خراج الرئة

الخراج الرئوي هو التهاب غير محدد في أنسجة الرئة، يصاحبه ذوبانها على شكل بؤرة محدودة وتكوين تجويف صديدي نخري واحد أو أكثر.

خراج الرئة هو عدوى نخرية تتميز بتجمع موضعي للقيح. غالبًا ما يحدث الخراج نتيجة استنشاق إفرازات فموية من قبل مرضى يعانون من ضعف الوعي. تشمل أعراض خراج الرئة السعال المستمر والحمى والتعرق وفقدان الوزن. يعتمد تشخيص خراج الرئة على التاريخ المرضي والفحص السريري وتصوير الصدر بالأشعة السينية. عادةً ما يُعالج خراج الرئة بالكليندامايسين أو بمزيج من المضادات الحيوية بيتا لاكتام ومثبطات بيتا لاكتاماز.

وفي 10-15% من المرضى، قد تتطور العملية إلى خراج مزمن، ولا يمكن مناقشته قبل شهرين على الأقل من بداية المرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

ما الذي يسبب خراج الرئة؟

تتطور معظم خراجات الرئة نتيجة شفط الإفرازات الفموية لدى مرضى يعانون من التهاب اللثة أو سوء نظافة الفم، فاقدي الوعي أو الذين يعانون من انخفاض في الوعي بسبب الكحول أو المخدرات غير المشروعة أو التخدير أو المهدئات أو المواد الأفيونية. يُعدّ المرضى المسنون والمرضى غير القادرين على إزالة الإفرازات الفموية، غالبًا بسبب تلف الجهاز العصبي، أكثر عرضة للخطر. يُعدّ خراج الرئة من مضاعفات الالتهاب الرئوي الناخر الأقل شيوعًا، والذي قد ينتج عن تَوَسُّل دموي في الرئتين بسبب الانسدادات الإنتانية الناتجة عن تعاطي الأدوية الوريدية أو الانصمام الخثاري القيحي. وعلى عكس الشفط، عادةً ما تُسبب هذه الحالات خراجات رئوية متعددة بدلًا من خراجات رئوية واحدة.

أكثر مسببات الأمراض شيوعًا هي البكتيريا اللاهوائية ، ولكن حوالي نصف الحالات ناتجة عن مزيج من الكائنات اللاهوائية والهوائية. أكثر مسببات الأمراض الهوائية شيوعًا هي العقديات. المرضى الذين يعانون من نقص المناعة ويعانون من خراج الرئة هم أكثر عرضة للإصابة بعدوى ناجمة عن النوكارديا، أو المتفطرات، أو الفطريات. سكان البلدان النامية معرضون لخطر الإصابة بالخراج بسبب المتفطرة السلية، أو الإصابة بالأميبا (المتحولة الحالة للنسج)، أو داء المشعرات، أو بكتيريا بوركهولدرية الزائفة.

يؤدي دخول هذه المُمْرِضات إلى الرئتين في البداية إلى التهاب، مما يؤدي إلى نخر الأنسجة، ومن ثم إلى تكوّن خراج. في أغلب الأحيان، تنفجر الخراجات في القصبة الهوائية، وتُطرد محتوياتها مع السعال، تاركةً تجويفًا مليئًا بالهواء والسوائل. في حوالي ثلث الحالات، يؤدي الامتداد المباشر أو غير المباشر (عبر ناسور قصبي جنبي) إلى التجويف الجنبي إلى حدوث دبيلة. لا تُعتبر آفات تجويف الرئة خراجات دائمًا.

أسباب الآفات الكيسية في الرئتين

البكتيريا اللاهوائية

• العصيات سلبية الجرام
  • فيوزوباكتيريوم س.
  • بريفوتيلا sp.
  • باكتيرويديز sp.
  • المكورات إيجابية الجرام
  • الببتوستربتوكوكس sp.
• العصيات إيجابية الجرام
  • كلوستريديوم سب.
  • الفطريات الشعاعية

