استرواح الصدر

يُعدّ النزف في التجويف الجنبي من المضاعفات الشائعة لإصابات الصدر المغلقة أو المفتوحة. وغالبًا ما يحدث نزيف الصدر نتيجة تمزق أوعية جدار الصدر أو الرئة. وقد يصل حجم النزف إلى لترين أو أكثر.

في حالة تدمي الصدر الشديد، غالبًا ما يُسجل تضرر سلامة الشرايين الوربية، وفي حالات أقل، الشريان الأورطي أو أوعية الصدر الكبيرة الأخرى. تُعتبر هذه الحالة خطيرة، في المقام الأول، بسبب الضغط التدريجي على الرئة وتطور فشل الجهاز التنفسي، بالإضافة إلى فقدان كميات كبيرة من الدم.

رمز التصنيف الدولي للأمراض 10

• J00-J99 أمراض الجهاز التنفسي؛
• J90-J94 أمراض الجنبة الأخرى؛
• J94 اضطرابات الجنبة الأخرى؛
• J94.2 نزيف في الصدر.
• S27.1 نزيف في الصدر نتيجة الصدمة.

أسباب نزيف الصدر

من الناحية السببية، ينقسم النزيف الصدري إلى الأنواع التالية:

• صدمة (تحدث نتيجة لإصابات نافذة أو بعد إصابة في الصدر مغلق)؛
• مرضي (يتطور نتيجة لأمراض داخلية مختلفة)؛
• منشأ طبي (يحدث نتيجة لعملية جراحية، أو ثقب الجنبة، أو إدخال قسطرة في الأوعية الوريدية المركزية، وما إلى ذلك).

هناك قائمة طويلة من الأمراض والحالات التي قد تُسبب نزيفًا في التجويف الجنبي في أغلب الأحيان. من بينها:

• جروح في الصدر (طلق ناري أو سكين)؛
• إصابات الصدر؛
• كسر الضلع؛
• كسور الضغط؛
• تمدد الأوعية الدموية الأبهري؛
• السل الرئوي؛
• أورام الرئة أو غشاء الجنب أو أعضاء المنصف أو منطقة الصدر؛
• خراج الرئة؛
• ضعف تخثر الدم (اعتلال تخثر الدم، استعداد النزيف)؛
• عواقب جراحة الرئة؛
• بزل الصدر؛
• تصريف التجويف الجنبي؛
• وضع القسطرة في الأوعية الوريدية المركزية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أعراض نزيف الصدر

قد لا يصاحب نزف الصدر الطفيف أي شكاوى خاصة لدى المرضى. يكشف القرع عن صوت قصير على خط داموازو. يكشف الاستماع عن ضعف في حركات التنفس في الأجزاء السفلية الخلفية من الرئة.

في حالة وجود نزيف حاد في الصدر، تظهر علامات النزيف الداخلي الحاد:

• بشرة شاحبة؛
• ظهور التعرق البارد؛
• زيادة معدل ضربات القلب؛
• خفض ضغط الدم.

تتزايد أعراض الفشل التنفسي الحاد تدريجيًا. يكشف فحص القرع عن صوت خافت في المنطقتين الوسطى والسفلى من الرئة. يكشف الاستماع عن توقف أو ضعف مفاجئ في أصوات التنفس. يشكو المرضى من شعور بثقل في الصدر، ونقص في الهواء، وعدم القدرة على أخذ نفس عميق وكامل.

نزيف الصدر عند الأطفال

في مرحلة الطفولة، نادرًا ما تُصاب الأوعية الدموية الكبيرة بأضرار، نظرًا لندرة الإصابات النافذة لدى الأطفال. إلا أن حالة تدمي الصدر لدى الطفل قد تظهر أيضًا نتيجة كسر في الضلع مع انتهاك سلامة الشرايين بين الأضلاع.

أظهرت النمذجة التجريبية لتدمي الصدر أن النزيف الغزير في التجويف الجنبي يُسبب انخفاضًا في ضغط الدم. في هذا الصدد، ينبغي على الوالدين الانتباه جيدًا لعدم إغفال الأعراض المهمة وتقديم المساعدة الفورية لطفلهم. قد تشمل أولى علامات النزيف الداخلي: صعوبة التنفس، شحوب أو ازرقاق الجلد، وأصوات أزيز عند الشهيق. ماذا يمكن للأقارب فعله في هذه الحالة؟ ضع كمادات باردة على منطقة الصدر واستدعِ سيارة الإسعاف فورًا.

