بإجراء فغر كلوي أو فغر حوضي.

في نهاية عملية الكلى، يُفرّغ الجرح في منطقة أسفل الظهر بعناية ويُخاط، بغض النظر عن طبيعة التدخل الجراحي. إذا أُجري التدخل الجراحي على الكلية المتضررة من خلال تجويف البطن، يُجرى فتح عكسي واسع بما يكفي في منطقة أسفل الظهر، وتُخاط الطبقة الخلفية من الصفاق فوق الكلية المُستأصلة، ويُخاط تجويف البطن بإحكام. في فترة ما بعد الجراحة، تُواصل جميع الإجراءات التحفظية الهادفة إلى منع المضاعفات.

إصابات الكلى المفتوحة

في الحالات التي يتعين فيها تحديد مصير الكلية المتضررة في غياب بيانات الفحص بالموجات فوق الصوتية والفحوصات الآلية والأشعة السينية، تجدر الإشارة إلى أنه نادرًا (0.1%) قد تُصاب كلية واحدة أو كلية حدوة حصان. لذلك، قبل استئصال الكلية، من الضروري التأكد من وجود الكلية الأخرى وكفاءتها الوظيفية.

تشمل الإسعافات الأولية في ظروف الميدان العسكري لتلف الكلى تسكين الألم باستخدام التريميبيريلين (بروميدول) أو نظيره من أنبوب المحقنة، والإعطاء عن طريق الفم للمضادات الحيوية واسعة الطيف، والتثبيت إذا كان هناك اشتباه في وجود كسر في العمود الفقري أو عظام الحوض، وفي حالة الجروح - تطبيق ضمادة معقمة.

تتكون الإسعافات الأولية من الاستخدام المتكرر للمسكنات، وإزالة أوجه القصور في تثبيت النقل، وفي حالة الإصابات - التحكم في الضمادة بالضمادات، وإذا لزم الأمر، إيقاف النزيف الخارجي (وضع المشبك، وربط الأوعية في الجرح)، وإعطاء لقاح الكزاز.

للحصول على مؤشرات حيوية، يخضع المرضى الذين يعانون من جروح تجويفية نافذة، وكذلك أولئك الذين تظهر عليهم علامات نزيف داخلي مستمر، لعملية جراحية.

تشمل العمليات العاجلة من الدرجة الأولى العلاج الجراحي للجروح الملوثة بالمواد المشعة والسامة، أو الملوثة بشدة بالتربة. كما تشمل هذه المجموعة إصابات وجروح الكلى مع توقف النزيف.

يُفضّل استخدام الطرق التقليدية في العلاج الجراحي للجروح والتدخلات في الكلى، بغض النظر عن اتجاه قناة الجرح. في حالة الجروح المعزولة، يُستخدم أحد أنواع الشقوق القطنية، أما في حالة الجروح المركبة، فيُحدد النهج بناءً على طبيعة الضرر الذي يلحق بأعضاء البطن والصدر والحوض، مع محاولة استخدام فتح الصدر والقطن والبطن التقليدي بتركيبات مختلفة. يُفضّل معظم أطباء المسالك البولية استخدام فتح البطن المتوسط للجروح المركبة في الكلى والأعضاء البطنية. عند التدخل على الأعضاء المصابة، يُنصح باتباع تسلسل مُحدد: أولًا، اتخاذ جميع التدابير اللازمة لوقف النزيف الشديد، والذي غالبًا ما يكون مصدره الأعضاء المتنيّة والأوعية المساريقية؛ ثم إجراء التدخلات على الأعضاء المجوفة (المعدة والأمعاء الدقيقة والغليظة)، وأخيرًا، علاج جروح المسالك البولية (الحالب والمثانة).

إذا كان مصدر النزيف هو الكلية، فبغض النظر عن الوصول، يتم أولاً مراجعة منطقة السويقة الوعائية الخاصة بها ويتم تطبيق مشبك وعائي ناعم عليها. يُعتقد أن تثبيت الأوعية الكلوية لمدة تصل إلى 20 دقيقة، ووفقًا لباحثين آخرين، فإن ما يصل إلى 40 دقيقة لا يسبب ضررًا كبيرًا للكلية. بعد تجفيف الحيز المحيط بالكلية من الدم المسكوب، يتم تحديد درجة التدمير التشريحي للعضو ثم المضي قدمًا بنفس الطريقة كما هو الحال مع إصابات الكلى المغلقة. استئصال الكلية هو أكثر أنواع التدخلات شيوعًا (62.8٪) لجروح الكلى المفتوحة. مؤشرات استئصال الكلية المبكر في وجود كلية أخرى عاملة: سحق هائل للنسيج الكلوي؛ تمزقات وجروح متعددة وعميقة في جسم الكلية، تصل إلى بوابات العضو؛ تلف الأوعية الرئيسية للكلية. في حالات أخرى، يُنصح بإجراء عمليات جراحية للحفاظ على الأعضاء، وأهمها خياطة جروح الكلى وسدها بأنسجة ذاتية، واستئصال الجزء العلوي أو السفلي من الكلية عن طريق فغر الحويضة أو فغر الكلية، وخياطة حوض الكلية، وفغر الحالب والجلد أو فغر الحالب والحويصلة، وغيرها. عند اكتشاف جروح كلوية عميقة بما يكفي، يُنصح بفغر الكلية أو فغر الحويضة، ويُفضل إخراج الأنبوب ليس من خلال جرح الكلية، بل بجانبها، باستخدام طبقة رقيقة من النسيج الحشوي فوق أحد الكؤوس الكلوية الوسطى أو السفلية، وبعد ذلك فقط تُجرى خياطة جروح الكلى وسدها.

