أسباب الالتهاب الرئوي

أكثر مسببات الالتهاب الرئوي شيوعًا هي البكتيريا موجبة وسالبة الجرام، ومسببات الأمراض داخل الخلايا، وفي حالات أقل شيوعًا، الفطريات والفيروسات. لدى الشباب، غالبًا ما يُسبب الالتهاب الرئوي مسببًا مرضيًا واحدًا (عدوى أحادية)، بينما لدى كبار السن والأشخاص المصابين بأمراض مصاحبة، غالبًا ما يُسبب الالتهاب الرئوي ارتباطات بكتيرية أو فيروسية-بكتيرية (عدوى مختلطة)، مما يُصعّب اختيار العلاج المُسبب للمرض.

يتميز كل شكل من أشكال الالتهاب الرئوي (سواءً المكتسب من المجتمع أو المكتسب من المستشفى، إلخ) بطيفه الخاص من مسببات الأمراض الأكثر احتمالاً. وهذا هو أساس التصنيف الحديث للالتهاب الرئوي ومبادئ الاختيار الأولي للعلاج التجريبي المسبب للمرض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

حاليًا، وُصفت عشرات الكائنات الدقيقة القادرة على التسبب بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. ويُعزى الدور الرئيسي في ذلك إلى مسببات الأمراض البكتيرية التالية:

• المكورات الرئوية (المكورات العقدية الرئوية)؛
• المستدمية النزلية؛
• موراكسيلا (موراكسيلا كاتاترهاليس)؛
• الميكوبلازما (Mycoplasma spp.)؛
• الكلاميديا (الكلاميدوفيلا أو الكلاميديا الرئوية؛
• الليجيونيلا (Legionella spp.)

تشكل مسببات الأمراض المذكورة ما يقرب من 70-80% من حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، حيث لا تزال المكورات الرئوية تحتل المركز الأول، مما يسبب العدوى في 30-50% من مرضى الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.

المكورات الرئوية هي بكتيريا موجبة الجرام (ثنائية المكورات) محاطة بكبسولة عديد السكاريد تمنع عملية الطهارة والبلعمة اللاحقة بواسطة الخلايا البلعمية. لدى شريحة كبيرة من السكان، تُعد المكورات الرئوية أحد مكونات البكتيريا الدقيقة الطبيعية في الجهاز التنفسي العلوي. تصل نسبة الإصابة بالمكورات الرئوية بدون أعراض لدى البالغين إلى 2.5%، و56% لدى الأطفال في المدارس ودور الحضانة. يمكن أن تنتشر المكورات الرئوية عن طريق الرذاذ المحمول جوًا من مرضى الالتهاب الرئوي وحاملي البكتيريا.

تُلاحظ حالات تفشي الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية في فصل الشتاء وفي الأماكن المزدحمة (رياض الأطفال، والمدارس الداخلية، والسجون، وثكنات الجيش، وغيرها). ويُعدّ كبار السن، الذين يُعانون من أمراض مصاحبة في الأعضاء الداخلية، أكثر عُرضةً للإصابة بالالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية.

حوالي 5-10% من حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى البالغين ناتجة عن بكتيريا المستدمية النزلية سلبية الغرام، وخاصةً لدى المدخنين ومرضى التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن. أما لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 أشهر و5 سنوات، فتتراوح نسبة الإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع بسبب المستدمية النزلية بين 15-20% فأكثر. تنتشر المستدمية النزلية عن طريق الرذاذ المتنقل جوًا. ومثل المكورات الرئوية، غالبًا ما تكون المستدمية النزلية جزءًا من البكتيريا الطبيعية للبلعوم الأنفي. ويتفاوت معدل الإصابة بدون أعراض بشكل كبير، حيث يصل إلى 50-70%.

موراكسيلا (موراكسيلا كاتاراليس) هي بكتيريا كوكوباسيلوس سلبية الغرام، وهي سبب نادر نسبيًا للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (في 1-2% من الحالات)، وخاصةً لدى الأفراد الذين يعانون من التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن المصاحب. كما تتواجد موراكسيلا بشكل طبيعي في الفم والبلعوم الأنفي. ومن السمات المميزة لهذا العامل الممرض الانتشار الكبير للسلالات المقاومة للمضادات الحيوية بيتا لاكتاماز، وذلك بسبب الإنتاج النشط لبيتا لاكتاماز.

