السل الرئوي الارتشاحي، السل الرئوي الارتشاحي

السل الرئوي التسللي هو شكل سريري من أشكال السل الذي يحدث على خلفية فرط التحسس المحدد لأنسجة الرئة وزيادة كبيرة في رد فعل الأنسجة النضحية في منطقة الالتهاب.

تعتبر السمة السريرية والشكلية لمرض السل التسللي هي تلف الرئة على نطاق واسع مع الميل إلى التقدم السريع لعملية السل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

السل الرئوي التسللي: علم الأوبئة

يُصيب السل الارتشاحي البالغين بشكل رئيسي، ويكثر بين الشباب. ويزداد احتمال الإصابة به مع ضعف الكشف عن الأشكال المبكرة منه. يُشخَّص السل الارتشاحي لدى 65-75% من المرضى المُشخَّصين حديثًا بالسل الرئوي. ويشكل مرضى هذا النوع ما بين 45-50% من مرضى السل النشط المُعاينين في عيادات علاج السل.

في هيكل الوفيات الناجمة عن السل، يُمثل السل الارتشاحي حوالي 1%. وتُلاحظ النتيجة المميتة للمرض بشكل رئيسي مع ظهور مضاعفات: الالتهاب الرئوي الجبني، والنزيف الرئوي.

ما الذي يسبب مرض السل الرئوي التسللي؟

يرتبط تطور السل الارتشاحي بتطور السل البؤري، وظهور منطقة الارتشاح وزيادة سريعة فيها حول بؤر السل الحديثة أو القديمة. يؤدي انتشار الالتهاب حول البؤرة إلى زيادة ملحوظة في حجم تلف أنسجة الرئة. الارتشاح السلي هو مجموعة من بؤر حديثة أو قديمة ذات منطقة التهاب واسعة حول البؤرة. غالبًا ما تتركز الارتشاحات في الأجزاء الأولى والثانية والسادسة من الرئة، أي في المناطق التي توجد فيها عادةً بؤر السل.

تبعًا لموقع وحجم تلف أنسجة الرئة، تُصنف الارتشاحات القصبية الفصيصية، التي عادةً ما تصيب فصيصين أو ثلاثة فصوص رئوية، إلى ارتشاحات قطعية (ضمن قطعة واحدة)، وارتشاحات متعددة القطع (أو ارتشاحات فصية). ويُطلق على الارتشاح الذي يتطور على طول الشق الرئيسي أو الإضافي بين الفصوص اسم التهاب القصبات الهوائية.

يتعزز التفاعل الالتهابي حول البؤر نتيجةً للعدوى الثانوية الواسعة لمرض السل والأمراض المصاحبة له (مثل داء السكري، وإدمان الكحول، وإدمان المخدرات، والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية). تُهيئ هذه العوامل الظروفَ الأساسية للنمو السريع للبكتيريا. يتطور تفاعل التهابي ذو عنصر نضحي واضح حول بؤرة السل. ينتشر الالتهاب النوعي إلى ما وراء الفصيص الرئوي، ويزداد الحجم الإجمالي للضرر. وهكذا يتشكل ارتشاح قصبي فصيصي.

مع اضطرابات معتدلة نسبيًا في التفاعل المناعي، تكون شدة الإفراز منخفضة نسبيًا، ويكون التسلل الخلوي معتدلًا. تمتلئ الحويصلات الهوائية بالبلعميات والخلايا الظهارية والبلازما، بالإضافة إلى كمية صغيرة نسبيًا من الإفراز. تتميز التغيرات الالتهابية بطابع مختلط بين الإفراز والتكاثر، وتنتشر ببطء نسبيًا. عادةً ما تقتصر منطقة الالتهاب السلي على الجزء الذي يتكون فيه التسلل، والذي يُسمى عادةً المنطقة المستديرة.

