فحص الأعصاب القحفية. الزوج الثاني: العصب البصري (ن. البصريات)

يقوم العصب البصري بنقل النبضات البصرية من شبكية العين إلى قشرة الفص القذالي.

عند جمع التاريخ المرضي، يُحدد ما إذا كان لدى المريض أي تغيرات في الرؤية. تقع مسؤولية التغيرات في حدة البصر (البعيدة أو القريبة) على عاتق طبيب العيون. في حالة حدوث نوبات عابرة من عدم وضوح الرؤية، أو محدودية المجال البصري، أو تشوهات بصرية، أو هلوسات بصرية معقدة، يلزم إجراء فحص مفصل لجهاز التحليل البصري بأكمله. السبب الأكثر شيوعًا لضعف البصر العابر هو الصداع النصفي المصحوب بهالة بصرية. غالبًا ما تتمثل الاضطرابات البصرية في ومضات من الضوء أو تعرجات متلألئة (تشوهات بصرية)، أو وميض، أو فقدان جزء من المجال البصري أو المجال البصري بأكمله. تتطور الهالة البصرية للصداع النصفي قبل نوبة الصداع بفترة تتراوح بين 0.5 وساعة واحدة (أو أقل)، وتستمر في المتوسط من 10 إلى 30 دقيقة (لا تزيد عن ساعة واحدة). يحدث الصداع المصحوب بالصداع النصفي في موعد لا يتجاوز 60 دقيقة بعد انتهاء الهالة. قد تمثل الهلوسة البصرية مثل الصور الضوئية (الومضات، الشرارات، التعرجات) هالة نوبة الصرع في وجود بؤرة مرضية تهيج القشرة في منطقة الأخدود الكلسي.

حدة البصر ودراستها

يُحدد أطباء العيون حدة البصر. لتقييم حدة البصر عن بُعد، تُستخدم جداول خاصة تحتوي على دوائر وحروف وأرقام. يحتوي الجدول القياسي المستخدم في أوكرانيا على 10-12 صفًا من العلامات (الأنماط البصرية)، والتي تتناقص أحجامها من الأعلى إلى الأسفل في تسلسل حسابي. يُفحص البصر من مسافة 5 أمتار، ويجب أن يكون الجدول مضاءً جيدًا. المعيار (حدة البصر 1) هو حدة البصر التي يكون فيها الشخص قادرًا على تمييز الأنماط البصرية للخط العاشر (العد من الأعلى) من هذه المسافة. إذا كان الشخص قادرًا على تمييز علامات الخط التاسع، فإن حدة بصره تكون 0.9، والسطر الثامن - 0.8، وهكذا. بمعنى آخر، تشير قراءة كل سطر لاحق من الأعلى إلى الأسفل إلى زيادة في حدة البصر بمقدار 0.1. يتم فحص حدة البصر القريبة باستخدام جداول خاصة أخرى أو عن طريق مطالبة المريض بقراءة نص من صحيفة (عادةً ما يمكن تمييز الطباعة الصغيرة للصحيفة من مسافة 80 سم). إذا كانت حدة البصر ضعيفة للغاية بحيث لا يستطيع المريض قراءة أي شيء من أي مسافة، فإنهم يقتصرون على عد الأصابع (يتم وضع يد الطبيب على مستوى عيني المريض). إذا كان هذا مستحيلًا أيضًا، يُطلب من المريض تحديد ما إذا كان في غرفة مظلمة أم مضاءة. يحدث انخفاض حدة البصر ( الكسل ) أو العمى الكامل (العمى) عند تلف الشبكية أو العصب البصري. مع هذا العمى، يختفيرد الفعل المباشر للبؤبؤ للضوء (بسبب انقطاع الجزء الوارد من قوس منعكس الحدقة)، ولكن رد فعل البؤبؤ استجابةً لإضاءة العين السليمة يظل سليمًا (يظل الجزء الصادر من قوس منعكس الحدقة، والذي تمثله ألياف العصب القحفي الثالث، سليمًا). يتم ملاحظة فقدان الرؤية التدريجي البطيء عندما يتم ضغط العصب البصري أو التصالب البصري بواسطة الورم.

