سرطان الخصية

سرطان الخصية هو ورم خبيث نادر، ولكنه قابل للشفاء بشكل أساسي، يصيب الجهاز التناسلي الذكري. في الممارسة السريرية، يشير هذا المصطلح غالبًا إلى أورام الخلايا الجرثومية (GCTs)، والتي تُمثل حوالي 95% من الحالات، وتنقسم إلى أورام منوية وأورام غير منوية (سرطان جنيني، ورم كيس الصفار، وسرطان المشيمة، ورم مسخي، ومتغيرات مختلطة). يُحدد التصنيف الدقيق للأورام المنوية وغير المنوية استراتيجية العلاج وإدارة المريض. [1]

مفتاح النجاح يكمن في الالتزام بخوارزمية الأورام: استئصال الخصية الإربية العليا مبكرًا (بدون خزعة عبر كيس الصفن)، والتصنيف الدقيق لتصنيف TNM/AJCC، وتفسير علامات المصل (ألفا فيتوبروتين، موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية، نازعة هيدروجين اللاكتات)، واختيار الاستراتيجية المناسبة: المراقبة، والعلاج الكيميائي المحتوي على البلاتين، والعلاج الإشعاعي (لبعض الأورام المنوية)، وتشريح العقد اللمفاوية خلف الصفاق، واستئصال الكتل المتبقية. وقد مكّنت هذه "الحزمة" من زيادة معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات إلى أكثر من 95% في الدول المتقدمة. [2]

ظهرت ابتكارات مهمة في السنوات الأخيرة. وزادت الإرشادات الدولية من التركيز على المراقبة النشطة في المرحلة الأولى (خاصةً للأورام المنوية)، وأساليب الحفاظ على الأعضاء في حالات مختارة بدقة، واستخدام microRNA-371a-3p كمؤشر حيوي جديد وعالي الحساسية (لم يُعتمد على نطاق واسع بعد، ولكنه قيد الدراسة). وقد تم توضيح دور التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب بالفلوروديوكسي جلوكوز: فهو مفيد للكتل المتبقية بعد العلاج الكيميائي في الأورام المنوية، ولكنه غير مُوصى به لتحديد المرحلة الأولية لدى معظم المرضى. [3]

من الاعتبارات المهمة العمر والسياق: سرطان الخصية يصيب غالبًا الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و44 عامًا، ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بالخصوبة. لذلك، فإنّ حفظ الحيوانات المنوية قبل العلاج، ومناقشة الآثار الهرمونية والجنسية، والمراقبة طويلة الأمد لمخاطر القلب والأوعية الدموية والأيض بعد العلاج الكيميائي القائم على البلاتين، ليست "إضافات" بل جزءًا من المعيار. [4]

الكود وفقًا لـ ICD-10 و ICD-11

في التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)، يُرمَّز سرطان الخصية في الكتلة C62 "ورم خبيث في الخصية" مع تفاصيل حول الجانب الجانبي وحالة النزول (على سبيل المثال، C62.11 - ورم خبيث في الخصية اليمنى النازلة، C62.12 - اليسرى؛ C62.10 - نزول غير محدد). تغطي الرموز C62.0-C62.9 حالات مختلفة، بما في ذلك الخصية غير النازلة والحالات غير المحددة. يُستخدم المستوى الفرعي الأكثر تحديدًا للحسابات والإبلاغ ووثائق التأمين. [5]

في التصنيف الدولي للأمراض (ICD-11)، يُصنف سرطان الخصية ضمن قسم "الأورام الخبيثة في الأعضاء التناسلية الذكرية" مع الفئة 2C80 "الأورام الخبيثة في الخصية" والموضع المخصص 2C80.2 "ورم الخلايا الجرثومية في الخصية" (بما في ذلك الورم المنوي، وسرطان الجنين، وورم الكيس المحي، إلخ). يستخدم التصنيف الدولي للأمراض (ICD-11) التنسيق اللاحق (مثل إضافة رمز جانبي متوسع)، مما يزيد من دقة الترميز. [6]

الجدول 1. الرموز الأكثر استخدامًا

الموقف	ICD-10 (مثال)	ICD-11 (مثال)
سرطان الخصية، على اليمين، نازل	ج62.11	2C80 (الكتلة الرئيسية) + XK9K (يمين)
سرطان الخصية، اليسار، النازل	ج62.12	2C80 + XK8G (يسار)
سرطان الخصية، غير محدد	ج62.9	2C80.Z
ورم الخلايا الجرثومية (الورم المنوي/GCT)	C62.* (حسب التوطين)	2C80.2 (+ الجانبية)

