بزل الصدر

إذا دخل السائل أو تراكم في التجويف الجنبي، فإنه يمكن أن يسبب مشاكل خطيرة في الجهاز التنفسي يمكن أن تؤدي إلى وفاة المريض. يساعد بزل الصدر، أو بزل الجنبة، على القضاء على الخطر. الإجراء عبارة عن ثقب في جدار الصدر مع إزالة المزيد من السوائل. يمكن أن يحمل بزل الصدر عبئًا علاجيًا وتشخيصيًا - على سبيل المثال، سحب السوائل وأخذها للبحث، ولإدخال المحاليل الطبية. يرتبط تراكم السوائل في التجويف الجنبي بسوء الحالة الصحية وصعوبة التنفس حتى في حالة الهدوء. بعد بزل الصدر وإزالة السوائل، يتحسن التنفس، ويتم استعادة عمل الجهاز التنفسي والقلب والأوعية الدموية. [1],[2]

مؤشرات لهذا الإجراء

متى يكون بزل الصدر ضروريا؟

التجويف الجنبي هو مساحة في الصدر يحدها غشاء الجنب. بدوره، غشاء الجنب هو الغشاء المصلي الأملس للرئتين، ويتكون من ورقتين: الصفيحة الجدارية تحمي الصدر من الداخل، والصفيحة الحشوية تجاور الرئتين. عادة، توجد كمية صغيرة من السائل المصلي في التجويف الجنبي، ويعمل كمزلق لتقليل الاحتكاك أثناء عملية التنفس. إذا تطور المرض، قد يتراكم المزيد من السوائل بين الصفائح الجنبية - وهو ما يسمى الانصباب الجنبي . ومع ذلك، يمكن أن يكون للسائل أيضًا أصول أخرى، مثل:

• الإراقة عبارة عن رطوبة متوذمة تتسرب إلى غشاء الجنب بسبب زيادة ضغط الدم وانخفاض ضغط البلازما الأسموزي. هذا الانصباب هو سمة من سمات فشل وظيفة القلب أو تليف الكبد .
• الإفراز عبارة عن رطوبة التهابية تخترق غشاء الجنب بسبب زيادة نفاذية جدران الأوعية الدموية. وفي الوقت نفسه، تتسرب بعض خلايا الدم والبروتينات والمواد الأخرى من البلازما. الانصباب النضحي هو علامة نموذجية لعمليات الأورام والتهاب الرئة والآفات الفيروسية.

إذا كان حجم الانصباب الجنبي صغيرا ولم يكن هناك تهيج في الصفائح الجنبية، فإن الشخص عادة لا يشعر بأعراض مشبوهة. يتم اكتشاف مثل هذه المشكلة عن طريق الصدفة أثناء التدابير التشخيصية لمشاكل أخرى في الجسم، أو أثناء الفحص الوقائي.

إذا كان حجم الانصباب كبيرا بما فيه الكفاية، فإن المريض يعاني من صعوبة في التنفس، والشعور بعدم الراحة والضغط في الصدر، وألم أثناء الاستنشاق، والسعال ، والضعف العام ، والتعب.

بفضل بزل الصدر، تتم إزالة السائل، وتحسن حالة الشخص، وهناك فرصة لإجراء التشخيص المختبري للانصباب ومعرفة أسباب الانتهاك.

المؤشرات الرئيسية لبزل الصدر:

• الأمراض الرئوية المصحوبة بتصريف الدم أو اللمف في التجويف الجنبي.
• ذات الجنب نضحي .
• دخول الهواء إلى الفضاء الجنبي ( استرواح الصدر );
• الدبيلة الجنبية (تراكم القيح في الفضاء الجنبي).

يستطب بزل الصدر لاسترواح الصدر في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا في نوبات عفوية لأول مرة بحجم يتراوح من 15 إلى 30٪، دون ضائقة تنفسية كبيرة. يتم إجراء التصريف إذا كان بزل الصدر غير فعال، وكذلك في حالات استرواح الصدر الكبير أو الثانوي، والمرضى الذين يعانون من فشل الجهاز التنفسي والمرضى المسنين (أكثر من 50 عامًا).

