الخصية الخفية - نظرة عامة على المعلومات

الخصية المعلقة (من الكلمة اليونانية kryptos - مخفية، orchis - خصية) هي مرض خلقي في المسالك البولية حيث لا تنزل إحدى الخصيتين أو كلتيهما إلى كيس الصفن بحلول وقت الولادة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة

تكمن أهمية هذا المرض في ارتفاع نسبة حالات الزواج غير المثمر لدى المرضى المصابين بأنواع مختلفة من قلة الخصية، والتي تتراوح بين 15% و60%. ووفقًا لباحثين مختلفين، تحدث قلة الخصية في 3% من حالات المواليد الذكور المولودين في موعدهم، وتصل إلى 30% لدى الأطفال الخدّج.

وفقًا للأدبيات، يحدث الخصية المعلقة في الجانب الأيمن في 50% من الحالات، والخصية المعلقة في الجانبين في 30%، والخصية المعلقة في الجانب الأيسر في 20% من الحالات.

تشكل عملية نزول الخصية جانبًا غير مستكشف إلى حد كبير من التمايز الجنسي، سواء فيما يتعلق بطبيعة القوى التي تسبب حركة الخصية أو العوامل الهرمونية التي تنظم هذه العملية.

ومن المعتاد التمييز بين خمس مراحل لهجرة الخصية:

• علامة مرجعية للغدد التناسلية؛
• هجرة الخصية من مكان تكوين الغدد التناسلية إلى مدخل القناة الأربية؛
• تكوين فتحة في القناة الأربية (العملية المهبلية) التي تخرج من خلالها الخصية من تجويف البطن؛
• مرور الخصيتين عبر القناة الأربية إلى كيس الصفن؛
• إزالة النتوء المهبلي من الصفاق.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الأسباب الخصية الخفية

تشكل عملية نزول الخصية جانبًا غير مستكشف إلى حد كبير من التمايز الجنسي، سواء فيما يتعلق بطبيعة القوى التي تسبب حركة الخصية أو العوامل الهرمونية التي تنظم هذه العملية.

ومن المعتاد التمييز بين خمس مراحل لهجرة الخصية:

• علامة مرجعية للغدد التناسلية؛
• هجرة الخصية من مكان تكوين الغدد التناسلية إلى مدخل القناة الأربية؛
• تكوين فتحة في القناة الأربية (العملية المهبلية) التي تخرج من خلالها الخصية من تجويف البطن؛
• مرور الخصيتين عبر القناة الأربية إلى كيس الصفن؛
• إزالة النتوء المهبلي من الصفاق.

تبدأ عملية انتقال الخصية من تجويف البطن إلى كيس الصفن في الأسبوع السادس من نمو الجنين داخل الرحم. تصل الخصيتان إلى الحلقة الداخلية للقناة الإربية بحلول الأسبوع الثامن عشر إلى العشرين تقريبًا، وبحلول وقت الولادة، تكون الغدد التناسلية موجودة في أسفل كيس الصفن. إذا لم يعتمد مسار انتقال الخصية عبر البطن على مستوى الأندروجينات، وربما يكون ناتجًا عن الضغط داخل البطن وتأثير الغدد الصماء لببتيدات النمو ذات المنشأ الموضعي أو الخصوي، فإن مرور الخصية عبر القناة الإربية يعتمد بدرجة كافية على تركيز الأندروجينات التي تنتجها الخصية الجنينية. ومع ذلك، فإن الدور الرئيسي في هذه المرحلة يعود إلى الهرمون الملوتن، الذي تنتجه الغدة النخامية للجنين بنشاط في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل.

تصاحب العديد من التشوهات الخلقية المرتبطة بخلل في تخليق هرمون التستوستيرون، وخلل في إنتاج خلايا سيرتولي المُفرزة لعامل مُضاد مولر، ونقص في إنتاج مُوجهة الغدد التناسلية، اختفاء الخصية (متلازمات كالمان، وكلاينفلتر، وبرادر-ويلي، ونونان، وغيرها). بالإضافة إلى ذلك، يُعد اختفاء الخصية أحد أعراض الاضطرابات الوراثية المُسببة لتشوهات نمو متعددة (متلازمات كارنيليوس دي لانج، وسميث-ليبلي-أوبيتز، وغيرها). ومع ذلك، لا يُعاني بعض مرضى اختفاء الخصية من اضطرابات أولية في وظائف مُوجهة الغدد التناسلية والغدد التناسلية، وخاصةً في حالتها أحادية الجانب. ويبدو أن اختفاء الخصية هو نتيجة لاضطرابات متعددة العوامل، لا يلعب فيها نقص الهرمونات دورًا رئيسيًا دائمًا. من المحتمل أن يكون الدور الرئيسي في تطور عدم وجود الخصية هو الاضطرابات الوراثية التي تؤدي إلى نقص العوامل الباراكرينية التي تنتجها كل من الخصيتين وخلايا الأوعية الدموية والأسهر والقناة الأربية.

النتيجة الرئيسية لحالة اختفاء الخصية هي انتهاك الوظيفة الجرثومية للخصية. يكشف الفحص النسيجي للخصيتين عن انخفاض في قطر القنوات المنوية، وانخفاض في عدد الحيوانات المنوية وبؤر التليف الخلالي. توجد اضطرابات مماثلة في الخصيتين غير النازلتين لدى 90% من الأطفال فوق سن 3 سنوات. تحتوي الأدبيات على معلومات حول التغيرات الهيكلية في خلايا لايديغ وسيرتولي في حالة اختفاء الخصية لدى الأولاد الأكبر سنًا. لا يزال السؤال عما إذا كانت هذه التغيرات نتيجة لحالة اختفاء الخصية أم سببًا لها موضع نقاش. هناك آراء تفيد بأن التغيرات في الخصية في حالة اختفاء الخصية هي أولية. ويؤكد ذلك حقيقة أنه في المرضى الذين يعانون من حالة اختفاء الخصية، لا تحدث تغيرات مرضية في الظهارة الأنبوبية مع التقدم في السن. يُلاحظ ضعف الخصوبة، حتى مع نزول الخصيتين في الوقت المناسب، في 50% من المرضى الذين يعانون من الخصية المعلقة الثنائية و20% من المرضى الذين يعانون من الخصية المعلقة الأحادية الجانب.