علم الأوبئة

وفقًا لـ GLOBOCAN، يُسجَّل ما يقارب 70,000-75,000 حالة جديدة من سرطان الخصية عالميًا سنويًا، مع بقاء معدل الوفيات منخفضًا نظرًا لحساسية الأورام العالية للعلاج الكيميائي القائم على البلاتين. وقد ارتفع معدل الإصابة في العديد من الدول الأوروبية وأمريكا الشمالية لعقود؛ وأسباب هذا الاتجاه معقدة. [7]

إنه الورم الخبيث الأكثر شيوعًا لدى الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و44 عامًا. ويصل معدل الإصابة إلى ذروته بين 25 و34 عامًا في حالات الأورام غير المنوية، وبين 35 و39 عامًا في حالات الأورام المنوية. وعلى الرغم من تزايد معدل الإصابة، فإن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات في الدول المتقدمة يتجاوز 95%، بل ويرتفع أكثر في الفئات ذات التشخيص الإيجابي. [8]

تُلاحظ اختلافات إقليمية ملحوظة، حيث تُسجَّل أعلى المعدلات في شمال وغرب أوروبا ونيوزيلندا وأستراليا، بينما تُسجَّل أقلها في آسيا وأفريقيا. وتُناقَش عوامل الهجرة والسلوك كتفسيرات محتملة، ولكن لم تُحدَّد بعدُ علاقات السبب والنتيجة المباشرة. [9]

لقد أدت برامج المراقبة الحديثة والبروتوكولات الموحدة إلى خفض معدلات الوفيات منذ إدخال العلاج الكيميائي بالسيسبلاتين في سبعينيات القرن الماضي. ويُعد هذا أحد أفضل الأمثلة على النجاح في علم الأورام، حيث يُحدد مسار العلاج الواضح النتيجة. [10]

الجدول 2. المعالم الوبائية

مؤشر	القيمة (المرجع)
الحالات الجديدة في جميع أنحاء العالم (2020)	حوالي 74,500
ذروة العمر	25-39 سنة
معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات (الدول ذات الدخل المرتفع)	>95%
اتجاه	زيادة في معدلات الإصابة بالمرض وانخفاض في معدلات الوفيات

الأسباب

لا يوجد سبب واحد: إنها عملية متعددة العوامل تعتمد على النمو غير الطبيعي للخلايا الجرثومية وحالة ما قبل السرطان تُسمى الورم داخل الأنبوب (GCNIS). يُعتقد أن الأحداث الرئيسية تحدث في الرحم، وتظهر الأعراض السريرية في سن مبكرة تحت تأثير العوامل الهرمونية والبيئية. [11]

ثبت وجود استعداد وراثي: فالتاريخ العائلي يزيد من خطر الإصابة بمقدار 2-12 ضعفًا؛ ووُصفت ارتباطات مع متغيرات في جينات KITLG وCHEK2 وعدد من الجينات الأخرى التي تؤثر على نمو الخلايا الجرثومية. تُعد الطفرات المفردة نادرة نسبيًا، بينما تُعد التشوهات الكروموسومية (مثل i(12p)) أكثر شيوعًا. [12]

يُولى اهتمام كبير لعوامل ما قبل الولادة: التعرض لمُعطِّلات الغدد الصماء، وتدخين الأم، وانخفاض الوزن عند الولادة، والولادة المبكرة. لا تُثبت هذه التأثيرات وجود علاقة سببية لدى فرد مُحدد، ولكنها تُفسر الاختلافات السكانية والاتجاهات طويلة الأمد. [13]

أخيرًا، تُسهم الآليات المناعية والجينية في كلٍّ من التاريخ الطبيعي وتطور مقاومة الأدوية (مثل مقاومة السيسبلاتين). ويجري حاليًا دراسة هذا المجال بنشاط، بما في ذلك من خلال عدسة المؤشرات الحيوية الجديدة (microRNA-371a-3p). [14]

عوامل الخطر

عامل الخطر الكلاسيكي والأهم هو بقاء الخصية. حتى بعد تثبيت الخصية مبكرًا، يظل الخطر مرتفعًا، وإن كان أقل من دون تصحيح؛ كما يؤثر الخطر على الخصية المقابلة، ولكن بدرجة أقل. لذلك، يُنصح الرجال الذين لديهم تاريخ من بقاء الخصية بإجراء فحوصات ذاتية، وأن تكون احتمالية إجراء الموجات فوق الصوتية منخفضة. [15]

