قصور الشريان الأورطي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يمكن أن يحدث قصور الأبهر إما بسبب تلف أساسي في صمامات الأبهر أو تلف في جذر الأبهر، والذي يمثل حاليًا أكثر من 50% من جميع حالات قصور الصمام الأبهري المعزول.

[ 1 ]

ما الذي يسبب قصور الأبهر؟

الحمى الروماتيزمية من الأسباب الرئيسية لقصور الصمام الأبهري. تجعد الصمامات نتيجة ارتشاح النسيج الضام يمنعها من الانغلاق أثناء الانبساط، مما يُحدث خللًا في مركز الصمام - وهو ما يُمثل "نافذة" لارتجاع الدم إلى تجويف البطين الأيسر. ويحد اندماج المفاصل المصاحب من فتح الصمام الأبهري، مما يؤدي إلى ظهور تضيق أبهري مصاحب.

التهاب الشغاف المعدي

قد يكون سبب قصور الصمام الأبهري هو تدمير الصمام، أو ثقب شرفاته، أو وجود نباتات نامية تمنع الشرفات من الإغلاق أثناء الانبساط.

يؤدي تضيق الأبهر الكلسي عند كبار السن إلى تطور قصور الأبهر في 75% من الحالات، سواء بسبب التوسع المرتبط بالعمر في الحلقة الليفية للصمام الأورطي أو نتيجة لتوسع الأبهر.

الأسباب الصمامية الأساسية الأخرى لقصور الأبهر:

• صدمة تؤدي إلى تمزق الشريان الأورطي الصاعد. يحدث خلل في وصلة الصمام الأبهري، مما يؤدي إلى تدلي الصمام الأبهري في تجويف البطين الأيسر.
• صمام ثنائي الشرفات خلقي بسبب عدم إغلاق الصمامات بشكل كامل أو تدليها؛
• عيب الحاجز البطيني الكبير؛
• تضيق تحت الأبهر الغشائي؛
• مضاعفات استئصال القسطرة بالترددات الراديوية؛
• التنكس المخاطي للصمام الأبهري؛
• تدمير الصمام البيولوجي الاصطناعي.

آفة جذر الأبهر

يمكن أن تؤدي الأمراض التالية إلى تلف جذر الأبهر:

• توسع الشريان الأورطي المرتبط بالعمر (التنكسية)؛
• نخر كيسي في الأبهر الأوسط (معزول أو كجزء من متلازمة مارفان)؛
• تشريح الأبهر؛
• خلل تكون العظم (ركود العظم)؛
• التهاب الأبهر الزهري؛
• التهاب الفقرات التصلبي؛
• متلازمة بهجت؛
• التهاب المفاصل الصدفي؛
• التهاب المفاصل في التهاب القولون التقرحي؛
• التهاب الغضاريف المتكرر؛
• متلازمة رايتر؛
• التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة؛
• ارتفاع ضغط الدم الجهازي؛
• استخدام بعض مثبطات الشهية.

ينشأ قصور الأبهر في هذه الحالات نتيجة تمدد كبير في حلقة الصمام الأبهري وجذره، مع انفصال لاحق للشرفات. ويصاحب هذا التمدد اللاحق للجذر توتر وانحناء مفرطين في الشرفات، مما يؤدي إلى سماكة وتجعدها وعدم قدرتها على تغطية فتحة الأبهر بالكامل. وهذا يُفاقم قصور الصمام الأبهري، ويؤدي إلى مزيد من تمدده، ويُغلق الحلقة المفرغة لتطور المرض ("القلس يزيد من القلس").

بغض النظر عن السبب، يُسبب قصور الأبهر دائمًا تمددًا وتضخمًا في البطين الأيسر، يليه تمدد في الحلقة التاجية، وربما تمدد في الأذين الأيسر. غالبًا ما تتكون "جيوب" على الشغاف عند نقطة التقاء التدفق المرتد بجدار البطين الأيسر.

[ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أنواع وأسباب قصور الأبهر

صمام:

• الحمى الروماتيزمية.
• تضيق الأبهر المتكلس (CAS) (تنكسي، شيخوخي).
• التهاب الشغاف المعدي.
• إصابات القلب.
• صمام ثنائي الشرفات الخلقي (مزيج من تضيق الأبهر وقصور الصمام الأبهري).
• التنكس المخاطي في صمامات الأبهر.

آفة جذر الأبهر:

• توسع الشريان الأورطي المرتبط بالعمر (التنكسية).
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي.
• تشريح الأبهر.
• أمراض الكولاجين (التهاب الفقار اللاصق، التهاب المفاصل الروماتويدي، التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة، متلازمة رايتر، متلازمة إهلرز دانلوس، متلازمة بهجت).
• عيوب القلب الخلقية (عيب الحاجز البطيني مع تدلي وريقات الصمام الأبهري، تضيق تحت الأبهر المعزول).
• تناول أدوية فقدان الشهية.

