Plevralynыy vыpot

الانصباب الجنبي هو تراكم السوائل في التجويف الجنبي. يمكن أن تكون أسباب الانصباب شديدة التنوع ، لذا فإنها تصنف عادةً على أنها تحولات أو إفرازات. التعرف في الفحص البدني والتصوير الشعاعي لأعضاء الصدر ؛ ثقب في التجويف الجنبي مع دراسة لاحقة للسائل البِلّوري غالباً ما يسمح لك بتحديد سبب الارتشاح. لا تتطلب الترانسودات اللاأعراضية العلاج. على العكس من ذلك ، يتسبب الإفرازات ، مصحوبة بأعراض سريرية ، وتقريبا جميع الإفرازات تنفيذ ثقب الجنبي ، واستنزاف ، و pleurodesis و / أو استئصال الجنبة.

عادة ، ما بين 10 و 20 مل السائل المائع الجنبي ، مماثلة في تكوين لبلازما الدم ، ولكن مع انخفاض محتوى البروتين (<1.5 غ / دسل) يتم توزيعها بدقة بين الجنبي الحشوي والجدارية. هذا ضروري لتسهيل الحركات بين جدار الرئة والصدر. يدخل السائل التجويف الجنبي من الشعيرات الدموية في غشاء الجنب الجداري ويتم إفرازه في الأوعية اللمفاوية الجنبي. يحدث تراكم السائل البِلّوري عندما يصل إلى حدٍ كبير في التجويف الجنبي أو إذا تم إزالته ببطء من هناك.

[1], [2], [3], [4], [5]

علم الأوبئة

وفقا لعدة دراسات ، يتم تشخيص الانصباب الجنبي في أكثر من 20 ٪ من المرضى في وحدة العناية المركزة. نادرا ما يعمل الانصباب الجنبي كسبب مستقل للعلاج في المستشفى في وحدة العناية المركزة (باستثناء حالات الارتشاح البِلّوري الضخم مع ضيق التنفس الشديد) ، تتطور هذه الحالة كمضاعفات للأمراض المختلفة. لذلك ، مع الالتهاب الرئوي يتم تسجيل الانصباب الجنبي في 40-60 ٪ من الحالات ، مع PE - في 40 ٪ ، مع فشل القلب الاحتقاني في 50 ٪ من الحالات. أيضا ، يتم العثور على الانصباب الجنبي في 7-27 ٪ من المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية في المستشفى في المستشفى.

يمكن أن يحدث الانصباب الجنبي نتيجة لعدة آليات، بما في ذلك زيادة نفاذية أوراق الجنبية، وزيادة الضغط الشعري الرئوي، وانخفاض ضغط سلبي داخل الجنبة، وانخفاض في ضغط جرمي البلازما، واللمفاوي الجهاز عرقلة تدفق.

عادة ، لا يحتوي التجويف الجنبي على أكثر من 30 مل من السوائل ، ويبلغ إجمالي إنتاج السائل حوالي 0.3 مل / كجم في اليوم. يشير ظهور الارتشاح البِلّوري إلى وجود مرض خطير خارج الرئة أو علم أمراض الرئة. في ظل الظروف العادية ، يمكن لنظام تصريف الفجوات الجنبية أن يتعامل مع زيادة بأكثر من 20 مرة (حوالي 700 مل) من تدفق السوائل في التجويف الجنبي. بما أن التشخيص التفريقي يتضمن مجموعة واسعة من الأمراض ، يجب على الطبيب أن يقدم مقاربة منهجية لفحص مثل هذا المريض لتحديد التشخيص الصحيح في أقرب وقت ممكن ، مما ينتج عنه الحد الأدنى من الفحوصات الغازية.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

ما الذي يسبب الانصباب الجنبي؟

الانصباب الجنبي له العديد من الأسباب وعادة ما يتم تقسيمها إلى محضرات أو الإفرازات استنادا إلى نتائج الدراسات المختبرية. يمكن عادة علاج الإرثار دون إجراء فحص شامل ، في حين أن سبب الإفرازات يحتاج إلى توضيح. عادة ما يكون للارتياب الثنائي خصائص متشابهة.