تشمل العوامل الأخرى التاريخ العائلي للإصابة بـ HZO، والتاريخ الشخصي للإصابة بسرطان الخصية، وضمور الخصية، والعقم/اضطرابات تكوين الحيوانات المنوية الشديدة، ومتلازمات "خلل تكوين الخصية". يُناقش مساهمة طول الجسم (القامة الطويلة) وبعض العوامل السلوكية، ولكن مساهمتها معتدلة. [16]

لا تتطلب تكلسات الخصية الدقيقة بحد ذاتها فحصًا فعّالًا، ولكن عند اقترانها بعوامل الخطر (مثل العقم، اختفاء الخصية، ضمورها، وتاريخ الإصابة بالسرطان)، فإنها تستدعي مراقبة دقيقة. وينعكس هذا في الإرشادات الأوروبية للصحة الجنسية والإنجابية. [17]

تُعدّ العوامل البيئية (مُعطِّلات الغدد الصماء) وعلم الوراثة فوق الجينية موضوعًا للبحث. حاليًا، تُستخدم هذه البيانات أكثر في تحليل السكان من التشخيص الفردي. [18]

الجدول 3. عوامل الخطر والاستنتاجات العملية

عامل	المخاطر النسبية/الملاحظة	ما يجب القيام به
اختفاء الخصية (حتى بعد تثبيت الخصية)	مخاطر كبيرة ↑	الفحص الذاتي، عتبة منخفضة للموجات فوق الصوتية
التاريخ العائلي لمرض GZO	المخاطرة ↑ 2-12 مرة	المعلومات والتدخل المبكر
العقم، OAT الشديد	الارتباط بأمر الدفاع عن الدولة	الموجات فوق الصوتية للأعراض والتنبؤ بالسرطان
التكلسات الدقيقة + العوامل	زيادة المخاطر	المراقبة الخارجية

علم الأمراض

في الغالبية العظمى من حالات أورام الخلايا الجرثومية اللمفاوية بعد البلوغ، يكون السلائف هو GCNIS، وهو مجموعة مستنسخة من الخلايا الجرثومية ذات تمايز ضعيف. وتحت تأثير المحفزات الهرمونية والبيئية، تتحول هذه الخلايا إلى أورام غازية - أورام منوية أو غير منوية. [19]

الأورام المنوية أقرب ظاهريًا إلى الخلايا الجرثومية البدائية، وغالبًا ما تُعبّر عن إشارات KIT/KITLG؛ أما الأورام غير المنوية فتُظهر تنوعًا أكبر في التمايزات (الجنينية، خارج الجنينية). تتميز العديد من الأورام بوجود كروموسوم إضافي 12p (i(12p)). [20]

الحساسية للسيسبلاتين هي أحد أسباب ارتفاع معدل شفائه. ومع ذلك، تُطوّر بعض الأورام مقاومةً، الأمر الذي ينطوي على تغيرات في التعبير عن microRNA (بما في ذلك miR-371a-3p)، ومسارات الإشارة، وإصلاح الحمض النووي. وهذا يُبرر البحث في تخصيص العلاج الإنقاذي. [21]

تختلف بيولوجيا فرط تنسج الخصية (HZO) لدى الأطفال/ما قبل البلوغ، والآفات الأولية النادرة "خلف الصفاق/المنصف"، وتُعالج باستخدام بروتوكولات متخصصة. تُركز هذه المقالة على فرط تنسج الخصية (HZO) لدى الخصيتين بعد البلوغ. [22]

أعراض

أكثر الأعراض شيوعًا هو ظهور كتلة غير مؤلمة أو تضخم في الخصية. تشمل الأعراض الأقل شيوعًا الشعور بثقل، وعدم راحة في كيس الصفن، وألم خفيف في الفخذ/البطن. أي كتلة جديدة ومستمرة تستدعي إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية فورًا. [23]

لدى بعض المرضى، ترتبط الأعراض بالنقائل: ألم أسفل الظهر (العقد اللمفاوية خلف الصفاق)، سعال/ضيق في التنفس (الرئتين)، تضخم الثدي مع ارتفاع مستوى هرمون بيتا-hCG. قد يُحاكي الألم والتورم الحادان التواء الخصية أو التهاب البربخ، ولكن يجب دائمًا استبعاد وجود عملية ورمية. [24]

يُعدّ وجود دم في البول، وفقدان الوزن بشكل ملحوظ، والحمى من الأعراض الأقل شيوعًا والتي تتطلب المزيد من الفحوصات التشخيصية. عادةً ما يكون سرطان الخصية "صامتًا"، لذا يُعدّ الفحص الذاتي والخضوع للموجات فوق الصوتية أمرًا بالغ الأهمية. [25]