يوصف بزل الصدر في الصدر المائي فقط للكميات الهائلة من الانصباب: لا تحتاج الصدريات المائية الصغيرة إلى علاج خاص، حيث يحدث ارتشاف السوائل بشكل مستقل، بشرط العلاج المختص لعلم الأمراض الأساسي.

يمكن استخدام التصاق الجنبة كعامل مساعد لبزل الصدر، أي حقن عوامل تصلب في الفضاء الجنبي الذي يلتصق بكلا الصفائح الجنبية.

يشار إلى بزل الصدر في تدمي الصدر في حالة النزيف داخل الجنبة لفترات طويلة، في حالة تلف الأعضاء الحيوية، وكذلك في الحالات التي يمنع فيها الدم المتخثر توسع الرئة. في حالة تلف الأوعية الكبيرة أو الأعضاء الصدرية، تتم الإشارة إلى بضع الصدر في حالات الطوارئ مع ربط الأوعية الدموية، وخياطة العضو التالف، وإزالة الدم المتراكم. في حالة تدمي الصدر المتخثر، يتم إجراء تنظير الصدر بالفيديو أو بضع الصدر المفتوح لإزالة جلطات الدم وتطهير الفضاء الجنبي. إذا أصبح تدمي الصدر قيحيًا، فإن العلاج هو نفس علاج ذات الجنب القيحي.

تجهيز

قبل إجراء بزل الصدر، يجب أن يخضع المريض للفحص، بما في ذلك الفحص الطبي، والأشعة السينية للصدر، والموجات فوق الصوتية، والأشعة المقطعية. يتم وصف التشخيص المختبري بشكل إلزامي - على وجه الخصوص، دراسة وظيفة تخثر الدم . إذا كانت حالة المريض غير مستقرة، فهناك مخاطر عالية للحالات اللا تعويضية، وقد يكون من الضروري إجراء دراسات إضافية - على سبيل المثال، تخطيط كهربية القلب وتحديد درجة تشبع الدم.

يقوم الطبيب المعالج باستشارة المريض بشكل مبدئي، ويوضح النقاط المهمة المتعلقة بالإجراء، ويتحدث عن المخاطر والآثار الجانبية المحتملة. يجب على المريض التوقيع على موافقته لإجراء بزل الصدر (إذا كان المريض غير قادر على القيام بذلك، يتم توقيع الوثيقة من قبل أقرب أقربائه وأفراد الأسرة). إذا تناول المريض مضادات التخثر، وإذا كان هناك ميل لردود الفعل التحسسية، فمن المهم إبلاغ الطبيب بذلك.

مباشرة قبل إجراء بزل الصدر، يتم إجراء فحص إضافي للمريض، وقياس النبض وضغط الدم.

مجموعة أدوات بزل الصدر

يتطلب بزل الصدر هذه المجموعة من الأدوات واللوازم:

• طقم للتخدير الموضعي خطوة بخطوة (زوج من المحاقن المعقمة سعة 10 مل، إبر معقمة للحقن تحت الجلد والعضل، صينية معقمة ومواد تضميد، محلول مطهر ومخدر، غراء طبي وجص، عدة قفازات معقمة، أقنعة، الأدوية المضادة للصدمة)؛
• إبرة دوفولت معقمة أو إبرة ثقب بقياس 70-100 ملم مع قطع مائل حاد وقطر داخلي يبلغ 1.8 ملم؛
• أنبوب تمديد معقم بطول 20 سم أو أكثر (ريسون أو بولي فينيل كلورايد) مع محولات قياسية؛
• مشبك أنبوبي مصمم لمنع دخول الهواء إلى الحيز الجنبي؛
• مقص وملاقط معقمة؛
• رف به أنابيب فلينية معقمة لوضع السائل المسحوب أثناء بزل الصدر من التجويف الجنبي لإجراء مزيد من الفحص البكتريولوجي.

