النفخات القلبية

بالإضافة إلى النغمات، غالبًا ما تُسمع أثناء فحص القلب أصوات إضافية أطول مدة، تُسمى نفخات القلب. نفخات القلب هي اهتزازات صوتية تحدث غالبًا في القلب عند مرور الدم عبر فتحات ضيقة. يمكن تفسير وجود فتحة أضيق من المعتاد بالأسباب التالية:

1. يتم دمج صمامات الصمام، مما يؤدي إلى عدم فتحها بشكل كامل، أي تضيق فتحة الصمام؛
2. انخفاض في مساحة سطح صمامات القلب أو توسع في فتحة الصمام، مما يؤدي إلى إغلاق غير كامل للفتحة المقابلة وتدفق الدم للخلف عبر المساحة الضيقة.

بالإضافة إلى ذلك، قد توجد فتحات غير طبيعية في القلب، مثل تلك الموجودة بين البطينين. في جميع هذه الحالات، يحدث تدفق سريع للدم عبر مساحة ضيقة.

في هذه الحالة، تنشأ تيارات إيدي دموية وتذبذبات في الصمامات، تنتشر وتُسمع على سطح الصدر. بالإضافة إلى ما يُسمى بالنفخات داخل القلب، تُحدَّد أحيانًا نفخات خارج القلب، مرتبطة بتغيرات في التامور والجنبة الملامسة له - ما يُسمى بالنفخات خارج القلب.

من حيث الطبيعة (الجرس)، يمكن أن تكون الضوضاء عبارة عن نفخ، أو كشط، أو نشر، وما إلى ذلك. بالإضافة إلى ذلك، يجب على المرء أن يأخذ في الاعتبار الضوضاء ذات التردد الأعلى - الموسيقية.

تشير نفخات القلب دائمًا إلى مرحلة معينة من الدورة القلبية. وفي هذا الصدد، يتم التمييز بين النفخات الانقباضية والنفخات الانبساطية.

نفخات القلب الانقباضية

تسمع النفخات الانقباضية بعد النغمة الأولى (بين النغمتين الأولى والثانية) وتنشأ بسبب حقيقة أنه أثناء انقباض البطين، يتم طرد الدم منه من خلال فتحة ضيقة، في حين أن تضييق تجويف الفتحة يمكن أن يكون في مسار تدفق الدم الطبيعي (على سبيل المثال، تضيق الشريان الأورطي أو الرئوي) أو عندما يتحرك الدم في الاتجاه المعاكس لتدفق الدم الرئيسي (القلس)، والذي يحدث مع قصور الصمام التاجي.

عادة ما تكون النفخات الانقباضية أكثر شدة في البداية ثم تصبح أضعف.

تُسمع النفخات الانبساطية بعد النغمة الثانية (بين النغمتين الأولى والثانية)، وتُحدد عند دخول الدم إلى البطينين خلال الانبساط عبر فتحات الصمامات الضيقة. والمثال الأكثر شيوعًا هو تضيق فتحة الأذين البطين الأيسر. كما تُسمع النفخات الانبساطية في حالة قصور الصمام الأبهري ، عندما يعود الدم إلى البطين الأيسر عبر فتحة غير مغلقة تمامًا في فتحة الأبهر.

وكما يمكن أن نرى من الأمثلة المقدمة، فإن تحديد موقع الضوضاء له أهمية كبيرة في تحديد طبيعة عيب الصمام.

في هذه الحالة، يتم سماع الضوضاء بشكل جيد بشكل خاص في نفس النقاط التي يتم فيها سماع النغمات المتشكلة في الصمامات أو الأقسام المقابلة للقلب.

يتم إجراء فحص الأصوات التي تنشأ في منطقة الصمام التاجي، سواء في حالة قصوره (الضوضاء الانقباضية) أو تضيق فتحة الأذينين البطينين (الضوضاء الانبساطية) في قمة القلب.

يتم الاستماع إلى الأصوات الصادرة في منطقة الصمام ثلاثي الشرفات من خلال الطرف السفلي من القص.