الفسيولوجيا المرضية لقصور الأبهر

العامل المرضي الرئيسي في قصور الأبهر هو زيادة حجم البطين الأيسر، والذي يستلزم سلسلة من التغيرات التكيفية التعويضية في عضلة القلب والجهاز الدوري بأكمله.

العوامل الرئيسية المُحددة لحجم القلس هي مساحة فتحة القلس، وتدرج الضغط الانبساطي على الصمام الأبهري، ومدة الانبساط، والتي بدورها تُشتق من معدل ضربات القلب. وبالتالي، يُسهم بطء القلب في زيادة حجم قصور الصمام الأبهري، بينما يُسهم تسرع القلب في انخفاضه.

تؤدي الزيادة التدريجية في الحجم الانبساطي النهائي إلى زيادة في التوتر الانقباضي لجدار البطين الأيسر مع تضخم لاحق، مصحوبًا بتوسع متزامن لتجويف البطين الأيسر (تضخم غريب الأطوار للبطين الأيسر)، مما يعزز التوزيع الموحد للضغط المتزايد في تجويف البطين الأيسر على كل وحدة حركية من عضلة القلب (الساركومير) وبالتالي يساعد في الحفاظ على حجم السكتة الدماغية وكسر القذف ضمن الحدود الطبيعية أو دون المستوى الأمثل (مرحلة التعويض).

تؤدي زيادة حجم القلس إلى توسع تدريجي في تجويف البطين الأيسر، وتغير شكله إلى كروي، وزيادة الضغط الانبساطي في البطين الأيسر، وزيادة الضغط الانقباضي لجدار البطين الأيسر (الحمل اللاحق)، وانخفاض في كسر القذف. يحدث انخفاض في كسر القذف نتيجة تثبيط الانقباض و/أو زيادة الحمل اللاحق (مرحلة انعدام التعويض).

قصور الأبهر الحاد

الأسباب الأكثر شيوعًا لقصور الأبهر الحاد هي التهاب الشغاف المعدي، أو تسلخ الأبهر، أو الصدمة. يتميز قصور الأبهر الحاد بزيادة مفاجئة في حجم الدم الانبساطي الداخل إلى البطين الأيسر غير المتغير. يؤدي عدم كفاية الوقت اللازم لتطور الآليات التكيفية إلى زيادة حادة في حجم الدم الانبساطي في كل من البطين الأيسر والأذين الأيسر. يعمل القلب لفترة من الوقت وفقًا لقانون فرانك-ستارلينج، الذي ينص على أن درجة انقباض ألياف عضلة القلب مشتقة من طول أليافها. ومع ذلك، فإن عدم قدرة حجرات القلب على التمدد التعويضي السريع يؤدي سريعًا إلى انخفاض في حجم الدم المدفوع إلى الأبهر.

إن عدم انتظام ضربات القلب التعويضي الناتج عن ذلك غير كافٍ للحفاظ على الناتج القلبي الكافي، مما يساهم في تطور الوذمة الرئوية و/أو الصدمة القلبية.

تُلاحظ اضطرابات هيموديناميكية واضحة بشكل خاص لدى المرضى المصابين بتضخم البطين الأيسر المركزي، الناجم عن زيادة الضغط والتفاوت بين حجم تجويف البطين الأيسر وحجم الصمام الأبهري. يحدث هذا في حالة تشريح الأبهر على خلفية ارتفاع ضغط الدم الجهازي، وكذلك في قصور الصمام الأبهري الحاد بعد استئصال المفصل بالبالون في حالة تضيق الأبهر الخلقي.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

قصور الأبهر المزمن

استجابة لزيادة حجم الدم في قصور الأبهر المزمن، يتم تنشيط عدد من الآليات التعويضية في البطين الأيسر، مما يسهل تكيفه مع الحجم المتزايد دون زيادة ضغط التعبئة.

تسمح الزيادة التدريجية في الحجم الانبساطي للبطين بقذف حجم ضربة أكبر، مما يُحدد النتاج القلبي الطبيعي. ويتحقق ذلك من خلال التضاعف الطولي للساركوميرات وتطور تضخم لامركزي في عضلة القلب البطينية اليسرى، مما يحافظ على الحمل على الساركوميرات طبيعيًا لفترة طويلة، مع الحفاظ على احتياطي من الحمل المسبق. ويبقى معدل القذف والقصر الجزئي لألياف البطين الأيسر ضمن الحدود الطبيعية.

يؤدي تضخم حجرات القلب اليسرى، مصحوبًا بزيادة إجهاد جدارها الانقباضي، إلى تضخم مركزي مصاحب للبطين الأيسر. وبالتالي، يُعد قصور الصمام الأبهري مزيجًا من زيادة الحجم والضغط (مرحلة التعويض).