يُسهم ضعف المناعة الموضعية والعامة بشكل ملحوظ في ارتفاع معدلات نمو الميكروبات. يُسبب رد الفعل المفرط الحساسية لأنسجة الرئة تجاه عدد كبير من المتفطرات الخبيثة سريعة التكاثر إفرازات واضحة. يتميز الالتهاب حول البؤرة بتركيب خلوي ضعيف وعلامات ضعيفة لالتهاب محدد. تمتلئ الحويصلات الهوائية بسائل نسيجي يحتوي بشكل رئيسي على العدلات وعدد قليل من الخلايا البلعمية. يميل مرض السل إلى التطور مع تلف سريع للعديد من أجزاء الرئة (تسلل يشبه السحابة). يتميز التطور الإضافي للاضطرابات المناعية بزيادة نشاط مثبطات T وتثبيط DTH. تموت خلايا البلاعم، مُشكلةً منطقة نخر متجبن. تذوب الكتل المتجبنة تدريجيًا وتُطلق في القصبة الهوائية المُصرفة. وهكذا، في منطقة الالتهاب السلي التدريجي، تظهر منطقة تدمير، محدودة بأنسجة الرئة المُتغيرة الملتهبة. تدريجيًا، يتشكل تجويف تحلل، وهو مصدر لانتشار البكتيريا الفطرية القصبي واللمفي. يشير تأثر فص الرئة بأكمله تقريبًا بالعملية المرضية، وتكوين تجاويف تحلل متعددة في الفص المصاب، إلى الإصابة بالتهاب الفص.

مع مرور الوقت، تتلاشى إلى حد كبير الفروقات بين أنواع السل المختلفة. ومع مسارٍ تقدمي، يتحول السل الرئوي الارتشاحي إلى التهاب رئوي جبني أو سل كهفي.

يعتمد معدل تراجع السل التسللي على طبيعة الإفرازات، وانتشار الآفة، ومدى النخر الجبني، وتفاعلية جسم المريض. يمكن أن تزول الارتشاحات الصغيرة المصحوبة بإفرازات مصلية بسرعة نسبية مع العلاج المناسب. أما في حالة الإفرازات المصلية الليفية أو النزفية، فيحدث الامتصاص ببطء أكبر، ويصاحبه تطور التليف. تصبح الكتل الجبنية أكثر كثافةً وتغليفًا مع اختفاء التغيرات التسللية. تتشكل آفة ليفية مع شوائب جبنة في موقع تجويف الاضمحلال. وقد تتكون ندبة خطية أو نجمية لاحقًا في موقع الآفة.

أعراض مرض السل الرئوي التسللي

في المرضى الذين يعانون من تسلل قصبي فصيصي أو مستدير، تكون أعراض السل الرئوي التسللي خفيفة (زيادة التعب، فقدان الشهية، ارتفاعات متقطعة في درجة حرارة الجسم)، وغالبًا ما يتم اكتشاف المرض أثناء الفحص الطبي الروتيني.

عادةً ما يتميز الارتشاح السحابي المصحوب بتلف في جزء رئوي واحد أو أكثر، والتهاب القصبات الهوائية، ببداية حادة مصحوبة بأعراض تسمم واضحة، وسعال خفيف مصحوب ببلغم، وأحيانًا بنفث دموي. يؤدي تورط غشاء الجنب في العملية المرضية إلى ظهور ألم في الصدر على الجانب المصاب، والذي يرتبط بحركات تنفسية. يتميز تفاقم الالتهاب السلي مع تطور التهاب الفصوص بتدهور حاد في حالة المريض، وزيادة التسمم، وأعراض تنفسية.

عادةً ما تكون التغيرات الصوتية الصوتية غائبة لدى مرضى الارتشاح القصبي الفصيصي والمستدير. في حالة الارتشاح العكر، يمكن ملاحظة التهاب القصبة الهوائية، والتهاب الفصوص، وقصر صوت القرع، وزيادة حسيس الصوت، والتنفس القصبي فوق المنطقة المصابة. أحيانًا، تُسمع خرخرة رطبة دقيقة الفقاعات، وفوق تجويف التسوس - خرخرة متوسطة الفقاعات غير ثابتة، والتي غالبًا ما تظهر فقط عند الاستنشاق بعد سعال المريض.