أسباب الانصباب الجنبي

أسباب	تعليقات
فشل القلب	الوجهين (81٪) ، الجانب الأيمن (12٪) ، الجانب الأيسر (7٪). فشل البطين الأيسر يزيد من الضغط الخلالي ، مما يؤدي إلى ترانسفيدي السوائل والانصباب الجنبي
تشمع الكبد مع استسقاء (hydrothorax كبدي)	اليد اليمنى (70 ٪) ؛ الجانب الأيسر (15 ٪) ؛ الثنائية (15 ٪). السائل الزاهد يهاجر إلى التجويف الجنبي من خلال العيوب الحجابية ؛ يحدث في حوالي 5 ٪ من المرضى الذين يعانون من استسقاء واضح سريريا
كلاء	يحدث بشكل غير منتظم. ثنائية في أكثر من 90٪ من الحالات ؛ انخفاض في ضغط oncotic في oncotic يؤدي إلى transudation في التجويف الجنبي. يرتبط مع ذمة أو anasarka في مناطق أخرى
موه الكلية	عادة ما تكون ثنائية ، وغالبا ما تكون ثانوية. انخفاض ضغط oncascular في الأوعية الدموية في تركيبة مع hypervolemia يؤدي إلى transudation في التجويف الجنبي
متلازمة الوريد الأجوف العلوي	البول ينتشر retroetitoneally في التجويف الجنبي ، مما أدى إلى تطور urinothorax
تأمور التامور	ترفض الأورام الخبيثة أو القثاطير المركزية الخبيثة القناة اللمفاوية البينية
انخماص	يزداد الضغط الهيدروستاتيكي في الأوردة. في بعض الحالات يرافقه aousarka ضخمة ؛ الآلية تشبه hydrothorax كبدي
الغسيل البريتوني	يزيد من الضغط السلبي داخل الشفة ، وهذه الآلية تشبه الصقيع الهضمي الكبدي. السائل البِلّوري له خصائص مشابهة للهالة
ضوء موجز	يؤدي تكوين كبسولة ليفية إلى انخفاض أكبر في الضغط داخل الأنف
متلازمة الزيادة النظامية في نفاذية الشعيرات الدموية	يحدث نادرا في تركيبة مع ansarca والانصباب في تجويف التامور
الوذمة المخاطية	يحدث حوالي 5 ٪. ينتشر ، إذا كان هناك أيضا انصباب في تجويف التامور. ومع ذلك ، مع الانصباب الجنبي المعزول ، قد يكون هناك كل من الافرازات و transudate
الالتهاب الرئوي (الافرازات parapneumonic)	يمكن أن يكون غير معقد ، مقسم إلى عدة أجزاء و / أو صديري (الدبيلة) ؛ لغرض التشخيص التفريقي من الضروري إجراء ثقب الجنبي
الأورام الخبيثة	في معظم الأحيان ، سرطان الرئة ، ورم الظهارة المتوسطة ورم الظهارة المتوسطة وسرطان الثدي ، ولكن يمكن أن يحدث الارتشاح مع أي ورم metastasizing إلى غشاء الجنب. ألم الصدر ، وعادة ما تكون مملة ومستمرة
الجلطات الدموية في الشريان الرئوي	يحدث في حوالي 30 ٪ من الحالات ؛ دائما تقريبا الافرازات ؛ النزفية - أقل من 50 ٪. يحدث الشك من الجلطات الدموية مع ضيق التنفس ، لا يتناسب مع حجم الانصباب
العدوى الفيروسية	النضح ، عادة ما تكون طفيفة ، يرافقه تسلل متني أو بدونه ؛ تسود الأعراض الجهازية ، وليس مظاهر الرئة
جراحة لتغيير شرايين الأبهر	اليسار أو أكبر اليسار (73 ٪) ؛ الثنائية ، متساوية في الحجم (في 20 ٪) ؛ الحق أو أكثر إلى اليمين (7 ٪). في 10 ٪ من الحالات ، يتم ملء أكثر من 25 ٪ من حجم الصدر في غضون 30 يوما بعد العملية ؛ ترتبط الانصباب النزفية بالنزف التالي للجراحة ويتم حلها ؛ الانجرافات اللاهيمية تتكرر ، وغالبا ما تظل قضيتهم غير معروفة
مرض السل	انصباب ، عادة ما يكون من جانب واحد أو من جانب الارتشاح المتني ؛ ينتج عن تفاعل فرط الحساسية لبروتين المتفطرة السلية. يزرع العامل المسبب عند زراعته في أقل من 20 ٪ من الحالات.