وبعد ذلك، يحدث استنفاد احتياطي التحميل المسبق وتطور تضخم البطين الأيسر غير المناسب للحجم، يليه انخفاض في نسبة القذف (مرحلة التعويض).

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

الآليات المرضية الفيزيولوجية لتكيف البطين الأيسر في قصور الأبهر

حار:

• تسرع القلب (تقصير زمن الارتجاع الانبساطي)؛
• آلية فرانك-ستارلينج.

مزمن (معوض):

• النوع اللامركزي من تضخم العضلات (زيادة الحجم)؛
• التغيرات الهندسية (المظهر الكروي)؛
• تحول منحنى حجم الضغط الانبساطي إلى اليمين.

مزمن (غير معوض):

• تضخم غير كاف وزيادة الحمل اللاحق؛
• زيادة انزلاق ألياف عضلة القلب وفقدان السجل Z؛
• قمع انقباض عضلة القلب؛
• التليف وفقدان الخلايا.

أعراض قصور الأبهر

أعراض قصور الأبهر المزمن

في المرضى المصابين بقصور أبهري مزمن شديد، يتمدد البطين الأيسر تدريجيًا، بينما لا تظهر عليهم أي أعراض (أو تكاد تكون معدومة). عادةً ما تظهر العلامات المميزة لانخفاض احتياطي القلب أو نقص تروية عضلة القلب في العقد الرابع أو الخامس من العمر بعد الإصابة بتضخم شديد في القلب واختلال وظيفي في عضلة القلب. تتراكم الشكاوى الرئيسية (ضيق التنفس أثناء المجهود البدني، ضيق التنفس الاضطجاعي، ضيق التنفس الليلي الانتيابي) تدريجيًا. تظهر الذبحة الصدرية في المراحل المتأخرة من المرض؛ وتصبح نوبات الذبحة الصدرية "الليلية" شديدة ومصحوبة بتعرق غزير بارد ولزج، ناتج عن تباطؤ في معدل ضربات القلب وانخفاض حاد في ضغط الدم الانبساطي الشرياني. غالبًا ما يشكو مرضى قصور الصمام الأبهري من عدم تحمل ضربات القلب، خاصةً في الوضع الأفقي، بالإضافة إلى ألم صدري لا يُطاق ناتج عن نبض القلب على الصدر. يُسبب تسرع القلب، الذي يحدث أثناء التوتر العاطفي أو بذل المجهود، خفقانًا واهتزازًا في الرأس. ويُزعج المرضى بشكل خاص الانقباضات البطينية الخارجية، الناتجة عن انقباض قوي بعد الانقباضات الخارجية، على خلفية زيادة حجم البطين الأيسر. وتظهر جميع هذه الشكاوى وتستمر لفترة طويلة قبل ظهور أعراض خلل وظيفة البطين الأيسر.

العرض الرئيسي لقصور الأبهر المزمن هو نفخة انبساطية تبدأ مباشرة بعد الصوت الثاني. وهي تختلف عن نفخة قلس الرئة بظهورها المبكر (أي مباشرة بعد الصوت الثاني) وزيادة ضغط النبض. تُسمع النفخة بشكل أفضل عندما يكون المريض جالسًا أو منحنيًا للأمام، حابسًا أنفاسه في ذروة الزفير. في قصور الأبهر الشديد، تصل النفخة إلى ذروتها بسرعة ثم تنخفض ببطء طوال فترة الانبساط (التناقص). إذا كان سبب الارتجاع هو تلف الصمام الأساسي، فإن النفخة تُسمع بشكل أفضل عند الحافة اليسرى للحافة القصية في الحيز الوربي الثالث أو الرابع. ومع ذلك، إذا كانت النفخة ناتجة بشكل رئيسي عن توسع الأبهر الصاعد، فسيكون الحد الأقصى للاستماع هو الحافة اليمنى للحافة القصية.

ترتبط شدة قصور الأبهر ارتباطًا وثيقًا بمدة النفخة، لا بشدتها. في حالة قصور الأبهر المعتدل، تقتصر النفخة عادةً على انبساط مبكر، ونبرة عالية، تُذكر بالدفع. أما في حالة قصور الأبهر الشديد، فتستمر النفخة طوال فترة الانبساط، وقد تُصبح ذات نغمة "كشط". إذا أصبحت النفخة موسيقية ("هديل الحمامة")، فهذا يُشير عادةً إلى "انقلاب" أو ثقب في صمام الأبهر. في المرضى الذين يعانون من قصور أبهري شديد واختلال في تعويض البطين الأيسر، يؤدي معادلة الضغط في البطين الأيسر والشريان الأورطي في نهاية الانبساط إلى اختفاء هذا العنصر الموسيقي من النفخة.