في السنوات الأخيرة، ازدادت الأهمية الوبائية لما يُسمى بمسببات الأمراض "غير النمطية" - مثل الميكوبلازما والكلاميديا والليجيونيلا وغيرها - بشكل ملحوظ. ولأنها مسببات أمراض داخل الخلايا، فهي قادرة على التكاثر داخل خلايا الكائنات الحية الدقيقة، محتفظةً بمقاومة عالية للأدوية المضادة للبكتيريا.

غالبًا ما تُسبب عدوى الميكوبلازما الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى الأطفال والمراهقين والشباب (دون سن 35 عامًا) الذين يعيشون في مجتمعات معزولة أو شبه معزولة (رياض الأطفال، المدارس، الوحدات العسكرية، إلخ). وقد تصل نسبة حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع إلى 20-30% أو أكثر من جميع حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، مما يُسبب غالبًا ظهور أوبئة عدوى الميكوبلازما داخل هذه المجتمعات المنظمة. أما في الفئات العمرية الأكبر، فتقل نسبة الإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع بسبب الميكوبلازما (1-9%).

هناك سمتان بيولوجيتان مميزتان للميكوبلازما لهما أهمية عملية، حيث تفسر مقاومة هذه العدوى لبعض الأدوية المضادة للبكتيريا واستمرار الميكوبلازما في جسم الإنسان على المدى الطويل:

1. تفتقر الميكوبلازما إلى غشاء خلوي خارجي صلب، والذي يستهدفه في المقام الأول البنسلين ومضادات حيوية بيتا لاكتام الأخرى.
2. تتمتع الميكوبلازما بالقدرة على الارتباط بقوة بغشاء الخلية المصابة وبالتالي "تجنب" البلعمة والتدمير بواسطة خلايا الدفاع الطبيعي للكائنات الحية الكبيرة (البلعميات).
3. أثناء وجودها داخل خلية الكائن الحي الكبير، تكون الميكوبلازما قادرة على التكاثر.

تنتمي الكلاميديا أيضًا إلى مجموعة مسببات الأمراض داخل الخلايا "غير النمطية".

لدى البالغين، تُسبب الكلاميديا حوالي 10-12% من حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، والتي غالبًا ما تكون متوسطة أو شديدة. الشباب أكثر عرضة للإصابة بالالتهاب الرئوي الكلاميدي. تنتقل الكلاميديا إلى البشر عبر الرذاذ المحمول جوًا، ومن غير المرجح أن تستوطن هذه الكائنات الدقيقة الجهاز التنفسي العلوي دون أعراض. عند دخولها الجسم واختراقها الخلايا، تُشكل الكلاميديا شوائب سيتوبلازمية - تُسمى الأجسام الأولية والشبكية. تستمر دورة تكاثر هذه الأخيرة داخل الخلايا لمدة 40-72 ساعة، وبعدها تتمزق الخلية المضيفة.

تستطيع أجسام الكلاميديا التي تدخل الفراغ بين الخلايا إصابة خلايا جديدة، مسببةً تلفًا تدريجيًا لخلايا الكائن الحي الكبير، وتفاعلًا التهابيًا مماثلًا في الأنسجة والأعضاء. كما يُحتمل استمرار الكلاميديا داخل الخلايا لفترة طويلة، دون أن تصاحبها حتى الآن أي أعراض سريرية للمرض.

نوع خاص من الالتهاب الرئوي الكلاميدي هو داء الطيور (الببغائية)، الذي تسببه بكتيريا الكلاميديا الببغائية، والتي تنتقل إلى البشر عن طريق ملامسة الطيور المصابة. لا تتجاوز نسبة الإصابة بالالتهاب الرئوي الطيوري 1-3%.

تُسبب الليجيونيلا التهابًا رئويًا مكتسبًا من المجتمع في 2-8% من الحالات، وهي بكتيريا هوائية سلبية الغرام، وتُصنف كممرضات خلوية "غير نمطية". عند دخولها جسم الإنسان، تخترق الخلايا وتتكاثر بسرعة، خاصةً في البلاعم السنخية، والعدلات متعددة الأشكال، وخلايا الدم الوحيدة. ومثل الميكوبلازما، فإن الليجيونيلا التي تبقى داخل خلايا الكائن الحي الكبير مقاومة لتأثير المضادات الحيوية بيتا لاكتام، ولا تخضع لعملية البلعمة.