الساركويد	لوحظ التحيز في 1-2 ٪ من الحالات ؛ المرضى لديهم آفات متنيّة واسعة وغالباً ما يؤذي الأنسجة خارج الصدر. في السائل البِلّوري ، تسود اللمفاويات
اليوريميا	يلاحظ الانتفاخ في حوالي 3 ٪ من الحالات ؛ أكثر من 50٪ من المرضى لديهم مظاهر سريرية ، عادةً ما يكون ارتفاع درجة حرارة الجسم (50٪) ، ألم الصدر (30٪) ، السعال (35٪) وضيق التنفس (20٪) ؛ يتم تحديد التشخيص عن طريق استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى
خراج تحت الجلد	يسبب انصباب ما بعد الجراحة متعاطفة. العدلات السائدة في السائل الجنبي ، ولكن درجة الحموضة وتركيز الجلوكوز طبيعية
عدوى فيروس نقص المناعة البشرية	هناك عدة أسباب: parapneumonic، السلي، ساركوما كابوزي، والالتهاب الرئوي الناجم عن التهاب وهي موجودة (المعروف سابقا باسم P. الجؤجؤية)، والعدوى الانتهازية الأخرى
أمراض الروماتيزم	المريض النموذجي هو شخص مسن مصاب بعقيدات الروماتويد والتهاب المفاصل. يجب التفريق من الانصباب parapneumonic
الذئبة الحمامية الجهازية	قد يكون أول مظهر من مظاهر SLE. لوحظ في كثير من الأحيان مع المخدرات SLE. يتم تحديد التشخيص من خلال نتائج الاختبارات المصلية للدم ، ولكن ليس السائل البِلّوري
الآثار الجانبية للعلاج بالعقاقير	العديد من الأدوية يمكن أن يسبب تطوير الانصباب الجنبي، في معظم الأحيان، بروموكريبتين، دانترولين، نتروفورانتوين، انترلوكين 2 (التي تستخدم لعلاج سرطان الكلى الخلايا وسرطان الجلد) وmetizergid. كما يحدث مع داء الذئبة المخدرات
متلازمة فرط التحفيز المبيض	انه يعقد تحريض التبويض من قبل الجونادوتروبين المشيمي البشري (قوات حرس السواحل الهايتية) ، وأحيانا ، كلوميفين. يتطور الانصباب بعد 7-14 يومًا من إعطاء الـ hCG ؛ في 52 ٪ من الحالات لوحظ انحراف الجانب الأيمن ، في 27 ٪ - الثنائية
التهاب البنكرياس	الحادة: يحدث في حوالي 50٪ من الحالات ؛ الثنائية (77 ٪) ؛ الجانب الأيسر (16 ٪) ؛ الجانب الأيمن (8 ٪). هو نتيجة انتشار عبر الحجاب الحاجز من الافرازات الالتهابية والتهاب الحجاب الحاجز. المزمن: نتيجة لاختراق الأكياس الكاذبة البنكرياسية من خلال الحجاب الحاجز في التجويف الجنبي. المظاهر السريرية من جانب الصدر ، وليس التجويف البطني ، وتسيطر ، والمرضى تظهر بصريا أن مرضى الأورام
تمزق المريء	المريض في حالة خطيرة للغاية. حالة طارئة تطور المضاعفات والفتك ناتجة عن عدوى المنصف والتجويف البِلّوري
الاسبست بسيط	يحدث بعد أكثر من 30 عامًا من التعرض الأولي ؛ في كثير من الأحيان لا تظهر الأعراض ، تميل إلى الزيادة وتختفي. من الضروري استبعاد ورم الظهارة المتوسطة
أورام المبيض (مرض Meig)	الآلية تشبه hydrothorax كبدي. ليس كل المرضى الذين يعانون من أورام المبيض مع استسقاء والانصباب الجنبي غير قابلة للعمل
متلازمة الأظافر الصفراء	ثالوث الانصباب الجنبي والوذمة الليمفاوية والأظافر الصفراء. يمكن أن تظهر العناصر الفردية للمتلازمة لعدة عقود منفصلة ؛ السائل البِلّوري يحتوي على نسبة عالية نسبيا من البروتين ، ولكن تركيز منخفض من LDH. الانصباب يميل إلى التكرار ، لا يوجد ألم في الجنب في الصدر