غالبًا ما تُكتشف نفخة قمية انبساطية متوسطة ومتأخرة (نفخة أوستن-فلينت) في حالات القصور الأبهري الشديد، وقد تظهر مع ثبات الصمام التاجي. تنجم هذه النفخة عن وجود مقاومة لتدفق الدم التاجي نتيجة ارتفاع ضغط الدم التاجي (EDP)، بالإضافة إلى تذبذب وريقة الصمام التاجي الأمامية تحت تأثير التدفق الأبهري الراجع. عمليًا، يصعب التمييز بين نفخة أوستن-فلينت ونفخة تضيق الصمام التاجي. معايير تشخيصية تفاضلية إضافية لصالح الأخيرة: زيادة النغمة الأولى (نغمة رفرفة أولى) ونغمة فتح الصمام التاجي (طقطقة).

أعراض قصور الأبهر الحاد

وبسبب القدرة المحدودة للبطين الأيسر على تحمل ارتجاع الأبهر الشديد، فإن هؤلاء المرضى غالبا ما يصابون بعلامات الانهيار القلبي الوعائي الحاد، مع الضعف وضيق التنفس الشديد وانخفاض ضغط الدم الناجم عن انخفاض حجم السكتة الدماغية وزيادة ضغط الأذين الأيسر.

تكون حالة المرضى الذين يعانون من قصور الصمام الأبهري الشديد دائمًا شديدة، مصحوبة بتسرع القلب، وتضيق الأوعية الدموية الطرفية الشديد، والزرقة، وأحيانًا احتقان ووذمة رئوية. وكقاعدة عامة، لا يتم التعبير عن العلامات الطرفية لقصور الأبهر أو لا تصل إلى نفس الدرجة كما هو الحال في قصور الصمام الأبهري المزمن. ولا توجد نغمة تراوب المزدوجة، وضوضاء دوروزيز، والنبض ثنائي الكرات، ويمكن أن يؤدي ضغط النبض الطبيعي أو المرتفع قليلاً إلى التقليل الشديد من شدة تلف الصمام. ويكون النبض القمي للبطين الأيسر طبيعيًا، ولا توجد حركات ارتعاشية للصدر. ويضعف النغمة الأولى بشكل حاد بسبب الإغلاق المبكر للصمام التاجي، والذي يُسمع أحيانًا نغمة إغلاقه في منتصف أو نهاية الانبساط. وغالبًا ما يتم التعبير عن علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي مع زيادة المكون الرئوي للنغمة الثانية، وظهور الأصوات القلبية الثالثة والرابعة. عادةً ما تكون نفخة الانبساط المبكرة في قصور الأبهر الحاد منخفضة التردد وقصيرة، وهي مرتبطة بزيادة سريعة في ضغط الدم الانبساطي وانخفاض في تدرج الضغط الانبساطي عبر الصمام الأبهري.

الفحص البدني

غالبًا ما يعاني المرضى الذين يعانون من ارتجاع الأبهر المزمن الشديد من الأعراض التالية:

• اهتزاز الرأس مع كل نبضة قلب (أعراض دي موسيه)؛
• ظهور نبضة انزلاقية أو نبضة "مضخة هيدروليكية"، تتميز بالتوسع السريع والانحدار السريع لموجة النبضة (نبضة كوريجان).

عادةً ما يكون النبض الشرياني واضحًا ومُجسًا ويُقيّم بشكل أفضل على الشريان الكعبري لذراع المريض المرفوعة. كما أن النبض ثنائي الكروي شائع ويُجس على الشرايين العضدية والفخذية للمريض بشكل أفضل بكثير من الشرايين السباتية. تجدر الإشارة إلى وجود عدد كبير من الظواهر السمعية المرتبطة بزيادة ضغط النبض. يتجلى النغمة المزدوجة لـ Traube على شكل نبضات انقباضية وانبساطية تُسمع فوق الشريان الفخذي. مع ظاهرة مولر، يُلاحظ نبض اللهاة. ضجيج Durozieux المزدوج هو ضجيج انقباضي فوق الشريان الفخذي مع انضغاطه القريب والانبساطي مع انضغاطه البعيد. يمكن تحديد النبض حول الشعيرات الدموية، أي أعراض Quincke، عن طريق الضغط على كأس على السطح الداخلي لشفة المريض أو فحص أطراف الأصابع من خلال الضوء المنقول.

عادةً ما يرتفع ضغط الدم الانقباضي، وينخفض ضغط الدم الانبساطي بشكل حاد. أعراض هيل هي زيادة في الضغط الانقباضي في الحفرة المأبضية عن الضغط الانقباضي في الكفة العضدية بأكثر من 60 ملم زئبق. يستمر سماع أصوات كوروتكوف حتى قرب الصفر، مع أن الضغط داخل الشرايين نادرًا ما ينخفض عن 30 ملم زئبق، ولذلك، عادةً ما يرتبط ظهور أصوات كوروتكوف في المرحلة الرابعة بالضغط الانبساطي الحقيقي. مع ظهور علامات قصور القلب، قد يظهر تضيق الأوعية الدموية الطرفية، مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط الانبساطي، وهو ما لا ينبغي اعتباره علامة على قصور الصمام الأبهري المعتدل.