من المهم أن نتذكر الجوانب الهرمونية والخصوبة: انخفاض الرغبة الجنسية، وعلامات قصور الغدد التناسلية هي مظاهر محتملة لكل من الخلل الوظيفي الخلفي وعواقب العلاج، والتي تتطلب مناقشتها مسبقًا. [26]

الجدول 4. "العلامات الحمراء"

لافتة	تعليق
كتلة غير مؤلمة في الخصية	الموجات فوق الصوتية الفورية
تضخم الثدي الجديد	استبعاد ارتفاع مستوى بيتا-hCG
آلام الظهر بدون إصابة	ضع في اعتبارك العقد اللمفاوية خلف الصفاق
تورم/ألم حاد	استبعد الالتواء، ولكن كن حذرًا من السرطان

التصنيف والأشكال والمراحل

بناءً على النمط النسيجي، يتم التمييز بين الأورام المنويّة والأورام غير المنويّة (سرطان الجنين، ورم الكيس المحّي، سرطان المشيمة، الورم المسخي، والأشكال المختلطة). يُحدد علم الأنسجة اختيار العلاج الإشعاعي ومدى الجراحة اللازمة للأورام المتبقية. [27]

يعتمد تحديد المرحلة على TNM (AJCC، الطبعة الثامنة) وعلامات المصل (الفئة S). المراحل السريرية: المرحلة الأولى (مقتصرة على الخصية)، والمرحلة الثانية (العقد خلف الصفاق)، والمرحلة الثالثة (النقائل البعيدة). بالإضافة إلى ذلك، بالنسبة لسرطان البروستاتا النقيلي، يُستخدم تصنيف IGCCCG التشخيصي (المجموعات المؤاتية، والمتوسطة، وغير المؤاتية). [28]

من السمات المميزة للعلامات: لا يرتفع مستوى ألفا فيتوبروتين عمليًا في الورم المنوي النقي؛ فالزيادة الكبيرة في ألفا فيتوبروتين تُجبر المريضة على العلاج كمريضة غير مصابة بورم منوي (باستثناء الزيادات الطفيفة وغير المستقرة "الحدودية" لأسباب مخبرية). كما يمكن أن يرتفع مستوى بيتا-إتش سي جي في الورم المنوي. [29]

لا يُنصح باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب مع FDG لتحديد المرحلة الأولية (باستثناء حالات معينة للأورام المنوية ذات الكتل المتبقية >3 سم بعد العلاج الكيميائي). يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي للصدر والبطن والحوض لتحديد المرحلة الأولية. [30]

الجدول 5. TNM (مبسط) والعلامات

عنصر	الجوهر
ت	T1-T4: من الورم المحدود إلى غزو الهياكل المجاورة
ن	N0/N1-3: العقد الإقليمية (خلف الصفاق)
م	M0/M1: نقائل بعيدة
س	S0-S3: مستويات AFP/hCG/LDH بعد استئصال الخصية

المضاعفات والعواقب

بدون علاج، يتطور الورم، مؤديًا إلى نقائل خلف الصفاق، وفي المنصف، ورئوية، وفي حالات أقل شيوعًا، نقائل في الجهاز العصبي المركزي والأحشاء. يمكن أن تسبب المستويات العالية من هرمون بيتا-إتش سي جي تضخم الثدي وأعراضًا هرمونية. تميل مكونات الفغرة إلى النمو حتى مع وجود علامات طبيعية، مما يتطلب تدخلًا جراحيًا. [31]

للعلاج أيضًا تكلفة: إذ ترتبط الأنظمة العلاجية المحتوية على البلاتين بخطر السمية العصبية، والسمية الكلوية، والسمية الأذنية، والأحداث القلبية الوعائية المتأخرة، والأورام الثانوية. يزيد العلاج الإشعاعي للأورام المنوية من خطر الإصابة بأورام ثانوية وأمراض القلب والأوعية الدموية على المدى الطويل؛ ويُؤخذ هذا في الاعتبار عند الانتقال إلى المراقبة/العلاج الكيميائي لدى بعض المرضى. [32]

تتأثر الخصوبة وحالة الأندروجين لدى بعض المرضى بسبب أمراض الخصية الكامنة والعلاج. يُعدّ حفظ الحيوانات المنوية قبل العلاج إجراءً شائعًا. في حالات المرض الثنائي/خصية واحدة، تُؤخذ خيارات الحفاظ على الأعضاء في الاعتبار في حالات مختارة بدقة. [33]

إن العواقب النفسية والجنسية والاجتماعية كبيرة في سن مبكرة، لذا فإن برامج إعادة التأهيل والمتابعة طويلة الأمد ضرورية. [34]

