العيب التاجي المشترك

في القسم 108 من التصنيف الدولي للأمراض (ICD-10)، يُقترح استخدام مصطلحي "مُركب" لوصف آفة عدة صمامات، و"مُركب" لوصف تضيق وقصور صمام واحد. في العيادات الروسية، بما في ذلك قسم العلاج بالكلية الذي يحمل اسم الأكاديمي أ. نيستروف في الجامعة الطبية الحكومية الروسية، لا تزال المصطلحات التي استخدمها الأكاديمي أ. نيستروف وغيره من الأطباء الروس البارزين تُستخدم، حيث يُطلق مصطلح "العيب المُركب" للصمام التاجي أو الأبهر على تضيق وقصور صمام القلب.

في المسببات الروماتيزمية لمرض الصمام التاجي، عادةً ما يُلاحظ تلفٌ مُشتركٌ في الصمام التاجي مع تكوّن التصاقاتٍ صوارية وتشوّهٍ يُشبه "فم السمكة". في هذه الحالة، قد يسود التضيق أو القلس؛ كما يُمكن أن تكون مساهمة التضيق والقلس متساويةً تقريبًا. يجب وصف العلاج مع مراعاة كلٍّ من المضاعفات الانصمامية المحتملة والرجفان الأذيني، والتضيق المزدوج مع التضيق التاجي، بالإضافة إلى زيادة حجم البطين الأيسر المزمن، وهو سمةٌ مميزةٌ للقلس التاجي. قد يكون الإعطاء المتزامن لمدرّات البول وموسعات الأوعية الدموية فعالًا، ولكن ليس من الممكن دائمًا التنبؤ بتأثيراته الديناميكية الدموية. تُشبه دواعي استخدام مضادات التخثر والأدوية التي تُنظّم إيقاع القلب في حالة الرجفان الأذيني تلك المذكورة أعلاه لتضيق وقصور الصمام التاجي. يعتمد اختيار طريقة العلاج الجراحي على درجة الارتجاع وحالة أطراف الصمام والجهاز شبه الصمامي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

المراقبة السريرية لمرض الصمام التاجي المشترك

المريضة ت.، البالغة من العمر 44 عامًا، تُراقَب في قسم العلاج الطبيعي بكلية الطب، الذي يحمل اسم الأكاديمي أ. أ. نيستيروف، منذ أبريل 2004، بسبب إصابتها بأمراض القلب الروماتيزمية. وتشكو حاليًا من عدم انتظام ضربات القلب، وخفقان القلب، وضيق التنفس عند بذل مجهود بدني معتدل.

من المعروف من تاريخ المريض أنه لاحظ منذ طفولته قيودًا في النشاط البدني بسبب ضيق التنفس (كان يُجبر على "الوقوف في وجه الأعداء" في الألعاب الرياضية النشطة). لا يتذكر إصابته المتكررة بالتهاب اللوزتين، أو التهاب البلعوم، أو ألم المفاصل/التهاب المفاصل، أو ألم القلب. بعد المدرسة، تخرج من مدرسة تقنية للبناء. أدى خدمته العسكرية في قوات الدفاع الجوي كسائق ميكانيكي. لاحظ أن المسيرات الإجبارية كانت صعبة للغاية في الجيش. ووفقًا للمريض، عانى بعد خدمته العسكرية من التهاب حاد في اللوزتين والبلعوم. بعد الجيش، عمل مهندسًا تقنيًا في ورش صناعية. لم يلاحظ أي قيود في النشاط البدني، لأن الحمل كان دائمًا متوسطًا. في سن الثامنة والثلاثين، ولأول مرة خلال مباراة كرة قدم، أصيب بنوبة ضيق تنفس شديد ("نقص في الهواء") مع نبضات قلب قوية، مما اضطره إلى إيقاف المباراة. حتى ذلك الوقت، لم تكن هناك شكاوى مماثلة. منذ عام ٢٠٠٠، وبسبب أنشطته المهنية، ازدادت شدة نشاطه البدني (بدأ العمل كمدير توريد مواد بناء، وكان يضطر أحيانًا إلى تفريغ البضائع بنفسه). بدأ المريض يلاحظ تدريجيًا زيادة في ضيق التنفس تحت الحمل، وضعفًا، وانخفاضًا في الأداء، وبحلول عام ٢٠٠٤ بدأ يواجه صعوبة في تفريغ البضائع نظرًا لشدة الأعراض الموصوفة. مع ذلك، لم يطلب المريض رعاية طبية ولم يتلقَّ أي علاج.