يُجرى الاستماع للأصوات بناءً على تغيرات الصمام الأبهري في الحيز الوربي الثاني على اليمين عند حافة القص. هنا، عادةً ما يُرصد صوت انقباضي خشن مصحوب بتضييق في فتحة الأبهر، وصوت انبساطي مصحوب بقصور في الصمام الأبهري.

يتم الاستماع إلى الأصوات المرتبطة باهتزازات الصمام الرئوي في الحيز الوربي الثاني على اليسار عند حافة القص. هذه الأصوات مشابهة لأصوات الأبهر.

لا تُسمع نفخات القلب في المناطق المحددة فحسب، بل تمتد أيضًا إلى مساحة أكبر من منطقة القلب. وعادةً ما تنتقل جيدًا عبر مجرى الدم. ولذلك، مع تضيق فتحة الأبهر، تنتشر النفخة الانقباضية أيضًا إلى الأوعية الكبيرة، كالرقبة مثلًا. في حالة قصور الصمام الأبهري، لا تُحدد النفخة الانبساطية في الفراغ الوربي الثاني على اليمين فحسب، بل تُحدد أيضًا على اليسار في الفراغ الوربي الثالث على حافة القص، عند ما يُسمى نقطة V. أما في حالة قصور الصمام التاجي، فقد تنتقل النفخة الانقباضية إلى منطقة الإبط اليسرى.

اعتمادًا على شدتها، يتم تقسيم الضوضاء إلى 6 مستويات من الصوت:

• 1- ضوضاء بالكاد مسموعة وقد تختفي في بعض الأحيان؛
• 2- صوت أعلى يتم اكتشافه باستمرار في القلب؛
• 3- ضوضاء أعلى، ولكن دون ارتعاش جدار الصدر؛
• 4- صوت قوي، عادة ما يكون مصحوبا برعشة في جدار الصدر، ويسمع أيضا من خلال راحة اليد الموضوعة على الصدر في المكان المناسب؛
• 5- صوت عالي جدًا، لا يسمع فوق منطقة القلب فقط، بل في أي نقطة في الصدر؛
• 6- صوت عالي جدًا يسمع من سطح الجسم خارج الصدر، مثلًا من الكتف.

ومن بين النفخات الانقباضية، يتم التمييز بين ما يلي: نفخات القذف، والنفخات الانقباضية الشاملة، والنفخات الانقباضية المتأخرة.

تحدث نفخات القذف الانقباضية بسبب تدفق الدم عبر فتحة أبهرية أو رئوية ضيقة، وكذلك بسبب تسارع تدفق الدم عبر نفس الفتحات غير المتغيرة. تزداد شدة النفخة عادةً نحو منتصف الانقباض، ثم تنخفض وتتوقف قبل وقت قصير من الصوت الثاني. قد تسبق النفخة صوت انقباضي. إذا كان تضيق الأبهر شديدًا وتم الحفاظ على الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر، تكون النفخة عادةً خشنة في جرسها، عالية، ومصحوبة برعشة انقباضية. تنتقل إلى الشرايين السباتية. في حالة قصور القلب، قد تنخفض النفخة بشكل ملحوظ وتصبح أكثر نعومة في جرسها. في بعض الأحيان تكون مسموعة بوضوح في قمة القلب، حيث قد تكون أعلى من قاعدته.

في حالة تضيق الشريان الرئوي، تكون نفخة القذف الانقباضية مشابهة لتلك الموجودة في حالة تضيق الأبهر ، ولكنها تُسمع بشكل أفضل في الحيز الوربي الثاني على اليسار. تنتقل النفخة إلى الكتف الأيسر.

في حالة عيب الحاجز الأذيني، قد يؤدي تدفق الدم المتزايد بسبب الامتلاء الزائد للجانب الأيمن من القلب إلى نفخة انقباضية في الشريان الرئوي، ولكن ليس أعلى من الدرجة 3. في الوقت نفسه، لا يسبب تدفق الدم عبر العيب نفسه عادةً نفخة.