يتشكل ترانسودايت عن طريق الجمع بين زيادة الضغط الهيدروستاتيكي وانخفاض الضغط في المخدر في دائرة صغيرة أو كبيرة من الدورة الدموية. السبب الأكثر شيوعًا لهذه الحالة هو قصور القلب ، أقل في كثير من الأحيان بسبب تليف الكبد مع الاستسقاء ونقص ألبومين الدم ، وعادة ما يكون نتيجة المتلازمة الكلوية.

وينتج الإفراز عن طريق العمليات المحلية مما يؤدي إلى زيادة نفاذية الشعيرات الدموية ، مما يؤدي إلى العرق من خلال جدارها من السائل والبروتين والخلايا وغيرها من مكونات بلازما الدم. الأسباب عديدة ، وأكثرها شيوعا هي الالتهاب الرئوي ، الأورام الخبيثة ، الانسداد الرئوي ، الالتهابات الفيروسية والسل. متلازمة الأظافر الصفراء هي مرض نادر يسبب الانصباب الجنبي التنفسي المزمن والوذمة اللمفاوية والتغيرات التصورية في الأظافر عندما تصبح صفراء. تعتبر جميع المظاهر نتيجة لضعف وظيفة الصرف من الأوعية اللمفاوية.

انصباب كيلوسي (جود الكيلوس في الصدر) - انصباب حليبي اللون الأبيض مع نسبة عالية من الدهون الثلاثية الناجمة عن الإصابة القناة الصدرية المؤلمة أو الورم (لمفومة منتشرة عادة).

كيلوسي (الكولسترول أو psevdohillezny) يشبه انصباب انصباب كيلوسي، ولكن يحتوي على نسبة منخفضة من الدهون الثلاثية وارتفاع - الكولسترول. ومن المرجح أن تتطور نتيجة لإزالة الكوليسترول من الدم هي lysed خلايا الدم الحمراء والعدلات في الانصباب القائمة منذ فترة طويلة، وعندما امتصاص الافرازات انتهكت من قبل سماكة غشاء الجنب الانصباب كيلوسي.

صدر مدمى - وجود السائل النزفية (الجنبي الهيماتوكريت السائل هو 50٪ على غرار القيم الدموية المحيطية) في التجويف الجنبي، تظهر بسبب الاصابة، أو نادرا، في الفجوة التي تجلط الدم أو الأوعية الدموية الكبيرة (على سبيل المثال، الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي).

الدبيلة - وجود القيح في التجويف الجنبي. يمكن أن يكون من المضاعفات من كل من الالتهاب الرئوي ، بضع الصدر ، الخراج (الرئة ، الكبد أو subdiagrad) ، والصدمات اختراق. في وقت لاحق ، انتشار القيح في الأنسجة اللينة ، مما يؤدي إلى إصابة جدار الصدر والصرف الخارجي للتركيز صديدي.

الرئة المدرّعة هي رئة ، محاطة في غلاف ليفي (درع) ، بسبب الدبيلة أو الورم. وبما أن الرئة لا يمكن تصويبها ، فإن الضغط في التجويف الجنبي يتقلص أكثر ، مما يزيد من إفراز السائل من الشعيرات الجنبية الجدارية. تكون خصائص المائع عند الحدود بين الترنح والإفراز ، بما في ذلك المعلمات البيوكيميائية - ضمن 15 ٪ من القيم التشخيصية لمعايير الضوء.
يمكن أن تكون الارتطام علاجي المنشأ بسبب الهجرة أو تهجير المغذيات أو القسطرة الوريدية المركزية ، مما يؤدي إلى ابتلاع الطعام أو المحاليل الوريدية في التجويف الجنبي.