في الظروف الطبيعية، تنتشر بكتيريا الليجيونيلا في المسطحات المائية العذبة، لكنها قادرة على استعمار أنظمة المياه الصناعية - مكيفات الهواء، وأنابيب المياه، والضواغط، والدُشّات، ومختلف أنظمة الهباء الجوي الصناعية والمنزلية، بما في ذلك أنظمة الهباء الجوي الطبية الثابتة المستخدمة، على سبيل المثال، لعلاج مرضى متلازمة الانسداد القصبي. تنتشر العدوى عادةً عن طريق الرذاذ المحمول جوًا، ولكن العدوى المباشرة من شخص مريض تكاد تكون مستحيلة، إذ يتطلب انتقال العدوى رذاذًا دقيقًا.

غالبًا ما يُصيب الالتهاب الرئوي الناتج عن الليجيونيلا الأشخاص في منتصف العمر وكبار السن، خاصةً إذا كانوا يعانون من أمراض مصاحبة وعوامل خطر، مما يُسبب عادةً التهابًا رئويًا حادًا يصعب علاجه بمضادات بيتا لاكتام. يُعد الالتهاب الرئوي الناتج عن الليجيونيلا ثاني أكثر أسباب الوفاة شيوعًا (بعد الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية). يُعد الالتهاب الرئوي الناتج عن الليجيونيلا نادرًا جدًا لدى الأطفال والشباب الذين لا يعانون من أمراض مصاحبة.

المُمْرِض الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هو المكورات الرئوية. تُعدّ المكورات الرئوية، والمستدمية النزلية، والموراكسيلا جزءًا من البكتيريا الدقيقة الطبيعية للجهاز التنفسي العلوي، مما يُسبب انتشارًا عاليًا نسبيًا للبكتيريا دون ظهور أعراض.

مسببات الأمراض "غير النمطية" (الميكوبلازما، والكلاميديا، والليجيونيلا)، وهي مسببات أمراض داخل الخلايا، لا تُشكل جزءًا من البكتيريا الدقيقة الطبيعية للفم والبلعوم الأنفي، مع أنها، عند إصابتها للكائنات الحية الدقيقة، قادرة على البقاء طويلًا داخل الخلية، محتفظةً بمقاومة عالية للعلاج المضاد للبكتيريا. غالبًا ما تُسبب الميكوبلازما والكلاميديا الالتهاب الرئوي لدى الشباب، بينما تُسبب الليجيونيلا المرضى في منتصف العمر وكبار السن. غالبًا ما تُلاحظ حالات تفشي الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع بين الأشخاص في مجموعات معزولة أو شبه معزولة.

تُعدّ مسببات الأمراض المذكورة أكثر أسباب الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع شيوعًا. وفي حالات نادرة (5-15% من الحالات)، تُعدّ بعض البكتيريا سالبة الجرام من عائلة الإنتروباسيلس، والمكورات العنقودية الذهبية ، والبكتيريا اللاهوائية، والزائفة الزنجارية ، وغيرها، عوامل مسببة. ويزداد دورها في مسببات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى كبار السن والأفراد المصابين بأمراض مزمنة مصاحبة في الأعضاء الداخلية.

المكورات العنقودية الذهبية مُمْرِضٌ نادرٌ نسبيًا للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (حوالي 3-5%)، إلا أن الالتهابات الرئوية التي تُسببها شديدةٌ وتميل إلى إتلاف أنسجة الرئة. المكورات العنقودية الذهبية هي بكتيريا موجبة الجرام تُشكِّل عناقيدَ تشبه عناقيد العنب. تُعدُّ عدوى المكورات العنقودية أكثر شيوعًا في فصل الشتاء، وفي 40-50% من الحالات، ترتبط بعدوى فيروسية (مثل التهابات الجهاز التنفسي الحادة والإنفلونزا). يُعدُّ كبار السن، ومدمنو المخدرات، والمصابون بالتليف الكيسي، والمصابون بأمراض مزمنة مصاحبة، أكثر عرضةً للإصابة بالالتهاب الرئوي العنقودي.