تُسمى النفخات الانقباضية الشاملة بهذا الاسم نظرًا لطول مدتها خلال الانقباض الكامل. عادةً ما تزداد هذه النفخة بشكل طفيف في منتصف الانقباض أو في النصف الأول منه، وتبدأ عادةً بالتزامن مع النغمة الأولى. ومن أمثلة هذه النفخات الصورة السمعية في قصور الصمام التاجي. في هذه الحالة، تُسمع نفخة انقباضية شاملة عند قمة القلب، ثم تنتقل إلى منطقة الإبط، لتصل إلى الدرجة الخامسة من شدة الصوت.

في حالة قصور الصمام ثلاثي الشرفات، عادة ما يتم سماع نفخة انقباضية شاملة، وتسمع بشكل أفضل فوق البطين الأيمن للقلب عند الحافة اليسرى للقص في الحيز الوربي الرابع.

في حالة وجود عيب في الحاجز البطيني، تظهر نفخة انقباضية طويلة الأمد على الحافة اليسرى لعظم القص نتيجة تدفق الدم من اليسار إلى اليمين. عادةً ما تكون خشنة الصوت، ويصاحبها ارتعاش انقباضي.

تحدث النفخات الانقباضية المتأخرة في النصف الثاني من الانقباض. وتُلاحظ هذه النفخات بشكل رئيسي في حالة ارتخاء الصمام التاجي. في هذه الحالة، يحدث استطالة أو تمزق في الأوتار، مما يؤدي إلى ارتخاء شرفات الصمام التاجي وقصور الصمام التاجي مع عودة الدم إلى الأذين الأيسر. يتجلى هذا الارتخاء بحدوث نغمة انقباضية في منتصف الانقباض وقصور الصمام التاجي مع نفخة انقباضية بعد هذه النغمة.

نفخات القلب الانبساطية

يمكن أن تكون النفخات الانبساطية مبكرة، تحدث بعد النغمة الثانية؛ أو منتصف الانبساط، أو أواخر الانبساط، أو ما قبل الانقباض.

في قصور الأبهر، تحدث نفخة انبساطية مبكرة متفاوتة الشدة في الفراغ بين الضلعين الثانيين على اليمين وعند نقطة V. مع نفخة انبساطية ضعيفة، لا يُسمع صوتها أحيانًا إلا عند حبس النفس عند الزفير، مع انحناء المريض إلى الأمام.

في حالة قصور الصمام الرئوي، والذي يحدث عندما يتوسع الصمام بشكل كبير نتيجة ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، يتم سماع نفخة انبساطية في الحيز الوربي الثاني على اليسار، والتي تسمى نفخة ستيل.

يتجلى تضيق الصمام التاجي عادةً على شكل نفخة انبساطية، تُسمع بوضوح عند قمة الصمام. ومن المظاهر المميزة لهذا العيب نفخة ما قبل الانقباض عند قمة الصمام، والتي تنشأ نتيجة انقباض الأذين الأيسر.

تحدث نفخات مطولة مع الناسور الشرياني الوريدي ، وتُسمع في كل من الانقباض والانبساط. تحدث هذه النفخات مع عدم إغلاق القناة الشريانية (القناة بوتالو). تكون أكثر وضوحًا في الحيز الوربي الثاني على اليسار، وعادةً ما تكون مصحوبة برعشة. تُسمع نفخات احتكاك التامور مع تغيرات التهابية في وريقاته. تُعرف هذه النفخة بأنها أعلى صوتًا، ولا تتوافق مع مرحلة محددة بدقة من نشاط القلب، وتتميز بتقلبها. تزداد النفخة أحيانًا مع الضغط من سماعة الطبيب وعند إمالة الجسم إلى الأمام.

تُعد عيوب القلب المُشتركة (صمامين أو أكثر) شائعةً جدًا، وكذلك وجود عيبين في صمام واحد. يؤدي ذلك إلى ظهور عدة أصوات، يصعب تحديدها بدقة. في هذه الحالة، يجب الانتباه إلى جرس الصوت ونطاق سماعه، بالإضافة إلى وجود علامات أخرى على وجود عيب في أحد الصمامين، وخاصةً تغيرات نبضات القلب.