علامات الانتهاكات

يمكن أن ينجم فقدان البصر المؤقت في إحدى العينين (العمى الأحادي العابر، أو "العمى العارض" - من اللاتينية "الزائل") عن اضطراب مؤقت في تدفق الدم إلى الشبكية. يصفه المريض بأنه "ستارة تتساقط من أعلى إلى أسفل" عند حدوثه، و"ستارة ترتفع" عند ارتداده. عادةً ما يُستعاد البصر في غضون ثوانٍ أو دقائق قليلة. يُعدّ الانخفاض الحاد والمتدرج في الرؤية على مدى 3-4 أيام، ثم يُستعاد في غضون أيام إلى أسابيع، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بألم في العين ، من سمات التهاب العصب خلف المقلة. يحدث فقدان البصر المفاجئ والمستمر مع كسور عظام الحفرة القحفية الأمامية في منطقة القناة البصرية، ومع آفات وعائية في العصب البصري والتهاب الشريان الصدغي. عند انسداد منطقة تشعب الشريان القاعدي وتطور احتشاء ثنائي في الفصين القذالي مع تلف المراكز البصرية الأساسية لنصفي الكرة المخية، يحدث عمى قشري أو رؤية أنبوبية. يحدث العمى الأنبوبي نتيجة عمى نصفي ثنائي مع الحفاظ على الرؤية المركزية (البقعية) في كلتا العينين. يُفسر الحفاظ على الرؤية في مجال بصري مركزي ضيق بأن منطقة الإسقاط البقعي عند قطب الفص القذالي تُزود بالدم من عدة أحواض شريانية، وفي حالة احتشاء الفصين القذالي، غالبًا ما تبقى سليمة. تنخفض حدة البصر لدى هؤلاء المرضى بشكل طفيف، لكنهم يتصرفون كما لو كانوا مصابين بالعمى. يحدث العمى القشري في حالة عدم كفاية التفاغر بين الفروع القشرية للشرايين الدماغية الوسطى والخلفية في مناطق القشرة القذالية المسؤولة عن الرؤية المركزية (البقعية). يتميز العمى القشري بالحفاظ على ردود فعل حدقة العين تجاه الضوء، نظرًا لعدم تضرر المسارات البصرية من الشبكية إلى جذع الدماغ. قد يترافق العمى القشري مع تلف ثنائي في الفصوص القذالية والمناطق الجدارية القذالية في بعض الحالات مع إنكار هذا الاضطراب، وعمى الألوان، وتعذر أداء حركات العين المترافقة (حيث لا يستطيع المريض توجيه نظره نحو جسم يقع في الجزء المحيطي من المجال البصري)، وعدم القدرة على إدراك الجسم بصريًا ولمسه. يُطلق على مزيج هذه الاضطرابات اسم متلازمة بالينت.

مجالات الرؤية ودراستها

المجال البصري هو المساحة التي تراها العين الساكنة. تُحدَّد سلامة المجالات البصرية بحالة المسار البصري بأكمله (الأعصاب البصرية، والمسار البصري، والإشعاع البصري، ومنطقة الرؤية القشرية، التي تقع في الأخدود الكلسي على السطح الإنسي للفص القذالي). بفضل انكسار أشعة الضوء وتقاطعها في العدسة، وانتقال الألياف البصرية من نصفي الشبكية في التصالب البصري، يكون النصف الأيمن من الدماغ مسؤولاً عن سلامة النصف الأيسر من المجال البصري لكل عين. تُقيَّم المجالات البصرية لكل عين على حدة، وهناك عدة طرق لتقييمها بشكل تقريبي.

• تقييم متبادل لمجالات الرؤية الفردية. يجلس الطبيب مقابل المريض. يغطي المريض إحدى عينيه بكفه وينظر إلى جسر أنف الطبيب بالعين الأخرى. تُحرك مطرقة أو أصابع متحركة على طول محيط مجال بصر المريض من خلف رأسه إلى مركزه، ويُطلب من المريض ملاحظة لحظة ظهور المطرقة أو الأصابع. يُجرى الفحص بالتناوب في جميع أرباع مجال الرؤية الأربعة.
• تُستخدم طريقة "التهديد" في الحالات التي تستدعي فحص المجالات البصرية لمريض لا يستطيع الكلام (فقدان القدرة على الكلام، البكم، إلخ). يقوم الطبيب، بحركة "تهديد" حادة (من المحيط إلى المركز)، بتقريب أصابع يده الممدودة من حدقة المريض، ملاحظًا رمشها. إذا كان المجال البصري سليمًا، يرمش المريض استجابةً لاقتراب الإصبع. تُفحص جميع المجالات البصرية لكل عين.

ترتبط الطرق الموصوفة بالفحص؛ حيث يتم اكتشاف عيوب المجال البصري بدقة أكبر باستخدام جهاز خاص - محيط.

علامات الانتهاكات

عادةً ما تُعزى عيوب مجال الرؤية الأحادي إلى خلل في مقلة العين أو الشبكية أو العصب البصري. بمعنى آخر، يُسبب تلف المسارات البصرية قبل تقاطعها (التصالب البصري) اضطرابًا في مجال الرؤية في عين واحدة فقط، تقع على الجانب المصاب. يمكن أن تكون عيوب مجال الرؤية الثنائية (العمى النصفي) ثنائية الصدغ (حيث تعاني كلتا العينين من فقدان في مجال الرؤية الصدغي، أي أن العين اليمنى تعاني من فقدان في مجال الرؤية اليمنى، والعين اليسرى تعاني من فقدان في مجال الرؤية اليسرى) أو متماثلة الصدغ (حيث تعاني كلتا العينين من فقدان في مجال الرؤية نفسه - إما اليسرى أو اليمنى). تحدث عيوب مجال الرؤية الثنائية الصدغية مع آفات في منطقة تقاطع الألياف البصرية (مثل تلف التصالب البصري في الجزع والغدة النخامية). تحدث عيوب مجال الرؤية المتجانسة عند تأثر السبيل البصري، أو الإشعاع البصري، أو القشرة البصرية، أي عند تأثر المسار البصري فوق التصالب (تحدث هذه العيوب في المجالات البصرية المقابلة للآفة: إذا كانت الآفة في نصف الكرة المخية الأيسر، تتأثر المجالات البصرية اليمنى لكلتا العينين، والعكس صحيح). يؤدي تلف الفص الصدغي إلى عيوب في الأرباع العلوية المتجانسة من مجالات الرؤية (فقدان البصر في الربع العلوي المقابل)، بينما يؤدي تلف الفص الجداري إلى عيوب في الأرباع السفلية المتجانسة من مجالات الرؤية (فقدان البصر في الربع السفلي المقابل).