عند تقديم المساعدة للأطفال، من المهم توفير الوصول الوريدي بسرعة، لأن الضخ السريع للدم من التجويف الجنبي يؤدي غالبًا إلى انخفاض في حجم الدم المتداول وحتى إلى السكتة القلبية.

إذا أصيب الطفل بإصابة في الصدر، وفي نفس الوقت الذي بدأ فيه الضغط بالانخفاض، ولم تظهر أي أعراض نزيف مرئية، فيجب الشك في وجود نزيف في الصدر واتخاذ تدابير الإنعاش المناسبة.

تصنيف

هناك عدة تصنيفات لتدمي الصدر. على سبيل المثال، تُصنف الدرجات بناءً على شدة النزيف في التجويف الجنبي:

• نزيف بسيط (أو نزيف بسيط في الصدر) - كمية فقدان الدم لا تصل إلى 0.5 لتر، هناك تراكم للدم في الجيوب الأنفية؛
• نزيف معتدل - فقدان الدم يصل إلى لتر ونصف، يتم تحديد مستوى الدم أسفل الضلع الرابع؛
• الدرجة الكلية الجزئية - يمكن أن يصل فقدان الدم إلى 2 لتر، ويمكن تحديد مستوى الدم حتى الحد السفلي للضلع الثاني؛
• الدرجة الكلية للنزيف - كمية فقدان الدم أكثر من 2 لتر، ويظهر الأشعة السينية سوادًا كاملاً للتجويف على الجانب المصاب.

ومن المعروف أيضًا تصنيف المرض وفقًا لمساره.

• مُخَثَّر - يُلاحَظ بعد العمليات الجراحية، عندما يخضع المريض لعلاج مُخَثِّر. نتيجةً لهذا العلاج، تزداد قابلية دم المريض للتخثر، وهذا ما يُسبِّب تخثُّر الدم الذي يدخل التجويف الجنبي.
• عفوي - نادرًا ما يُلاحظ. يتميز بنزيف عفوي غير متوقع في التجويف الجنبي. لم تُحدد أسباب هذا المرض بعد.
• استرواح الصدر الدموي هو حالة مرضية مشتركة، حيث يتراكم الدم والهواء في التجويف الجنبي. تحدث هذه الحالة غالبًا عند تمزق الرئة أو ذوبان آفة السل.
• رضحي - ينشأ نتيجة نوع من الصدمة، بعد إصابات نافذة أو صدمة في الصدر. غالبًا ما يُلاحظ مع كسور الأضلاع.
• النزيف الأيسر - وهو نزيف في التجويف الجنبي في الفص الأيسر من الرئة.
• الجانب الأيمن - وهو تدفق الدم إلى التجويف الجنبي من الرئة اليمنى. بالمناسبة، يؤدي وجود دم في الصدر من جانب واحد على أي جانب إلى فشل تنفسي حاد، مما يشكل تهديدًا مباشرًا لحياة المريض.
• ثنائي الجانب - يُشير إلى تلف في الرئتين اليمنى واليسرى. هذه الحالة خطيرة للغاية، وتُعتبر قاتلة تمامًا خلال دقيقة أو دقيقتين من ظهورها.

اعتمادًا على تعقيد الحالة، يتم التمييز بين الصدر الدموي غير المصاب والمصاب، والذي يتم تحديده من خلال وجود عدوى في التجويف الجنبي.

كما ينقسم المرض من الناحية الديناميكية إلى نوعين: مسار تقدمي ومسار مستقر للنزيف الصدري.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

التشخيص

يمكن إجراء اختبارات تشخيصية عند الاشتباه باسترواح الصدر إما مخبريًا أو باستخدام أجهزة. وأكثرها شيوعًا هي:

• فحص الأشعة السينية؛
• تقنية المسح بالموجات فوق الصوتية للتجويف الجنبي؛
• تقنيات التصوير بالكمبيوتر والرنين المغناطيسي؛
• الفحص بالمنظار القصبي مع خزعة متزامنة؛
• علم الخلايا البلغمية؛
• إجراء بزل الصدر باستخدام اختبار بيتروف أو ريفيلوا-جريجوار.