يزيد خطر الإصابة بأورام الخصية لدى مرضى اختفاء الخصية بمقدار 4-10 مرات عنه لدى الرجال عمومًا. من بين جميع أورام الخصية المنوي المُشخّصة، وُجد 50% منها في الخصيتين غير النازلتين. الخصيتان الموجودتان في تجويف البطن أكثر عرضة للإصابة بالأورام الخبيثة (30%)، على سبيل المثال، من تلك الموجودة في القناة الإربية. لا يُقلل خفض حجم الخصية من خطر الإصابة بالأورام الخبيثة، ولكنه يُتيح التشخيص المبكر للورم. في 20% من الحالات، تتطور أورام لدى مرضى اختفاء الخصية أحادية الجانب في الخصية المقابلة. بالإضافة إلى أورام الخصية المنوي، يُعاني الرجال المصابون باختفاء الخصية من ارتفاع معدل الإصابة بأورام الخلايا المنوية والسرطانية. قد يدعم تطور هذا النوع من الأورام أيضًا نظرية خلل التنسج الأولي للخصية غير النازلة.

حاليًا، يقترح معظم الباحثين تقسيم مرضى اختفاء الخصية إلى مجموعتين. تشمل المجموعة الأولى المرضى الذين يعانون من قصر الحبل المنوي. تشمل الأسباب الرئيسية للمرض أسبابًا وراثية، وهرمونية، ومستقبلية، وأخرى صماء. أما المجموعة الثانية، فتشمل المرضى الذين يعانون من أشكال مختلفة من انتباذ الغدد التناسلية الذكرية (الإربية، والعجانية، والفخذية، والعانية، والجانبية)، والتي تستند إلى النظرية الميكانيكية لاضطراب هجرة الخصية.

يُعزى التقسيم إلى مجموعات ذات مسببات مرضية مختلفة إلى اختلاف جذري في نهج علاج المرضى المصابين بهذا المرض. في المجموعة الأولى، حيث تبدأ المشكلة باحتباس الخصية (تأخر الغدد التناسلية في طريقها إلى كيس الصفن)، يكون التحضير قبل الجراحة باستخدام الجونادوتروبينات ضروريًا. يهدف العلاج الهرموني إلى إطالة الحزمة الوعائية للغدد التناسلية الذكرية، مما يسمح بإنزال الخصية إلى كيس الصفن بأقل قدر من التوتر. يؤدي توتر الحزمة الوعائية إلى انخفاض قطر الأوعية التي تغذي الغدد التناسلية، وبالتالي إلى تدهور التغذية في العضو. كما تعاني الأوعية التي تغذي جدران الأوعية الرئيسية للحبل المنوي، مما يسبب وذمة في جدار الوعاء، ويقلل قطره، مما يؤثر سلبًا على تدفق الدم، ويساهم في نقص تروية أنسجة الخصية.

لقد ثبت الآن التأثير السلبي لنقص التروية قصير المدى على أنسجة الخصية. بعد ثلاث ساعات من نقص التروية التناسلية، يحدث نخر منتشر في أنسجة الخصية أثناء التواء الحبل المنوي. بعد 6-8 ساعات من لحظة الالتواء، يُصاب كامل الغدة التناسلية تقريبًا بالنخر.

لذا، فإن إحدى أهم مهام الجراح هي تقليل نقص تروية أنسجة الخصية أثناء التصحيح الجراحي لحالة اختفاء الخصية. وبناءً على ذلك، ينبغي استخدام جميع التقنيات الجراحية المعروفة مع مراعاة مسببات العقم الثانوي المرتبط بضعف تغذية الغدد التناسلية.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]

الأعراض الخصية الخفية

عند فحص مريض يُشتبه في إصابته بخصية هاجرة، من الضروري تذكر أنه في بعض الحالات، قد يُشخص الأطفال المصابون بخصية هاجرة كاذبة أو بزيادة في منعكس الخصية. عادةً ما يكون كيس الصفن متطورًا لدى هؤلاء الأطفال. عند جس منطقة الأربية، في اتجاه الحلقة الداخلية للقناة الإربية إلى الحلقة الخارجية، يمكن إنزال الغدد التناسلية إلى كيس الصفن. غالبًا ما يلاحظ آباء هؤلاء الأطفال أن الخصيتين تنزلان إلى كيس الصفن تلقائيًا أثناء الاستحمام بالماء الدافئ. تتمثل أعراض خصية الهاجرة لدى الأطفال المصابين بالحالة الحقيقية في عدم إمكانية إنزال الخصية إلى كيس الصفن.

في هذه الحالة، يكون أحد نصفي كيس الصفن أو كليهما ناقص التنسج، ويُجسّ الغدد التناسلية في المنطقة الإربية، أو الفخذية، أو العانية، أو العجانية، أو في النصف المقابل من كيس الصفن. ويُعدّ جس الخصية في المنطقة الإربية أمرًا بالغ الأهمية، إذ يتطلب في هذه الحالة تشخيصًا تفريقيًا لظاهرة انتباذ الغدد التناسلية الإربية مع احتباسها. في أي شكل من أشكال انتباذ الغدد التناسلية، لا توجد حاجة تقريبًا لأي تحضير هرموني قبل الجراحة، لأن أجزاء الحبل المنوي محددة جيدًا وبطول كافٍ لإنزالها بحرية في كيس الصفن جراحيًا.