تقنية بزل الصدر

من الأفضل إجراء بزل الصدر تحت توجيه الموجات فوق الصوتية لمعرفة النقطة المثالية لإدخال الإبرة.

قبل الإجراء، يحدد الطبيب مستوى الانصباب (ويفضل أن يكون ذلك عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية)، والذي يتم تحديده على الجلد بالعلامات المناسبة. بعد ذلك، يتم تحديد موقع الثقب:

• من أجل إزالة السوائل - بين الأضلاع السابع والثامن، والتمسك بالخط الشرطي من حافة الكتف إلى الإبط؛
• لإزالة الهواء - في المنطقة تحت الضلعية الثانية أسفل الترقوة.

تتم معالجة منطقة بزل الصدر المقترحة بمطهر ومخدر طبقة بعد طبقة. يتم إجراء الثقب نفسه باستخدام إبرة، والتي يتم استبدالها بإبرة ثقب بعد دخول الفضاء الجنبي. بفضله، يقوم الأخصائي بإطلاق الهواء أو الانصباب، ثم يعالج منطقة الوخز بمطهر لمنع تطور المضاعفات المعدية.

يتضمن بزل الصدر التشخيصي التقييم البصري للمادة الحيوية المستخرجة مع مزيد من الإحالة للفحص المختبري. من المهم توضيح المعلمات الفيزيائية والكيميائية والميكروبيولوجية والخلوية للمحتويات الجنبية، مما سيساعد على توضيح أسباب علم الأمراض.

يتضمن بزل الصدر العلاجي علاج التجويف الجنبي بمحلول مطهر لمنع تطور العملية المعدية القيحية. من الممكن الاستخدام المتزامن لمحاليل المضادات الحيوية والمواد الإنزيمية والأدوية الهرمونية والمضادة للأورام.

يمكن إجراء بزل الصدر في التجويف الجنبي في كل من المرضى الداخليين والخارجيين. أثناء الإجراء، يجلس المريض وظهره مستقيمًا ويميل قليلاً إلى الأمام. من الممكن أيضًا إجراء عمليات التلاعب في وضعية الاستلقاء - على وجه الخصوص، إذا كان المريض متصلاً بجهاز تهوية رئوي اصطناعي. في مثل هذه الحالة يتم وضع المريض على حافة الأريكة، ويتم وضع الذراع الموجودة على جانب بزل الصدر خلف الرأس، ويتم وضع الأسطوانة (المنشفة) تحت منطقة الكتف المقابل.

يتم تنفيذ الإجراء باستخدام التخدير الموضعي المتدرج (طبقة تلو الأخرى): يتم تسلل المخدر (محلول مخدر) إلى الجلد، يليه الأنسجة تحت الجلد، والسمحاق الضلعي، والعضلات الوربية، والجنب الجداري. في بعض الحالات، قد تكون هناك حاجة إلى تخدير خفيف مع إعطاء الأدوية لمساعدة المريض على البقاء هادئًا ومسترخيًا طوال العملية وبعدها.

يعتبر بزل الصدر والبزل الجنبي من الإجراءات التدخلية البسيطة التي يمكن أن تكون تشخيصية وعلاجية على حد سواء ويتم إجراؤها بشكل روتيني أو عاجل. يتم تصنيف المادة الحيوية التي تم الحصول عليها أثناء الإجراء وإرسالها للتحليل المختبري. إذا كانت كمية الانصباب صغيرة وكان الدم موجودًا، يتم نقله مع مضاد التخثر لتجنب التجلط (التخثر).