يمكن استخدام ثقب الجنبة كإجراء تشخيصي وعلاجي. ثقب الصدر المدمّى هو ثقب في جدار الصدر والغشاء الذي يغطي الرئتين. يُعدّ هذا من أبسط التدخلات وأكثرها سهولة، ويُساعد في كثير من الحالات على إنقاذ حياة المصاب.

أثناء التصوير الشعاعي، يُمكن الكشف عن أعراض مرضٍ مُنفصل - وفي معظم الحالات، يُعدّ هذا أمرًا شائعًا لدى المرضى الذين يُعانون من تغيراتٍ لاصقة في التجويف الجنبي. يُحدَّد وجود دم في الصدر بشكل مُنعزل على شكل سوادٍ مُحدَّد ذي بنيةٍ مُوحَّدة في المنطقتين الوسطى والسفلية من الرئة.

إجراءٌ أكثر إفادة هو بزل الصدر، حيث يتم جمع محتويات التجويف الجنبي. تُجرى هذه الدراسة لتحديد استمرار النزيف أو أعراض التهاب الجنبة. وفي الوقت نفسه، يُجرى فحصٌ لتجلط الدم في الصدر:

• يساعد اختبار بتروف على اكتشاف تدهور في شفافية الدم المسحوب، مما قد يشير إلى وجود عدوى؛
• اختبار ريفيلويس-جريجوير يسمح باكتشاف علامات تخثر الدم المستخرج.

مع ذلك، يُعتبر تنظير الصدر الطريقة الأكثر إفادة، والذي يُجرى فقط في حال وجود مؤشرات خطيرة. وهو إجراء تنظيري يسمح بفحص السطح الداخلي للتجويف الجنبي.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]

الإسعافات الأولية

يجب أن تشمل الإسعافات الأولية للنزيف الصدري الإجراءات التالية:

• الاتصال بفريق الطوارئ؛
• وضع الضحية في وضع مرتفع مع رفع رأس السرير؛
• وضع البرد على المنطقة المصابة من الصدر.

إذا كان ذلك ممكنا، يمكن إعطاء محلول 50٪ من analgin بكمية 2 مل عن طريق العضل، وكذلك الأدوية القلبية الوعائية (كورديامين أو سلفوكامفوكائين، 2 مل تحت الجلد).

تشمل الإسعافات الأولية عند وصول الأطباء العلاج بالأكسجين وتسكين الألم. ويمكن اتخاذ تدابير مضادة للصدمات:

• وضع ضمادة ضيقة؛
• حصار نوفوكايين متعاطف مبهم؛
• الإعطاء الوريدي لمحلول الجلوكوز (40٪) وحمض الأسكوربيك (5٪)؛
• الإعطاء العضلي للهيدروكورتيزون بكمية تصل إلى 50 ملغ؛
• إعطاء 10% من كلوريد الكالسيوم عن طريق الوريد.

في حال ظهور أعراض نقص حجم الدم، يُعطى ريبولي غلوسين بشكل عاجل بكمية 400 مل عن طريق الوريد بالتنقيط. في حال تأخر وصول المريض إلى المستشفى، يُجرى ثقب جنبي في الحيز الوربي السابع على طول حافة لوح الكتف، ويُسحب الدم المتسرب.

[ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]

علاج نزيف الصدر

يمكن أن يتم علاج الضحية من قبل متخصصين من مختلف التخصصات - الجراحين، أخصائيي إعادة التأهيل، أطباء الرئة، إلخ.

تعتمد فعالية العلاج بشكل مباشر على سرعة تشخيص الحالة المرضية وتقديم الرعاية الطارئة الكفؤة. وبالطبع، يجب بدء العلاج في أسرع وقت ممكن، إذ قد تحدث عدوى الدم المتسرب، بالإضافة إلى تطور فشل الجهاز التنفسي، وهو عامل سلبي للغاية.