مع ذلك، في حالة احتباس الغدد التناسلية في المنطقة الأربية، تقع الغدد التناسلية في القناة الأربية، ولا تكون أوعية الخصية طويلة بما يكفي للنزول الحر. لهذا السبب، يحتاج مرضى احتباس الغدد التناسلية في المنطقة الأربية إلى علاج هرموني قبل الجراحة.

للأسف، تجدر الإشارة إلى أن العلاج الهرموني لا يُحقق النجاح دائمًا. ووفقًا لإحدى الروايات، قد يكون السبب هو حصار مستقبلات الأندروجين في أوعية الخصية، والذي قد يكون كليًا أو جزئيًا. ولعل هذا يُفسر فعالية العلاج الهرموني لدى فئة معينة من المرضى، وتأثيره الضئيل لدى المرضى الذين يعانون من حصار جزئي للمستقبلات وانعدام تام للديناميكيات - مع حصارهم الكامل. تجدر الإشارة إلى أن العلاج الهرموني يكون أقل فعالية لدى المرضى الذين تقع خصيتاهم في تجويف البطن. ومن المفترض أن درجة خلل التنسج ونشاط المستقبلات تعتمد بشكل مباشر على شدة العملية المرضية.

في كثير من الأحيان، يُمكن التمييز بين انتباذ الإربي واحتباس الإربي بإجراء فحص جسّي. في الحالات التي تتحرك فيها الغدد التناسلية المُجسّة في المنطقة الإربية حصريًا على طول القناة، مُكررةً مسارها التشريحي، أي أنها مُقيدة بجدران القناة الإربية، يُمكن الجزم باحتباس الخصية بدرجة عالية من اليقين. وعلى العكس، فإن قابلية تحرك الغدد التناسلية في جميع الاتجاهات تقريبًا تُشير إلى انتباذ الإربي.

المجموعة الأكثر شدة هي مرضى احتباس البطن، سواءً من الناحية التشخيصية أو العلاجية. أولًا، من الضروري تحديد جنس المريض المصاب بمتلازمة "عدم جس الخصية"، مع استبعاد الاضطرابات الجنسية الكروموسومية. في هذه الحالة، يجب إجراء التشخيص التفريقي بشكل أساسي مع خلل تنسج الغدد التناسلية المختلط.

خلل تنسج الغدد التناسلية المختلط هو حالة يكون فيها لدى الذكور أو الإناث ذوات النمط الظاهري خصية على جانب واحد، وقناتي فالوب، ورباط (حبل نسيج ضام)، وأحيانًا رحم بدائي على الجانب الآخر. الحبل (الرباط) هو بنية رفيعة، شاحبة، مستطيلة، غالبًا ما تكون بيضاوية الشكل، تقع إما في الرباط العريض أو على جدار الحوض، وتتكون من سدى المبيض.

يكشف التنميط النووي عن تشابه صبغيات 45XO/46XY لدى 60% من المرضى المصابين بهذا الشذوذ، و46XY لدى 40% من المرضى ذوي النمط الذكري. غالبًا ما تكون الأعضاء التناسلية للمريض المصاب بهذا الشذوذ ثنائية الجنس. في الحالات التي يسود فيها النمط الذكري، يُشخص المرضى بأحد أشكال الخنوثة، وعادةً ما يُصابون بالعقم.

في مثل هذه الحالات، يُحدد جنس المريضة وتُجرى لها عمليات تأنيث مع إزالة بعض الأعضاء التناسلية الداخلية. وفي حالات نادرة، ولأسباب اجتماعية عادةً، يُترك الجنس ذكرًا. ولهذا الغرض، يُجرى استئصال الرحم وقناتي فالوب وكيس الصفن بالمنظار، وتُزال الخصية، ويُنقل الطفل إلى العلاج الهرموني البديل لاحقًا، أو تُنزل في كيس الصفن، ويُحذر والدا الطفل من ارتفاع احتمالية الإصابة بأورام الغدد التناسلية الخبيثة، والتي تتراوح نسبتها بين 20% و30% لدى المرضى المصابين بخلل تنسج الغدد التناسلية المختلط.

تتضمن خوارزمية الفحص للمرضى الذين يعانون من متلازمة "الخصية غير الملموسة" إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لتجويف البطن، ولكن هذه الطريقة التشخيصية، للأسف، ليست موثوقة دائمًا.

تتيح التقنيات الطبية الحديثة المتقدمة استخدام أساليب النظائر المشعة، وتصوير الأوعية الدموية، والتصوير المقطعي المحوسب بالرنين المغناطيسي، وغيرها، لتشخيص الحالات الشديدة من بقاء الخصية. ومع ذلك، يُعد الفحص بالمنظار الطريقة الأكثر موضوعية وموثوقية لتشخيص هذا المرض حاليًا، إذ يسمح بتقييم حالة أوعية الغدد التناسلية، وتحديد موقع الخصية بدقة، وتقييم حالة الغدد التناسلية من خلال العلامات الخارجية. في حالة خلل التنسج الخصوي الشديد، يُجرى استئصال قناة الخصية. وفي الحالات المشكوك فيها، تُجرى خزعة من الغدد التناسلية.

لا يُحقق العلاج الهرموني بموجهات الغدد التناسلية النتيجة المرجوة دائمًا، ولكن لا يزال من الممكن لدى بعض المرضى تحقيق استطالة لأوعية الخصية. المؤشر الحاسم لفعالية العلاج هو انتقال الغدد التناسلية إلى الحلقة المقابلة للقناة الإربية أثناء تنظير البطن التشخيصي المتكرر.

يُجرى تنظير البطن المتكرر بعد مرور أسبوع إلى ثلاثة أسابيع من انتهاء العلاج الهرموني. في الحالات التي يُحقق فيها تأثير إيجابي بدرجة أكبر أو أقل، تُجرى عملية جراحية مفتوحة لخفض الخصية مباشرةً بعد تقييم طول الأوعية التناسلية.