يتم إجراء الاختبارات المعملية على المؤشرات التالية:

• مستوى الرقم الهيدروجيني
• تلطيخ غرام.
• رقم الخلية والتمايز؛
• الجلوكوز والبروتين وحمض اللاكتيك ديهيدروجينيز.
• علم الخلية؛
• الكرياتينين، الأميليز (في حالة الاشتباه في ثقب المريء أو التهاب البنكرياس).
• مؤشر الدهون الثلاثية.

عادة ما يكون السائل النضحي شفافًا، بينما يكون السائل النضحي عكرًا، بني مصفر، وأحيانًا دموي.

إذا كان معامل الرقم الهيدروجيني أقل من 7.2، فهذا مؤشر لإجراء التصريف بعد بزل الصدر.

علم الخلايا ضروري لتحديد هياكل الورم في الفضاء الجنبي. بفضل التحليل الكيميائي المناعي، من الممكن تحديد خصائصها ووصف العلاج الأمثل.

تعتبر زراعة الميكروفلورا مهمة لتشخيص العدوى الميكروبية.

موانع لهذا الإجراء

لا توجد موانع مطلقة لإجراء بزل الصدر. موانع النسبية تشمل ما يلي:

• عدم وجود معلومات واضحة حول مجال توطين السوائل.
• اضطرابات تخثر الدم، العلاج بمضادات التخثر.
• التشوهات والتغيرات التشريحية في الصدر.
• كمية صغيرة للغاية من السوائل (في هذه الحالة، بزل الصدر العلاجي غير مناسب، وبزل الصدر التشخيصي يمثل مشكلة)؛
• الأمراض المعدية الجلدية، والقوباء المنطقية في منطقة البزل.
• الظروف اللا تعويضية والأمراض الرئوية الشديدة.
• نوبات سعال شديدة لا يمكن السيطرة عليها؛
• عدم الاستقرار العقلي الذي يمنع الأداء المناسب للإجراء؛
• التهوية الاصطناعية ذات الضغط الإيجابي (زيادة خطر حدوث مضاعفات).

يتم تقييم كل حالة موانع على حدة، مع الأخذ بعين الاعتبار مدى إلحاح بزل الصدر.

مضاعفات بعد العملية

تعتبر نتيجة بزل الصدر مثل السعال وألم الصدر طبيعية وتختفي بعد بضعة أيام. إذا استمرت المشكلة لفترة طويلة أو تفاقمت فمن الضروري استشارة الطبيب. سيكون التشاور مع أخصائي مطلوبًا أيضًا في حالة حدوث ضيق التنفس أو ألم شديد في الصدر بعد بزل الصدر. في بعض الحالات، ستكون هناك حاجة للأدوية المضادة للالتهابات.

لتجنب تطور العواقب غير المواتية بعد بزل الصدر، في بعض الحالات، يتم إجراء التصوير الشعاعي. يعد ذلك ضروريًا لاستبعاد استرواح الصدر، لتحديد حجم السائل المتبقي وحالة أنسجة الرئة. يوصى بالتصوير الشعاعي بشكل خاص إذا:

• المريض على جهاز التنفس الصناعي.
• تم إدخال الإبرة مرتين أو أكثر؛
• تمت إزالة الهواء من الفضاء الجنبي أثناء بزل الصدر.
• بعد بزل الصدر، ظهرت علامات استرواح الصدر.

يجب أيضًا أن يكون مفهومًا أن الإزالة الميكانيكية للانصباب من التجويف الجنبي أثناء بزل الصدر ليس لها أي تأثير على سبب تراكمها. على العكس من ذلك، في سرطان الثدي أو المبيض، وسرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة وسرطان الغدد الليمفاوية، يساهم العلاج الكيميائي النظامي في ما يقرب من نصف الحالات في تطبيع تدفق السوائل من الفضاء الجنبي.

تعتمد مخاطر المشاكل أثناء وبعد بزل الصدر على عوامل كثيرة - في المقام الأول على مؤهلات الطبيب ومعرفته. إذا كان المتخصص حذرا ولديه خبرة كافية في إجراء مثل هذه التلاعبات، فسيتم تقليل احتمال حدوث مضاعفات. ومع ذلك، فمن المستحيل استبعاد مثل هذا الاحتمال تماما.