في ١١ أبريل ٢٠٠٤، أثناء قيادة السيارة خارج المدينة (كان المريض يقودها)، شعر فجأةً بضعف، وتخدر نصف جسمه الأيمن بالكامل، وتعطلت قدرته على الكلام (كان يفهم الكلام الموجه إليه، وظلّ وعيه صافيًا). استعاد المريض حساسيته في الأطراف خلال ٣ ساعات، لكنه لم يستطع الكلام. في ١٢ أبريل ٢٠٠٤، نُقل المريض بسيارة إسعاف إلى مستشفى المدينة السريري رقم ٦، وشُخِّصت حالته بـ"نوبة إقفارية عابرة في حوض الشريان السباتي الأيسر بتاريخ ١١ أبريل ٢٠٠٤". خلال الفحص في المستشفى: وفقًا لنتيجة التصوير المقطعي المحوسب للدماغ - استسقاء رأس خارجي متوسط؛ وفقًا لنتيجة تشخيص الموجات فوق الصوتية للأوعية الدماغية - مظاهر أولية لتصلب الشرايين في أوعية الشرايين الرئيسية للرأس؛ وفقًا لنتيجة تخطيط القلب الكهربائي - إيقاع جيبي. باستخدام تخطيط صدى القلب، تم الكشف عن مرض الصمام التاجي (MVD) - تضيق وقصور الصمام الأذيني البطيني الأيسر. تم إحالة المريض إلى مركز أمراض الروماتيزم بمدينة موسكو للفحص واتخاذ قرار بشأن أساليب العلاج الإضافية. أثناء الفحص والفحص، وجد طبيب الروماتيزم أن المريض يعاني من ضيق في فتحة الصمام التاجي إلى 1 سم ² ، وهو ما يتوافق مع تضيق شديد في الصمام التاجي. تمت التوصية باستشارة جراح القلب، وبعد ذلك عُرض على المريض التصحيح الجراحي للعيب. في 16.11.2004، تم إجراء بضع مفصل الصمام التاجي المفتوح تحت الدورة الدموية الاصطناعية في معهد سيتشينوف للأبحاث لجراحة الصدر. تم توسيع فتحة الصمام التاجي إلى 3 سم ^2. في اليوم الثاني، بدأ المريض يشعر بخفقان، وتم الكشف عن الرجفان الأذيني باستخدام تخطيط كهربية القلب. في فترة ما بعد الجراحة، في اليوم الثالث، أصيب المريض بألم شديد في منطقة القلب. لتخفيف الحالة، اتخذ المريض وضعية قسرية مع انحناء للأمام (ربما بسبب تطور التهاب التامور اللاصق بعد الجراحة). خُفِّفت متلازمة الألم باستخدام مسكنات الألم المخدرة. بعد خروجه من المستشفى، تناول المريض باستمرار حمض أسيتيل الساليسيليك (thrombo ASS) بجرعة 50 ملغ يوميًا، ونصف قرص ديجوكسين مرتين يوميًا 5 أيام في الأسبوع. كما وُصف له أيضًا علاج وقائي بالبيسلين: بيسيلين-5 مرة كل 4 أسابيع، مدى الحياة. بعد العملية، بدأ المريض يشعر بتدهور ذاتي، وكان هناك "خوف من الإجهاد"، على الرغم من أن ضيق التنفس أثناء النشاط البدني، وفقًا للمريض، أصبح أقل حدة. حاليًا، يتناول المريض باستمرار: نصف قرص ديجوكسين يوميًا (مع استراحة يومين في الأسبوع)؛ ميتوبرولول (إيجيلوك) بجرعة 100 ملغ (نصف قرص مرتين يوميًا)؛ وحمض أسيتيل الساليسيليك 100 ملغ يوميًا.

عند الفحص: حالة المريض مُرضية. الطول 145 سم، الوزن 88 كجم. الجلد شاحب، والأغشية المخاطية المرئية ذات لون طبيعي. تورم الجلد مُحافظ عليه. لا يوجد وذمة محيطية. درجة حرارة الجسم 36.6 درجة مئوية. الغدد الليمفاوية غير مُتضخمة. في الرئتين، يُجرى تنفس حويصلي لجميع الأقسام. لا يُسمع أزيز، ويُظهر القرع صوت رئوي واضح. معدل التنفس 16 في الدقيقة. يتم تحديد النبض القمي من خلال خط الإبط الأمامي، وهو منتشر. لم يتم تحديد النبض القلبي. يتم تحديد الحد الأيسر للبلادة القلبية النسبية من خلال خط الإبط الأمامي، ويبرز الخط الأيمن 1 سم من الحافة اليمنى للقص، والعلوي - على طول الحافة العلوية للضلع الثالث. قطر البلادة القلبية النسبية هو 21 سم، مطلق - 10 سم، عرض الحزمة الوعائية هو 7.5 سم. أصوات القلب مكتومة، والإيقاع غير منتظم، والصوت الأول فوق القمة يتم تعزيزه، ودرجة الصوت الثاني فوق الشريان الرئوي. تسمع نفخة انقباضية، تشغل الانقباض بأكمله مع أقصى حد فوق القمة، والتدرج الثالث مع التوصيل إلى الشريان الأورطي والشريان الرئوي وعلى طول الحافة اليسرى للقص بالكامل. معدل ضربات القلب هو 104 في الدقيقة. عجز النبض هو 12. ضغط الدم هو 122/80 مم زئبق. البطن لينة وغير مؤلمة. تقع الحافة اليمنى للكبد على حافة القوس الضلعي، وتقع الحافة اليسرى على بعد 1/3 من المسافة من الناتئ الخنجري إلى السرة. حافة الكبد لينة ومستديرة، وأعراض القرع سلبية على كلا الجانبين. الوظائف الفسيولوجية طبيعية.