[ 18 ]

علاج او معاملة الخصية الخفية

العلاج الدوائي لمشكلة الخصية المعلقة

يُعالَج هجرة الخصية باستخدام مُستحضرات مُوَجِّهَة الغدد التناسلية المشيمية. على الرغم من شيوع استخدام العلاج الهرموني لهجرة الخصية لأكثر من 30 عامًا، إلا أن المعلومات حول فعاليته متناقضة للغاية. من وجهة نظر أطباء الغدد الصماء، تُحدَّد فعالية العلاج الهرموني في حالة وجود الخصيتين سابقًا في كيس الصفن. في علاج هجرة الخصية الحقيقية، لا تتجاوز الفعالية 5-10%. تُشير الفعالية إلى حركة الغدد التناسلية إلى كيس الصفن تحت تأثير العلاج الهرموني، ولكن في الوقت نفسه، لا يُقيَّم طول أوعية الخصية.

هناك أنظمة جرعات وتكرارات مختلفة لإعطاء موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية لعلاج اختفاء الخصية، ولكن لا توجد فروق موثوقة في نتائج استخدام أنظمة العلاج المختلفة. النظام القياسي لإعطاء مستحضرات موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية هو: حقنتان أسبوعيًا لمدة 5 أسابيع عضليًا. يجب بدء العلاج بعد بلوغ الطفل عامًا واحدًا، باستخدام الجرعات التالية من موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية: 1.5 جرعة (سنتان) 300 وحدة دولية لكل حقنة؛ 2.5 جرعة (6 سنوات) 500 وحدة دولية؛ 1000 وحدة دولية (من 7 إلى 12 سنة). تُستخدم أيضًا نظائر هرمون إطلاق الهرمون الملوتن (LHRH)، التي تُعطى على شكل نبضات، لعلاج اختفاء الخصية. لا تختلف فعالية هذا العلاج عن فعالية العلاج بموجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية.

العمليات

على الرغم من الخبرة السريرية الواسعة في علاج مرض الخصية المعلقة، تُجرى العمليات الجراحية دون الالتزام بأي إطار زمني محدد. يوصي معظم الأطباء ببدء العلاج في أقرب وقت ممكن: و. إيسيندورت وس. هوفمان (1975)؛ ر. بيتيت وجينين (1976)؛ س. والر (1976) - في عمر 5 سنوات؛ أ. ج. بوغاتشيف وأ. م. فيلدمان (1979) - في عمر 3 سنوات؛ ن. ل. كوش (1970) - في عمر سنتين؛ ت. ف. سيمينوفا، أ. ن. تيولبانوف، أ. ب. إروخين، س. إ. فولوزين، أ. ك. فايولين، بيركو، دوناهو، هادزيسيليموفيتش (2007) - في السنة الأولى؛ س. هيركر (1977) - في اليومين الرابع والخامس من العمر.

تُظهر النتائج المُبكرة للعملية أن العقم يُصيب 50-60% من المرضى الذين خضعوا لجراحة خصية معلقة في سن تزيد عن خمس سنوات. في عصر العلاج التقليدي لخصية المعلقة باستخدام العلاج الهرموني، كان يُعتقد أن هذا العلاج فعال جدًا دون جراحة. ومع ذلك، في 90% من الحالات، لا يُصاحب خصية المعلقة نمو مفرط للنتوء المهبلي للصفاق. في مثل هؤلاء المرضى، بعد انتقال الخصية إلى كيس الصفن، من الضروري إجراء عمليات جراحية لمنع تطور الفتق الإربي والقيلة المائية.

غالبًا ما يواجه الأطباء حالةً تُسحب فيها الغدد التناسلية مجددًا إلى مستوى القناة الإربية، بعد عدة أشهر من العلاج الهرموني. تُشير هذه الحالة مجددًا إلى ضرورة إجراء جراحة لحالات اختفاء الخصية لربط الناتئ المهبلي للصفاق وإجراء عملية تثبيت الخصية.

تُقسّم جميع عمليات بقاء الخصية المعروفة إلى مجموعتين: عمليات ذات مرحلة واحدة وعمليات ذات مرحلتين. تشمل طرق المرحلة الواحدة عمليات تسمح بعزل وربط الناتئ المهبلي للصفاق عند الحلقة الداخلية للقناة الإربية، وتحريك أجزاء الحبل المنوي، وإنزال الخصية في كيس الصفن، وإجراء تثبيت مؤقت أو دائم للغدد التناسلية. بدورها، يمكن تقسيم طرق المرحلتين إلى مجموعتين فرعيتين:

• عمليات الخصية المعلقة، والتي يتم إجراؤها مع وجود نقص معتدل في طول الأوعية التناسلية؛
• عمليات الخصية المعلقة، والتي يتم إجراؤها في حالات القصور الشديد في طول الأوعية التناسلية.

أُجريت أول عملية جراحية لإيقاف الخصية المعلقة على يد كوخ من ميونيخ عام ١٨٢٠. بناءً على نصيحة شيليوسوي، فتح كيس الصفن، ومرر رباطًا عبر الغشاء المهبلي، ثم وضع خيطًا على أمل أن يُنزل الخصية إلى كيس الصفن بالشد اللاحق. أدت هذه العملية إلى وفاة المريض نتيجة التهاب الصفاق. أُجريت أول عملية جراحية ناجحة لإيقاف الخصية المعلقة عام ١٨٧٩ على يد أنانديل لصبي يبلغ من العمر ثلاث سنوات يعاني من انتباذ العجان على الجانب الأيمن. خاط أنانديل الخصية بأسفل كيس الصفن بخيط خيطي تحت الجلد.

من بين أكثر طرق العلاج شيوعًا، تشمل المجموعة الأولى طرق بيتريوالاسكي (1932)، وشوميكر (1931)، وأومبريدان (1910)، وويلش (1972)، وبيرون، وسيجنوريلي (1963). وتُعدّ طريقة شوميكر-بيتريوالاسكي الأكثر شيوعًا في الآونة الأخيرة، حيث تُمكّن من إنزال الغدد التناسلية بشكل مثالي داخل كيس الصفن وتثبيتها في جيب تحت الجلد أسفله.

