الرضوض والإصابات في الحالبين

نظرًا لموقع الحالبين وحجمهما وحركتهما، فإن إصاباتهما وأضرارهما الناتجة عن قوى خارجية نادرة نسبيًا. ويعود ذلك تحديدًا إلى مرونة هذا العضو وسهولة إزاحته وحمايتهما بواسطة عضلات وأضلاع وعظام حرقفية قوية. ومن الناحية العملية، تُعد إصابات الحالب الناتجة عن أسباب طبية، والتي تحدث أثناء الإجراءات العلاجية والتشخيصية (مثل قسطرة الحالب، وتفتيت حصوات الحالب بالتلامس)، وكذلك أثناء العمليات الجراحية (عادةً ما تُجرى على أعضاء الحوض)، ذات أهمية خاصة.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

S37.1. إصابة الحالب.

[ 1 ]، [ 2 ]

ما هي أسباب إصابات الحالب؟

الحالب هو الأقل تضررًا من الصدمات الخارجية. إصابات الحالب المنفردة بطلقات نارية نادرة: من بين كل 100 إصابة، لا توجد سوى 8 إصابات منعزلة. وكقاعدة عامة، تكون مصحوبة بإصابات في أعضاء أخرى (تصل النسبة في إصابات الحالب المغلقة إلى 33%، وفي إصابات الحالب المفتوحة إلى 95%). ووفقًا لبيانات مختلفة، لا تمثل إصابات الحالب سوى 1-4% من إصابات أعضاء الجهاز البولي التناسلي.

تُمثل إصابات الحالب الناتجة عن طلقات نارية ما بين 3.3% و3.5% من جميع إصابات القتال في الجهاز البولي التناسلي خلال العمليات العسكرية الحديثة. وتُعتبر إصابات الثلث السفلي من الحالب هي الأكثر شيوعًا، وهو ما يرتبط باستخدام معدات الوقاية الشخصية.

في النزاعات العسكرية المحلية الحديثة، تُصيب إصابات الحالب 5.8% من الجرحى. وبلغت نسبة الإصابات خلال الحرب الوطنية العظمى حوالي 10%، وخلال النزاع المحلي في أفغانستان 32% من جميع إصابات الجهاز البولي التناسلي.

قد تحدث إصابات الحالب نتيجةً لتأثيرات مباشرة (مثل تلف الغشاء المخاطي، أو ضغط الحالب بخياطة جراحية، أو تشريح جزئي كامل على شكل حرف Z، أو سحقه، أو نزعه، أو تمزقه)، أو غير مباشرة (مثل إزالة الأوعية الدموية أثناء التخثير الكهربائي أو التشريح المفرط، أو نخر متأخر في الحالب بعد التعرض للإشعاع، إلخ). تحدث إصابات الحالب المفتوحة غالبًا مع جروح ناجمة عن طلقات نارية، وتكون في جميع الحالات إصابات مشتركة.

أجرى ز. دوبروولسكي وآخرون أكبر دراسة إحصائية لإصابات الحالب في بولندا بين عامي ١٩٩٥ و١٩٩٩. ووفقًا لهذه الدراسة، فإن ٧٥٪ من إصابات الحالب ناجمة عن أسباب طبية، و١٨٪ ناجمة عن رضوض حادة، و٧٪ ناجمة عن رضوض نافذة. بدورها، تحدث إصابات الحالب الناجمة عن أسباب طبية في ٧٣٪ من الحالات أثناء العمليات النسائية، وفي ١٤٪ - في جراحات المسالك البولية والجراحة العامة. ووفقًا لدوبروولسكي ودورايراجان، تحدث إصابات الحالب أثناء العمليات النسائية بنسبة ٠.١٢-٠.١٦٪ من الحالات.

في جراحات المناظير (وخاصةً استئصال الرحم عبر المهبل بمساعدة المنظار)، تقل احتمالية تلف الحالب عن ٢٪. في هذه الحالة، يكون العامل المسبب لتلف الحالب هو التخثير الكهربائي.

قد تُضاعف التقنيات التنظيرية المستخدمة في تشخيص وعلاج حصوات الحالب، وانسدادات وتضيقات مجرى البول، وأورام الظهارة البولية، تلف الحالب الناتج عن أسباب طبية (2-20% من الحالات). يؤثر تلف الحالب أثناء تنظير الحالب بشكل رئيسي على الغشاء المخاطي، أو قد يكون تلفًا طفيفًا في جداره. تشمل المضاعفات المحتملة للعمليات التنظيرية ثقب الحالب، وتضيقه، وانسداده، وتمزقه، مما يؤدي إلى نزيف متفاوت الشدة، ومضاعفات معدية والتهابية، قد تصل إلى تعفن الدم.

قد يحدث ثقب وممر حالبي كاذب أثناء وضع دعامة الحالب أو السلك التوجيهي، وخاصة إذا كان مسدودًا، مثل الحصوة، أو إذا كان مسار الحالب ملتويًا.

ترتبط إصابات الحالب الناتجة عن أسباب طبية بشكل رئيسي بعدم الالتزام بقواعد معينة لإجراء التنظير الداخلي. إذا كانت المقاومة مستعصية أثناء إدخال الدعامة أو السلك التوجيهي، فيجب إجراء تصوير الحويضة بالرجوع لتوضيح تشريح الحالب. عند استخدام مناظير الحالب صغيرة العيار (أقل من 10 فرنك)، ومناظير الحالب المرنة، والدعامات الحالبية المؤقتة، يحدث ثقب الحالب في 1.7% من الحالات، وتضيق الحالب في 0.7% من الحالات.

يمكن أن يؤدي تمزق البالون الموسع أثناء توسيع تضيق الحالب بالمنظار نتيجة لزيادة حادة في الضغط في البالون أيضًا إلى أضرار منشأها طبي.

تمزق الحالب هو أحد مضاعفات تنظير الحالب النادرة (0.6%)، ولكنه الأكثر خطورة. يحدث عادةً في الثلث القريب من الحالب أثناء إزالة حصوة كبيرة باستخدام سلة دون تفتيتها مسبقًا. في حال حدوث تمزق حالبي، يُنصح بتفريغ المسالك البولية (فغر الكلية عن طريق الجلد) مع استعادة سلامة الحالب لاحقًا.

الأسباب الرئيسية للضرر الطبي للثلث الأوسط من الحالب، بالإضافة إلى التلاعبات التنظيرية، هي التدخلات الجراحية على الأوعية الحرقفية الخارجية، واستئصال العقد اللمفاوية وخياطة الطبقة الخلفية من الصفاق الجداري.