لتقييم شدة العيب وتعويضه وتقييم ديناميكية الحالة تم إجراء الفحوصات التالية:

تخطيط كهربية القلب - رجفان أذيني. معدل ضربات القلب - ١٠٢-١١١ نبضة في الدقيقة. إحصار فرع الحزمة الأيمن غير المكتمل.

تصوير الصدر بالأشعة السينية: حقول الرئة شفافة، وعلامات احتقان معتدل في الشريان الرئوي، والجذور غير متوسعة. ظل القلب متسع إلى اليسار، والأقواس مُنعمة مع ميل القوسين الثاني والثالث للانتفاخ.

تخطيط القلب الصوتي: سعة النغمة الأولى غير ثابتة عند القمة، والنغمة الثانية 2L > النغمة الثانية 2R. نفخة انقباضية متوسطة السعة، طوال الانقباض. على الجانب الأيسر، سعة النغمة الأولى غير ثابتة، نفخة انقباضية متوسطة السعة، طوال الانقباض، ونفخة انبساطية.

أظهر تخطيط صدى القلب بتاريخ ١٣ فبراير ٢٠٠٦، ثم في ديناميكيات القلب بتاريخ ١١ يناير ٢٠٠٧، سماكة طفيفة وحركة أحادية الطور في وريقات الصمام التاجي، حيث يبلغ قطر الفتحة ٣ سم. تضخم الأذين الأيسر إلى ٥ سم، مع مؤشرات طبيعية تقريبًا للبطين الأيسر، بالإضافة إلى زيادة في حجرات القلب اليمنى. يبلغ الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي ٣٦ ملم زئبق.

لتحديد خطر حدوث مضاعفات تخثرية، دُرست مساهمة خلل وظائف البطانة الوعائية في تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي، وبالتالي، قصور القلب الاحتقاني، وتوقف النزيف، وخصائص الدم الريولوجية. لم تكشف دراسة توقف النزيف عن أي انحرافات جوهرية عن القيم الطبيعية. عند دراسة مؤشرات خواص الدم الريولوجية، حُددت زيادة في مستوى الهيماتوكريت، ولزوجة الدم والبلازما، وهي مؤشرات غير مباشرة لخلل وظائف البطانة الوعائية. كما ارتفعت مؤشرات بنية الدم ومرونة كريات الدم الحمراء، التي تعكس نقص الأكسجين في الأنسجة.

بناءً على شكاوى المريضة والتاريخ الطبي وبيانات الفحص المالي والدراسات المخبرية والأدوات، تم التوصل إلى التشخيص.

التشخيص السريري: داء القلب الروماتزمي. عيبٌ مشتركٌ في الصمام التاجي مع تضيقٍ سائد. تضيقٌ خفيفٌ في الصمام التاجي. ارتجاعٌ خفيفٌ في الصمام التاجي. رجفانٌ أذينيٌّ دائم، انقباضٌ سريعٌ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي من الدرجة الأولى، FC II (وفقًا لمنظمة الصحة العالمية). ارتفاع ضغط الدم الرئوي من الدرجة الأولى، FC II.

بتحليل التاريخ الطبي للمريض، وبيانات الذاكرة، وخاصةً محدودية تحمله للنشاط البدني منذ سن المدرسة بسبب ضيق التنفس، يُمكن افتراض تطور مرض الصمام التاجي منذ الطفولة. ومع ذلك، ونظرًا لطول فترة العيب بدون أعراض، لم يلجأ المريض إلى أخصائيين طبيين. اتسمت الأعراض السريرية لمتلازمة نقص تروية الصمام التاجي لدى هذا المريض بظهور حاد لأعراض نقص تروية دماغية مصحوبة بشلل نصفي في الجانب الأيمن وفقدان القدرة على الكلام. قد تكون الأسباب المفترضة للنوبة الإقفارية العابرة هي نوبة قصيرة الأمد من الرجفان الأذيني بدون أعراض، واعتلال تخثر الدم (زيادة لزوجة الدم والبلازما، وزيادة الهيماتوكريت).

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]