البكتيريا المعوية سلبية الغرام من فصيلة المعويات (الكلبسيلا والإشريكية القولونية) شديدة الضراوة، ويمكن أن تسبب أمراضًا شديدة بمعدل وفيات يتراوح بين 20% و30%. من المعروف أن البكتيريا المعوية سلبية الغرام موجودة أيضًا في البكتيريا الدقيقة الطبيعية للجهاز التنفسي العلوي، ويزداد هذا التواجد مع التقدم في السن. عادةً ما يتطور الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، والناجم عن البكتيريا المعوية، لدى كبار السن والمرضى الضعفاء، وفي دور رعاية المسنين، والمصابين بأمراض الرئة والقلب المصاحبة الشديدة (مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن، وقصور القلب المزمن، وغيرها).

غالبًا ما تسبب الكلبسيلة الرئوية الالتهاب الرئوي عند الرجال الذين يعانون من إدمان الكحول المزمن.

تصيب الإشريكية القولونية في أغلب الأحيان أنسجة الرئة، وتنتشر إليها عن طريق الدم من بؤرة خارج الرئة تقع في الجهاز الهضمي والجهاز البولي، وما إلى ذلك. وتشمل العوامل المهيئة أيضًا مرض السكري، والفشل الكلوي، وقصور القلب المزمن، وما إلى ذلك.

البكتيريا اللاهوائية (أنواع المغزلية، والباكتيرويديز، والببتوستريبتوكوكس، وغيرها) هي أيضًا جزء من البكتيريا الدقيقة الطبيعية للجهاز التنفسي العلوي. يتطور الالتهاب الرئوي الناتج عن هذه العوامل الممرضة نتيجةً لاستنشاق كميات كبيرة من محتويات الجهاز التنفسي العلوي لدى المرضى المصابين بأمراض عصبية مصحوبة بضعف الوعي، وصعوبة البلع، والأشخاص الذين يعانون من إدمان الكحول والمخدرات، وإدمان الحبوب المنومة والمهدئات. إن وجود تسوس الأسنان أو أمراض اللثة لدى هؤلاء المرضى يزيد بشكل كبير من خطر استنشاق كميات كبيرة من البكتيريا اللاهوائية، والإصابة بالالتهاب الرئوي التنفسي.

نادرًا ما تُسبب الزائفة الزنجارية التهابًا رئويًا مكتسبًا من المجتمع. يمكن أن تنتشر العدوى عن طريق الاستنشاق والانتقال الدموي. وكقاعدة عامة، يُصاب مرضى توسع القصبات والتليف الكيسي، وكذلك الأشخاص الذين يتلقون علاجًا بالكورتيكوستيرويد، بالالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى. يتميز الالتهاب الرئوي الناتج عن الزائفة الزنجارية بمسار حاد ومعدل وفيات مرتفع.

وبالتالي، فإن الوضع السريري والوبائي المحدد الذي يتطور فيه الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع - عمر المرضى، ووجود أمراض مصاحبة وبعض عوامل الخطر (إدمان الكحول، والتدخين، وإدمان المخدرات) يحدد إلى حد كبير أي من مسببات الأمراض هو السبب المجتمعي للالتهاب الرئوي في حالة محددة معينة.

العوامل المسببة الأكثر احتمالا للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع اعتمادا على الوضع السريري والوبائي ووجود عوامل الخطر