متى يجب رؤية الطبيب

فورًا - في حال اكتشاف كتلة أو عدم تناسق أو تضخم غير مؤلم في الخصية: يلزم إجراء فحص أولي بالموجات فوق الصوتية في أسرع وقت ممكن. التأخير، حتى لبضعة أسابيع، قد يؤدي إلى تفاقم النتيجة. [35]

عاجل - في حالة الألم الحاد وتورم كيس الصفن: استبعد الالتواء، ولكن لا تنسى السرطان، وخاصة إذا كان "الالتهاب" لا يتناسب مع الصورة السريرية. [36]

مخطط - لتضخم الثدي بدون سبب واضح، وألم أسفل الظهر غير المبرر، والسعال المستمر/ضيق التنفس عند الشباب: قد تكون هذه الأعراض مظهرًا من مظاهر النقائل. [37]

تتطلب أي خلل في الاختبارات (زيادة مستويات بيتا-hCG/AFP) تقييمًا أورامًا بولية وإعادة تأكيد مع مراعاة نصف العمر البيولوجي للعلامات. [38]

التشخيص

الخطوة الأولى: تصوير كيس الصفن بالموجات فوق الصوتية باستخدام دوبلر. هذه هي "البداية المثالية": فهي تُميز بسرعة الورم الصلب عن الكيس، أو التهاب الخصية، أو الالتواء. يُعتبر أي ورم صلب خبيثًا حتى يثبت العكس. يُمنع إجراء خزعة عبر كيس الصفن. [39]

الخطوة الثانية: فحوصات الدم قبل الجراحة. تُقاس ألفا فيتوبروتين، وبيتا-hCG، ولاكتات ديهيدروجينيز. تساعد هذه التركيبة من الفحوص على التنبؤ بنوع الورم، وهي ضرورية لتحديد مرحلة الورم (الفئة S) ومراقبته. في حال الاشتباه، يُحفظ المصل لإجراء تحليل miR-371a-3p (إن وجد). [40]

الخطوة الثالثة: استئصال الخصية الإربية العليا. يُعد هذا الإجراء علاجًا وتأكيدًا نهائيًا للتشخيص. تُزال الخصية والحبل المنوي من خلال استئصال الإربية. يقلل هذا الإجراء من خطر انتشار الورم ويسمح بإجراء تقييم نسيجي دقيق. [41]

الخطوة الرابعة: تحديد المرحلة. يُجرى تصوير مقطعي محوسب للصدر والبطن والحوض (أو تصوير بالرنين المغناطيسي للبطن/الحوض)؛ ولا يُعدّ التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني إجراءً روتينيًا، ولكن في حالة الأورام المنوية التي يزيد حجم كتلها المتبقية عن 3 سم بعد العلاج الكيميائي، يُجرى تصوير البوزيترون بالفلورو ديجلوتامات بعد 6-8 أسابيع لتحديد الاستراتيجية المناسبة. تُعاد دراسة العلامات مع مراعاة عمر النصف لها. [42]

الجدول 6. خوارزمية التشخيص المصغرة

منصة	ماذا نفعل؟	لماذا
1	الموجات فوق الصوتية على كيس الصفن	تأكيد وجود ورم صلب
2	العلامات (AFP، beta-hCG، LDH)	النوع/التدريج/المراقبة
3	استئصال الخصية	العلاج + علم الأنسجة
4	CT/MRI ± FDG-PET (كما هو موضح)	TNM وخطة العلاج

التشخيص التفريقي

يمكن الخلط بين التهاب البربخ والخصية والالتواء والورم: يتميز الالتهاب بألم وحمى واستجابة إيجابية للمضادات الحيوية؛ بينما يتميز الالتواء بألم شديد مفاجئ ونتائج إيجابية لاختبارات المسالك البولية وعلامات دوبلر لنقص التروية. يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية بسرعة عن هذه العلامات. [43]

عادةً ما تكون الآفات الكيسية الصلبة (الفتق المنوي، الفتق المائي) حميدة، ولكن في حال الشك، يُفضل تكرار الفحص بالموجات فوق الصوتية في قسم متخصص. أي كتلة صلبة مشكوك فيها تُشير إلى ضرورة الوصول إلى فتحة الإربية، وليس إلى ثقبها. [44]

عند الشباب، غالبًا ما يُشخَّص ألم الظهر وفقدان الوزن خطأً على أنهما "عضليان"، ولكن عند اقترانهما بأعراض الخصية، يكون التصوير خلف الصفاق ضروريًا. تُقيَّم العلامات "الخاطئة" (مثل: LDH في حالات الصدمات/التهاب الكبد، وارتفاع طفيف في AFP في حالات اعتلال الكبد) بشكل ديناميكي. [45]