يمكن أن تكون المضاعفات التي تلي إجراء بزل الصدر مهددة أو غير مهددة. تشمل المضاعفات الأكثر خطورة شيوعًا ما يلي:

• استرواح الصدر - تراكم الهواء في الفضاء الجنبي مع انهيار الرئة اللاحق (لوحظ في 11٪ من جميع المضاعفات)؛
• تدمي الصدر - تراكم الدم في الفضاء الجنبي (أقل من 1٪ من الحالات)؛
• إصابة الطحال أو الكبد (أقل من 1٪ من الحالات)؛
• العمليات القيحية الجنبية، الدبيلة.
• ورم خبيث (في الأورام الخبيثة).

المضاعفات غير المهددة لبزل الصدر:

• ألم في الصدر (أكثر من 20% من الحالات);
• عدم القدرة على نضح الارتصباب الجنبي (في 13% من الحالات)؛
• السعال (أكثر من 10٪ من الحالات)؛
• نزيف تحت الجلد (في 2٪ من الحالات)؛
• تراكم السوائل تحت الجلد - ورم مصلي (أقل من 1٪)؛
• الإغماء الناتج عن عدم انتظام ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم.

لتقليل مخاطر حدوث مضاعفات بعد بزل الصدر، يوصى بتكليف الإجراء لمتخصصين مؤهلين يتمتعون بخبرة كافية في إجراء مثل هذه التلاعبات. النهج المهني والدقة والرعاية والمسؤولية تجاه كل مريض يمكن أن يقلل من احتمالية حدوث مشاكل إلى الحد الأدنى.

الرعاية بعد هذا الإجراء

مباشرة بعد الانتهاء من بزل الصدر، تبدأ فترة إعادة التأهيل. من أجل جعل مسارها سهلًا ومريحًا، لتقليل خطر حدوث مضاعفات، يجب أن يكون المريض على دراية بخصائص مرحلة التعافي. بالإضافة إلى ذلك، من الضروري الالتزام ببعض التوصيات:

• لعدة ساعات بعد الانتهاء من بزل الصدر، يجب عليك عدم مغادرة المستشفى. من المستحسن الاستلقاء والراحة. خلال 3-4 ساعات من الضروري مراقبة العلامات الحيوية مثل ضغط الدم ومعدل ضربات القلب وتشبع الأكسجين في الدم.
• إذا ظهر السعال، لكنه لا يدوم طويلا ويختفي من تلقاء نفسه، فلا داعي للقلق. إذا زاد السعال، وضيق في التنفس، وألم في الصدر، فأنت بحاجة إلى مراجعة الطبيب في أسرع وقت ممكن.
• يمكن استخدام المسكنات والعقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية لتقليل الألم بعد العملية.
• قد يحدث ورم دموي في منطقة البزل. عادة لا يتطلب أي علاج محدد ويختفي من تلقاء نفسه في غضون أيام قليلة.
• ومن المهم الحد من النشاط البدني، وعدم الجري أو القفز، وعدم رفع الأشياء الثقيلة.
• يُنصح بمراجعة النظام الغذائي ونظام الشرب.
• يجب علاج الجرح بعد بزل الصدر مرتين في اليوم، وتجنب ملامسة الماء.
• لا ينصح بزيارة حمامات السباحة والشواطئ والساونا والحمامات.

إذا تم اتباع التوصيات المذكورة أعلاه، يمكن تجنب تطور المضاعفات.

يعد بزل الصدر أحد الإجراءات الرئيسية التي يقوم بها أطباء العناية المركزة والعناية المركزة وموظفي غرفة الطوارئ. للتلاعب فوائد أكثر بكثير من المخاطر المحتملة. تطور المضاعفات نادر للغاية.