النبضة القمية منتشرة وديناميكية للغاية، منزاحة للأسفل وللخارج؛ ويمكن ملاحظة انكماش انقباضي في منطقة القص. عند القمة، يمكن جس موجة امتلاء سريع للبطين الأيسر، بالإضافة إلى رعشة انقباضية في قاعدة القلب، والحفرة فوق الترقوة، وفوق الشرايين السباتية نتيجة زيادة النتاج القلبي. في العديد من المرضى، يمكن جس أو تسجيل رعشة الشريان السباتي.

العلامات الجسدية لقصور الأبهر

• نفخة أوستن-فلينت هي نفخة منتصف الانبساط في قمة القلب والتي تحاكي تضيق الصمام التاجي.
• علامة هيل-فليك - زيادة الضغط الشرياني في شرايين الأطراف السفلية عن الضغط في الأطراف العلوية (يتم قياسها باستخدام مقياس توتر العين، فرق موثوق به يزيد عن 15 ملم زئبق).
• نبض كوريجان هو زيادة سريعة وانخفاض سريع في سعة النبض الشرياني. تُحدَّد هذه العلامة بجس الشريان الكعبري، وتزداد عند رفع الذراع - "نبض مضخة الماء"، أي نبض الانهيار.
• علامة دوروزيز هي نفخة انقباضية انبساطية متقطعة فوق الشريان الفخذي عندما يتم ضغطه.
• علامة كوينكي هي زيادة نبض الشعيرات الدموية في فراش الظفر.
• علامة تراوب هي عبارة عن نغمة مزدوجة تُسمع فوق الشريان الفخذي عندما يتم ضغطه قليلاً.
• علامة دي موسيت هي عبارة عن هز الرأس في المستوى السهمي.
• علامة ماين هي انخفاض ضغط الدم الانبساطي عند رفع الذراع بما يزيد عن 15 ملم زئبق.
• علامة روزنباخ - نبض الكبد.
• علامة بيكر هي زيادة نبض الشرايين الشبكية.
• علامة مولر - نبض اللهاة.
• علامة جيرهارد - نبض الطحال.

تشخيص قصور الأبهر

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

تخطيط كهربية القلب

يؤدي قصور الأبهر المزمن الشديد إلى انحراف المحور الأيسر وعلامات زيادة الحمل الانبساطي للحجم، والتي تتجلى في تغيرات في شكل المكونات الأولية للمركب البطيني (موجات Q في القطب الأول، AVL، V3-V6) وانخفاض في موجة K في القطب السادس. مع مرور الوقت، تنخفض هذه العلامات ويزداد السعة الكلية لمركب QRS. غالبًا ما يتم الكشف عن موجات T المقلوبة وانخفاض القطعة ST، مما يعكس شدة تضخم البطين الأيسر وتمدده. يتميز قصور الصمام الأبهري الحاد بتغيرات غير محددة في القطعة ST والموجة T في غياب علامات تضخم عضلة القلب البطيني الأيسر.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

تصوير الصدر بالأشعة السينية

تُظهر الحالات النموذجية تمددًا للظل القلبي للأسفل ولليسار، مما يؤدي إلى تضخم ملحوظ على طول المحور الطولي وتضخم طفيف في الاتجاه العرضي. لا يُعد تكلس الصمام الأبهري نموذجيًا لقصور الأبهر "الخالص"، ولكنه غالبًا ما يُشخص بمزيج من قصور الصمام الأبهري وتضيق الأبهر. يشير التضخم الملحوظ للأذين الأيسر مع غياب علامات قصور القلب إلى وجود مرض مصاحب في الصمام التاجي. يشير التمدد الوعائي الملحوظ للأبهر إلى مرض جذر الأبهر (مثل متلازمة مارفان، أو النخر الكيسي الإنسي، أو توسع الأبهر الحلقي) كسبب لقصور الأبهر. يُلاحظ التكلس الخطي لجدار الأبهر الصاعد في التهاب الأبهر الزهري، ولكنه غير محدد إلى حد كبير وقد يحدث في الآفات التنكسية.