يظهر MiR-371a-3p دقة عالية في GTO النشط، ولكن قد يكون غير دقيق في الورم المسخي والهدوء طويل الأمد؛ لا يحل الاختبار محل العلامات والتصوير القياسي حتى الآن، ولكنه يكملها حيثما كان متاحًا. [46]

علاج

الخطوة الأولى والإلزامية هي استئصال الخصية الإربية العليا. يُشخّص هذا الإجراء ويعالج الآفة الأولية، ويُخفّض مستويات العلامات، ويُتيح تحديد مرحلة المرض بدقة. في حالات آفات خصية واحدة أو آفات ثنائية، لا يُسمح بالتدخلات التي تُحافظ على الأعضاء إلا في المراكز المتخصصة ولأسباب محددة (آفات صغيرة، ضرورة الحفاظ على وظيفة الغدد الصماء)، مع العلاج اللاحق الإلزامي لـ GCNIS في حال اكتشافه. [47]

الورم المنوي، المرحلة الأولى (pT any, N0 M0). المعيار الحالي هو المراقبة النشطة مع جدول صارم للتصوير المقطعي المحوسب/الرنين المغناطيسي وعلاماته، نظرًا لانخفاض خطر الانتكاس، ويكاد يكون الشفاء ممكنًا في حالة الانتكاس. يُعد العلاج الكيميائي الأحادي المساعد بالكاربوبلاتين (AUC 7، دورة أو دورتان) أو العلاج الإشعاعي خلف الصفاق بدائل عندما لا تكون المراقبة ممكنة، ولكن نظرًا للمخاطر طويلة المدى، فإن الإرشادات تميل إلى المراقبة. [48]

ورم ليمفاوي خلف الصفاق غير المنوي، المرحلة الأولى. ثلاثة خيارات متكافئة: المراقبة (خاصةً في حال عدم وجود غزو وعائي)، أو دورة واحدة من العلاج الإشعاعي اللمفاوي كعلاج مساعد في المجموعة عالية الخطورة (غزو وعائي لمفي)، أو تشريح العقدة الليمفاوية خلف الصفاق الأولي في حالات مختارة تتطلب خبرة عالية من المركز. يُحدد الخيار بناءً على ملف مخاطر المريضة، وتوافرها، وتفضيلاتها. [49]

الورم المنوي، المرحلة الثانية. في حالة المرحلة الثانية (IIA)، يُمكن استخدام العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي الجهازي؛ أما في حالة المرحلة الثانية (IIB-IIC)، فيُفضّل استخدام BEP×3 أو EP×4 (في حال وجود مخاوف بشأن البليومايسين). يُستخدم العلاج الإشعاعي بحذر (اختيار الحجم/الجرعة)، مع مراعاة المخاطر طويلة المدى. [50]

المرحلة الثانية غير الورمية المنوية. غالبًا ما يُبدأ العلاج الكيميائي الجهازي (للمجموعة المُرضية - BEP×3 أو EP×4؛ وللمجموعة المتوسطة/غير المُرضية - تصعيد الجرعة وفقًا لـ IGCCCG، ويُمكن استخدام VIP في حال مُوانع استخدام البليومايسين). عندما تعود العلامات إلى طبيعتها، يُجرى استئصال الكتل خلف الصفاق المتبقية، نظرًا لعدم إمكانية التمييز بصريًا بين الورم المسخي والنخر، وقد ينمو الورم المسخي. [51]

مرضٌ نقائلي (المرحلة الثالثة). يُحدَّد العلاج بناءً على تشخيص IGCCCG. للحصول على تشخيصٍ إيجابي، يكون BEP×3؛ وللتشخيص المتوسط/غير الإيجابي، يكون BEP×4 أو VIP×4. في حالات المقاومة/الانتكاس، يُؤخذ في الاعتبار اتباع أنظمة علاجية إنقاذية وعلاج كيميائي بجرعات عالية مع دعم الخلايا الجذعية الذاتية في مراكز مرجعية. [52]

