السكتة الدماغية في سن مبكرة

السكتات الدماغية مشكلة عصبية جسدية. وهذا لا يقتصر على السكتات الدماغية في مرحلة البلوغ، بل يشمل أيضًا، قبل كل شيء، السكتات الدماغية لدى الشباب (وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية، في الفئة العمرية من 15 إلى 45 عامًا). تتميز السكتات الدماغية الإقفارية لدى الشباب بتباين أسبابها؛ إذ يمكن أن تنجم عن أمراض الأوعية الدموية، والانسداد القلبي، واضطرابات الدم، وتعاطي المخدرات، وموانع الحمل الفموية، والصداع النصفي، والعديد من الأسباب النادرة الأخرى. أما السكتات الدماغية النزفية فتتجلى في نزيف تحت العنكبوتية، ونزيف في الأنسجة الحشوية، ونزيف داخل البطين، وتنجم عن ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وتمدد الأوعية الدموية، والورم الوعائي الدموي، وتصلب الشرايين، وهشاشة العظام، والذئبة الحمامية الجهازية، وتسمم الحمل، والتهاب الأوعية الدموية النزفية، والتخثر الوريدي، وداء ويرلهوف، وتعاطي الكوكايين. في بعض الحالات، يبقى سبب السكتة الدماغية غير معروف حتى بعد إجراء فحص شامل للمريض.

لا تتناول هذه المقالة أسباب السكتة الدماغية في مرحلة الطفولة.

[ 1 ]، [ 2 ]

الأسباب الرئيسية للسكتة الدماغية لدى الشباب

• ارتفاع ضغط الدم (احتشاء دماغي)
• الانسداد القلبي (التهاب الشغاف، الرجفان الأذيني، احتشاء عضلة القلب، الصمام الاصطناعي، تضيق الصمام الأبهري، إلخ.)
• التشوهات الوعائية
• تشريح الشريان السباتي (تمدد الأوعية الدموية الكاذب في الصدمة)
• الحالات شديدة القابلية للتخثر (الخثار الجهازي في متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد، ومتلازمة سنيدون، واستخدام موانع الحمل الفموية، وما إلى ذلك).
• خلل التنسج العضلي الليفي (اعتلال الأوعية الدموية القطعي غير الالتهابي ذو السبب غير المعروف)
• مرض مويامويا (اعتلال وعائي انسدادي داخل الجمجمة غير التهابي ذو سبب غير معروف)
• احتشاء الشقيقة (الصداع النصفي مع الهالة)
• التهاب الأوعية الدموية
• اضطرابات الدم (كثرة الحمر، خلل غلوبولين الدم، متلازمة DIC، وما إلى ذلك)
• الأمراض الالتهابية (التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية، تصلب الجلد، متلازمة سجوجرن، التهاب الشرايين العقدي، حبيبات ويجنر، الساركويد، إلخ.)
• الأمراض المعدية (داء البوريليا العصبي، داء الكيسات المذنبة العصبي، الهربس النطاقي، التهاب السحايا البكتيري، الالتهاب الرئوي الكلاميدي، التهاب الكبد الوبائي سي، عدوى فيروس نقص المناعة البشرية)
• الانسداد الخلوي الورمي
• الأمراض الوراثية (الورم العصبي الليفي، متلازمة الشامة البشروية، اعتلال الدماغ الأبيض السائد مع احتشاءات صغيرة عميقة متعددة، متلازمة ويليامز)
• أسباب مرضية (العلاج بجرعات عالية من الهرمونات الجنسية الأنثوية، إعطاء الأسباراجيناز، جرعات عالية من الغلوبولين المناعي الوريدي، الإنترفيرون، إلخ.)

يُعدّ ارتفاع ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض من أكثر الأسباب شيوعًا للسكتات الدماغية الإقفارية (الاحتشاء الجوفيّ) والنزفية. تتطور الأخيرة أيضًا مع تشوهات وعائية مثل تمدد الأوعية الدموية والتشوهات الوعائية. وفي حالات أقل شيوعًا، تتطور السكتات الدماغية النزفية كمضاعفات لاعتلال تخثر الدم، والتهاب الشرايين، واعتلال الأوعية الدموية النشواني، ومرض مويامويا، وإصابات الدماغ الرضحية، والصداع النصفي، واستخدام بعض الأدوية (الكوكايين، والفينفلورامين، والفينترمين). وقد وُصفت حالات نزيف داخل المخ وراثي (النوعان الهولندي والأيسلندي).

التشخيص التفريقي لأسباب السكتة الدماغية لدى الشباب

يتطلب التشخيص التفريقي لأسباب السكتة الدماغية في سن مبكرة دراسة متعمقة بشكل خاص للتاريخ الطبي للمريض، وفحصًا جسديًا مستهدفًا واستخدام أساليب خاصة لدراسة الدورة الدموية الدماغية والجهاز القلبي الوعائي ككل.