نادرًا ما ترتبط عيوب مجال الرؤية التوصيلية بتغيرات في حدة البصر. حتى مع وجود عيوب كبيرة في مجال الرؤية المحيطية، قد تبقى الرؤية المركزية سليمة. قد لا يدرك المرضى الذين يعانون من عيوب في مجال الرؤية ناتجة عن تلف في المسارات البصرية فوق التصالب الشبكي وجودها، خاصةً في حالات تلف الفص الجداري.

[ 1 ]

قاع العين وفحصه

يُفحص قاع العين باستخدام منظار العين. يُقيّم الطبيب حالة رأس العصب البصري (الحليمة) (الجزء الأولي داخل العين من العصب البصري الذي يظهر أثناء تنظير العين)، والشبكية، وأوعية قاع العين. من أهم خصائص قاع العين لون رأس العصب البصري، ووضوح حدوده، وعدد الشرايين والأوردة (عادةً ما بين 16 و22)، ووجود نبض وريدي، وأي تشوهات أو تغيرات مرضية: نزيف، إفرازات، تغيرات في جدران الأوعية الدموية في منطقة البقعة الصفراء (البقعة الصفراء) وعلى محيط شبكية العين.

علامات الانتهاكات

يتميز وذمة القرص البصري بانتفاخه (يبرز القرص فوق مستوى الشبكية ويبرز في تجويف مقلة العين) والاحمرار (تتمدد الأوعية الدموية على القرص بشكل حاد وتمتلئ بالدم) وتصبح حدود القرص غير واضحة ويزداد عدد الأوعية الشبكية (أكثر من 22) ولا تنبض الأوردة ويوجد نزيف. يُلاحظ وذمة ثنائية للقرص البصري ( الحليمة الاحتقانية للعصب البصري ) معزيادة الضغط داخل الجمجمة (عملية الحجم في تجويف الجمجمة، اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم، وما إلى ذلك). عادةً لا تتأثر حدة البصر في البداية. إذا لم يتم التخلص من زيادة الضغط داخل الجمجمة في الوقت المناسب، تنخفض حدة البصر تدريجيًا ويتطور العمى بسبب ضمور ثانوي للعصب البصري.

يجب التمييز بين احتقان رأس العصب البصري والتغيرات الالتهابية (التهاب الحليمات، التهاب العصب البصري ) والاعتلال العصبي البصري الإقفاري. في هذه الحالات، غالبًا ما تكون التغيرات في الرأس أحادية الجانب، ويكون الألم في منطقة مقلة العين وانخفاض حدة البصر أمرًا شائعًا. شحوب رأس العصب البصري مع انخفاض حدة البصر، وتضييق المجالات البصرية، وانخفاض ردود الفعل الحدقية هي سمة من سمات ضمور العصب البصري، والذي يتطور في العديد من الأمراض التي تصيب هذا العصب (الالتهابية، وخلل التمثيل الغذائي، والوراثية). يتطور ضمور العصب البصري الأولي مع تلف العصب البصري أو التصالب البصري، بينما يكون الرأس شاحبًا ولكن له حدود واضحة. يتطور ضمور العصب البصري الثانوي بعد وذمة رأس العصب البصري، وتكون حدود الرأس غير واضحة في البداية. يمكن ملاحظة شحوب انتقائي للنصف الصدغي من القرص البصري في التصلب المتعدد، ولكن يمكن الخلط بسهولة بين هذا المرض ومتغير من الحالة الطبيعية للقرص البصري. من الممكن حدوث تنكس صبغي في الشبكية في الأمراض التنكسية أو الالتهابية للجهاز العصبي. ومن النتائج المرضية المهمة الأخرى التي قد تظهر على طبيب الأعصاب أثناء فحص قاع العين، الورم الوعائي الشرياني الوريدي في الشبكية، وأعراض نواة الكرز، وهي أعراض محتملة في العديد من حالات الغانغليوزيدات، وتتميز بوجود آفة مستديرة بيضاء أو رمادية في البقعة، وفي مركزها بقعة حمراء كرزية. ويرتبط أصلها بضمور الخلايا العقدية الشبكية وشفافية الغشاء الوعائي الذي يمر عبرها.