تخطيط صدى القلب

يوصى به للمرضى الذين يعانون من قصور الصمام الأبهري للأغراض التالية (الفئة الأولى):

• التحقق وتقييم شدة القصور الأبهري الحاد أو المزمن (مستوى الدليل ب).
• تشخيص سبب قصور الصمام الأبهري المزمن (بما في ذلك تقييم السمات المورفولوجية للصمام الأبهري وحجم وشكل جذر الأبهر)، وكذلك درجة تضخم البطين الأيسر وحجم (أو حجم) ووظيفة البطين الأيسر الانقباضية (مستوى الدليل ب).
• تقييم شدة قصور الأبهر ودرجة تضخم الأبهر لدى المرضى الذين يعانون من توسع الصمامات الأبهرية (مستوى الدليل ب).
• تحديد حجم البطين الأيسر ووظيفته بمرور الوقت لدى المرضى الذين لا يعانون من أعراض مع قصور شديد في الصمام الأبهري (مستوى الدليل ب).
• المراقبة الديناميكية للمرضى الذين يعانون من قصور الأبهر الخفيف والمتوسط والشديد عند ظهور أعراض جديدة (مستوى الدليل ب).

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

تقنيات تخطيط صدى القلب الإضافية لتقييم شدة قصور الأبهر

عند الفحص باستخدام دوبلر الملون، تُقاس مساحة النفاثة الأولية عند شرفات الأبهر أثناء الفحص القصي للصمام الأبهري على طول المحور القصير (في حالة القصور الأبهري الشديد، تتجاوز هذه المساحة 60% من مساحة الحلقة الليفية)، أو سُمك الجزء الأولي من النفاثة أثناء وضع المستشعر القصي وفحص الأبهر على طول المحور الحقيقي. في حالة القصور الأبهري الشديد، يكون الحجم العرضي للنفاثة الأولية أكبر من 60% من حجم الحلقة الليفية للصمام الأبهري.

يتم تحديد عمر النصف لطيف دوبلر لقصور الأبهر أثناء الفحص باستخدام دوبلر الموجة المستمرة (إذا كان <400 مللي ثانية، فإن الارتجاع يعتبر شديدًا).

باستخدام دوبلر الموجة المستمرة، يُحدَّد مقدار تباطؤ انخفاض طيف دوبلر لنفاثة قصور الصمام الأبهري (إذا كان هذا المؤشر >3.0 م/ث²، يُعتبر ارتجاع ^الأبهر شديدًا). للأسف، يعتمد مقدار المؤشرين الأخيرين بشكل كبير على عدد انقباضات القلب.

يشير وجود توسع في البطين الأيسر أيضًا إلى قصور الأبهر الشديد.

وأخيرا، في حالة قصور الصمام الأبهري الشديد، يحدث تدفق عكسي للدم في الشريان الأورطي الصاعد.

يمكن لجميع العلامات المذكورة أعلاه وصف قصور الأبهر الشديد، ولكن لا توجد علامات يمكنها التفريق بشكل موثوق بين قصور الأبهر الخفيف وقصور الأبهر المتوسط باستخدام تخطيط صدى القلب دوبلر.

بالإضافة إلى ذلك، في الممارسة اليومية، يتم أيضًا استخدام تقسيم أربع مراحل لنفاثة قصور الصمام الأبهري:

• المرحلة الأولى - لا يمتد النفاثة المرتجعة إلى ما بعد نصف طول صمام التاجي الأمامي؛
• II st. - يصل نفاثة القصور الأبهري إلى نهاية صمام الصمام التاجي أو يصبح أطول منها؛
• III st. - يصل التيار إلى نصف طول البطين الأيسر،
• المرحلة الرابعة - يصل النفث إلى قمة البطين الأيسر.

[ 30 ]، [ 31 ]

طرق النويدات المشعة والتصوير بالرنين المغناطيسي

يُنصح باستخدام تصوير الأوعية الدموية باستخدام النويدات المشعة أو التصوير بالرنين المغناطيسي للفحص الأولي أو الديناميكي لحجم البطين الأيسر ووظيفته في حالة الراحة لدى مرضى قصور الأبهر عندما تكون نتائج تخطيط صدى القلب غير مُفيدة (الفئة الأولى، مستوى الدليل ب). كما يُبرر استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لتقييم شدة قصور الصمام الأبهري عندما تكون نتائج تخطيط صدى القلب غير مُفيدة (الفئة الثانية أ، مستوى الدليل ب).

اختبارات التحميل

يمكن تنفيذه في الحالات التالية.

• في المرضى الذين يعانون من قصور الأبهر المزمن لتقييم الحالة الوظيفية وتحديد الأعراض الجديدة أثناء ممارسة الرياضة مع صورة سريرية غامضة (الفئة IIa، مستوى الدليل B).
• في المرضى الذين يعانون من قصور الصمام الأبهري المزمن، لتقييم الحالة الوظيفية واكتشاف أعراض جديدة أثناء ممارسة التمارين الرياضية إذا كان من المتوقع ممارسة مستوى عالٍ من النشاط البدني (الفئة IIa، مستوى الدليل C).
• عند إجراء تصوير الأوعية الدموية بالنظائر المشعة في وقت واحد لتقييم وظيفة البطين الأيسر في المرضى الذين يعانون من أعراض أو لا يعانون من قصور الأبهر المزمن (الفئة IIb، مستوى الدليل B).