الوضع السريري والوبائي وعوامل الخطر	مسببات الأمراض الأكثر احتمالا
الأطفال من عمر 6 أشهر إلى 6 سنوات	المكورات الرئوية. المكورات العنقودية. المستدمية النزلية. الموراكسيلا. فيروسات الجهاز التنفسي. الميكوبلازما
الأطفال من 7 إلى 15 سنة	المكورات الرئوية. المستدمية النزلية. الموراكسيلا. الفيروسات التنفسية. الميكوبلازما. الكلاميديا
العمر من 16 إلى 25 سنة	الميكوبلازما. الكلاميديا. المكورات الرئوية
العمر فوق 60 سنة	المكورات الرئوية. المستدمية النزلية. البكتيريا المعوية سلبية الغرام
فصل الشتاء من السنة، حيث تكون في مجموعة معزولة	المكورات الرئوية
تفشي الالتهاب الرئوي أثناء وباء الإنفلونزا	المكورات الرئوية. المكورات العنقودية الذهبية. المستدمية النزلية. الارتباطات الفيروسية البكتيرية
تفشي الالتهاب الرئوي في وحدة عسكرية	المكورات الرئوية. الكلاميديا. الفيروسات الغدية. الميكوبلازما. الارتباطات الفيروسية البكتيرية
تفشي الالتهاب الرئوي في الملاجئ والسجون	المكورات الرئوية. المتفطرة السلية
تفشي الالتهاب الرئوي في دور رعاية المسنين	الكلاميديا. المكورات الرئوية. فيروس الإنفلونزا أ. الارتباطات الفيروسية البكتيرية
مرضى دار التمريض (حالات متفرقة من الالتهاب الرئوي)	المكورات الرئوية، الكلبسيلة، الإشريكية القولونية، المستدمية النزلية، المكورات العنقودية الذهبية، اللاهوائيات، الكلاميديا.
الإقامة الأخيرة في الفنادق التي تستخدم تكييف الهواء وأنظمة إمدادات المياه المغلقة	الليجيونيلا
التدخين ووجود مرض الانسداد الرئوي المزمن	المكورات الرئوية. المستدمية النزلية. الميكوبلازما. الفيلقية.
وجود انسداد في مجرى الهواء	اللاهوائيات. المكورات الرئوية. المستدمية النزلية. المكورات العنقودية الذهبية
توسع القصبات الهوائية والتليف الكيسي	الزائفة الزنجارية. المكورات العنقودية الذهبية
إدمان الكحول	المكورات الرئوية. الكلبسيلة. المكورات العنقودية الذهبية. اللاهوائيات
تعاطي المخدرات عن طريق الوريد	المكورات العنقودية الذهبية. اللاهوائيات. المتفطرة السلية. المكورات الرئوية
العلاج المضاد للبكتيريا في الأشهر الثلاثة السابقة	سلالات المكورات الرئوية المقاومة للبنسلين. الزائفة الزنجارية
اتصال حديث مع الطيور	الكلاميديا الببغائية
الاتصال الأخير مع القطط والأبقار والأغنام والماعز	الكلاميديا البورنيتية
داء السكري، الحماض الكيتوني السكري	المكورات الرئوية. المكورات العنقودية الذهبية
أمراض اللثة، التسوس	البكتيريا اللاهوائية
زيادة خطر الإصابة بالاختناق (السكتات الدماغية، الأمراض العصبية، ضعف الوعي، وما إلى ذلك)	البكتيريا اللاهوائية

ملحوظة: * - الفيروسات التنفسية: الفيروسات الكبدية، والإنفلونزا، والفيروسات نظيرة الإنفلونزا، والفيروسات الغدية، والفيروسات المعوية.

البيانات المقدمة في الجدول، على الرغم من كل ما فيها من عدم يقين، قد تكون مفيدة لاختيار العلاج التجريبي الأولي، وكذلك الاختيار الأمثل للاختبارات التشخيصية اللازمة للتحقق من العوامل المسببة للالتهاب الرئوي.

ومن الجدير بالذكر أن هناك أيضًا نوعًا من الترابط بين العامل المسبب للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع وشدة المرض.

في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المجتمع، فإن مسببات الأمراض الأكثر شيوعًا هي:

• المكورات الرئوية،
• المكورات العنقودية الذهبية،
• الليجيونيلا،
• كليبسيلا.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى

في أغلب الحالات، يحدث الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى بسبب البكتيريا الذاتية شديدة الضراوة لدى المرضى، بما في ذلك أولئك المعرضين للمضادات الحيوية، أو بسبب سلالات مسببة للأمراض من الكائنات الحية الدقيقة المنتشرة في المستشفى:

• المكورات الرئوية (المكورات العقدية الرئوية)؛
• المكورات العنقودية الذهبية؛
• الكلبسيلة الرئوية؛
• الإشريكية القولونية؛
• بروتيوس (بروتيوس فولغاريس)؛
• الزائفة الزنجارية؛
• الليجيونيلا (Legionella pneumophila)؛
• البكتيريا اللاهوائية (Fusobacterium spp.، Bacteroides spp.، Peptostreptococcus spp.)