تحدث الإصابات النافذة غير الطبية في الحالب بشكل رئيسي عند الشباب (متوسط العمر 28 عامًا)، وعادة ما تكون أحادية الجانب وتكون دائمًا مصحوبة بتلف في أعضاء أخرى.

في 95% من الحالات، تحدث هذه الإصابات نتيجة جروح ناجمة عن طلقات نارية، وتكون أقل شيوعًا بكثير بسبب الأسلحة البيضاء، ونادرًا ما تحدث في حوادث السيارات. عند تلف الحالبين بفعل قوة خارجية، يكون الثلث العلوي هو الأكثر تعرضًا للتلف، بينما يكون الجزء البعيد أقل تعرضًا بكثير.

بشكل عام، يُصاب الثلث السفلي من الحالب بنسبة 74%، بينما يُصاب الثلثان العلوي والأوسط بنسبة 13% لكل منهما. تجدر الإشارة إلى أن هذا التلف في الحالب غالبًا ما يكون مصحوبًا بتلف في الأعضاء الحشوية: الأمعاء الدقيقة بنسبة 39-65%، والأمعاء الغليظة بنسبة 28-33%، والكلى بنسبة 10-28%، والمثانة بنسبة 5%. وتصل نسبة الوفيات الناتجة عن هذه المضاعفات إلى 33%.

أعراض إصابة الحالب

أعراض إصابات وتلف الحالب نادرة للغاية، ولا توجد أعراض مميزة. قد يُزعج المريض ألم موضعي في منطقة أسفل الظهر، أو الحرقفة، أو المراق. ومن الأعراض المهمة التي تُشير إلى تلف الحالب وجود دم في البول. ووفقًا لمصادر مُختلفة، يحدث وجود دم في البول في 53-70% فقط من حالات تلف الحالب.

تؤدي شدة حالة المصاب وغياب الصورة السريرية المميزة إلى عدم تشخيص إصابة الحالب في 80% من الحالات في المراحل المبكرة من الرعاية الجراحية، ولا تُكتشف إلا في مرحلة المضاعفات. بعد إصابة الحالب، سواءً كانت إصابةً مشتركة أو معزولة، يتطور ناسور حالبي جلدي. يؤدي تسرب البول إلى الأنسجة المحيطة بالحالب إلى ظهور ارتشاح وتقيح، مما يؤدي في النهاية إلى تكوين نسيج ليفي ندبيّ في جدار الحالب وحوله.

في الإصابات المركبة الشديدة المصحوبة بضرر للمصادر، تهيمن على الصورة السريرية أعراض تلف الأعضاء البطنية والكلى، وكذلك أعراض الصدمة والنزيف الداخلي؛ يصاحب نمو الورم الدموي خلف الصفاق أعراض تهيج الصفاق، شلل الأمعاء.

أعراض إصابات الحالب المغلقة

تحدث إصابات الحالب المغلقة عادة مع الصدمات الطبية أثناء التدخلات الآلية على الحالب، وكذلك العمليات الجراحية وأمراض النساء على أعضاء الحوض والفضاء خلف الصفاق (وفقًا للمصادر الأدبية، من 5 إلى 30٪ من التدخلات الجراحية في منطقة الحوض مصحوبة بصدمة للحالب)؛ تشمل إصابة الحالب المغلقة أيضًا تلف الجزء الداخلي من الحالب أثناء استئصال المثانة عبر الإحليل.

يؤدي تلف الحالب، مع تمزق جداره أو انقطاعه التام، إلى دخول البول إلى الأنسجة المحيطة به. في حالة التمزقات الطفيفة لجدار الحالب، فإن دخول البول إلى الحيز خلف الصفاق تدريجيًا وبكميات صغيرة يُشبع الأنسجة، ويساهم في حدوث ارتداد البول وتسربه. غالبًا ما تتقيح الأنسجة الدهنية خلف الصفاق، المشبع بالبول والدم، مما يؤدي إلى ظهور بؤر قيحية معزولة، أو في حالة نخر وذوبان الأنسجة الدهنية بشكل كبير، إلى التهاب الصفاق الثانوي، ولكن في أغلب الأحيان إلى تعفن البول.

[ 3 ]، [ 4 ]

أعراض الإصابات المفتوحة (الجروح) في الحالب

في الغالبية العظمى من الحالات، تحدث إصابات الحالب مصحوبة بصدمات شديدة ومركبة في أعضاء الصدر وتجويف البطن والحوض. تُحدد درجة الإصابة وطبيعتها من خلال الطاقة الحركية وشكل المقذوف المُسبب للجرح، وموقع الإصابة، والتأثير الهيدروديناميكي. في عدد من الحالات، تحدث كدمات وتمزقات في الأنسجة نتيجة التأثير الجانبي لموجة الصدمة الصادرة عن مقذوف يطير بالقرب منه.

الحالة العامة للضحايا خطيرة، ومعظمهم في حالة صدمة. ويعود ذلك إلى إصابة الحالب، بالإضافة إلى الأضرار التي لحقت بالكلى ، وأعضاء البطن، والحوض، والصدر، والعمود الفقري.

قد لا تظهر إصابات الحالب الناتجة عن طلقات نارية أو طعنات سريريًا في البداية. الأعراض الرئيسية لإصابة الحالب هي ألم في الجرح، ورم دموي خلف الصفاق أو ورم دموي بولي، وبيلة دموية. أهم أعراض إصابة الحالب هو خروج البول من الجرح.

يُلاحظ وجود بيلة دموية معتدلة، تُلاحظ مرة واحدة فقط في حالة التمزق الكامل للحالب، لدى حوالي نصف المصابين. عادةً لا يحدث تسرب البول من قناة الجرح (ناسور بولي) في الأيام الأولى، بل يبدأ عادةً في اليوم الرابع إلى الثاني عشر بعد إصابة الحالب. في حالة الإصابة العرضية للحالب، يكون الناسور البولي متقطعًا، وهو ما يُفسر بالاستعادة المؤقتة لسلامة الحالب. في حالة تلف الصفاق، يدخل البول إلى تجويف البطن، والمظاهر السريرية الرئيسية في هذه الحالة هي أعراض تهيج الصفاق؛ ويتطور التهاب الصفاق. إذا تم إعاقة تدفق البول ولم يدخل تجويف البطن، فإنه ينقع الأنسجة الدهنية، ويتطور الورم الدموي البولي، وتسرب البول، والتسمم البولي، وبلغم البول، وتسمم البول.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تصنيف إصابات الحالب

تُقسّم الإصابات الميكانيكية للحالب إلى مجموعتين حسب نوعها: إصابات مغلقة (تحت الجلد) وإصابات مفتوحة للحالب. ومن بين الإصابات المفتوحة، تُميّز جروح الرصاص والشظايا والثقوب والقطع وغيرها. وحسب طبيعة الإصابة، يمكن أن تكون منفردة أو متعددة، وحسب عدد الإصابات - إصابة واحدة أو متعددة.