وكثيراً ما يحدث ظهور العفرات بدون سبب واضح (مجهول السبب) بسبب الانصمام الرئوي الصامت أو السل أو الأورام الخبيثة. لا تنشأ المسببات في حوالي 15٪ من الحالات حتى بعد إجراء فحص شامل. ويعتقد أن العديد من هذه الانفعالات نتيجة للعدوى الفيروسية.

أعراض الانصباب الجنبي

بعض الانصباب الجنبي هي أعراض وجدت بالمناسبة أثناء الفحص البدني أو الصدر بالأشعة السينية. تسبب العديد من ضيق التنفس و / أو ألم في الجنب في الصدر. Pleuritic الألم، الانزعاج غير محدد أو ألم حاد في صدره، وأسوأ من ذلك على الإلهام، وتشير إلى التهاب غشاء الجنب الجداري. وعادة ما شعرت بألم في منطقة الالتهاب، ولكن يجوز أن يرافقه الجزء الخلفي والمحيطي من غشاء الجنب الحجاب الحاجز معصب أكثر من ستة أقل الأعصاب بين الضلوع، وتهيج في هذه المناطق من الألم في المناطق السفلى من القفص الصدري أو البطن، ومحاكاة هذا المرض في بعض الأحيان أعضاء البطن. تهيج في الجزء الأوسط من غشاء الجنب البطني، معصب الأعصاب diafragmapnymi، مما يسبب الألم، وأشار إلى الرقبة والكتف.

يكشف الفحص البدني عن عدم وجود رعشة صوتية ، وبلادة مع قرع ، وانخفاض في ضوضاء الجهاز التنفسي على جانب الإنصباب. هذه العلامات يمكن أيضا أن تكون نتيجة لسمك غشاء الجنبة. مع ارتفاعات كبيرة الحجم ، عادة ما يكون التنفس متكرر وسطحيًا. ضجيج الاحتكاك من غشاء الجنب ، على الرغم من ندرة ، هو علامة البدنية الكلاسيكية. شدة قد تختلف من كمية صغيرة من غير أصوات تشبه تكسير المشتركة بين الاحتكاك المكثف للالصعب، يئن تحت وطأتها الصوت أو الجلد تقلص تتزامن مع التنفس والشهيق مسموعة وزفير. يمكن أن يتغير الاحتكاك ، الذي يُسمع في المنطقة البعيدة (الضجيج على الجنبة) ، بالتقلصات القلبية ويؤخذ على نحو خاطئ كضوضاء احتكاك التامور. وأفضل طريقة سماع هذا الأخير على الحدود اليسرى للقص في الفراغ الثالث والرابعي كصوت ثنائي الطور المميز متزامن مع تقلص القلب ولا يعتمد إلى حد كبير على التنفس. حساسية وخصوصية الفحص البدني عند العثور على انصباب منخفض.

الانصباب parapneumonic والدبيلة الجنبي

حوالي 55 ٪ من جميع حالات الالتهاب الرئوي التي تتطلب دخول المستشفى في المستشفى ، يرافقه تشكيل انصباب في التجويف الجنبي. تختلف شدة مسار الارتشاح البِلّوري المحيط بالمضادات الحيوية بشكل كبير - من الانصمام غير المعقد إلى تطور الدبيلة الجنبية. بعض أشكال الانصباب parapneumonic لا تتطلب معالجة خاصة ، باستثناء تعيين الأدوية المضادة للبكتيريا ، بينما في الجنب معقدة في كثير من الأحيان إجراء تدخل جراحي. تقليديا، في تشكيل انصباب نظير ذات الرئة هي انصباب نظير ذات الرئة ثلاث مراحل غير معقدة تعقيدا بسبب انصباب نظير ذات الرئة، تقيح الصدر.