لا تزال فكرة أومبريدان، وويلش، وبيروني، وسيجنوريلي مثيرة للاهتمام، وهي تعتمد على تثبيت الغدد التناسلية المنخفضة على الحاجز بين الصفن. تختلف الطرق عن بعضها البعض فقط في نسبة الغدد التناسلية إلى الحاجز. أما عيب هذه الطريقة في حالات اختفاء الخصية فهو استحالة إجراء هذه العملية بسبب النقص الواضح في طول الحبل المنوي.

الميزة الأساسية لهذه التقنيات هي التوجيه المباشر للحزمة الوعائية للخصية دون أي انحناءات اصطناعية. تسمح هذه التقنية بتقليل درجة نقص تروية الغدد التناسلية الناتجة عن انحناء الحبل المنوي.

تشمل المجموعة الفرعية الأولى من التقنيات ثنائية المرحلتين طريقة كيتلي-بيلي-توريك-غيرتسن. تعتمد المرحلة الأولى من طريقة بقاء الخصية على ربط الناتئ المهبلي للصفاق، وتحريك الحزمة الوعائية، وتثبيت الغدد التناسلية في الرباط العريض للفخذ مع إحداث مفاغرة فخذية صفنية. بعد ثلاثة أشهر، تُقسّم المفاغرة الفخذية الصفنية، ويُعزل الغدد التناسلية ويُفصل عن الرباط العريض مع غمرها في كيس الصفن. عيوب هذه الطريقة:

• الحالات التي يكون فيها نقص واضح في طول الحبل المنوي، عندما لا تكون هذه التقنية ممكنة؛
• انحناء الحبل المنوي على مستوى الحلقة الخارجية للقناة الأربية (قد يساهم في حدوث انتهاك لديناميكية الدم في الغدد التناسلية)؛
• من المرجح جدًا أن تؤدي العملية الندبية التي تحدث حول منطقة زرع الخصية إلى تغييرات لا رجعة فيها في الغدد التناسلية.

تشمل المجموعة الفرعية الثانية عمليات اختفاء الخصية، حيث يمنع النقص الواضح في طول الحبل المنوي إنزالها إلى كيس الصفن. في هذه الحالات، يُجرى إنزال تدريجي. خلال المرحلة الأولى، تُعالج النتوء المهبلي للصفاق، وتُثبّت الخصية عند أقصى نقطة إنزال. بعد ذلك، بعد 3-6 أشهر من المرحلة الأولى من عملية اختفاء الخصية، تُعزل الخصية عن الأنسجة المحيطة وتُنزَل إلى كيس الصفن. عيب هذه الطريقة هو النتوء الندبيّ الواضح الذي يتشكل حول الخصية المُنزَلة بعد المرحلة الأولى من العملية، مما قد يؤثر سلبًا على وظيفة العضو على المدى الطويل.

يجب أن تتضمن المجموعة نفسها عملية الخصية المعلقة "حلقة القناة الطويلة" التي طورها ونفذها ر. فاولر وف. د. ستيفنز في عام 1963. يتكون مبدأ العملية من عبور أوعية الخصية مع الحفاظ على الفروع الجانبية والأوعية الدموية للقناة الأسهرية.

لا يعتمد معدل انخفاض الخصوبة لدى مرضى الخصية المعلقة دائمًا على درجة خلل تنسج الغدد التناسلية. غالبًا ما يكون سبب العقم طريقة جراحية غير مبررة وراثيًا لعلاج الخصية المعلقة، مما يؤدي إلى نقص تروية أنسجة الخصية.

الطريقة التي طورها ميكستر (1924) تتعلق بعملية الخصية المعلقة باستخدام مبدأ التثبيت المؤقت للخصية. تبدأ العملية من نفس الشق المستخدم في عملية الفتق. يتم كشف غشاء العضلة المائلة الخارجية طبقة تلو الأخرى. يتم تشريح الجدار الأمامي للقناة الإربية ويتم إجراء مراجعته. في أغلب الأحيان، تقع الخصية على طول القناة الإربية أو عند حلقتها الخارجية. في بعض الحالات، مع احتباس الخصية في المنطقة الإربية، يمكن أن تتجول، إما في تجويف البطن أو في القناة الإربية. هذا هو السبب في أنه ليس من الممكن دائمًا جس الغدد التناسلية في القناة الإربية. في الحالات التي تقع فيها الخصية في تجويف البطن، يتم إخراجها أولاً، ثم يتم عزل كيس الفتق.

باستخدام أدوات جراحية مجهرية وتكبير بصري، يتم عزل النتوء المهبلي بشكل مثالي باستخدام طريقة مفتوحة. كما يمكن استخدام تحضير الأنسجة بالماء. يُخاط كيس الفتق المعزول ويُربط عند الحلقة الداخلية للقناة الإربية، وبعد ذلك تبدأ عملية تحريك عناصر الحبل المنوي.

من النقاط المهمة في عملية نزول الخصية المعلقة هو أقصى عزل لعناصر الحبل المنوي مع تشريح الخيوط الليفية المرافقة للأوعية، مما يسمح بزيادة كبيرة في طول الحزمة العصبية الوعائية. إذا لزم الأمر، يتم إجراء التعبئة خلف الصفاق حتى تصل الخصية إلى كيس الصفن. في بعض الأحيان، على الرغم من التحضير الهرموني قبل الجراحة، تظل أوعية الخصية قصيرة. في هذه الحالة، يتم إجراء تشريح الأوعية الشرسوفية السفلية. اقترح برنتيس (1995) هذا النوع من التدخل. يتمثل مبدأ هذا التلاعب في تقليل المسافة من بداية أوعية الخصية إلى كيس الصفن عن طريق تقليل الزاوية في مخطط المثلث الجراحي المنوي. يمكن أيضًا تمرير الخصية في مسار أقصر، مع الحفاظ على الأوعية الشرسوفية. لهذا الغرض، يتم إنشاء فتحة في الجدار الخلفي للقناة الإربية باستخدام مشبك بيلروث المنحني بطريقة غير حادة. يتم تمرير المشبك تحت الأوعية الدموية فوق المعدة، ويتم تثبيته بواسطة الأغشية أو بواسطة بقايا حبل هنتر ويتم تمريره من خلال الفتحة التي تم تشكيلها حديثًا في الجدار الخلفي للقناة الإربية.