الحالب هو عضو مزدوج، لذلك في حالة الإصابة يجب التمييز بين جانب الضرر: الأيسر والأيمن والثنائي.

إن تصنيف إصابات الحالب المغلقة والمفتوحة، المستخدم في روسيا حتى يومنا هذا، يقسمها على النحو التالي:

حسب الموقع (الثلث العلوي أو الأوسط أو السفلي من الحالب).

حسب نوع الضرر:

• إصابة؛
• تمزق غير كامل على جانب الغشاء المخاطي؛
• تمزق غير كامل للطبقات الخارجية للحالب؛
• تمزق كامل (إصابة) لجدار الحالب؛
• انقطاع الحالب مع تباعد حوافه؛
• ربط الحالب عن طريق الخطأ أثناء الجراحة.

إصابات الحالب المغلقة نادرة. صغر قطر الحالب، وحركته الجيدة، ومرونته، وعمقه يجعل الوصول إليه صعبًا في حالة هذا النوع من الإصابات. في حالات نادرة، قد يحدث تدمير كامل أو جزئي لجدار الحالب أو سحقه، مما يؤدي إلى نخر الجدار وتسرب البول أو تضيق الحالب.

تنقسم الإصابات المغلقة للحالبين إلى كدمات، تمزقات غير كاملة لجدار الحالب (لا يتواصل تجويفه مع الأنسجة المحيطة)، تمزقات كاملة لجدار الحالب (يتواصل تجويفه مع الأنسجة المحيطة)؛ انقطاع الحالب (مع تباعد نهاياته).

تنقسم الإصابات المفتوحة للحالب إلى كدمات، وإصابات مماسية للحالب دون إصابة جميع طبقات جدار الحالب، وتمزق الحالب، وإصابة عرضية أو ربط الحالب أثناء الفحوصات الآلية أو العمليات الجراحية بالمنظار.

في الوقت الحالي، اقترحت جمعية المسالك البولية الأمريكية مخطط تصنيف لإصابات الحالب، والذي لم يتم استخدامه على نطاق واسع في الأدبيات المتخصصة المحلية، ولكن يُعتقد أن استخدامه مهم لاختيار طريقة العلاج الصحيحة وتوحيد معايير المراقبة السريرية.

تصنيف الجمعية الأمريكية لجراحة المسالك البولية لإصابات الحالب

درجة الضرر	خصائص الصدمة
أنا	نزيف (ورم دموي) في جدار الحالب
الثاني	تمزق جدار الحالب بنسبة أقل من 50% من محيطه
الثالث	تمزق جدار أكثر من 50% من محيط الحالب
الرابع	تمزق كامل للحالب مع إزالة الأوعية الدموية من جداره أقل من 2 سم
الخامس	تمزق كامل للحالب مع إزالة الأوعية الدموية من جداره أكثر من 2 سم

تشخيص إصابة الحالب

يعتمد تشخيص إصابات الحالب والصدمات على تحليل ظروف وآلية الإصابة والمظاهر السريرية والبيانات من طرق البحث الخاصة.

يتضمن تشخيص إصابة الحالب ثلاث مراحل: السريرية والإشعاعية والجراحية.

[ 9 ]

التشخيص السريري لصدمة الحالب

يعتمد التشخيص السريري لإصابات الحالب على وجود شكوك مناسبة (مثل: موقع الجرح واتجاه قناة الجرح، وتقييم البول وإفرازات الجرح). تنشأ هذه الشكوك بشكل رئيسي في حالة الجروح النافذة، والتي غالبًا ما تكون ناجمة عن طلقات نارية، في البطن، إذا كان بروز قناة الجرح يتوافق مع موقع الحالب، أو إذا ظهر ألم أسفل الظهر ، أو إفرازات مهبلية، أو أعراض أخرى مناسبة بعد استئصال الرحم. لتوضيح موقع وطبيعة الضرر واختيار أساليب العلاج، من المهم جدًا فحص عينة البول التي جُمعت خلال أول تبول بعد الإصابة.

على الرغم من أن التشخيص المبكر لإصابات الحالب يُعدّ أساسًا للحصول على نتائج علاجية جيدة، إلا أن الإحصائيات تُشير إلى أنه استثناء وليس قاعدة. حتى في إصابات الحالب الناتجة عن تدخل طبي، لا يُثبت التشخيص أثناء الجراحة إلا في 20-30% من الحالات.

من السهل إغفال إصابة الحالب المنعزلة الناتجة عن أسباب طبية. بعد جراحات أمراض النساء التي تتضمن إصابة الحالب، يعاني المرضى من آلام أسفل الظهر، وتسرب البول المهبلي، وحالات إنتانية. في حال الاشتباه في إصابة الحالب أثناء الجراحة، يُنصح بإعطاء محلول القرمزي النيلي أو الأزرق الميثيلين عن طريق الوريد للكشف عن المنطقة المتضررة من الحالب، وهو أمر بالغ الأهمية للكشف عن إصابة الحالب الجزئية. كما يُقترح إجراء قسطرة الحالب كوسيلة للوقاية من إصابة الحالب وتشخيصها أثناء الجراحة.

في حالة الإصابة المغلقة، يرتبط تمزق الوصلة الحالبية، وهو أكثر شيوعًا لدى الأطفال، دائمًا بآلية كبح مفاجئة. قد لا يتم التعرف على مثل هذه الإصابات، لأنه حتى أثناء العمليات التي تُجرى لأسباب أخرى، يكاد يكون من المستحيل اكتشافها عن طريق جس منطقة الحالب عبر البطن. في هذا الصدد، في حالة الإصابات التي نشأت بسبب آلية كبح مفاجئة، يُشار إلى تصوير المسالك البولية الإخراجية عالي الحجم بلقطة واحدة (لقطة واحدة IVP)، وفي حالة استقرار مؤشرات الدورة الدموية، يُجرى تصوير مقطعي محوسب مع إعطاء جرعة من RVC. يشير غياب التباين في الحالب البعيد إلى تمزقه الكامل. قد تشير النتائج غير العادية مثل كسر النتوءات المستعرضة أو الشوكية للفقرات القطنية إلى تلف محتمل في الحالبين نتيجة تأثير قوة خارجية.