قسطرة القلب

يتم إجراء قسطرة القلب للحالات التالية:

• يُعد قسطرة القلب مع تصوير جذر الأبهر وقياس ضغط البطين الأيسر مفيدًا لتقييم شدة قصور الصمام الأبهري ووظيفة البطين الأيسر وحجم جذر الأبهر عندما تكون نتائج الاختبارات غير الجراحية غير متوافقة مع المظاهر السريرية أو متناقضة معها لدى المرضى الذين يعانون من قصور الأبهر (الفئة الأولى، مستوى الأدلة ب).
• يوصى بإجراء تصوير الأوعية التاجية قبل جراحة استبدال الصمام الأبهري في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بأمراض الشريان التاجي (الفئة الأولى، مستوى الأدلة ج).

في الوقت نفسه، لا يُنصح باستخدام قسطرة القلب (بالاشتراك مع تصوير جذر الأبهر وقياس الضغط في تجويف البطين الأيسر) لتقييم شدة قصور الصمام الأبهري ووظيفة البطين الأيسر وحجم جذر الأبهر:

• قبل جراحة القلب إذا كانت نتائج الاختبارات غير الجراحية كافية ومتسقة مع المظاهر السريرية ولا توجد حاجة لتصوير الأوعية التاجية (الفئة الثالثة، مستوى الأدلة ج)؛
• في المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض عندما تكون الاختبارات غير الجراحية مفيدة (الفئة الثالثة، مستوى الأدلة ج).

وبالتالي، يتم تقييم شدة قصور الأبهر وفقًا للمعايير التالية.

[ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

معايير شدة قصور الأبهر وفقًا لخوارزميات ACC/ANA (2006)

معايير	قصور الأبهر
	سهل	شدة متوسطة	ثقيل

جودة

تصوير الأوعية الدموية	1 +	2+	3-4+
عرض تدفق دوبلر الملون	التدفق المركزي، العرض أقل من 25% من LVOT	أعلى بشكل ملحوظ من الحالات الخفيفة ولكن لا توجد علامات على قصور الأبهر الشديد	التدفق المركزي، العرض أكثر من 65% من LVOT
عرض دوبلر للوريد المتقلص، سم	<0.3	0.3-0 6	>0.6

الكمي (القسطرة أو تخطيط صدى القلب)

حجم التقيؤ، مل/عدد الانقباضات	أقل من 30	30-59	>60
نسبة القيء، %	أقل من 30	30-49	>50
مساحة فتحة القيء، سم2	<0.10	0.10-0.29	>0.30

معايير أساسية إضافية

حجم البطين الأيسر

-

-

مكبرة

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

إذا كانت هناك مؤشرات للعلاج الجراحي، فمن المستحسن استشارة جراح القلب.

علاج قصور الأبهر

أهداف علاج قصور الأبهر:

• الوقاية من الموت المفاجئ وفشل القلب.
• تخفيف أعراض المرض وتحسين نوعية الحياة.

العلاج الدوائي لقصور الأبهر

يتم وصفه للمرضى لزيادة النتاج القلبي وتقليل حجم القيء.

الصف الأول

• يُنصح باستخدام موسعات الأوعية الدموية للعلاج طويل الأمد لمرضى قصور الأبهر الشديد الذين يعانون من أعراض مرض البطين الأيسر أو خلل وظيفي، وذلك في حال عدم التوصية بالعلاج الجراحي لأسباب قلبية أو خارج قلبية إضافية. (مستوى الدليل ب)

الصف الثاني أ

• يُبرَّر استخدام موسعات الأوعية الدموية كتدخل قصير المدى لتحسين الحالة الديناميكية الدموية للمرضى الذين يعانون من أعراض حادة لقصور القلب وقصور أبهري شديد، وقبل إجراء عملية استبدال الصمام الأبهري. (مستوى الأدلة: ج)

الصف الثاني ب

• قد تكون موسعات الأوعية الدموية مفيدة كتدخل طويل الأمد لدى المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض، والذين يعانون من قصور شديد في الصمام الأبهري، والذين يعانون من توسع في البطين الأيسر مع وظيفة انقباضية طبيعية. (مستوى الأدلة ب)