يعتمد مبدأ تثبيت الخصية المختزلة في كيس الصفن، وفقًا لميكستر، على وضع رباط خياطة يُخرج من خلال جلد كيس الصفن ويُثبت على جلد الفخذ. يُوضع رباط التثبيت في منطقة انتقال الغلاف البروتيني إلى الغلاف المناسب للخصية، عند القطب السفلي. يُحدد اختيار نقطة التثبيت البعيدة من خلال "تجربة" أولية لتجنب أي توتر واضح في عناصر الحبل المنوي. ثم تُخيط القناة الإربية من الأعلى إلى الأسفل. يجب ألا تضغط الحلقة الخارجية للقناة الإربية على عناصر الحبل المنوي. لهذا الغرض، تُوضع آخر غرزة على الجدار الأمامي للقناة الإربية تحت سيطرة طرف الإصبع. يُخيط الجرح بإحكام على طبقات. يُزال رباط التثبيت وخيوط الجلد عند...

اليوم السابع بعد الجراحة. تختلف عملية كيتلي-توريك لتعليق الخصية عن هذه التقنية بتثبيت الخصية على اللفافة العريضة للفخذ عن طريق إحداث مفاغرة فخذية صفنية. بعد معالجة النتوء المهبلي للصفاق وتحريك الغدد التناسلية، يُوضع رباط مقود على بقايا حبل هنتر. يُقطع كيس الصفن من أدنى نقطة، ويُجرى شق بطول 2-3 سم. يُمرر مشبك بيلروث عبر الشق، ويُمسك الرباط، وتُخرج الخصية. تُحدد طريقة "التجربة" درجة تثبيت الغدد التناسلية على السطح الداخلي للفخذ. ثم يُجرى شق عرضي في الفخذ، مشابه للشق في كيس الصفن.

وفقًا لتقنية كيتلي، لا تُزال الخصية من كيس الصفن، بل تُثبّت بخيوط منفصلة على بقايا حبل هنتر في اللفافة العريضة للفخذ. تُخاط حواف شق جلد الصفن مع حواف شق جلد الفخذ، مُشكّلةً مفاغرة فخذية صفنية. وفقًا لطريقة توريك، يُنشأ فراش للخصية على كيس الصفن، ثم يُثبّت الغدد التناسلية في اللفافة العريضة للفخذ، وبعد ذلك تُجرى مفاغرة فخذية صفنية. يُخاط الجرح في منطقة الأربية بالطريقة الموضحة أعلاه.

بعد 6-8 أسابيع، يتم فصل المفاغرة ووضع الخصية في كيس الصفن.

تُعتبر طريقة فاولر (1972) إحدى محاولات التخلي عن طرق التثبيت الصلب للغدد التناسلية في الفخذ. يقوم مبدأ عملية بقاء الخصية على مرور رباط تثبيت عبر الجزء السفلي من كيس الصفن، ثم خياطة العجان خلف كيس الصفن، بحيث لا يحدث أي شد واضح على أوعية الخصية عند الربط. عند التثبيت، وفقًا لفاولر، تُسحب الخصية دائمًا برفق نحو السطح الخلفي لكيس الصفن، دون أن تُعطي بروزًا مميزًا لمحيطها. يُزال رباط التثبيت والغرز الجلدية في اليوم السابع.

مبدأ تثبيت الغدد التناسلية وفقًا لطريقة بيفان (1899) هو إخراج طرفي رباط التثبيت من خلال جلد كيس الصفن وربطهما بأنبوب. يُزال الأنبوب والخيط في اليوم السابع.

يُعد مرور رباط التثبيت عبر جلد كيس الصفن إحدى سمات عملية تثبيت الخصية بطريقة سوكولوف. يُسحب الرباط بعد ذلك ويُربط على بكرة، وتُربط أطراف الخيط بطرف مطاطي مُثبت بجبيرة على الفخذ المقابل. تُزال الرباط والغرز الجلدية في اليوم السابع.

في الحالات التي يتعذر فيها إنزال الخصية إلى كيس الصفن دفعةً واحدة، يُستخدم مبدأ نقل الغدد التناسلية على مراحل. خلال المرحلة الأولى، تُثبّت الخصية تحت الجلد، في منطقة العانة، أو في الرباط الإربي، أو في الجزء العلوي من كيس الصفن. الشرط الإلزامي هو الحد الأدنى من شد أوعية الخصية لمنع نقص تروية أنسجة الخصية. تُجرى محاولة نقل الغدد التناسلية إلى كيس الصفن بعد 6-12 شهرًا.

عمليات استئصال الخصية المعلقة باستخدام مبدأ التثبيت الدائم. انتشرت عملية شوماكر (1931) وبيتريوالسكي (1931) على نطاق واسع عالميًا بفضل طريقتها الأصلية في تثبيت الغدد التناسلية في كيس الصفن. وعلى عكس العديد من الطرق المذكورة أعلاه، تتيح هذه التقنية شدًا خفيفًا للغدد التناسلية.