بناءً على شكاوى المصاب وتاريخه المرضي وعلاماته السريرية، عادةً ما يُثبت وجود إصابة في الحالب. في الوقت نفسه، يلزم إجراء فحص جهازي أكثر تعمقًا لتحديد نوع وطبيعة الإصابة. وتُستخدم طرق فحص مختلفة في كل حالة، حسب دواعي الحالة وإمكانيات المؤسسة الطبية.

[ 10 ]

التشخيص الآلي لصدمات الحالب

يبدأ فحص المصاب بالموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن والتجويف البريتوني. عادةً ما تبدأ الدراسات الخاصة بتصوير شعاعي مسحي للكلى والمسالك البولية، وتصوير المسالك البولية الإخراجي. عند الحاجة، يُجرى تصوير المسالك البولية بالتسريب مع صور شعاعية متأخرة (بعد ساعة، 3 ساعات، أو 6 ساعات أو أكثر)، والتصوير المقطعي المحوسب. يُعدّ تنظير الحالب وقسطرة الحالب مع تصوير الحالب والحوض بالرجوع ذا قيمة تشخيصية عالية. تُستخدم الطرق الآلية غالبًا في المرحلة النهائية من التشخيص وفي الإصابات الشديدة التي تسبق الجراحة مباشرةً.

إذا كان هناك اشتباه في وجود تلف في الحالب، بما في ذلك الأضرار التي تسببها العوامل الطبية والتي تحدث أثناء التلاعبات بالأدوات، فإن إدخال عامل التباين من خلال قسطرة الحالب أو الدعامة أو القسطرة الحلقية يساعد في تحديد موقع الإصابة وانتشار التسريبات، مما يساهم في التشخيص في الوقت المناسب لمثل هذا الضرر وتوفير المساعدة الكافية بشكل صحيح.

المبادئ العامة لفحص الضحية المشتبه في إصابته بالحالب هي نفسها المتبعة في حالة الإصابات المغلقة لهذا العضو.

من المهم تذكر أن شدة حالة المصاب لا تسمح باستخدام العديد من طرق التشخيص. لذا، فإن تصوير المسالك البولية الوريدي بجميع أنواعه، وتنظير المثانة الكروموسومي، وطرق النظائر المشعة، لا تُقدم معلومات كافية في حالة المصابين بالصدمة. ويُمنع عمومًا إجراء أي تشخيص عبر الإحليل في مثل هذه الحالة. إذا سمحت حالة المصاب، فإن أفضل النتائج هي الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب.

إن اكتشاف تكوين السوائل في الأنسجة خلف الصفاق (ورم دموي بولي) أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية يسمح للمرء بالاشتباه في وجود تلف في المسالك البولية.

قد يكون من الصعب للغاية التعرف على إصابات الحالب الحديثة (مثل طلق ناري أو طعنة). عادةً ما تلفت الإصابات الشديدة المصاحبة انتباه الجراح أولًا، مما يؤدي إلى إغفال إصابة الحالب في كثير من الأحيان. يُظهر تحليل هذه الملاحظات أن إصابة الحالب لا تُشخص في أغلب الأحيان حتى أثناء العلاج الجراحي الأولي للجرح، ولا تُكتشف إلا بعد عدة أيام من حدوثها.

يمكن استخدام تصوير المسالك البولية الإخراجي بنجاح لتشخيص تلف الحالب، والذي يُظهر، في حال وجود وظائف كلوية كافية، حالة ودرجة سالكية الحالب، ومستوى تلفه، وتسرب مادة التباين إلى الأنسجة المحيطة. يُقدم تنظير المثانة الكروموسومي، بالإضافة إلى تقييم حالة المثانة، معلومات عن سالكية الحالب؛ كما يُمكن الكشف عن صبغة القرمزي النيلي المُعطاة وريديًا في البول المُفرز من قناة الجرح.

إذا لزم الأمر، يتم إجراء قسطرة الحالب وتصوير الحالب بالتصوير الرجعي، مع استكمال ذلك بتصوير الناسور إذا لزم الأمر.

وينطبق ما سبق أيضًا بشكل كامل على تشخيص الضرر الطبي (الاصطناعي) للحالب.

[ 11 ]، [ 12 ]

القدرات التشخيصية لطرق التشخيص الإشعاعي

في معظم الحالات السريرية، يُمكّن تصوير البطن بالأشعة السينية البسيطة وتصوير المسالك البولية الإخراجية من تقييم مدى الضرر ووضع خطط العلاج. تشمل مؤشرات تصوير المسالك البولية وجود دم في البول وورم دموي في البول. في حالات الصدمة أو النزيف المُهدد للحياة، يجب إجراء تصوير المسالك البولية بعد استقرار الحالة أو أثناء الجراحة.

في الحالات غير الواضحة، يُجرى تصوير الحالب والحوض بالرجوع أو التصوير المقطعي المحوسب، وهما الفحصان الأكثر إفادة. إذا كانت حالة المريض غير مستقرة، يُختصر الفحص إلى التسريب أو تصوير المسالك البولية عالي الكثافة، ويُوضع التشخيص النهائي أثناء الجراحة.

يمكن أن يتجلى تلف الحالب على شكل انسداد في المسالك البولية العلوية، ولكن العلامة الشعاعية الأكثر موثوقية للتلف هي تسرب الحالب إلى ما هو أبعد من حدوده.

للكشف عن ذلك، يُجرى تصوير المسالك البولية الإخراجي مع إعطاء RCA وريديًا بجرعة 2 مل/كغ. حاليًا، بدلًا من تصوير المسالك البولية الإخراجي، يُجرى التصوير المقطعي المحوسب مع إعطاء RCA بجرعة زائدة، مما يسمح باكتشاف أي تلف مصاحب. إذا لم تُقدم هذه الدراسات معلومات كافية، يُنصح بإجراء تصوير شعاعي استقصائي للجهاز البولي بعد 30 دقيقة من إعطاء جرعة مضاعفة من عامل التباين. إذا لم يكن من الممكن استبعاد تلف الحالبين تمامًا بعد ذلك، واستمر الشك، يُجرى تصوير الحالب والحوض الراجع، والذي يُعتبر في مثل هذه الحالات "المعيار الذهبي" للتشخيص.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

التشخيص أثناء الجراحة لصدمة الحالب

الطريقة الأكثر فعالية لتشخيص إصابة الحالب هي التصوير المباشر للمنطقة المتضررة، إذ يُمكن ذلك عادةً في 20% من الحالات باستخدام الدراسات قبل الجراحة وأثناءها! لذلك، عند أدنى شك في إصابة الحالب، يجب إجراء مراجعة للتجويف خلف الصفاق أثناء عملية مراجعة البطن، خاصةً في حال وجود ورم دموي.