حاليًا، تُشخَّص الاحتشاءات الحُقِّيَّة خلال الحياة باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (ولكن قد لا تُكتشف خلال أول 24 ساعة). يتراوح حجمها بين 1 مم و2 سم. تتطور نتيجةً لتغيراتٍ مُدمِّرة في جدران الشرايين النافذة (داخل المخ) في حالات ارتفاع ضغط الدم، وتكون إما بدون أعراض أو لها متلازمات مميزة: "شلل نصفي حركي بحت" ("شلل نصفي أو شلل نصفي معزول")، "سكتة دماغية حسية بحتة" ("نقص الإحساس النصفي المعزول")، "ترنح جانبي وشلل جزئي في الفخذ" ("شلل نصفي رنحي")، "عسر التلفظ واضطراب في اليد". في حالاتٍ أقل شيوعًا، قد يظهر الاحتشاء الحُقِّي في متلازمات أخرى.

قد يتطور احتشاء دماغي نتيجة تشنج وعائي مطول أثناء نزيف تحت العنكبوتية ناتج عن تمدد الأوعية الدموية. ويتم وصف حالات احتشاء دماغي تحدث في ذروة نوبة الصداع النصفي (احتشاء الصداع النصفي) بشكل دوري.

قد تكون الأسباب التالية من مصادر الانسداد القلبي: التهاب الشغاف، الرجفان الأذيني، احتشاء عضلة القلب الحديث، اعتلال عضلة القلب اللاحركي، اعتلال عضلة القلب المتوسع، خثرة أو ورم داخل القلب، تغيرات في صمامات القلب في التهاب الشغاف الخثاري غير البكتيري، صمامات القلب الاصطناعية، التحويلة من اليمين إلى اليسار، تمدد الأوعية الدموية القلبية. ومن المصادر المحتملة للانسداد أيضًا: ارتخاء الصمام التاجي، احتشاء عضلة القلب البعيد (الماضي)، تضخم البطين الأيسر، قلة حركة عضلة القلب، عيب الحاجز الأذيني، تضيق الشريان الأورطي أو الصمام التاجي المتكلس، تمدد الأوعية الدموية في جيب فالسالفا.

قد يكون التشريح الرضحي للشريان السباتي سببًا للسكتة الدماغية في حالات الصدمات (بما في ذلك الصدمات الخفيفة وفرط التمدد) وفشل العلاج اليدوي. كما وُصف بأنه ظاهرة تلقائية في حالات خلل التنسج العضلي الليفي، ومتلازمة مارفان، ومتلازمة إهلرز-دانلوس من النوع الرابع، والصداع النصفي، وبعض الأمراض النادرة الأخرى.

أحد الأسباب النادرة للسكتة الدماغية هو مرض مويامويا، الذي يتميز بنمط تصوير عصبي مميز.

عندما يتم الكشف عن التهاب الأوعية الدموية، من الضروري توضيح ما إذا كانت العملية تقتصر على الجهاز العصبي المركزي (التهاب الأوعية الدموية المعزول في الجهاز العصبي المركزي) أو ما إذا كان هناك مرض جهازي مثل مرض تاكاياسو، التهاب الشرايين العقدي، وما إلى ذلك.

حالات فرط التخثر (متغيرات مختلفة من متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، ومتلازمة سنيدون، واستخدام موانع الحمل الفموية، والأورام الخبيثة، ونقص مضاد الثرومبين الثالث، ونقص بروتين سي، ونقص بروتين إس، وفرط الفيبرينوجين في الدم، والحمل، والأورام الخبيثة، ومتلازمة الكلى، وهيموغلوبولين الدم الليلي الانتيابي، وداء السكري، وبيلة الهوموسيستين)، واضطرابات الدم (كثرة كريات الدم الحمراء، وخلل غلوبولين الدم، وفقر الدم المنجلي، ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، وتكتل الكريات البيضاء، وكثرة الصفيحات الدموية، والبرفرية قليلة الصفيحات الدموية، ونقص بروتين سي، ونقص بروتين إس، واضطرابات انحلال الفيبرين) هي أسباب معروفة للسكتات الدماغية لدى الشباب. وتُعدّ الدراسات الدموية (والمناعية) ذات أهمية حاسمة في تشخيص هذه المجموعة من الأمراض.

يمكن أن تؤدي الأمراض الجهازية الالتهابية (الروماتيزم، التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية، تصلب الجلد، متلازمة شوغرن، التهاب العضلات، فرفرية هينوخ-شونلاين، التهاب الشرايين العقدي، متلازمة شيرغ-ستراوس، حبيبات ويغنر، الساركويد) بالإضافة إلى التهاب الأوعية الدموية المعزول في الجهاز العصبي المركزي، إلى السكتة الدماغية كمضاعفات للمرض الأساسي. ويُسهّل التشخيص وجود أعراض المرض الجهازي الحالي، والتي تتطور على إثرها أعراض عصبية دماغية حادة.