البكتيريا الهوائية

• المكورات إيجابية الجرام
  • العقدية ميليري والمكورات العقدية الأخرى
  • المكورات العنقودية الذهبية
• العصيات سلبية الجرام
  • الكلبسيلة الرئوية
  • الزائفة الزنجارية
  • بوركهولديريا الزائفة
• العصيات إيجابية الجرام
  • النوكارديا
  • البكتيريا الفطرية
  • المتفطرة السلية
  • المتفطرة الطيرية الخلوية
  • المتفطرة الكنساسية
• الفطر
  • داء الهستوبلازما
  • داء الرشاشيات
  • داء الفطريات الفطرية
  • داء الكوكسيديا الفطرية
  • عدوى الكريبتوكوكال
  • داء الفطريات المخاطية
  • داء الشعريات المبوغة
  • عدوى المتكيسة الرئوية الجيروفيشية (P. carinii سابقًا)
• الطفيليات
  • داء المشعرات
  • داء شوكيات الجلد
  • داء الأميبات
  • توسع القصبات الهوائية

أسباب غير معدية

• سرطان الرئة
• فقاعة مع مستوى السائل
• عزل الرئة
• الانسداد الرئوي
• حبيبات ويجنر
• عقيدة داء السيليكا العقدي مع نخر مركزي

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

أعراض خراج الرئة

قبل أن يخترق القيح القصبة الهوائية، تكون الأعراض النموذجية التالية: ارتفاع درجة حرارة الجسم، قشعريرة، تعرق غزير، سعال جاف مع ألم في الصدر على الجانب المصاب، صعوبة في التنفس أو ضيق في التنفس بسبب عدم القدرة على أخذ نفس عميق أو فشل تنفسي مبكر. يكشف قرع الرئتين عن قصر شديد في الصوت فوق المنطقة المصابة، بينما يكشف التسمع عن ضعف في التنفس مع نبرة حادة، وأحيانًا يكون تنفسًا قصبيًا. تُكتشف الأعراض النموذجية لخراج الرئة في الحالات النموذجية أثناء الفحص. يُلاحظ شحوب الجلد، واحمرار الوجه أحيانًا، ويكون أكثر وضوحًا على الجانب المصاب. يتخذ المريض وضعية قسرية (عادةً على الجانب "المريض"). يكون النبض سريعًا، وأحيانًا غير منتظم. غالبًا ما يميل ضغط الدم إلى الانخفاض، مع مسار شديد للغاية، ومن المحتمل حدوث صدمة جرثومية مع انخفاض حاد في ضغط الدم. تكون أصوات القلب مكتومة.

بعد اختراق القصبة الهوائية: نوبة سعال مصحوبة بخروج كمية كبيرة من البلغم (100-500 مل)، صديدي، وغالبًا ما يكون كريه الرائحة. مع تصريف جيد للخراج، تتحسن الحالة الصحية، وتنخفض درجة حرارة الجسم، وعند قرع الرئتين، يقصر الصوت فوق الآفة، وفي حالات نادرة، يُسمع صوت خشخشة طبلية بسبب وجود هواء في التجويف، وعند التسمع، تُسمع خرخرة فقاعية دقيقة. تختفي أعراض خراج الرئة في غضون 6-8 أسابيع. مع سوء التصريف، تبقى درجة حرارة الجسم مرتفعة، ويصاحب ذلك قشعريرة، وتعرق، وسعال مع صعوبة فصل البلغم كريه الرائحة، وضيق في التنفس، وأعراض تسمم، وفقدان الشهية، وسماكة السلاميات الطرفية على شكل "أعواد طبل" وأظافر على شكل "نظارات ساعة".

مسار خراج الرئة

في مسار المرض المُواتٍ، وبعد اختراق الخراج تلقائيًا للقصبات الهوائية، تتوقف العملية المعدية بسرعة ويحدث الشفاء. أما في مسار المرض غير المُواتٍ، فلا يوجد ميل لتطهير البؤرة الالتهابية النخرية، وتظهر مضاعفات مُختلفة: استرواح الصدر القيحي، وتقيح الجنبة، ومتلازمة الضائقة التنفسية (الأعراض مُوضحة في الفصول ذات الصلة)، والصدمة البكتيرية (التسممية المعدية)، وتسمم الدم، والنزيف الرئوي.

النزيف من المضاعفات الشائعة لخراج الرئة. وهو نزيف شرياني ناتج عن تلف (تآكل) الشرايين القصبية. النزيف الرئوي هو خروج أكثر من 50 مل من الدم يوميًا عند السعال (ويُعتبر فقدان الدم حتى 50 مل نفثًا للدم). يُعتبر فقدان الدم بكمية تتراوح بين 50 و100 مل يوميًا طفيفًا؛ أما فقدان الدم من 100 إلى 500 مل فيُعتبر متوسطًا، وأكثر من 500 مل فيُعتبر غزيرًا أو شديدًا.