إن أحد العناصر الإلزامية في الرعاية الجراحية للجروح المفتوحة (خاصة الجروح الناجمة عن طلقات نارية) هو العلاج الجراحي للجروح، والذي يشمل، بالإضافة إلى وقف النزيف، استئصال الأنسجة غير القابلة للحياة، وتشريح قناة الجرح، وإزالة الأجسام الغريبة، وتنظيف الجرح من الأوساخ، وإدخال محاليل المضادات الحيوية داخل الجرح وحوله.

بعد التدخل على الكلى التالفة والعلاج الجراحي للجروح، يتم ضمان تصريف موثوق به للحيز المحيط بالكلى أو الحالب، بما في ذلك عن طريق تطبيق الفتحات المضادة.

عند تقديم الرعاية المتخصصة في أمراض المسالك البولية، يتم إجراء علاج إضافي للجروح وفقًا للمبادئ المقبولة عمومًا في طب المسالك البولية، ويتم إجراء علاجات جراحية متكررة، وإذا لزم الأمر، استئصال الكلية أو التدخل على الكلى مع عناصر الجراحة الترميمية.

[ 58 ]، [ 59 ]

إصابة كلوية مشتركة

في إصابات الكلى المغلقة، تحدث الإصابات المشتركة بنسبة ١٠.٣٪، وفي الجروح النافذة - ٦١-٩٤٪. أما في الإصابات المتوسطة، فتبلغ نسبة حدوث الإصابات المشتركة حوالي ٨٠٪.

يؤدي العلاج التوقعي لإصابات الكلى، المصحوب بتلف في أعضاء البطن وبقايا أنسجة كلوية غير قابلة للحياة، إلى زيادة ملحوظة في معدل الوفيات بين هؤلاء المرضى مقارنةً بالعلاج الجراحي الأولي (85% و23% على التوالي). أثناء التدخل الجراحي للإصابات المصاحبة وعدم استقرار مؤشرات الدورة الدموية، تُعطى الأولوية للإصابة الأكثر تهديدًا لحياة المريض.

يمكن علاج الإصابات المتراكمة لأعضاء البطن المتنيّة في آنٍ واحد دون زيادة خطر الوفاة. لا تُعتبر الإصابات المتراكمة للقولون والبنكرياس سببًا لرفض ترميم الكلى.

[ 60 ]، [ 61 ]، [ 62 ]

الأمراض الموجودة مسبقًا أو العرضية

الأمراض السابقة للكلى المتضررة نادرة (3.5-19%). يُلاحظ وجود تلف كلوي مصحوب بعيوب خلقية لدى 3.5%، وحصوات بولية لدى 8.4%، وأكياس كلوية كبيرة لدى 0.35%، وأورام لدى 0.15%، وتشوهات في وصلة الحالب لدى 5.5% من الحالات. يتميز التلف المشترك بارتفاع خطر حدوث مضاعفات. في هذه الحالة، يحدث تلف الأعضاء بتأثيرات أقل حدة من المعتاد.

في حالة وجود أمراض سابقة للمرض، لا يمكن إجراء العلاج المحافظ إلا في حالات تلف الكلى البسيط، ويجب أن يهدف العلاج الجراحي إلى الحفاظ على الكلى.

وعلى الرغم من أنه في حالات تلف الكلى الشديد مع معايير هيموديناميكية مستقرة، يصف بعض المؤلفين حالات العلاج المحافظ بنتائج إيجابية، إلا أن طريقة الاختيار لعلاج مثل هذا الضرر هي الجراحة.

وجود جزء كبير من الكلى غير قابل للحياة

كما تُظهر الدراسات، في حالات تلف الكلى، قد يؤدي وجود أنسجة غير قابلة للحياة إلى مضاعفات والحاجة إلى تدخل جراحي مُتأخر، خاصةً في حالة تلف الأوعية الدموية المُصاحب. يهدف التدخل الجراحي إلى إزالة الأنسجة غير القابلة للحياة واستعادة الكلية التالفة.