تتطور السكتات الدماغية على خلفية الآفات المعدية في الجهاز العصبي (داء الكيسات المذنبة العصبية، داء البوريليا العصبية، التهاب السحايا البكتيري، الهربس النطاقي، الالتهاب الرئوي الكلاميدي، التهاب الكبد الوبائي سي، عدوى فيروس نقص المناعة البشرية) أيضًا على خلفية المظاهر السريرية الموجودة بالفعل لمرض جسدي أو عصبي، والذي يكون تشخيصه أمرًا حاسمًا لتحديد طبيعة السكتة الدماغية.

يعتبر الانسداد الخلوي الورمي سببًا نادرًا للسكتة الدماغية (مثل الانسداد الدهني والانصمام الهوائي) ويظل غير معترف به في نسبة كبيرة من الحالات.

الأمراض الوراثية (بيلة الهوموسيستين، مرض فابري، متلازمة مارفان، متلازمة إهلرز دانلوس، الورم الزائف المرن، متلازمة ريندو-أوسلر-ويبر، الورم العصبي الليفي، متلازمة الشامة البشروية، متلازمة كاداسيل، متلازمة ويليامز، متلازمة سنيدون، اعتلال الدماغ الميتوكوندريا مع الحماض اللبني والسكتات الدماغية - ما يسمى بمتلازمة ميلاس)، القادرة على التسبب في السكتة الدماغية، يتم تأكيدها من خلال التحليل السريري والجيني، والمظاهر العصبية والجلدية والجسدية المميزة الأخرى.

تتطور الأشكال الطبية المنشأ من السكتة الدماغية بشكل حاد استجابة لتناول بعض الأدوية (جرعات عالية من الهرمونات الجنسية الأنثوية، إل-أسبارجيناز، الجلوبيولين المناعي، الإنترفيرون وبعض الأدوية الأخرى)، والتي تشكل الأساس للاشتباه في الأصل الطبي المنشأ للسكتة الدماغية.

عند فحص التاريخ الطبي للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية في سن مبكرة، من المهم الانتباه إلى وجود عوامل خطر لأمراض معينة أو أعراض جسدية مميزة حدثت في الماضي أو تم اكتشافها أثناء الفحص.

لا ينبغي الاستهانة ببعض أعراض العين والجلد. يزداد احتمال الإصابة بتصلب الشرايين كسبب محتمل للسكتة الدماغية في وجود عوامل خطر مثل التدخين، وارتفاع ضغط الدم، وفرط شحميات الدم، وداء السكري، والعلاج الإشعاعي؛ وقد يُشتبه في تشريح الشريان السباتي في حال وجود تاريخ من الصدمات أو التلاعب اليدوي في منطقة الرقبة.

يمكن الاشتباه في وجود سبب قلبي للسكتة الدماغية إذا تم اكتشاف تعاطي المخدرات عن طريق الوريد بشكل متكرر، أو إذا ارتبطت السكتة الدماغية بالنشاط البدني، أو تم اكتشاف تجلط الأوردة العميقة، أو نفخة القلب، أو جراحة صمام القلب، أو زرع نخاع العظم.

قد يُستدل على السبب الدموي للسكتة الدماغية من خلال: فقر الدم المنجلي، تخثر الأوردة العميقة، التزرق الشبكي، زراعة نخاع العظم. أحيانًا، يكمن مفتاح كشف طبيعة السكتة الدماغية في معلومات حول استخدام موانع الحمل الفموية، تعاطي الكحول، مرض حموي حديث (خلال أسبوع واحد)، الحمل، الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، احتشاء عضلة القلب السابق، مؤشرات السكتة الدماغية في التاريخ العائلي.

يشير وجود "قوس قرني" حول القزحية إلى ارتفاع كوليسترول الدم؛ وقد يعكس عتامة القرنية مرض فابري؛ ويُتيح لنا اكتشاف عقيدات ليش الاشتباه في الورم العصبي الليفي؛ وخلع جزئي للعدسة - مرض مارفان، بيلة هوموسيستينية؛ والتهاب الأوعية الدموية الشبكية - فقر الدم الرمادي، والزهري، وأمراض النسيج الضام، والساركويد، والتهاب الأمعاء، ومرض بهجت، ومرض إيلز. قد يصاحب انسداد الشريان الشبكي الانسداد الدماغي واحتشاءات متعددة؛ ورم وعائي شبكي - تشوه كهفي، مرض فون هيبل لينداو؛ ضمور العصب البصري - الورم العصبي الليفي؛ ورم شبكي عابي - التصلب الدرني.