معدل الكشف عن مسببات الأمراض الفردية للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات.

المثير	معدل الكشف، %
العقدية الرئوية	10-16.3
المكورات العنقودية الذهبية	2.7-30
الإشريكية القولونية	17.3-32.3
ليجيونيلا نيوموفيلا	حتى 23
بروتيوس فولغاريس	8.2-24
الكلبسيلة الرئوية	8.2-12
الزائفة الزنجارية	17
النباتات اللاهوائية	5-10

يوضح الجدول أن نسبة البكتيريا سالبة الجرام والبكتيريا اللاهوائية بين مسببات الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات مرتفعة للغاية، مما يؤدي عادةً إلى تطور التهاب رئوي حاد داخل المستشفى، يتميز بارتفاع معدل الوفيات. على سبيل المثال، تتراوح نسبة وفيات المستشفيات في حالات الالتهاب الرئوي الناتج عن الكليبسيلا أو الإشريكية القولونية أو المكورات العنقودية الذهبية بين 32% و36%، بينما تتراوح نسبة الوفيات في حالات الإصابة بالزائفة الزنجارية بين 51% و70%.

كما هو الحال في الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، يعتمد نوع العامل الممرض المُسبب للالتهاب الرئوي المُستشفوي بشكل كبير على الحالة السريرية التي يتطور فيها المرض. على سبيل المثال، الأسباب الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي الشفطي الذي يحدث في المستشفيات لدى المرضى الذين يعانون من ضعف الوعي، أو أمراض الجهاز الهضمي أو الجهاز العصبي العضلي الناتجة عن دخول الكائنات الدقيقة المُمرضة إلى الجهاز التنفسي السفلي هي:

• الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية (Bacteroides spp.، Peptostreptoxoccus spp.، Fusobakterium nucleatum، Prevotella spp.)؛
• المكورات العنقودية الذهبية (غالبًا سلالات مقاومة للمضادات الحيوية)؛
• البكتيريا السالبة الجرام (الكلبسيلا الرئوية، الإشريكية القولونية)؛
• الزائفة الزنجارية؛
• بروتيوس فولغاريس.

تجدر الإشارة إلى أن طيف مسببات الالتهاب الرئوي الشفطي المُستشفوي يختلف نوعًا ما عن طيف مسببات الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى والذي يتطور نتيجة الشفط. وغالبًا ما تُسبب هذه الأخيرة، بالإضافة إلى مسببات الأمراض اللاهوائية، بكتيريا المكورات العنقودية الذهبية والمكورات الرئوية.

حاليًا، يُميز أيضًا شكل خاص من الالتهاب الرئوي المُستشفى، يصيب المرضى الذين يستخدمون أجهزة التنفس الاصطناعي (AVL)، ويُسمى الالتهاب الرئوي المُرتبط بجهاز التنفس الاصطناعي (VAP). في هذه الحالة، يُميز بين الالتهاب الرئوي المُستشفى المُبكر، الذي يتطور خلال أقل من 7 أيام من بداية الإصابة بـ ALV، والالتهاب الرئوي المُتأخر، الذي يحدث عندما يستمر ALV لأكثر من 7 أيام. يكمن الاختلاف الرئيسي بين هذين النوعين من الالتهاب الرئوي المُرتبط بجهاز التنفس الاصطناعي في التباين السببي لهذين النوعين من الالتهاب الرئوي المُستشفى (RG Wunderik).

الأسباب الأكثر شيوعًا للالتهاب الرئوي الشفطي المبكر هي المكورات الرئوية، والمستدمية النزلية، والمكورات العنقودية الذهبية، والبكتيريا اللاهوائية. في المراحل المتأخرة من الالتهاب الرئوي الشفطي، تُعد السلالات المقاومة للأدوية من بكتيريا المعوية، والزائفة الزنجارية، وأنواع الأسينيتوباكنر، والمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) أكثر أهمية.