هناك مؤشرات مطلقة ونسبية لمراجعة الحيز خلف الصفاق.

• المؤشرات المطلقة: نزيف مستمر أو ورم دموي نابض حول الكلى يشير إلى وجود ضرر كبير.
• المؤشرات النسبية: تسرب البول وعدم القدرة على تحديد مدى الضرر بسبب الحاجة إلى إجراء تدخل عاجل للأضرار المشتركة للأعضاء البطنية (يسمح هذا النهج بتجنب المراجعة غير الضرورية للحيز خلف الصفاق).

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

التشخيص التفريقي لصدمة الحالب

للتشخيص التفريقي بين إصابات الحالب والمثانة، تُستخدم طريقة ملء المثانة بسائل ملون (أزرق الميثيلين، قرمزي نيلي). في حالة إصابة المثانة، يُخرج سائل ملون من الناسور البولي؛ أما في حالة إصابة الحالب، فيخرج بول غير ملون من الناسور.

[ 19 ]، [ 20 ]

علاج إصابات الحالب

دواعي الاستشفاء

إن الاشتباه في إصابة الحالب هو مؤشر على ضرورة إدخال المريض إلى المستشفى في حالة الطوارئ.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

علاج إصابات الحالب: المبادئ العامة

يعتمد اختيار طريقة علاج تلف الحالب على طبيعته وتوقيت التشخيص. في حالة التشخيص المتأخر لتلف الحالب الناتج عن جراحة المسالك البولية وغير المسالك البولية، تبلغ الحاجة إلى تدخلات إضافية 1.8 و1.6 على التوالي، بينما في حالة التشخيص أثناء الجراحة، لا تتجاوز هذه النسبة 1.2 تدخلاً إضافياً لكل مريض.

تشمل الإسعافات الأولية في الظروف الميدانية العسكرية لصدمة الحالب تسكين الألم باستخدام تريميبيريدين (بروميدول) من أنبوب محقنة أو نظيره، وتدابير بسيطة مضادة للصدمة، والإعطاء عن طريق الفم للمضادات الحيوية واسعة الطيف، والتثبيت إذا كان هناك اشتباه في وجود كسر في العمود الفقري أو الحوض، وفي حالة الإصابات - وضع ضمادة معقمة والإخلاء على نقالة في وضعية الانبطاح.

تشمل الإسعافات الأولية الاستخدام المتكرر لمسكنات الألم، والتخلص من أي عوائق في عملية النقل، وإعطاء المضادات الحيوية ومضاد الكزاز في حالة الإصابات المفتوحة، وقسطرة المثانة حسب الحاجة. في حالة إصابات الحالب، يُجرى ضبط التضميد، وإذا لزم الأمر، إيقاف النزيف الخارجي مؤقتًا أو نهائيًا (باستخدام ملقط، أو ربط وعاء دموي في الجرح)، واتخاذ تدابير مضادة للصدمات.

للحصول على مؤشرات حيوية، يخضع الضحايا الذين يعانون من جروح تجويفية نافذة، وكذلك أولئك الذين تظهر عليهم علامات نزيف داخلي مستمر، لعملية جراحية.

تُقدم أقسام المسالك البولية رعاية متخصصة. وتشمل هذه الرعاية إخراج المصابين من حالة الصدمة، ومعالجة الجروح وفقًا للمبادئ المتعارف عليها في جراحة المسالك البولية، وإجراء عمليات جراحية متكررة أو تدخلات جراحية على الحالب باستخدام تقنيات الجراحة الترميمية. وتشمل هذه الرعاية إجراء تدخلات جراحية متأخرة في حالة تلف الحالب، وعلاج المضاعفات (مثل التقيح، والناسور، والتهاب الحويضة والكلية، وتضييق المسالك البولية)، وإجراء عمليات بناءة وترميمية.

العلاج الجراحي لصدمة الحالب

في حالة تلف الحالب البسيط (والأشد هو تمزق جزئي لجداره)، قد يكون فغر الكلية أو تركيب دعامة حالبية (ويُفضل الأخير) كافيًا. يمكن إجراء الدعامة رجوعيًا ورجوعيًا تحت مراقبة الأشعة السينية التلفزيونية وتصوير الحالب والحوض باستخدام سلك توجيه مرن. بالإضافة إلى الدعامة، تُجرى قسطرة المثانة أيضًا لمنع الارتجاع. تُزال الدعامة بعد 3 أسابيع في المتوسط. ولتوضيح توصيلية الحالب، يُجرى تصوير المسالك البولية الإخراجي أو تصوير الكلى الديناميكي بعد 3-6 أشهر.

علاج إصابات الحالب جراحي في المقام الأول. يجب استكمال أي تدخل جراحي لإصابة الحالب بتصريف الحيز خلف الصفاق، أو تركيب فغر كلوي، أو تصريف مجرى البول الداخلي أو الخارجي باستخدام قسطرة على شكل دعامة.

إذا حدث تلف في الحالب أثناء الجراحة، فإن الخطوة الأولى هي استعادة سلامة الحالب باستخدام دعامة الحالب والصرف الخارجي غير النشط للمنطقة الجراحية.

تُحدد الأساليب الجراحية حسب طبيعة الضرر. في حالة وجود ضرر معزول في الحالب، يُفضل إجراء شق جراحي في أسفل الظهر، أو شق قطني خارج الصفاق في الحيز الوربي الحادي عشر، أو شق مجاور للمستقيم. أما في حالة وجود ضرر في الثلث السفلي من الحالب، أو في حال وجود علامات ضرر مشترك في أعضاء البطن، فيُفضل إجراء فتح بطني، عادةً في المنطقة الوسطى.

في حالة تمزق الحالب بشكل كامل فإن الطريقة الوحيدة المقبولة للعلاج هي استعادة سلامته جراحياً.

لا تختلف مبادئ إعادة بناء الحالب عن مبادئ التدخلات الترميمية الأخرى للمسالك البولية. لتحقيق النجاح، من الضروري ضمان تغذية وعائية جيدة، والاستئصال الكامل للأنسجة المصابة، وتحريك الحالب على نطاق واسع لضمان تركيب مفاغرة محكمة (مانعة للماء) دون شد، وتصريف جيد للجرح. كما يُنصح بتغطية المفاغرة بغطاء شبكي على سويقة مغذية.