تشخيص مرض السل الرئوي التسللي

يسمح لنا التشخيص بالأشعة السينية لمرض السل الرئوي التسللي بتحديد النوع السريري والإشعاعي للتسلل وعدد من تفاصيل الآفة.

في حالة وجود ارتشاحات قصبية فصيصية في المنطقة القشرية من المجال الرئوي، غالبًا في الأجزاء الأولى والثانية والسادسة، يُكتشف سواد محدود، غالبًا ما يكون منخفض الشدة، مع خطوط غير واضحة، يصل حجمها إلى 3 سم. للارتشاحات شكل مضلع، ممدود باتجاه جذر الرئة. يسمح فحص التصوير المقطعي المحوسب بتحديد تجويف وتقسيم القصبة الهوائية الصغيرة التي تشكلت حولها الارتشاحات. يمتلئ تجويف القصبات الهوائية أحيانًا بكتل جبني كثيفة. في التصوير المقطعي، غالبًا ما تبدو الارتشاحات القصبية الفصيصية كتكتل من عدة بؤر صغيرة كثيفة أو قليلة الكثافة، متصلة بمنطقة التهاب حول البؤرة.

يُمثَّل الارتشاح المُدوَّر بتغميق محدود لشكل مُدوَّر، غالبًا ما يكون متوسط الشدة، مع حدود واضحة لكن غير حادة. يتوضع النوع الكلاسيكي من ارتشاح أسمان-ريديكر في منطقة تحت الترقوة.

يمتد مسار التهابي من الأجزاء الوسطى من التغميق إلى جذر الرئة، حيث يظهر أحيانًا بروز القصبة الهوائية المُصرِّفة (أعراض "مضرب التنس"). عندما يتحلل التسلل، عادةً ما تظهر تجاويف في أجزائه المركزية. في الأجزاء السفلية من الرئة، غالبًا ما تُلاحظ بؤر من البذر القصبي.

يبدو الارتشاح الشبيه بالغيوم في صورة الأشعة السينية كغمق غير متساوٍ، محدود بقطعة أو أكثر، وحدوده غير واضحة. عندما يكون الارتشاح موضعيًا بالقرب من الشق بين الفصوص (التهاب القصبة الهوائية)، فإنه يقترب من شكل مثلث ذي حدود علوية غير واضحة وأخرى سفلية واضحة نسبيًا، ويمتد على طول الشق بين الفصوص. يسمح لنا التصوير المقطعي المحوسب بفحص بنية الارتشاح الناتج عن اندماج العديد من البؤر. يتميز الارتشاح الشبيه بالغيوم بوجود عدة تجاويف صغيرة من التسوس في المنطقة المصابة، محدودة بأنسجة رئوية مضغوطة بسبب الالتهاب؛ ومن الممكن تكوين تجاويف كبيرة.

في حالة الارتشاح الفصوصي (التهاب الفصوص)، يعتمد موقع وشكل التغميق على فص الرئة المصاب. في التصوير المقطعي المحوسب، يُصوَّر التهاب الفصوص أحيانًا على أنه انضغاط مستمر شبه متجانس لفص الرئة. في الفص المصاب، توجد قصبات هوائية مشوهة ومُسدودة جزئيًا بكتل متجبنة، بالإضافة إلى تجاويف متعددة صغيرة ومتوسطة القطر (مثل "قرص العسل" أو "فتات الخبز"). مع تقدم التهاب الفصوص، غالبًا ما يُكتشف انتشار بؤري في الرئة المقابلة، وخاصةً في القطعتين الرابعة والخامسة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]