يعتمد طيف مسببات الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات بشكل كبير على طبيعة المستشفى الذي يقيم فيه المريض، وكذلك على طبيعة المرض الذي يُعالج به. وبالتالي، فإن مسببات الالتهاب الرئوي في المستشفيات لدى المرضى الذين يعانون من مشاكل في المسالك البولية غالبًا ما تكون الإشريكية القولونية، والبروتيوس، والمكورات المعوية، وفي مرضى أمراض الدم - الإشريكية القولونية، والكلبسيلة، والزائفة الزنجارية، والمكورات العنقودية الذهبية. أما لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة، فغالبًا ما يكون سبب الالتهاب الرئوي في المستشفيات هو المكورات العنقودية الذهبية، والإشريكية القولونية، والبروتيوس، والزائفة الزنجارية. أما سبب الالتهاب الرئوي في المستشفيات لدى المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة في الجهاز القصبي الرئوي، فهو غالبًا المكورات المعوية، والزائفة الزنجارية، والكلبسيلة.

الالتهاب الرئوي "غير النمطي" الذي يتطور في المستشفيات غالبًا ما يكون سببه عدوى الليجيونيلا. يزداد خطر الإصابة بالمرض لدى المرضى الذين يتلقون علاجًا بالجلوكوكورتيكويد أو مثبطات الخلايا لفترة طويلة، وكذلك عند استخدام مصادر إمدادات المياه المستقلة في المستشفى. تجدر الإشارة إلى أن الميكوبلازما والكلاميديا نادرًا ما تكون سببًا للالتهاب الرئوي في المستشفيات.

في المرضى الذين يتلقون المضادات الحيوية أو الجلوكوكورتيكويدات لفترة طويلة، قد يكون سبب الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى هو الفطريات، مثل Aspergillus spp.

يرتبط المسبب الفيروسي للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات بالإصابة بفيروسي الإنفلونزا أ و ب، بالإضافة إلى الفيروس المخلوي التنفسي (RSV)، مع أن احتمالية حدوث آفة فيروسية خالصة في النسيج الرئوي تظل مشكوكًا فيها. وكما هو الحال في الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، يبدو أن العدوى الفيروسية لدى مرضى المستشفيات تُسهم في تثبيط مناعة الجسم، وتُسهم في تطور عدوى بكتيرية تُميز الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفيات.

تجدر الإشارة إلى أن التوصيات المُقدمة بشأن المُسبب التقريبي للالتهاب الرئوي المُستشفوي هي توصيات عامة واحتمالية فقط. قد يختلف نطاق هذه المُسببات المرضية وحساسيتها للعلاج بالمضادات الحيوية اختلافًا كبيرًا في المؤسسات المختلفة، بل وحتى في الأقسام المختلفة في المستشفى نفسه، وهو ما يجب مراعاته عند وصف العلاج التجريبي المُسبب للمرض.

تعتمد مسببات الأمراض الأكثر احتمالاً للالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى (الناشئ عن المستشفيات) على الحالة السريرية التي تطور فيها الالتهاب الرئوي

الحالات السريرية	مسببات الأمراض الأكثر احتمالا
الالتهاب الرئوي الإصلاحي في المرضى الذين يعانون من ضعف الوعي وأمراض الجهاز الهضمي والأمراض العصبية العضلية وما إلى ذلك.	اللاهوائيات: بكتيريا العصوانية، وبكتيريا الببتوستربتوكوكس، وبكتيريا المغزلية النووية، وبكتيريا بريفوتيلا، والعصيات المعوية سلبية الغرام: الكلبسيلة الرئوية، والإشريكية القولونية، والمكورات العنقودية الذهبية، والزائفة الزنجارية، والبروتينات الشائعة.
VAP المبكر	المكورات الرئوية. المستدمية النزلية. المكورات العنقودية الذهبية. البكتيريا اللاهوائية
أواخر VAP	البكتيريا المعوية، الزائفة الزنجارية، أنواع الراكدة، المكورات العنقودية الذهبية
البقاء في مستشفى المسالك البولية	الإشريكية القولونية. البروتيوس. المكورات المعوية.
مرضى أمراض الدم	الإشريكية القولونية، الكبيبسيلة، الزائفة الزنجارية، المكورات العنقودية الذهبية
فترة ما بعد الجراحة	المكورات العنقودية الذهبية. الإشريكية القولونية. البروتيوس. الزائفة الزنجارية.
الأمراض القصبية الرئوية المزمنة المصاحبة	المكورات المعوية. الزائفة الزنجارية. الكبيبسيلة
الالتهاب الرئوي "غير النمطي" عند المرضى الذين تلقوا الجلوكوكورتيكويدات، والأدوية المضادة للخلايا، وما إلى ذلك لفترة طويلة.	الليجيونيلا
استخدام مصادر إمدادات المياه المستقلة ومكيفات الهواء في المستشفى	الليجيونيلا
المرضى الذين تلقوا المضادات الحيوية أو الجلوكوكورتيكويدات لفترة طويلة	الفطريات (Aspergillus spp.)