الصف الثالث

• لا يُنصح باستخدام موسعات الأوعية الدموية للتدخل طويل الأمد لدى المرضى الذين لا يعانون من أعراض، والذين يعانون من قصور أبهري خفيف إلى متوسط، مع وظيفة انقباضية طبيعية للبطين الأيسر. (مستوى الأدلة: ب)
• لا يُنصح باستخدام موسعات الأوعية الدموية للتدخل طويل الأمد لدى المرضى الذين لا يعانون من أعراض ويعانون من خلل انقباضي، والذين هم مرشحون لاستبدال الصمام الأبهري. (مستوى الأدلة: ج)
• لا يُنصح باستخدام موسعات الأوعية الدموية للتدخل طويل الأمد لدى المرضى الذين يعانون من أعراض، مع وظيفة بطين أيسر طبيعية أو خلل انقباضي خفيف إلى متوسط، والذين هم مرشحون لاستبدال الصمام الأبهري. (مستوى الأدلة ج)

دواعي العلاج الجراحي لقصور الأبهر

الصف الأول

• يُنصح بزراعة الصمام الأبهري (AVT) لجميع المرضى الذين يعانون من ارتجاع شديد في الصمام الأبهري، بغض النظر عن وظيفة البطين الأيسر الانقباضية. (مستوى الأدلة: ب)
• يُنصح باستخدام تقنية إعادة تنظيم ضغط الدم الأبهري (AVR) للمرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض، والذين يعانون من قصور أبهري مزمن شديد واختلال وظيفي انقباضي في البطين الأيسر (نسبة القذف ٥٠٪ أو أقل) أثناء الراحة. (مستوى الأدلة: ب)
• يُنصح باستخدام تقنية AVR للمرضى الذين يعانون من قصور صمام الأبهر المزمن الشديد والذين يخضعون لجراحة مجازة الشريان التاجي (CABG) أو لتدخلات جراحية على الأبهر أو صمامات القلب الأخرى. (مستوى الدليل C)

الصف الثاني أ

• يُبرَّر إجراء عملية تضييق الصمام الأبهري (AVR) لدى المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض، والذين يعانون من قصور أبهري شديد، ووظيفة انقباضية طبيعية للبطين الأيسر (نسبة القذف أكبر من 50%)، ولكن مع وجود توسع شديد للبطين الأيسر (بُعد نهاية الانبساط أكبر من 75 مم أو بُعد نهاية الانقباض أكبر من 55 مم). (مستوى الدليل ب.)

الصف الثاني ب.

• من الممكن حدوث ارتداد الصمام الأبهري لدى المرضى الذين يعانون من قصور متوسط في الصمام الأبهري أثناء التدخلات الجراحية على الشريان الأورطي الصاعد. (مستوى الدليل ج.)
• من الممكن إجراء AVR في المرضى الذين يعانون من قصور الأبهر المعتدل عند إجراء LCS، (مستوى الدليل C.)
• يُنظر في إجراء تمدد الشريان الأورطي البطيني (AVR) لدى المرضى الذين يعانون من ارتجاع أبهري شديد دون أعراض، مع وظيفة انقباضية طبيعية للبطين الأيسر في حالة الراحة (نسبة القذف أكبر من 50%)، إذا تجاوزت درجة تمدد البطين الأيسر 70 مم في البعد الانبساطي النهائي أو 50 مم في البعد الانقباضي النهائي، مع وجود دليل على تمدد تدريجي للبطين الأيسر، أو انخفاض في تحمل التمارين الرياضية، أو استجابة هيموديناميكية غير طبيعية للتمارين الرياضية. (مستوى الدليل ج)

الصف الثالث

• لا يُنصح باستخدام تقنية إعادة توسع البطين الأيسر (AVR) للمرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض، والذين يعانون من ارتجاع خفيف أو متوسط أو شديد في الصمام الأبهري، مع وظيفة انقباضية طبيعية للبطين الأيسر في حالة الراحة (نسبة القذف أكبر من 50%)، إلا إذا كانت درجة تمدد البطين الأيسر تتراوح بين المتوسطة والشديدة (بُعد نهاية الانبساط أقل من 70 مم، أو بُعد نهاية الانقباض أكبر من 50 مم). (مستوى الأدلة: ب)

التشخيص لقصور الأبهر

يعتمد التشخيص على طبيعة قصور الصمام الأبهري.

في حالات قصور الأبهر المزمن المتوسط إلى الشديد، يكون التشخيص مُرضيًا لسنوات عديدة. يعيش حوالي 75% من المرضى لأكثر من 5 سنوات بعد التشخيص، بينما يعيش حوالي 50% منهم لأكثر من 10 سنوات. يُلاحظ قصور القلب الاحتقاني، ونوبات الوذمة الرئوية، والموت المفاجئ مع توسع شديد في البطين الأيسر. في حال عدم العلاج الجراحي، تحدث الوفاة عادةً خلال 4 سنوات من بدء الذبحة الصدرية، وخلال عامين من تطور قصور القلب. يؤدي قصور الأبهر الحاد دون تدخل جراحي في الوقت المناسب إلى الوفاة المبكرة، والتي تحدث بسبب فشل البطين الأيسر الحاد.