اعتمادًا على مستوى إعادة بناء الحالب، يتم إجراء عمليات مختلفة.

• الثلث العلوي - عملية فتح الحالب والحالب، عملية فتح الحالب والحالب عبر الحالب، عملية فتح الحالب والحالب؛
• عملية فتح الحالب والحالب عبر الثلث الأوسط، عملية فتح الحالب والحالب عبر الحالب، عملية بوري؛
• أنواع مختلفة من فغر الحالب والمثانة في الثلث السفلي؛
• الحالب بأكمله، استبدال الحالب باللفائفي، زراعة الكلى ذاتيا.

في حالة تلف الحالب فوق الحلقة الحوضية، من الضروري استئصال حوافه اقتصاديًا وخياطة الأطراف على أنبوب التنبيب وإجراء عملية نفروستومي وتصريف الأنسجة خلف الصفاق.

في حالة وجود عيب حالبي أكبر، تُنقل الكلية وتُثبّت أسفل موضعها الطبيعي. في حالة تلف الثلث السفلي من الحالب، يُربط ويُجرى فغر كلوي. تُجرى عمليات إعادة البناء والترميم (عمليات بوري وديميل) بعد انحسار الالتهاب.

هناك حالة واحدة فقط تستدعي استئصال الكلية فورًا، وهي عندما تكون إصابة الحالب مصحوبة بتمدد الأوعية الدموية الأبهري أو آفات وعائية كبيرة تتطلب استبدال طرف اصطناعي. يساعد هذا على تجنب تسرب البول، وتكوين أورام بولية، وإصابة الطرف الاصطناعي بالعدوى.

[ 25 ]

علاج إصابات الحالب المغلقة

يُسمح بالعلاج المحافظ لتلف الحالب أثناء التدخلات الجراحية والصدمات تحت الجلد فقط في حالات الكدمات وتمزقات جدار الحالب دون المساس بسلامة جميع طبقاته. يتكون العلاج من وصف الأدوية المضادة للالتهابات، والعلاجات الحرارية، ونفخ الحالب حسب الحاجة، والعلاج الهادف إلى الوقاية من التهاب حول الحالب وتضيقه.

تُقنعنا الممارسة السريرية بإمكانية اللجوء إلى العلاج الجراحي كإجراء طارئ في حالة إصابة الحالب المغلقة. المؤشرات الرئيسية هي زيادة النزيف الداخلي، وتضخم سريع في الورم الدموي البولي حول الحالب، وبول دموي شديد ومستمر مع تدهور الحالة العامة للمريض، بالإضافة إلى علامات إصابة الحالب مع تلف الأعضاء الداخلية الأخرى. يُفضل استخدام التخدير العام.

لا يحدث الضرر الناتج عن أسباب طبية للحالبين لأسباب تقنية، ولكن نتيجة للتغيرات الطبوغرافية والتشريحية في المجال الجراحي، والتشوهات التنموية للأعضاء البولية ورغبة أطباء المسالك البولية في تحقيق أقصى قدر من التطرف في العمليات على أعضاء الحوض.

في حالة تلف الحالب الناتج عن تدخلات داخل الحالب (مثل تنظير الحالب، تفتيت حصوات الحالب، استخراج الحصى، إزالة ورم داخل الحالب)، وعند تلف جميع الطبقات ووجود تسربات في أنسجة محيط الحالب، وكذلك عند الاشتباه في تلف الصفاق الجداري، يُنصح دائمًا بالعلاج الجراحي. الإجراء الرئيسي للوقاية من تلف الحالب الناتج عن تدخلات جراحية لأمراض مختلفة في تجويف البطن والحوض هو فحص المسالك البولية العلوية بعد الجراحة. ومن الطرق الواعدة للوقاية من التلف أثناء الجراحة التصوير الفلوري للحالب، والذي يُجرى باستخدام فلوريسئين الصوديوم الوريدي. ونتيجة لذلك، يُصدر الحالب توهجًا مضيءً، مما يسمح بالتحكم البصري في موضعه دون تهشيمه. ومن الطرق الفعالة للوقاية من تلف الحالب الناتج عن تدخلات جراحية استخدام القسطرة المضيئة التقليدية أو الخاصة. السماح بالتحكم في وضع الحالب أثناء الجراحة.

يُخاط الحالب التالف المُكتشف أثناء العملية الجراحية بإحدى الطرق المُتعارف عليها، بعد استئصال حوافه بشكل اقتصادي، في محاولة لتحويل التمزق العرضي إلى تمزق مائل. يُنبَّب الحالب التالف بدعامة أو أنبوب تصريف.

يُفحص الجرح الجراحي في منطقة أسفل الظهر، بغض النظر عن طبيعة التدخل الجراحي في الحالب، بعناية بحثًا عن أي نزيف أو أجسام غريبة، ثم يُصرف ويُخاط. إذا أُجري التدخل الجراحي في الحالب المتضرر من خلال تجويف البطن، يُجرى فتح عكسي في منطقة أسفل الظهر أو الحرقفة، وتُخاط الطبقة الخلفية من الصفاق في بروز الحالب المتضرر، ويُخاط تجويف البطن بإحكام. في فترة ما بعد الجراحة مباشرةً، تُواصل جميع الإجراءات التحفظية الهادفة إلى منع المضاعفات.

علاج إصابات الحالب المفتوحة

في حالة الإصابات المفتوحة (الجروح) في الحالب يتم اللجوء إلى العلاج الجراحي في الغالب (حتى 95%).

يُسمح بالعلاج المحافظ لإصابات الحالب فقط في الحالات المعزولة، مع جروح معزولة ناجمة عن أسلحة بيضاء، دون تلف كبير في الأنسجة، مع وجود بيلة دموية متوسطة وقصيرة الأمد، وحالة المصاب جيدة. يُجرى العلاج في هذه الحالات وفقًا لنفس خطة علاج إصابات الحالب المغلقة.

في إصابات الحالب المعزولة، يُستخدم أحد أنواع الشقوق القطنية أو الوصول عبر المستقيم. أما في الإصابات المركبة، فيُحدد الوصول حسب طبيعة الضرر الذي يلحق بأعضاء البطن والصدر والحوض، إلا أنهم يسعون جاهدين لاستخدام فتح الصدر والقطن والبطن التقليدي بتركيبات مختلفة. يُفضل معظم أطباء المسالك البولية فتح البطن من المنتصف في الإصابات المركبة للحالب والأعضاء البطنية. عند إجراء التدخلات على الأعضاء المصابة، يُنصح باتباع تسلسل معين: أولًا، تُتخذ جميع التدابير لوقف النزيف الشديد، والذي غالبًا ما يكون مصدره الأعضاء الحشوية والأوعية المساريقية؛ ثم تُجرى التدخلات اللازمة على الأعضاء المجوفة (المعدة والأمعاء الدقيقة والغليظة)؛ وأخيرًا، تُعالج جروح المسالك البولية (الحالب والمثانة). في حال تلف الحالب على مساحة كبيرة، يُجرى فغر كلوي ويُنبَّب الحالب.