يُوصف العلاج المحافظ باستخدام الأدوية المضادة للميكروبات والالتهابات فقط في حالات تدمي الصدر الخفيفة، في حال عدم وجود خلل كبير في أعضاء وأجهزة المريض. يُجرى العلاج حصريًا تحت إشراف أخصائي مع مراقبة مستمرة بالأشعة السينية. تُعتبر الفترة الأنسب، والكافية لامتصاص الدم المسكوب، من 14 يومًا إلى شهر. ولتسريع عملية الامتصاص، أوصي بتلقي المرضى حقنًا من الإنزيمات المحللة للبروتين (مثل الكيموتريبسين 2.5 ملغ عضليًا يوميًا لمدة 15 يومًا)، بالإضافة إلى العلاج المباشر للتجويف الجنبي بسوائل اليوروكيناز والستربتوكيناز.

يجب نقل المرضى المصابين بدرجات أخرى من نزيف الصدر على وجه السرعة إلى منشأة طبية لإجراء ثقب في الجنب. يُجرى هذا الإجراء في منطقة الحيز الوربي بين الضلعين السادس والسابع، مع مراعاة جميع مبادئ التعقيم. يُشفط الدم المسكوب، وتُعطى محاليل مضادة للميكروبات بدلاً منه.

إذا لم يؤدي ثقب الجنبة إلى تحسين حالة المريض، فيتم إجراء تنظير الصدر الطارئ أو فتح الصدر.

بَضع الصدر لعلاج الصدر المدمّى هو شق جراحي يُخترق تجويف الصدر. يمكن أن تكون هذه العملية بسيطة (بشق في الفراغ بين الضلعين) أو استئصالًا جزئيًا (مع إزالة جزء من الضلع). يُجرى بَضع الصدر البسيط في الفراغ بين الضلعين السابع والثامن عند مستوى خط الإبط الخلفي. يُجرى تصريف الصدر المدمّى بعد استئصال مساحة صغيرة من الضلع (حوالي ثلاثة سنتيمترات)، مع قطع فتحة خاصة في غشاء الجنب تتناسب مع قطر التصريف المُثبّت.

يُدخل أنبوب تصريف كبير الحجم بعناية في التجويف، ويُخفض الجزء السفلي منه (الطرف الحر) في وعاء يحتوي على سائل. يُجرى ذلك لإنشاء نظام سيفون مغلق، يضمن تدفق الدم أو السوائل الأخرى. في مرحلة الطفولة المبكرة، يمكن إجراء بضع الصدر دون تصريف.

التشخيص والوقاية

تشمل التدابير الوقائية الوقاية من إصابات الصدر، والاستشارة الإلزامية للمصابين بجروح في الصدر والبطن من قِبل جراحي الرئة. من الضروري ضبط وقف النزيف أثناء التدخلات الجراحية في الرئتين وأعضاء المنصف، بالإضافة إلى إجراء العمليات الجراحية بكفاءة ودقة.

يعتمد تشخيص تدمي الصدر على شدة إصابة الصدر والأعضاء المجاورة، بالإضافة إلى حجم الدم المفقود ومدى كفاية إجراءات الرعاية الطارئة. كما قد تعتمد فعالية العلاج على طبيعة الإصابة (نزيف أحادي أو ثنائي الجانب). يُحدد تشخيص أكثر تفاؤلاً بدرجة طفيفة ومتوسطة من تدمي الصدر. يزيد الشكل المتخثر من خطر الإصابة بالدبيلة الجنبية. تُعد عواقب تدمي الصدر، المصحوبة بنزيف مطول أو كبير لمرة واحدة، الأكثر تشاؤماً، وقد تصل إلى وفاة المريض.

إذا قُدِّم العلاج في الوقت المناسب وبكفاءة، فعادةً ما يكون التشخيص مُرضيًا. خلال فترة إعادة التأهيل، يُنصح المرضى ببدء السباحة والمشي السريع وممارسة تمارين تنفس خاصة لمنع تكوّن الالتصاقات في غشاء الجنب، والتي قد تؤثر بشكل كبير على وظيفة قبة الحجاب الحاجز. من المهم أن نفهم أن تدمي الصدر حالة خطيرة للغاية، وقد تكون فترة التعافي طويلة جدًا.