انصباب نظير ذات الرئة غير معقدة هي طبيعة العقيمة الافرازات العدلات (العدلات عموما أكبر من 10X10 ³ خلية / مل)، لا تتطلب إجراءات خاصة وأغراض العلاج، يحدث القرار في الانحدار الالتهاب الرئوي.

ويرتبط تطور الانصباب parapneumonic معقدة (أيضا الافرازات neutrophilic) مع تغلغل العوامل المعدية في التجويف الجنبي. تسبب البكتيريا اللاهوائية إعادة ترتيب لمسار الجلوكوز الأيض، وبالتالي هناك انخفاض في تركيز الجلوكوز وتطوير الحماض السائل الجنبي، نتيجة لتحلل الكريات البيض تحدد النشاط المتزايد من انصباب LDH. يتم تنفيذ إزالة البكتيريا من التجويف الجنبي بسرعة كافية ، ويوصف المرضى العلاج المضاد للبكتيريا ، لذلك الانصباب معقدة parapneumonic ، كقاعدة عامة ، هو عقيم. التهاب مستمر يؤدي إلى ترسب الفيبرين على غشاء الجنب الحشوي والجداري ويؤدي إلى تطوير التصاقات وانصباب osumkovaniya.

يعرف الوجانة بأنها وجود قيح في التجويف البِلّوري. هذه الخطوة انصباب نظير ذات الرئة التي تتميز بعدد كبير من البكتيريا (الكشف عنها بواسطة تلطيخ غرام) والكريات البيض (أكثر 25h10 ³ / مل، وجودها يؤدي إلى صورة العيانية من الافرازات صديدي). في تكوين الافرازات صديدي دائما تقريبا هو تشكيل جلطات الفيبرين والأغشية أوراق الجنبي وانصباب osumkovanie، بالإضافة إلى ذلك، في مراحل لاحقة (2-3 أسابيع) الهجرة إشعار الخلايا الليفية إلى الودائع الليفين، وهذا يؤدي إلى تنظيم التجويف الجنبي. مع تطور دبيلة تعمل بالضرورة فغر الصدر، وكثير من الأحيان، وتقشير الجنبي الجراحي.

يحدث حدوث الارتشاح البِلّوري المعقد والدبيلة في الأغلب بسبب وجود أمراض في الخلفية مثل داء السكري ، الإدمان على الكحول ، مرض الانسداد الرئوي المزمن ، مرض القصبات الهوائية ، والتهاب المفاصل الروماتويدي. في الرجال ، يتم تشخيص هذه الأشكال من الجنب حوالي مرتين في كثير من الأحيان.

علم الأحياء الدقيقة انصباب نظير ذات الرئة يعكس مجموعة من العوامل المسببة للالتهاب الرئوي. وقد أظهرت الدراسات أن هناك تغييرات كبيرة في خصائص الكائنات الحية الدقيقة في السنوات الأخيرة، مما تسبب في الانصباب الجنبي parapneumonic (ويرتبط هذا الواقع مع استخدام العوامل المضادة للجراثيم لعلاج الالتهاب الرئوي). حاليا، والسبب الرئيسي لانصباب نظير ذات الرئة معقدة تنظر تغلغل في التجويف الجنبي من إيجابية غرام (العقدية الرئوية، العقدية المقيحة، المكورات العنقودية الذهبية) والسلبية غرام (كولاي، المستدمية النزلية، الكلبسيلة النيابة، الزائفة). البكتيريا الهوائية. الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية (عادة جنبا إلى جنب مع البكتيريا الهوائية) يؤدي إلى تشكيل 36-76٪ من دبيلة، ولكن حوالي 15٪ انصباب نظير ذات الرئة تنشأ فقط بسبب التهابات اللاهوائية بريفوتيلا النيابة، مغزلية منواة، العقدية المتوسطة، باكتيرويديز النيابة - الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية، مما أدى في معظم الأحيان لتشكيل الانصبابات parapneumonic معقدة.