سريريًا، يتجلى النزيف الرئوي بسعال بلغم مختلط بدم قرمزي رغوي. في بعض الحالات، قد يخرج الدم من الفم دون أي سعال تقريبًا. مع فقدان كمية كبيرة من الدم، تظهر أعراض مميزة: شحوب، نبض سريع مع امتلاء ضعيف، انخفاض ضغط الدم الشرياني. قد يؤدي استنشاق الدم إلى فشل تنفسي حاد. قد يؤدي النزيف الرئوي الحاد إلى الوفاة.

تشخيص خراج الرئة

يُشتبه في وجود خراج رئوي بناءً على التاريخ المرضي والفحص السريري وتصوير الصدر بالأشعة السينية. في حالات العدوى اللاهوائية الناتجة عن الشفط، تُظهر الأشعة السينية للصدر عادةً تجمعًا مع تجويف واحد يحتوي على فقاعة هواء ومستوى سائل في تجاويف الرئة المصابة عندما يكون المريض مستلقيًا على ظهره (مثل الفص العلوي الخلفي أو الفص السفلي العلوي). تساعد هذه النتيجة على تمييز الخراج اللاهوائي عن الأسباب الأخرى لمرض الرئة التجويفية، مثل مرض الرئة المنتشر أو الانسدادي الذي قد يُسبب تجاويف متعددة أو مرض السل في قمة الرئة. لا يُطلب عادةً التصوير المقطعي المحوسب، ولكنه قد يكون مفيدًا عندما يُشير تصوير الصدر بالأشعة السينية إلى وجود آفة تجويفية أو عند الاشتباه بوجود كتلة رئوية تضغط على القصبة الهوائية القطعية المُصرِّفة. نادرًا ما تُكتشف البكتيريا اللاهوائية في المزرعة البكتيرية نظرًا لصعوبة الحصول على عينات غير ملوثة ولأن معظم المختبرات لا تُجري اختبارات روتينية للكشف عن البكتيريا اللاهوائية. إذا كان البلغم متعفنًا، فمن المرجح أن يكون سبب المرض عدوى لاهوائية. في بعض الأحيان يتم اللجوء إلى تنظير القصبات الهوائية لاستبعاد الأورام الخبيثة.

عندما يكون احتمال الإصابة بالعدوى اللاهوائية أقل، يتم الاشتباه في الإصابة بالعدوى الهوائية أو الفطرية أو المتفطرة ويتم محاولة تحديد الكائن المسبب باستخدام البلغم أو شفط القصبات الهوائية أو كليهما.

[ 10 ]، [ 11 ]

التشخيص المختبري لخراج الرئة

1. تعداد الدم الكامل: زيادة عدد كريات الدم البيضاء، انزياح الشريط، حبيبات سامة للعدلات، زيادة ملحوظة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء. بعد اختراق القصبة الهوائية مع تصريف جيد، انخفاض تدريجي في التغيرات. في الخراج المزمن، علامات فقر الدم، زيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء.
2. تحليل البول العام: بيلة ألبومينية متوسطة، بيلة أسطوانية، بيلة دموية دقيقة.
3. فحص الدم الكيميائي الحيوي: زيادة محتوى الأحماض السيالية، السيروموكويد، الفيبرين، الهابتوغلوبين، الجلوبيولين ألفا 2 والجاما؛ في الخراج المزمن، انخفاض مستويات الألبومين.
4. التحليل السريري العام للبلغم: بلغم صديدي ذو رائحة كريهة، عندما يبقى واقفاً ينقسم إلى طبقتين، تحت المجهر - عدد كبير من كريات الدم البيضاء، والألياف المرنة، وبلورات الهيماتويدين، والأحماض الدهنية.

التشخيص الآلي لخراج الرئة

فحص الأشعة السينية: قبل اختراق الخراج إلى القصبة الهوائية - تسلل أنسجة الرئة، غالبًا في الأجزاء II وVI وX من الرئة اليمنى، بعد اختراقه إلى القصبة الهوائية - التنوير بمستوى السائل الأفقي.

برنامج الفحص للاشتباه في خراج الرئة

1. -تحليل عام للدم والبول والبراز.
2. الفحص السريري العام للبلغم بحثا عن الألياف المرنة، الخلايا غير النمطية، BK، الهيماتويدين، الأحماض الدهنية.
3. فحص البكتيريا وزراعة البلغم على بيئات اختيارية للحصول على ثقافة العامل الممرض.
4. الكيمياء الحيوية للدم: البروتين الكلي، كسور البروتين، الأحماض السيالية، السيروموكويد، الفيبرين، الهابتوغلوبين، الأمينوترانسفيراز.
5. تخطيط القلب الكهربائي.
6. - التصوير الفلوري والأشعة السينية للرئتين.
7. قياس التنفس.
8. تنظير القصبات الهوائية بالألياف البصرية.