في حالة إصابات الحالب، يُسمح بخياطة طرفيه بعد الاستئصال إذا لم يتجاوز الانبساط 5-6 سم؛ ويجب أولاً تحريك طرفيه البعيد والقريب. يمكن اتخاذ الإجراءات التالية لمنع أي تضيق لاحق في موضع التفاغر: عند استئصال الجزء التالف من الحالب، تُشبك طرفيه القريب والبعيد بشكل مائل وتُفاغر بخيوط على شكل حرف U: تُجرى مفاغرة طرفية جانبية بعد ربط الطرف البعيد؛ وتُجرى مفاغرة جانبية بعد ربط الطرفين القريب والبعيد. لا يمكن إجراء ذلك إلا إذا كان الحالب طويلاً بما يكفي. بعد خياطة جرح الحالب أو استئصاله مع عملية توصيل لاحقة، يتم إجراء عملية فتح الحالب والحوض والكلية (إذا كان الحالب متضررًا في الثلث العلوي) أو عملية فتح الحالب والكيس (إذا كان الحالب متضررًا في الثلث الأوسط أو السفلي).

قدّم أطباء المسالك البولية المحليون والأجانب مساهمة كبيرة في تطوير جراحات تجميل المسالك البولية العلوية، بهدف تقييم وظائف الكلى. وتُواجه صعوبات تقنية كبيرة في تشخيص حالات استسقاء الكلية المتكرر، والإصابات النوعية في المسالك البولية العلوية، وعواقب الإصابات الرضحية، بما فيها الإصابات الناتجة عن أسباب طبية، والناسور الحالبي الجلدي المصحوب بتضيقات ممتدة ومعقدة في الحالب القريب. ومن بين الحلول التقنية العديدة المقترحة في الممارسة السريرية، تُستخدم في مثل هذه الحالات عمليات جراحية وفقًا لأساليب ن. أ. لوباتكين، وكالب-دي-ويرد، ونويرت، واستبدال الحالبين بالأمعاء، وزراعة الكلى ذاتيًا. تُستخدم عملية رأب الحالب المعوي في حالات استسقاء الحالب الثنائي، واستسقاء الكلية في كلية واحدة، والناسور الحالبي، وتضيق الحالب الطويل والمتكرر، بما في ذلك ما بعد الصدمة وما بعد التكوين في البلاد، ويمكن اعتبارها بديلاً لاستئصال الكلية والحالب.

تُصنف هذه التدخلات الجراحية على أنها شديدة التعقيد ولا تنتهي دائمًا بالنجاح، ولذلك غالبًا ما يُتخذ قرار إما بتصريف فغر الكلية مدى الحياة أو استئصالها. في حالة وجود كلية واحدة، تُحكم هذه الأساليب على المريض بالبقاء مدى الحياة مع تصريف فغر الكلية. في حالة العيوب الممتدة في الحالب القريب، اقترح بي. كي. كومياكوف وبي. جي. جولييف (2003) طريقة مبتكرة للتدخل الجراحي - إزاحة الجزء الحوضي من الحالب لأعلى عن طريق قطع رفرف من المثانة مع النصف المقابل من مثلث ليتو والفتحة.

تقنية التشغيل

باستخدام مدخل مجاور للمستقيم من القوس الضلعي إلى العانة، يُفتح الفراغ خلف الصفاق على نطاق واسع، ويُستأصل الجزء المُصاب من الحالب. ثم يُعاد تحريك الطرف المحيطي للحالب المُستأصل (حتى الفتحة) والجدار الجانبي للمثانة دون الإضرار بالصفاق والأوعية المثانية العلوية. باستخدام شق بيضاوي يُحيط بالنصف المقابل من مثلث المثانة، يُقطع رفرف عريض من جداره الجانبي مع الفتحة، التي تُزاح باتجاه الجمجمة. لا يُمس سلامة الفتحة والحالب في هذه المنطقة، مما يُحافظ على إمدادهما بالدم بفضل أوعية المثانة. يُخاط الجزء البعيد من الحالب، المُزاح بهذه الطريقة، مع الجزء المحيط بالحوض أو الحوض.

تُخاط هذه الأجزاء باستخدام قسمها المحيط بالحوض أو الحوض. يُخاط العيب الناتج في المثانة البولية بخياطة عقدية من نوع فيكريل، ويُركّب قسطرة فولي على طول مجرى البول. يُحفظ فغر الكلية أو يُشكّل. يُدخل أنبوب التنبيب في القسم القريب من الحالب أو يُركّب من خلال فغر الكلية والتفاغر. تُفرّغ الفراغات المحيطة بالكلية والمثانة بأنابيب سيليكون، ويُخاط الجرح.

في حالة وجود عيوب طلق ناري ممتدة في الحالب، وفي حالة نخر الحالب لدى المرضى الذين أجريت لهم زراعة كلية، وفي حالة الإصابات الممتدة للحالب لأسباب طبية، أو ناسور الحالب المتعدد، فإن إحدى طرق العلاج هي تصريف الكلية عن طريق استئصال الكلية بالثقب الجلدي أو زراعة الكلية ذاتيًا. إذا كان الحالب طويلًا بما يكفي، فمن الممكن إجراء عملية جراحية لإنشاء مفاغرة جديدة للحالب مع المثانة البولية. إن علاج المرضى الذين يعانون من عيب حالبي كامل هو مشكلة معقدة. في حالة عدم وجود حالب كامل، فإن طريقة العلاج الرئيسية هي إنشاء مفاغرة بين رفرف من المثانة البولية (عملية من نوع بوري) لدى المرضى بعد زراعة كلية ذاتية أو متبرع بها. دي في بيرلين وآخرون. (2003). آر. كيه. جالييف وآخرون. (2003) أثبتوا إمكانية الاستبدال الكامل للحالب عن طريق مفاغرة الحويضة والمثانة من خلال الملاحظة السريرية.