تُجرى عملية اختفاء الخصية من خلال المقاربة الإربية، حيث تُفتح القناة الإربية، وتُعالج العملية المهبلية للصفاق، وتُحرك عناصر الحبل المنوي باستخدام التقنية الموضحة أعلاه. تختلف طريقة تثبيت الغدد التناسلية في كيس الصفن اختلافًا جوهريًا. لهذا الغرض، يُمرر إصبع السبابة إلى أسفل كيس الصفن، مما يُنشئ نفقًا يمر من خلاله الغدد التناسلية لاحقًا. في الثلث الأوسط من كيس الصفن، عند ارتفاع طرف الإصبع، يُجرى شق عرضي يبلغ طوله حوالي 10 مم. يجب ألا يتجاوز عمق الشق سمك جلد كيس الصفن نفسه. ثم، باستخدام ملقط البعوض المنحني في المستوى السهمي، يتم إنشاء تجويف بين الجلد والغشاء اللحمي لكيس الصفن. يجب أن يتوافق حجم التجويف المُشكل مع حجم الغدد التناسلية التي يتم إنزالها.

بعد ذلك، يُمرَّر مشبكٌ شبيهٌ بمشابك البعوض من جرح كيس الصفن إلى الجرح الجراحي الإربي باستخدام إصبع، ثم تُمسك أغشية الغدد التناسلية وتُخرَج من خلال شق كيس الصفن، بحيث تمر فتحة الخصية بحرية عبر عناصر الحبل المنوي. تتيح هذه التقنية إنشاء آلية تثبيت إضافية للخصية، تعمل كمثبِّط مع ضغط معتدل على الخصية. تُثبَّت الخصية بغرزتين أو ثلاث غرز لتوصيل بقايا الناتئ المهبلي بالخصية.

الخطوة التالية هي إزالة الكيسات المائية ووضع الخصية في الكيس المهبلي، الذي يُخاط بالحبل المنوي. تُغمر الغدد التناسلية في البطانة المُشكّلة، ويُخاط جلد كيس الصفن بخياطة عقدية أو مستمرة. يُخاط الجرح في المنطقة الأربية طبقةً تلو الأخرى. عند تشكيل الحلقة الخارجية للقناة الأربية، من الضروري مراعاة احتمال انضغاط عناصر الحبل المنوي.

جراحة الخصية المعلقة أومبريدانا

يُفتح الجدار الأمامي للقناة الإربية بشق في منطقة الأربية، ويُحرَّك الحبل المنوي. يُمرَّر إصبع السبابة من الزاوية السفلية للجرح إلى كيس الصفن، ويُسحب الجلد على الجانب الآخر عبر حاجزه. ثم يُقطع الجلد ويُقطع حاجز الصفن فوق طرف الإصبع. تُخرَج الخصية من خلال الشق باستخدام رباط مُخاط مسبقًا عبر بقايا حبل هنتر. يُخاط الشق في الحاجز بالحبل المنوي، وتُغمر الخصية في كيس الصفن. تُخاط القناة الإربية كما في عملية بضع الفتق، ويُخاط جرح الصفن بإحكام.

جراحة الخصية المعلقة تشوخرينكو-ليولكو

يتم إجراء شق كما هو الحال في بضع الفتق. بعد تحريك الحبل المنوي، يتم تشريح الناتئ المهبلي بشكل عرضي. يتم خياطة الجزء القريب من الناتئ المؤدي إلى تجويف البطن بخياطة كيسية وربطه بخياطة لافسان مستمرة. بعد ذلك، يتم إجراء شق جلدي سطحي يصل طوله إلى 6 سم على السطح الأمامي للنصف المقابل من كيس الصفن. يتم فصل الدرتوس بشكل واضح عن جلد كيس الصفن. في الزاوية العلوية من كيس الصفن، يتم إجراء شق في الدرتوس، تمر من خلاله الخصية. يتم خياطة جرح الدرتوس بخيوط لافسان. بالإضافة إلى ذلك، يتم تثبيت الدرتوس بخياطة لافسان على الجدار المقابل لكيس الصفن، بدءًا من الحبل المنوي وحتى أسفل كيس الصفن. تُثبَّت الخصية على الجدار الكثيف المُشكَّل بهذه الطريقة باستخدام الأطراف الحرة للخيوط التي يُخاط بها الجزء البعيد من الناتئ المهبلي. تُخاط القناة الإربية وجرح كيس الصفن. ونتيجةً لذلك، تُثبَّت الخصية في الجزء السفلي من كيس الصفن بين جلدها والجدار المزدوج للدرتوس.

جراحة الخصية المعلقة فيرموتين

لا يُصنع فراش الخصية بتوسيع كيس الصفن، بل بمشبك. تُخرج الخيوط التي تُخاط بها بقايا حبل هنتر من خلال فراش كيس الصفن المُشكّل باستخدام إبر مستقيمة وتُربط. يُطبّق شد مرن على السطح الداخلي للفخذ المقابل، كما في عملية غروس، أو على جانب العملية، كما في عملية سوكولوف لتثبيت الخصية. تُثبّت الخصية في الجزء السفلي من كيس الصفن بين الغشاء اللحمي وجلد كيس الصفن.

في الوقت الحاضر، أصبحت عمليات إزالة الخصية المعلقة - تثبيت الخصية - منتشرة على نطاق واسع بشكل متزايد.

إنزال الخصية إلى كيس الصفن مع تكوين سويقة شريانية وريدية جديدة (زرع الخصية الذاتي وفقًا لكيرباتوفسكي). يُجرى هذا الإجراء بقطع سويقة الأوعية الدموية للخصية، ولكن على عكس طريقة فاولر وستيفنز، يتم تكوين سويقة وعائية جديدة. لهذا الغرض، تُوصل الأوعية بمصدر جديد لإمداد الدم، وهو عادةً الأوعية الدموية السفلية في المنطقة فوق المعدة، مما يؤدي إلى إطالة سويقة الأوعية الدموية المُشكّلة حديثًا. الفرق الوحيد بين هذه العملية وزرع الخصية التقليدي هو عدم قطع القناة الأسهرية وتكوين مفاغرة وعائية-وعائية، لأن طولها كافٍ لإنزال الخصية. تُستخدم زراعة الخصية على سويقة شريانية وريدية في أشد حالات إنزال الخصية في حالات احتباس البطن الشديد. عندما تقع الخصية في القطب السفلي للكلية على سويقة وعائية رئيسية قصيرة، أو بدلاً من وعاء دموي رئيسي توجد شبكة شريانية فقط.