أمثلة على صياغة التشخيص

1. خراج ما بعد الالتهاب الرئوي في الفص الأوسط من الرئة اليمنى، متوسط الشدة، معقد بسبب نزيف رئوي.
2. خراج شفط في الفص السفلي من الرئة اليسرى (مسار حاد، معقد بسبب احتقان الجنبة المحدود؛ فشل تنفسي حاد من الدرجة الثالثة).
3. خراج عنقودى حاد في الرئة اليمنى مع تلف في الفص السفلي، مسار شديد، وتقيح جنبي.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

علاج خراج الرئة

يُعالَج خراج الرئة بالمضادات الحيوية. يُعدّ كليندامايسين بجرعة 600 ملغ وريديًا كل 6-8 ساعات الدواء الأمثل، نظرًا لفعاليته الممتازة كمضاد للبكتيريا اللاهوائية والعقدية. ومن البدائل الممكنة مزيج من المضادات الحيوية بيتا لاكتام مع مثبطات بيتا لاكتاماز (مثل: أمبيسيلين-سولباكتام بجرعة 1-2 غرام وريديًا كل 6 ساعات، تيكارسيلين-كلافولانات بجرعة 3-6 غرام وريديًا كل 6 ساعات، بيبيراسيلين-تازوباكتام بجرعة 3 غرام وريديًا كل 6 ساعات). يمكن استخدام ميترونيدازول ٥٠٠ ملغ كل ٨ ساعات، ولكن يجب دمجه مع البنسلين (الأمبيسيلين) ٢ مليون وحدة كل ٦ ساعات وريديًا أو السيفالوسبورينات من الجيل الثالث وريديًا (سيفترياكسون ٢ غرام مرتين يوميًا أو سيفوتاكسيم ١-٢ غرام ثلاث مرات يوميًا). في الحالات الأقل شدة، يمكن إعطاء المريض مضادات حيوية فموية مثل كليندامايسين ٣٠٠ ملغ كل ٦ ساعات أو أموكسيسيلين-كلافولانات ٨٧٥ ملغ/١٢٥ ملغ فمويًا كل ١٢ ساعة. يمكن استبدال المضادات الحيوية الوريدية بأخرى فموية عندما يبدأ المريض بالتعافي.

المدة المثلى للعلاج غير معروفة، ولكن الممارسة المتبعة هي استخدام الأدوية لمدة تتراوح بين 3 و6 أسابيع ما لم تُظهر صور الأشعة السينية للصدر شفاءً تامًا قبل ذلك. بشكل عام، كلما كبر حجم خراج الرئة، طالت مدة بقائه في الأشعة السينية. لذلك، عادةً ما تتطلب الخراجات الكبيرة عدة أسابيع أو أشهر من العلاج.

لا ينصح معظم الباحثين بالعلاج الطبيعي للصدر والتصريف الوضعي لأنهما قد يُسببان انتقال العدوى إلى القصبات الهوائية الأخرى، مما يُسبب انتشار العدوى أو حدوث انسداد حاد. إذا كان المريض ضعيفًا أو مشلولًا أو يُعاني من فشل تنفسي، فقد يكون من الضروري إجراء ثقب في القصبة الهوائية وشفط الإفرازات. في حالات نادرة، يُساعد الشفط بالمنظار القصبي على التصريف. يجب تصريف الخراج الرئوي المصاحب؛ إذ يُعد السائل وسطًا جيدًا للعدوى اللاهوائية. يُعد التصريف الجلدي أو الجراحي لخراجات الرئة ضروريًا في حوالي 10% من المرضى الذين لا يستجيب مرضهم للمضادات الحيوية. تحدث مقاومة للعلاج بالمضادات الحيوية في حالة التجاويف الكبيرة والالتهابات التي تُعقّد الانسدادات.

عند الحاجة إلى علاج جراحي، يُجرى استئصال الفص غالبًا؛ إذا كان خراج الرئة صغيرًا، فقد يكفي الاستئصال القطعي. قد يكون استئصال الرئة ضروريًا في حالات الخراجات المتعددة أو غرغرينا الرئة المقاومة للأدوية.