علاج مضاعفات إصابة الكلى

تُفضّل الطرق المحافظة و/أو قليلة التوغل لعلاج مضاعفات ما بعد الصدمة. يمكن القضاء على النزيف الثانوي، والناسور الشرياني الوريدي، وتمدد الأوعية الدموية الكاذب بنجاح عن طريق الانصمام داخل الأوعية الدموية. غالبًا ما يُجرى التخلص من تسرب البول والورم البولي عن طريق تركيب دعامة داخلية وتصريف عبر الجلد للتجويف حول الكلى، والذي يمكن استخدامه أيضًا لعلاج الخراج حول الكلى. إذا لم تُجدِ الإجراءات المحافظة وقليلة التوغل نفعًا، يُنصح بالعلاج الجراحي. الهدف الرئيسي من الجراحة هو الحفاظ على الكلى. احتمالية الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني المستمر بعد تلف الكلى منخفضة، وتتراوح بين 2.3% و3.8%، ولكن في حال حدوثها، يلزم علاج جراحي خطير (إعادة بناء الأوعية، استئصال الكلية).

إن العامل الأهم في إعادة تأهيل المرضى هو العلاج والمراقبة بعد العملية الجراحية لفترة زمنية معينة.

مزيد من الإدارة

يُنصح بإعادة الفحص لجميع المرضى المقيمين في المستشفى الذين يعانون من صدمة كلوية خطيرة بعد يومين إلى أربعة أيام من الإصابة. كما يُنصح به في حال ارتفاع درجة الحرارة، أو حدوث ألم أسفل الظهر، أو انخفاض نسبة الهيماتوكريت.

قبل الخروج من المستشفى (10-12 يومًا بعد الإصابة)، يوصى بإجراء دراسة النويدات المشعة لتقييم وظائف الكلى.

بعد إصابة الكلى الكبيرة، تشمل المراقبة ما يلي:

• الفحص البدني؛
• تحليل البول؛
• الفحص الإشعاعي الشخصي؛
• التحكم في ضغط الدم؛
• السيطرة على مستويات الكرياتينين في الدم.

تتم مراقبة الحالة على المدى الطويل بشكل فردي؛ وعلى الأقل، فإن مراقبة ضغط الدم ضرورية.

تشخيص إصابة الكلى

إن تشخيص إصابات الكلى المغلقة الخفيفة إلى المتوسطة دون مضاعفات إيجابي. أما الإصابات الشديدة والمضاعفات الخطيرة فقد تتطلب استئصال الكلية، مما يؤدي إلى الإعاقة.

يعتمد تشخيص إصابات الكلى المفتوحة على شدة الإصابة، وطبيعة ونوع الضرر الذي يلحق بهذه الأعضاء، ووجود مضاعفات، وتلف أعضاء أخرى في الإصابات المشتركة، وتوقيت ونطاق الرعاية المقدمة.

المرضى الذين يعانون من إصابة كلوية، بغض النظر عن طرق العلاج المستخدمة (محافظة أو جراحية)، معرضون لخطر كبير للإصابة بمضاعفات متأخرة. حتى بعد استئصال الكلية التالفة، يُصاب نصف المرضى بأمراض مختلفة في الكلية المقابلة بعد فترة زمنية معينة (التهاب الحويضة والكلية المزمن، الحصوات، السل). كل هذا يُملي ضرورة المراقبة الطبية طويلة الأمد للأشخاص الذين يعانون من إصابة كلوية.

ولتلخيص ما سبق يمكن الإشارة إلى النقاط التالية:

• لا يوجد حاليًا تصنيف موحد لإصابات الكلى في العالم. في الدول الأوروبية، يُعتبر تصنيف الجمعية الأمريكية لجراحة الصدمات هو الأكثر شيوعًا، ويستخدمه أطباء المسالك البولية على نطاق واسع.
• يُنصح بتشخيص إصابات الكلى الرضحية بناءً على بيانات التصوير المقطعي المحوسب، وفي بعض الحالات (الإصابات الوعائية) يُستكمل ذلك بتصوير الأوعية الدموية. في الحالات الطارئة و/أو المرضى الذين يعانون من عدم استقرار في مؤشرات الدورة الدموية، يُجرى تصوير المسالك البولية بالتسريب والإفراز بجرعة واحدة (حقنة واحدة من LVP).
• يُعد تحديد شدة الإصابة أمرًا بالغ الأهمية لاختيار أساليب العلاج. فالتشخيص الصحيح يُمكّن، في معظم الحالات، من إجراء علاج محافظ بنجاح حتى في الإصابات شديدة الخطورة.
• ينبغي استخدام العلاجات الأقل تدخلاً بشكل متكرر في إصابات الكلى.
• يجب توخي الحذر الشديد عند علاج الجروح النافذة من الأسلحة النارية عالية السرعة، والإصابات المشتركة والوعائية، ووجود جزء كلوي غير قابل للحياة، والأمراض السابقة للمرض، والإصابات ذات الشدة غير المؤكدة.
• ويجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الظروف المذكورة أعلاه، وكذلك المضاعفات اللاحقة للصدمة الناتجة عنها، لا يمكن أن تكون في حد ذاتها مؤشراً لاستئصال الكلية، ويجب أن تكون رغبة طبيب المسالك البولية دائماً هي الحفاظ على العضو.