الانصباب الجنبي في انسداد رئوي

تم العثور على الانصباب الجنبي من حجم صغير في 40 ٪ من المرضى الذين تم إدخالهم إلى المستشفى ل PE. فيما بينها ، 80 ٪ من الانفعالات هي الإفرازات ، 20 ٪ - transudates ، كقاعدة عامة ، هناك خليط من الدم في السائل الجنبي (في 80 ٪ من الحالات). إذا تم العثور على عدد كبير من كريات الدم الحمراء في السائل الجنبي (أكثر من 100،000 خلية / مم ³ ) ، فمن الضروري لاستبعاد ورم خبيث ، احتشاء الرئة أو الصدمة. عدد أقل من خلايا الدم الحمراء ليس له دلالة تشخيصية. التفاقم الناجم عن PE ليس له سمات محددة. ولذلك ، يتم التشخيص على أساس البيانات السريرية ، مما يجعل من الممكن الاشتباه PE مع احتمال كبير.

ذات الجنب السلي

مسحات عصية حمض السرعة هي فقط 10-20٪ من المرضى الذين يعانون من ذات الجنب السلي، مع التلقيح السائل الجنبي لتحديد السل المتفطرة فقط في 25-50٪ من الحالات. إجراء الفحص النسيجي وثقافة خزعة الجنب يحسن تشخيص مرض السل بنسبة تصل إلى 90 ٪. في مرض السل ، وعلى النقيض من الإفرازات المسببات الأخرى ، يحدث زيادة في نشاط الديازيناز الأدينوسين في السائل الجنبي. ومع ذلك، وزيادة هذا المؤشر سجلت أيضا مع دبيلة، ذات الجنب المفاصل، والأمراض الخبيثة، مما يقلل من القيمة التشخيصية لتحليل ADA في البلدان مع وجود نسبة منخفضة من مرض السل. لا تحدث زيادات في نشاط دايميناز الأدينوزين في المرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية الذين لديهم مرض السل.

الانصباب الجنبي في الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية

يتم تشخيص الانصباب الجنبي في 7-27٪ من المرضى الذين يعانون من فيروس نقص المناعة البشرية، ساركوما كابوزي المستشفى، انصباب نظير ذات الرئة والسل - الأسباب الرئيسية للهزيمة من غشاء الجنب في هؤلاء المرضى. وشملت دراسة استطلاعية 58 شخصا مع عدوى فيروس نقص المناعة البشرية. جميع المواد وجدت علامات إشعاعية من الانصباب الجنبي. وأظهرت الدراسة أن سبب الانصباب الجنبي هو ثلث المرضى بمثابة ساركوما كابوزي، في 28٪ من المرضى - انصباب نظير ذات الرئة والسل والالتهاب الرئوي الناجم عن التهاب وهي موجودة، - 14٪ و 10٪ على التوالي. تم تشخيص ورم الغدد اللمفاوية في 7 ٪ من المرضى الذين شاركوا في الدراسة.

Chilothorax و pseudochlorotorax

يحدث الانصمام الصبغية الحقيقية نتيجة لتمزق القناة الصدرية أو فروعها ، مما يؤدي إلى دخول الليمف إلى التجويف الجنبي. ما يقرب من 50 ٪ من هذه الحالات في المرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة (أساسا الليمفوما). يؤدي وجود الصدمة (خاصة في التدخلات الجراحية) إلى تكوين انصباب تشينيويد حقيقي (25٪ من الحالات). أحيانا يكون سبب هذه الحالة أمراض مثل السل أو الساركويد أو الداء النشواني.

يمكن تمييزها جود الكيلوس في الصدر من psevdohilotoraksa أو "ذات الجنب الكوليسترول" الذي يتكون من تراكم بلورات الكوليسترول في الانصباب الجنبي طويلة القائمة. في هذه الحالة ، كقاعدة عامة ، هناك سماكة كبيرة من غشاء الجنب والتليف. الأسباب الرئيسية لل pseudochlorothorax هي السل والتهاب المفاصل الروماتويدي. يتم إنشاء تشخيص chylothorax و pseudochlorothorax على أساس تحليل محتوى الدهون في السائل الجنبي.

