تصلب الجلد المتصلب وتلف الكلى

التصلب الجلدي الجهازي هو مرض مناعي ذاتي متعدد المتلازمات يتميز بالتليف التدريجي وأمراض الأوعية الدموية المنتشرة مثل اعتلال الأوعية الدقيقة المدمر، والذي يكمن وراء متلازمة رينود المعممة، وآفات الجلد، والأعضاء الداخلية (الرئتين، والقلب، والجهاز الهضمي، والكلى).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم الأوبئة

يبلغ معدل الإصابة بتصلب الجلد الجهازي حالة واحدة لكل 100,000 نسمة في المتوسط. وقد لوحظ مؤخرًا ارتفاع في معدل الإصابة بتصلب الجلد الجهازي، وهو ما يرتبط بزيادة حقيقية في معدل الإصابة وتحسين التشخيص. نادرًا ما يتطور تصلب الجلد في مرحلة الطفولة، ويزداد معدل الإصابة به مع التقدم في السن. غالبًا ما يُكتشف المرض في سن 30-50 عامًا. تُصاب النساء بالمرض بمعدل أربعة أضعاف أكثر من الرجال، وفي سن الإنجاب - بمعدل خمسة عشر ضعفًا.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

طريقة تطور المرض

اعتلال الكلية التصلبي هو مرض وعائي يصيب الكلى بسبب تلف انسدادي في الأوعية الدموية داخل الكلى، مما يؤدي إلى نقص تروية الأعضاء ويتجلى في ارتفاع ضغط الدم واختلال وظائف الكلى بدرجات متفاوتة من الشدة.

هناك نوعان من تلف الكلى في التصلب الجلدي الجهازي: الحاد والمزمن.

• اعتلال الكلية التصلبي الحاد (مرادف - تصلب الكلية الحقيقي، أزمة الكلى التصلبية) هو الفشل الكلوي الحاد الذي يتطور لدى المرضى المصابين بالتصلب الجلدي الجهازي في غياب أسباب أخرى لاعتلال الكلية ويحدث في معظم الحالات مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد، وأحيانا الخبيث.
• اعتلال الكلية التصلبي المزمن هو مرضٌ خفيف الأعراض، يعتمد على انخفاض تدفق الدم الكلوي، يليه انخفاض في مستوى السائل الكلوي. في المراحل المبكرة من المرض، يُحدد ذلك من خلال تصفية الكرياتينين الذاتية (اختبار ريبيرغ) أو طرق النظائر. وكقاعدة عامة، يترافق انخفاض مستوى السائل الكلوي مع بيلة بروتينية خفيفة أو معتدلة، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وغالبًا ما تُلاحظ العلامات الأولية للفشل الكلوي المزمن.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

الأعراض تصلب الجلد الجهازي

غالبًا ما يتطور تلف الكلى في تصلب الجلد الجهازي لدى المرضى المصابين بالشكل الجلدي المنتشر من المرض، بمساره التقدمي الحاد، خلال سنتين إلى خمس سنوات من بداية المرض، مع أن اعتلال الكلية قد يتطور أيضًا مع مسار تصلب الجلد المزمن البطيء التقدم. الأعراض الرئيسية لاعتلال الكلية المرتبط بتصلب الجلد هي البول البروتيني ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، واختلال وظائف الكلى.

• يُعدّ وجود بروتين في البول أمرًا شائعًا لدى معظم مرضى تصلب الجلد الجهازي المصحوب بتلف كلوي. وكقاعدة عامة، لا يتجاوز مستوى البروتين 1 غرام يوميًا، ولا يصاحبه تغيرات في رواسب البول، وفي 50% من المرضى يترافق مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني و/أو خلل في وظائف الكلى. أما المتلازمة الكلوية، فنادرًا ما تتطور.

تصلب الجلد الحقيقي في الكلى

يُعد تصلب الجلد الكلوي الحقيقي أشد مظاهر اعتلال الكلية المرتبط بتصلب الجلد. ويحدث لدى 10-15% من مرضى تصلب الجلد الجهازي، عادةً خلال السنوات الخمس الأولى من بداية المرض، ويزداد حدوثه في فصل الشتاء. ويتمثل عامل الخطر الرئيسي للإصابة به في الشكل الجلدي المنتشر من تصلب الجلد، والذي يتطور تدريجيًا (التقدم السريع في الآفات الجلدية على مدى عدة أشهر). وتشمل عوامل الخطر الإضافية التقدم في السن والشيخوخة، والذكورة، والانتماء إلى العرق الأسود. كما أن هذه العوامل غير مواتية من حيث تشخيص اعتلال الكلية المرتبط بتصلب الجلد الحاد.