قد يُشير فحص بسيط للجلد، أو يُشير مباشرةً، أحيانًا إلى وجود مرض جسدي أو عصبي مُحدد. قد تُصاحب عُقد أوسلر وآثار النزف التهاب الشغاف؛ يُشير الورم الأصفر إلى فرط شحميات الدم؛ البقع بلون القهوة والأورام الليفية العصبية إلى الورم العصبي الليفي؛ الجلد الهشّ مع سهولة الإصابة بالكدمات ولون الصلبة الأزرق - متلازمة إهلرز-دانلوس (النوع الرابع)؛ يُجبرنا توسع الشعيرات الدموية على استبعاد داء أوسلر-ويبر-ريندو (توسع الشعيرات الدموية النزفية الوراثية) وتصلب الجلد؛ النزيف الأرجواني - اعتلال تخثر الدم، داء هينوخ-شونلاين، اعتلال الجلوبيولين البردي؛ القرحات القلاعية - داء بهجت؛ التقرن الوعائي - داء فابري؛ التزرق الشبكي - متلازمة سنيدون؛ الأورام الليفية الوعائية الوجهية - التصلب الدرني.

ملاحظة: تجلط الأوردة الدماغية من المضاعفات النادرة لأمراض مختلفة. يمكن أن يكون تجلط الأوردة الدماغية معقمًا أو معقمًا (التهابات الجيوب الأنفية الأمامية، والجيوب الأنفية، وغيرها؛ التهاب الأذن؛ الحمل؛ السرطان؛ الجفاف؛ السُّعال؛ العلاج بالأندروجينات، والسيسبلاتين، وحمض الأمينوكابرويك؛ القسطرة الوريدية؛ التهاب الشرايين العقدي؛ الذئبة الحمامية الجهازية؛ داء الحبيبات الويغنرية؛ داء بهجت؛ داء ديغوس؛ الساركويد؛ متلازمة الكلى؛ أمراض الرئة المزمنة؛ داء السكري؛ إصابات الدماغ الرضية؛ بعض أمراض الدم؛ التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية؛ التشوه الشرياني الوريدي؛ داء ستيرج-ويبر؛ تجلط الأوردة الدماغية مجهول السبب).

[ 3 ]، [ 4 ]

الدراسات التشخيصية لدى الشباب المصابين بالسكتة الدماغية

اختبار الدم السريري (عدد الصفائح الدموية، الهيموجلوبين، عدد خلايا الدم الحمراء والبيضاء، معدل ترسيب كرات الدم الحمراء)، تحليل البول، كيمياء الدم (بما في ذلك إلكتروليتات البوتاسيوم والصوديوم، الجلوكوز، الكرياتينين، اليوريا، البيليروبين، اختبارات وظائف الكبد، AST وALT، الكوليسترول، الدهون الثلاثية، إلخ)، تركيز البلازما، تكوين غازات الدم، توازن الحمض والقاعدة، اختبار الحمل، عدوى فيروس نقص المناعة البشرية، الأجسام المضادة للفوسفوليبيدات، مضاد تخثر الذئبة، الكريوغلوبولينات؛ يُجرى تخطيط تخثر الدم لتحديد الفيبرينوجين، ونشاط انحلال الفيبرين، وزمن الثرومبين، والبروثرومبين، والهيماتوكريت، وزمن تخثر الدم، ومضاد الثرومبين الثالث، بالإضافة إلى قدرة كريات الدم الحمراء على التكتل، ولزوجة الدم، وفحص سمية الدم والبول، وتفاعل واسرمان، وفحص دم لمستضد الهيموغلوبين (HB)، والتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، وتخطيط كهربية القلب (أحيانًا مراقبة تخطيط كهربية القلب بجهاز هولتر)، وتخطيط كهربية الدماغ، ومسح الدماغ بالنظائر المشعة، ودراسة تدفق الدم، وتنظير العين، وتقنيات دوبلر المختلفة بالموجات فوق الصوتية، والبزل القطني، وزرع الدم، وإذا لزم الأمر - تصوير الأوعية الدموية السباتية أو الفقرية، وفحص الدم المناعي، وتصوير الصدر بالأشعة السينية. يُنصح باستشارة طبيب معالج.

عند إجراء التشخيص التفريقي، من المهم أن نتذكر أن بعض الأمراض الأخرى ذات المسار المشابه للسكتة الدماغية يمكن أن تحدث أيضًا تحت ستار السكتة الدماغية: التصلب المتعدد، والنوبات الصرعية الجزئية ("الشلل النصفي")، ورم المخ، خراج المخ، ورم دموي تحت الجافية، كدمة المخ، الصداع النصفي مع الهالة، واضطرابات التمثيل الغذائي في مرض السكري.

لا يتم هنا الأخذ بعين الاعتبار متلازمة الشلل النصفي التقدمي المزمن.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]