بناءً على بيانات دراسة شاملة، بما في ذلك الأشعة السينية، من الممكن الحكم على تفاصيل التغيرات المورفولوجية في جدار الحالب بشكل مبدئي فقط. تعاني المراجعة البصرية للحالب أثناء الجراحة من الذاتية. لا يؤدي تحديد التغيرات الهيكلية ومداها في جدار الحالب أثناء الجراحة إلى تكوين فكرة واضحة. وفقًا للتقييم البصري، تكون حدود الجزء المتقلص من الحالب أصغر بمقدار 10-20 مم مما هو عليه وفقًا لمؤشرات تخطيط كهربية العضلات التي يتم إجراؤها أثناء الجراحة على الحالب المكشوف. فقط على مسافة 40-60 مم يتم الكشف عن الجهود الكهربائية في جدار الحالب بالقرب من الوضع الطبيعي. هذا يعني أنه يمكن إجراء فغر الحالب والمثانة المباشر مع الأنسجة المتغيرة. ونتيجة لذلك، لا تتم استعادة سالكية المسالك البولية بشكل كافٍ، ولا يمكن تصنيف التدخل الجراحي نفسه على أنه جذري.

إن أحد العناصر الإلزامية للتدخل الجراحي في الإصابات المفتوحة (خاصة طلقات نارية) في الحالب هو العلاج الجراحي للجروح، والذي يشمل بالإضافة إلى وقف النزيف، استئصال الأنسجة غير القابلة للحياة، وتشريح قناة الجرح، وإزالة الأجسام الغريبة، وتنظيف الجرح من الأوساخ، وإدخال محاليل المضادات الحيوية إليه وحوله.

بعد التدخل على الحالب التالف والعلاج الجراحي للجروح، يتم ضمان تصريف موثوق للحيز المحيط بالحالب، بما في ذلك عن طريق تطبيق الفتحات المضادة.

وفقًا لـ Z. Dobrowolski وآخرون، تُجرى أنواع مختلفة من العمليات الجراحية لإصابات الحالب بنسب متفاوتة: فغر الحالب بالمثانة - 47%، عملية بوري - 25%، توصيل الحالب بالمثانة - 20%، استبدال الحالب باللفائفي - 7%، وزرع الكلى ذاتيًا - 1%. أجرى D. Medina وآخرون ترميمًا للحالب باستخدام الدعامات في 12 من أصل 17 مريضًا شُخِّصت إصاباتهم مبكرًا، دون استخدام الدعامات في حالة واحدة، وباستخدام فغر الحالب بالمثانة في أربعة مرضى.

فيما يتعلق بالنتائج المحتملة للتشخيص المتأخر لإصابات الحالب، أفاد مؤلفون مختلفون ببيانات متناقضة تمامًا. فعلى سبيل المثال، لاحظ د. م. ماكجينتي وآخرون في دراسة أجريت على 9 مرضى مصابين بتشخيص متأخر لإصابات الحالب نتائج سلبية في الغالب مع ارتفاع معدل استئصال الكلى، بينما أجرى د. ميدينا وآخرون عملية ترميم مع 3 مرضى مشابهين وكانت النتائج إيجابية.

يجري حاليًا البحث عن طرق بديلة لعلاج إصابات الحالب، من شأنها تقليل التدخلات الجراحية و/أو تحسين جودة الحياة. من بين هذه التدخلات، الطريقة التنظيرية لتشريح تضيقات الثلث السفلي من الحالب حتى 1 سم باستخدام تقنية "القطع بالضوء" وليزر فوسفات التيتانيوم القلوي، مما يؤدي إلى نتائج مستقرة على المدى الطويل. المضاعفات

هناك مضاعفات مبكرة ومتأخرة لتلف الحالب. تشمل المضاعفات المبكرة تسرب البول، وتطور ورم دموي في البول، ومضاعفات معدية والتهابية مختلفة (التهاب الحويضة والكلية، والتهاب الصفاق خلف الصفاق، والتهاب الصفاق البولي، وتسمم الدم). تشمل المضاعفات المتأخرة تضيق الحالب وانسداده، واستسقاء الحالب، والناسور البولي.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]

تشخيص إصابة الحالب

يعتمد تشخيص إصابات الحالب المفتوحة والمغلقة على درجة الإصابة، وطبيعة ونوع الضرر الذي يلحق بهذا العضو، والمضاعفات، وتلف الأعضاء الأخرى في حالة الإصابات المشتركة، وسرعة وحجم الرعاية المقدمة. يظل المرضى الذين أصيبوا بإصابة في الحالب معرضين لخطر كبير للإصابة بمضاعفات متأخرة.

إن خبرة العديد من أطباء المسالك البولية في إجراء أنواع مختلفة من العمليات الجراحية الترميمية على المسالك البولية، بما في ذلك تلك المصحوبة بصدمة كبيرة للحالب، تجبرهم على اتباع نهج فردي لاستعادة سالكية الحالب في كل حالة محددة.

في الختام، تجدر الإشارة إلى أن جميع المنشورات المتعلقة بأساليب علاج وتشخيص إصابات الحالب هي رجعية. هذا يعني أن موثوقيتها لا تصل إلا إلى الدرجة الثالثة أو أقل. وبطبيعة الحال، فإن هذه الحقيقة تستلزم إجراء بحث جاد للحصول على نتائج أكثر موثوقية، ولكن مع ذلك، يمكن بالفعل تحديد بعض الأطروحات.

• معظم إصابات الحالب منشأها طبي، وتنجم عن جراحات أمراض النساء. غالبًا ما تؤثر هذه الإصابات على الثلث السفلي من الحالب. الطريقة التشخيصية الفعالة في هذه الحالة هي أثناء الجراحة، أما العلاج المُفضّل فهو إعادة زرع الحالب في المثانة.
• في حالة إصابات الحالب الناتجة عن قوة خارجية، يكون الثلث العلوي من الحالبين هو الأكثر تأثرًا. وغالبًا ما تكون مصحوبة بإصابات مصاحبة في أعضاء أخرى. والسبب الرئيسي هو إصابات طلقات نارية نافذة في الحالب. في ظل استقرار ديناميكا الدم، يُفضل إجراء التصوير المقطعي المحوسب مع التباين. أما في حالة جروح الطلقات النارية، فقد تحدث نتيجة ارتجاج دماغي تفاعلي وتَجَفُّف الطبقة الخارجية، لذلك، أثناء العلاج الجراحي، من الضروري تجديد حوافها جيدًا قبل الترميم.
• توجد إصابات الحالب المغلقة بشكل أساسي عند الأطفال، وتشمل الوصلة الحالبية، وترتبط بآلية الكبح المفاجئ.

[ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]