التشخيص تصلب الجلد الجهازي

قد يكشف الفحص المخبري للمرضى المصابين بالتصلب الجلدي الجهازي عن فقر الدم، وزيادة معتدلة في سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء، وزيادة عدد الكريات البيضاء أو قلة الكريات البيض، وفرط بروتين الدم مع فرط غاما غلوبولين الدم، وارتفاع مستويات البروتين التفاعلي-سي والفيبرينوجين.

تكشف الدراسات المناعية عن وجود عامل مضاد للنواة (في 80% من المرضى)، وعامل الروماتويد (خاصة في المرضى المصابين بمتلازمة سجوجرن)، والأجسام المضادة المحددة للنواة "التصلب الجلدي".

وتشمل هذه:

• مضاد التوبوإيزوميراز (الاسم السابق - aHTH-Scl-70)، يتم اكتشافه بشكل رئيسي في الشكل الجلدي المنتشر للتصلب الجلدي الجهازي؛
• مضاد المركز - في 70-80٪ من المرضى الذين يعانون من شكل محدود من التصلب الجلدي الجهازي؛
• بوليميراز مضاد للحمض النووي الريبوزي - يرتبط بارتفاع معدل حدوث تلف الكلى.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

علاج او معاملة تصلب الجلد الجهازي

في حالة تلف الكلى البسيط، والذي يُلاحظ لدى معظم مرضى تصلب الجلد الجهازي، قد لا يتطلب الأمر علاجًا خاصًا في حال كان ضغط الدم طبيعيًا. يُعدّ ظهور ارتفاع ضغط الدم الشرياني المعتدل مؤشرًا لبدء العلاج الخافض لضغط الدم. الأدوية المُفضّلة هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، التي تُثبّط نشاط الرينين البلازمي المتزايد في اعتلال الكلية الناتج عن تصلب الجلد.

يمكن وصف أي أدوية من هذه المجموعة بجرعات تضمن توازن ضغط الدم الشرياني. في حال ظهور آثار جانبية (سعال، نقص كريات الدم الحمراء) عند استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وحاصرات بيتا، وحاصرات قنوات الكالسيوم، وخاصةً في أشكالها المُبطئة، وحاصرات ألفا، ومدرات البول بتركيبات مختلفة، يُنصح بوصفها.

توقعات

يعتمد تشخيص تصلب الجلد الجهازي بشكل رئيسي على شدة التغيرات الوعائية في الأعضاء. يُعد تلف الكلى، بعد تلف القلب والرئتين، عاملاً تشخيصيًا غير مواتٍ. أما أخطر تشخيص فيتمثل في تطور اعتلال الكلية الحاد المصاحب لتصلب الجلد، والذي يظل السبب الرئيسي للوفاة في تصلب الجلد الجهازي. يحتاج حوالي 60% من مرضى هذا النوع من اعتلال الكلية المصاحب لتصلب الجلد إلى غسيل كلوي مؤقت (يُعرف بأنه غسيل كلوي يُجرى لمدة تقل عن 3 أشهر) في ذروة الحالة.

يتعافى معظم المرضى من وظائف الكلى، لكن حوالي 20% منهم يعانون من فشل كلوي متوسط، وهو ما يرتبط بتوقعات غير مواتية (الوفاة المبكرة أو العلاج ببرنامج غسيل الكلى). تشمل العوامل الأخرى غير المواتية من حيث التوقعات الذكور، وكبر السن، وأمراض القلب المرتبطة بتصلب الجلد، وعدم القدرة على التحكم في ضغط الدم لمدة 72 ساعة من بداية الحالة الحادة، وارتفاع مستوى الكرياتينين في الدم عن 3 ملغ/ديسيلتر قبل ظهور تصلب الجلد الكلوي الحقيقي. يتميز اعتلال الكلية المزمن المرتبط بتصلب الجلد بتوقعات أفضل، ولكن حتى مع هذا النوع من تلف الكلى، فإن متوسط العمر المتوقع للمرضى أقصر من متوسط عمر المرضى غير المصابين باعتلال الكلية.