في هذه الحالة، تُجرى عملية بقاء الخصية عند تقاطع الشريان والوريد الخصويين، ويُحرك الأسهر على طوله حتى مدخل الحوض الصغير. تُستخرج الخصية من تجويف البطن عبر فتحة اصطناعية في منطقة الحفرة الإربية الوسطى، وتُغمر في كيس الصفن عبر الفتحة السطحية للقناة الإربية. في القناة الإربية، تُعزل الأوعية الدموية السفلية فوق المعدة - شريان ووريد، يُتقاطعان، وتُنقل نهايتاهما المركزيتان إلى داخل القناة الإربية. يُعاد إمداد الخصية السفلية بالدم عن طريق توصيل شريان ووريد الخصية بالأوعية الدموية فوق المعدة السفلية باستخدام تقنيات الجراحة المجهرية.

يتيح استخدام تقنيات الجراحة المجهرية إنزال الخصية إلى كيس الصفن عن طريق الزراعة الذاتية في الحالات التي يُستبعد فيها قصر طول السويقة الوعائية للخصية إمكانية تثبيت الخصية. يُفضل توصيل الشريان والوريد الخصويين بالشريان والوريد الشرسوفي السفلي، على التوالي. يوصي أ. هايرتيج وآخرون (1983) بقصر الإجراء على إجراء مفاغرة شريانية، معتبرين أن التدفق الوريدي عبر الوريد الخصوي التأديبي كافٍ. يعتبر تي آي شيوشفيلي هذا الإجراء إجباريًا، على سبيل المثال، في حالة وجود خلل في الوريد الخصوي التأديبي، نظرًا لاحتمالية حدوث التهاب حول الخصية في فترة ما بعد الجراحة.

يعتقد فان كوت (1988) أن زراعة الخصية الذاتية واعدة فقط في 20% من مرضى خصية البطن المعلقة. ويُعتبر العمر الأمثل هو سنتان، ولكن حتى الآن، لم تُجرَ هذه العملية بنجاح إلا لطفلين بعمر سنتين. ويُعدّ زرع الخصية الذاتية المجهري في تجويف البطن حتى سن الثانية صعبًا نظرًا لصغر حجم الأوعية الدموية في الخصية، حيث يتراوح قطرها بين 0.4 و0.6 ملم.

بالإضافة إلى ذلك، من الضروري تذكر السمة التشريحية لغذاء الخصية. يبدو أنه ليس من قبيل المصادفة أن يخرج الشريان الخصوي من الشريان الكلوي على اليسار ومن الشريان الأورطي البطني على اليمين، وقبل دخوله الغدد التناسلية مباشرةً، يكون للشريان الخصوي مسار متعرج. يُعدّ المسار الرئيسي الطويل والتعرجات المتعددة للوعاء بمثابة مُثبِّط يسمح بالحفاظ على درجة الحرارة المثلى للغدد التناسلية. في الوقت الحالي، لا يُعرف كيف تؤثر التغيرات الاصطناعية في تدفق الدم على الأهمية الوظيفية للغدد التناسلية.

في السنوات الأخيرة، ظهرت أعمالٌ تصف الطرق التنظيرية لتثبيت الخصية. تُجرى هذه العملية بالمنظار للأطفال الذين يعانون من خصية هاجرة في البطن.

الطريقة التنظيرية الأكثر شيوعًا هي تثبيت الخصية بطريقة فاولر-ستيفنز. تُجرى هذه العملية عندما تكون الخصية في أعلى تجويف البطن، وتكون الخصية المقابلة غائبة أو ناقصة. تُجرى هذه العمليات لعلاج اختفاء الخصية على مرحلتين. الشرط التشريحي لنجاح عملية تثبيت الخصية بطريقة فاولر-ستيفنز هو وجود حلقة طويلة من القناة الأسهرية وحزمة وعائية قصيرة.

بعد تحديد موضع الخصية وحالتها أثناء تنظير البطن، يتم تثبيت مشابك مرقئة، وربط الأوعية المنوية الداخلية عن بعد. هذا يكمل المرحلة الأولى من العملية. وجد JA Pascuale وآخرون (1989) في تجربة أنه عند ربط الأوعية المنوية، ينخفض تدفق الدم إلى الخصية بنسبة 80٪ في الساعة الأولى، ولكنه يعود إلى طبيعته بحلول اليوم الثلاثين. بعد ستة أشهر من قص الأوعية بالمنظار، يخضع المريض للمرحلة الثانية من تثبيت الخصية. يتم ربط الأوعية المنوية وفصلها عن المشابك بشكل قريب. ثم يتم عزل الكفة العريضة عن صفاق الخصية والأسهر، ويتم إنزال هذا المركب، بعد التعبئة، في كيس الصفن. أحد الجوانب المهمة هو العزل الواسع للصفيحة المحيطة بالخصية من الصفاق. أولاً، تُمكّننا هذه التقنية من استبعاد التواء الغدد التناسلية أثناء إنزالها في كيس الصفن؛ ثانياً، تُحافظ على إمكانية إمداد الغدد التناسلية بالدم عبر الشريان الوحيد للأسهر. في حالة ضمور الخصية الموجودة في تجويف البطن، يُجرى استئصال الخصية بالمنظار.

تظل الوقاية من ولادة الأطفال المصابين بالخصية المعلقة تركز على استبعاد المواد المسببة للاضطراب من النظام الغذائي للمرأة الحامل وتطوير مؤشرات صارمة لاستخدام العلاج الهرموني أثناء الحمل.