الكتل المتبقية. في الأورام المنوية بعد العلاج الكيميائي والأورام التي يزيد حجمها عن 3 سم، يُجرى تصوير بالإصدار البوزيتروني باستخدام فلوريد الجليكوجين بعد 6-8 أسابيع؛ إذا كانت نتيجة التصوير بالإصدار البوزيتروني سلبية، تُجرى المراقبة؛ أما إذا كانت نتيجة التصوير بالإصدار البوزيتروني إيجابية، فيُناقش الاستئصال/العلاج الإشعاعي. في الأورام غير المنوية، يكون الإجراء الجراحي هو الاستئصال الجراحي لجميع الآفات المتبقية القابلة للاستئصال والتي تحمل علامات طبيعية، بغض النظر عن التصوير بالإصدار البوزيتروني، نظرًا لخطر الإصابة بورم مسخي/سرطان قابل للحياة. [53]

الخصوبة والهرمونات. يُنصح بتخزين الحيوانات المنوية قبل العلاج لأي شخص يخطط للأبوة. بعد العلاج، قد تحدث اضطرابات مؤقتة ودائمة في تكوين الحيوانات المنوية وقصور الغدد التناسلية؛ لذا، يلزم مراقبة مستوى التستوستيرون، والعلاج التعويضي عند الحاجة. غالبًا ما تستعيد المرأة خصوبتها خلال ١٢-٢٤ شهرًا، ولكن هذا غير مضمون. [٥٤]

مؤشرات حيوية جديدة. يُظهر microRNA-371a-3p في المصل حساسيةً وخصوصيةً عاليتين لمرض الارتجاع المعدي المريئي النشط، ويُبشر بنتائج واعدة في المراقبة والكشف المبكر عن الانتكاسات وتقليل عبء التصوير. الاختبار في مرحلة التنفيذ؛ ويجري حاليًا توحيد معايير ومؤشرات الاستخدام. [55]

تجنب التعرض غير الضروري للتصوير/الإشعاع. يسمح نظام التصوير بالرنين المغناطيسي (EAU) باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي بدلاً من التصوير المقطعي المحوسب لدى المرضى الصغار، شريطة توفره وجودته الجيدة. لا يُستخدم التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) في تحديد المرحلة الأولية: فهو لا يُحسّن النتائج ويؤدي إلى تدخلات غير ضرورية. [56]

دعم نخاع العظم والسمية. خلال فترة التخدير الوقائي، من المهم مراقبة السمية الرئوية للبليومايسين وتجنب ارتفاع تركيزات الأكسجين أثناء التخدير. تتطلب السمية الكلوية والأذنية للسيسبلاتين تعديلات على الترطيب ومراقبته؛ تُستخدم أنظمة التخدير الوقائي/العلاج بالصدمة الكهربائية (EP/VIP) في حال وجود موانع استخدام للبليومايسين. [57]

الجدول 7. أنظمة العلاج الكيميائي الأساسية (المبادئ التوجيهية)

سيناريو	وضع	ملحوظات
تشخيص مواتٍ	BEP×3 أو EP×4	EP - إذا كان البليومايسين غير مرغوب فيه
متوسط/غير مواتٍ	BEP×4 أو VIP×4	الاختيار بناءً على موانع استخدام BLM
مساعد لمرحلة NSGCT الأولى (خطر)	بي إي بي × 1	بديل للملاحظة/RPLND
المرحلة الأولى من الورم المنوي (مساعد)	كاربوبلاتين AUC 7×1-2	إذا لم يكن المراقبة ممكنة

وقاية

لم يُطوَّر فحصٌ مُخصَّصٌ للرجال الذين لا تظهر عليهم أعراضٌ ولا توجد لديهم عوامل خطر. الإجراءات الرئيسية هي الوعي والفحص الذاتي للشباب، وخاصةً أولئك الذين لديهم تاريخٌ من بقاء الخصية، أو العقم، أو ضمور الخصية، أو تاريخٌ عائليٌّ. يُقلِّل تثبيت الخصية المُبكِّر في حالات بقاء الخصية من الخطر على المدى الطويل. [58]

يُعد تجنب التعرضات الضارة أثناء الحمل (كالتدخين، ومسببات اضطرابات الغدد الصماء المحتملة) توصية صحية عامة تستند إلى بيانات الارتباط. ويجري حاليًا مناقشة إجراء فحص جيني فردي للعائلات التي تعاني من حالات متعددة من HZO. [59]

بالنسبة للرجال الذين يعانون من تكلسات دقيقة وعوامل خطر مرتبطة بها، يُنصح بالمراقبة الدورية، ولكن دون الإفراط في التصوير. أما بالنسبة للرجال الذين يعانون من العقم، فيُنصح بإجراء تقييم شامل لصحتهم، إذ يرتبط العقم نفسه بمجموعة واسعة من المضاعفات. [60]