تطور الالتهاب الرئوي على خلفية حالات نقص المناعة

اضطرابات الحالة المناعية شائعة جدًا في الممارسة السريرية. بالإضافة إلى الإيدز، فإن الأسباب الأكثر شيوعًا لحالات نقص المناعة هي:

1. الأورام الخبيثة.
2. زراعة الأعضاء أو نخاع العظم.
3. نقص المناعة الخلقي أو المكتسب أو نقص المناعة الخلوي (المايلوما المتعددة، نقص غاما غلوبولين الدم المكتسب، ورم الغدة الزعترية مع نقص غاما غلوبولين الدم، نقص IgA أو IgG الانتقائي، سرطان الدم الليمفاوي المزمن، الورم الحبيبي اللمفاوي، نقص المناعة البشرية المكتسب (HIV).
4. الأمراض المزمنة أو الحالات السريرية:
   • أمراض النسيج الضام المنتشرة؛
   • مرض الانسداد الرئوي المزمن؛
   • مرض السكري؛
   • الفشل الكلوي؛
   • فشل الكبد؛
   • داء النشواني؛
   • العلاج بالكورتيكوستيرويد؛
   • داء البريليات؛
   • الشيخوخة.

في حالات نقص المناعة المختلفة، بما في ذلك تلك المرتبطة بتناول الأدوية، تتعطل جميع روابط جهاز الدفاع البشري التي تمنع الإصابة بأمراض الرئة. يشمل ذلك تغييرًا في التركيب الطبيعي للنباتات الدقيقة في تجويف الفم، واضطرابًا في النقل المخاطي الهدبي للإفرازات الرغامية والشعبية، وتضرر آليات الدفاع المحلية غير النوعية (انخفاض مستويات المتممة والغلوبولين المناعي أ الإفرازي، والبلعميات السنخية)، بالإضافة إلى آليات الدفاع النوعية (الخلطية والخلوية). هذا يُهيئ ظروفًا لاستعمار الجهاز التنفسي السفلي بالكائنات الدقيقة المسببة للأمراض والانتهازية، وحدوث التهاب في أنسجة الرئة.

مسببات الأمراض الأكثر شيوعا التي تسبب الالتهاب الرئوي لدى الأشخاص الذين يعانون من حالات نقص المناعة هي:

• المستدمية النزلية؛
• أنواع الليجيونيلا؛
• المكورات العنقودية الذهبية؛
• المتكيسة الرئوية الكاريني؛
• الكائنات الأولية؛
• الفطر؛
• الفيروسات (فيروس الهربس، الفيروس المضخم للخلايا)؛
• المتفطرة السلية.

يُعد الالتهاب الرئوي الناتج عن المتكيسة الرئوية الكاريني قاتلاً بشكل خاص. في المرضى صغار السن ومتوسطي العمر، ما يصل إلى 20-30% من حالات الالتهاب الرئوي التي تتطور على خلفية حالات نقص المناعة تكون ناجمة عن مسببات أمراض داخل الخلايا "غير نمطية":

• الميكوبلازما؛
• أنواع الليجيونيلا؛
• أنواع الكلاميديا.

ومع ذلك، في المرضى المسنين، لا يسبب الميكوبلازما تقريبا أبدا تطور الالتهاب الرئوي (EL Aronseu)، وتظل مسببات الأمراض الأكثر أهمية هي المكورات الرئوية، والمستدمية النزلية والفيروسات.

يجب أن نتذكر أن الاستخدام طويل الأمد للأدوية الكيميائية أو جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات يزيد من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي الناجم عن الكويكبات Pneumocystis carina أو Nocardia.