في حال وجود ضجيجين (انقباضي وانبساطي) على نفس الفتحة في آنٍ واحد، وهو أمرٌ شائع الحدوث، يُفترض وجود ضرر مزدوج، أي تضيّق الفتحة وقصور الصمام. مع ذلك، لا يُؤكّد هذا الافتراض عمليًا دائمًا، لأن الضجيج الثاني غالبًا ما يكون وظيفيًا.

يمكن أن تكون النفخات القلبية عضوية، أي مرتبطة بتغيرات تشريحية في بنية الصمامات، أو وظيفية، أي تظهر دون تغيير في صمامات القلب. في الحالة الأخيرة، ترتبط النفخة بالاهتزازات الناتجة عن تدفق الدم السريع، وخاصةً الدم السائل، أي الذي يحتوي على عدد أقل من العناصر المتكونة. هذا التدفق السريع للدم، حتى في غياب الفتحات الضيقة، يُسبب دوامات واهتزازات في هياكل القلب، بما في ذلك العضلات الحليمية والأوتار.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

نفخات القلب الوظيفية

تختلف الأصوات الوظيفية عن الأصوات العضوية في عدد من السمات. فهي أكثر تنوعًا في رنينها، خاصةً عند تغيير الوضع والتنفس. وعادةً ما تكون أكثر هدوءًا وهدوءًا، ولا تزيد عن درجتين أو ثلاث درجات من الشدة. أما أصوات الخدش والأصوات الخشنة الأخرى، فهي ليست وظيفية.

النفخة الانقباضية الوظيفية شائعة جدًا لدى الأطفال والشباب. من بين أسباب النفخة الانقباضية الوظيفية المرتبطة بزيادة تدفق الدم، الحمى وفقر الدم، مما يؤدي إلى انخفاض لزوجة الدم وزيادة تدفقه.

النفخات الانبساطية نادرة نسبيا وظيفية؛ على وجه الخصوص، تحدث في فقر الدم لدى المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي وغالبا ما تسمع في قاعدة القلب في الحيز الوربي الثاني على اليسار عند حافة القص.

يؤدي عدد من التأثيرات الفسيولوجية والدوائية إلى تغييرات في الصورة السمعية للقلب، والتي قد تكون ذات قيمة تشخيصية. وبالتالي، مع الشهيق العميق، يزداد العائد الوريدي للدم إلى حجرات القلب اليمنى، وعادةً ما تزداد النفخات التي تنشأ في النصف الأيمن من القلب، وغالبًا ما يكون ذلك مصحوبًا بانقسام الصوت القلبي الثاني. مع مناورة فالسالفا (الإجهاد مع إغلاق الحنجرة)، ينخفض الضغط الشرياني، وينخفض التدفق الوريدي إلى القلب، مما قد يؤدي إلى زيادة النفخة في اعتلال عضلة القلب الانسدادي (تضيق تحت الأبهر العضلي) وانخفاض النفخة المرتبطة بتضيق الأبهر وقصور الصمام التاجي. عند الانتقال من وضعية الاستلقاء إلى وضعية الوقوف، ينخفض التدفق الوريدي إلى القلب، مما يؤدي إلى التغييرات الموصوفة للتو في الصورة السمعية في عيوب النصف الأيسر من القلب. عند إعطاء نتريت الأميل، ينخفض ضغط الدم ويزداد الناتج القلبي، مما يؤدي إلى زيادة النفخات في تضيق الأبهر واعتلال عضلة القلب الانسدادي.

العوامل التي تؤثر على الصورة السمعية للقلب

1. التنفس العميق - زيادة عودة الدم الوريدي إلى القلب وزيادة النفخات في عيوب القلب اليمنى.
2. - وضع الوقوف (الوقوف السريع) - يقلل من عودة الدم إلى القلب ويضعف النفخات في تضيق الشريان الأورطي والشريان الرئوي.
3. مناورة فالسالفا (الإجهاد مع إغلاق الحنجرة) - زيادة الضغط داخل الصدر وانخفاض التدفق الوريدي إلى القلب.
4. استنشاق نتريت الأميل أو تناول النتروجليسرين - توسع الأوعية الدموية - زيادة نفخات القذف بسبب تضيق الأبهر أو الشريان الرئوي.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]