بعد العلاج، يعد التوقف عن التدخين والتحكم في الوزن وضغط الدم والدهون أمرًا مهمًا - فهذا يقلل من خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية على المدى الطويل بعد العلاج بالبلاتين والعلاج الإشعاعي. [61]

تنبؤ بالمناخ

في المراحل الموضعية، يتحقق الشفاء لدى الغالبية العظمى من المرضى؛ حتى في حالات المرض النقيلي، توفر حساسية البلاتين فرصة عالية للشفاء. يُعد اختيار استراتيجية العلاج الأولي الصحيحة والمتابعة المنضبطة العاملَين الرئيسيين للنجاح. [62]

يتأثر التشخيص بنوع الورم (ورم منوي/غير منوي)، ومرحلة TNM، ومستويات العلامات (الفئة S)، وفي حالة النقائل، مجموعة IGCCCG. يُقلل الاستئصال المبكر للكتل المتبقية في غير الأورام المنوية من خطر الانتكاس المتأخر المرتبط بالورم المسخي. [63]

تتطلب المخاطر البعيدة (مثل أمراض القلب والأوعية الدموية والأورام الثانوية) متابعةً طويلة الأمد ومنظمة. يُعدّ صغر السنّ دافعًا لتقليل التعرض للإشعاع والعلاج الزائد، إذا كان ذلك آمنًا. [64]

تم تحسين التوقعات من خلال تقديم miR-371a-3p (الكشف المبكر عن الانتكاسات، والمتابعة الفردية) وتحسين الأنظمة العلاجية (دورة واحدة من BEP في NSGCT-I المساعد في المجموعة عالية الخطورة، وتهدئة التصعيد في الأورام المنوية). [65]

التعليمات

هل من الممكن تجنب العلاج الكيميائي في المرحلة الأولى؟
نعم. يمكن لمعظم مرضى المرحلة الأولى الخضوع للمراقبة النشطة مع احتمالية عالية للشفاء التام، وفي حالة الانتكاس، يكون العلاج الفعال ممكنًا. القرار شخصي. [66]

لماذا لا يمكن إجراء خزعة من خلال كيس الصفن؟
هذا النهج يُعطّل المسارات اللمفاوية ويزيد من خطر الانتشار. النهج التقليدي هو النهج الإربي مع استئصال الخصية. [67]

ارتفاع مستوى ألفا فيتوبروتين، والفحص النسيجي يكشف عن ورم منوي. ماذا يعني هذا؟
تشير الزيادة الملحوظة في مستوى ألفا فيتوبروتين إلى وجود مكون غير منوي، وتؤدي إلى علاج مشابه لفحص الخلايا غير المتجانسة (NSGCT). تتطلب الارتفاعات الطفيفة والمستقرة "الحدودية" إعادة فحص وتقييم السبب الكامن (الكبد، العوامل المخبرية). [68]

لماذا يُعد اختبار miR-371a-3p ضروريًا؟
إنه مؤشر حيوي مصليّ جديد يتميز بدقة عالية في تشخيص ارتجاع المريء النشط؛ إذ يساعد على الكشف المبكر عن الانتكاسات، وقد يُقلل الحاجة إلى فحوصات التصوير المقطعي المحوسب مستقبلًا. ويجري حاليًا إدخاله في الممارسة السريرية فور توفره. [69]

الجدول 8. "مترجم" سهل للمراحل إلى تكتيكات (مبسط)

المرحلة/السيناريو	الخيارات المستخدمة بشكل متكرر
الورم المنوي الأول	الملاحظة ⟷ كاربوبلاتين AUC7×1-2 ⟷ LT (اختيار محدود)
NSGCT I بدون LVI	الملاحظة ⟷ RPLND (مختارة)
NSGCT I مع LVI	ملاحظة BEP×1 المساعدة ⟷
الورم المنوي الثاني	IIA: LT أو BEP×3؛ IIB-IIC: العلاج الكيميائي (BEP×3/EP×4)
النقيلي (كلا النوعين)	BEP/EP/VIP وفقًا لـ IGCCCG؛ ثم التحكم في الكتلة المتبقية

الجدول 9. أنظمة المراقبة الدنيا (مثال على EAU للمرحلة الأولى)

يكتب	السنة الأولى	السنة الثانية	السنة الثالثة	السنوات 4-5	>5 سنوات
NSGCT-I (الملاحظة)	العلامات + الفحص: 4-5 مرات؛ التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي: مرتين	نفس الشيء، في كثير من الأحيان أقل	1	1	فردي.
الورم المنوي-1 (ملاحظة)	الفحص/العلامات حسب الجدول الزمني؛ التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي: أقل تواترا	فردي.	فردي.	فردي.	حسب العرض.