في حالات نادرة ، مع الدبيلة ، لوحظ انصباب حليبي شبيه بالكلو أروراكس. تتميز هذه الدول عن طريق الطرد المركزي. بعد ذلك ، مع اكزيما من غشاء الجنب ، يتم تشكيل طاف شفاف ، وتستقر كتلة الخلية. السائل بعد الطرد المركزي يبقى حليبي.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

تشخيص الانصباب الجنبي

تم تصميم الدراسات التشخيصية لتوثيق وجود السائل البِلّوري وتحديد سببه.

الصدر بالأشعة السينية هو أول دراسة لتأكيد وجود السائل البِلّوري. إذا كان هناك اشتباه في الانصباب الجنبي ، يجب إجراء التصوير الشعاعي للصدر في الإسقاط الجانبي ، في الوضع الرأسي للمريض. في هذه الحالة ، يتم تحديد 75 مل من السائل في الزاوية الخلفية الكاذبة الخلفية. تصوُّر الانصباب الجنبي الكبير في صورة انقطاعات في جزء من الصدر ؛ يمكن أن يؤدي انصباب أكثر من 4 لترات إلى سواد كامل وحتى إزاحة المنصف.

الارتشاح الموضعي (المجفف) - تراكم السوائل الموجودة بين طفرات الجنبي أو داخل الشق الخلالي. عندما يعتم غموض الطبيعة، وكذلك تحديد ما إذا كان انصباب المكيس المشتبه به أو مجانا، يجب إجراء التصوير الشعاعي الصدر في عرض الجانب، في موقف ضعيف CT الصدر أو دراسة الموجات فوق الصوتية لها. هذه الدراسات أكثر حساسية من الأشعة السينية في الوضع الرأسي للمريض ، وتكون قادرة على الكشف عن السوائل أقل من 10 مل. يمكن خلط السائل المغلف ، خاصة في الشق الخِلْقي الأفقي أو المائل ، لتشكيل صلب للرئة (ورم مزيف). هذا التشكيل يمكن أن يغير الشكل والحجم عندما يتغير وضع المريض وكمية الانصباب الجنبي.

CT ليس عادة، ولكن من المقرر أن تقييم المقاطع المتجاورة من لحمة الرئة لتحديد وجود أو تتسرب الأورام عندما تحجب ضوء انصباب، والتشخيص التفريقي من تراكم السائل المكيس والجماهير الصلبة.

ثقب في التجويف الجنبي يجب أن تتشكل في جميع المرضى تقريبا، المجلد الأول بعد أن نشأت والانصباب الجنبي مجهول السبب فيها أكثر من 10 ملم في سمك على الصورة الشعاعية الجانبية مستلق أو مع الموجات فوق الصوتية. وعلى الرغم من ممارسة واسعة الانتشار، لا يجب أن يتكرر تصوير الصدر بالأشعة السينية بعد العملية، إلا في حالة ظهور أعراض المريض، توحي استرواح الصدر (ضيق في التنفس أو ألم في الصدر) أو احتمال دخول الهواء إلى التجويف الجنبي أثناء العملية. غالبًا ما لا يتطلب ثقب التجويف الجنبي والفحص اللاحق للانصباب الجنبي للانصباب الجنبي المزمن الذي يكون له سبب معروف ولا يسبب مظاهر سريرية.

يعد التصوير بالموجات فوق الصوتية مفيدًا لتحديد موقع السائل الجنبي قبل ثقبه ، عندما لم تنجح عملية pleurocentesis العمياء.

يتم إجراء فحص السائل الجنبي لتشخيص سبب الارتشاح البِلّوري. ويبدأ الفحص البصري، والذي يسمح التمايز بين النزفية وكيلوسي (أو hilopodobny) من الانصباب الأخرى؛ ومن الممكن أيضا تحديد الانصباب قيحي ، مما يدل على وجود الدبيلة الجنبي ، والسائل لزج ، سمة من سمات بعض ورم الظهارة المتوسطة. في جميع الحالات، ابحاثا على مجموع البروتين ، نازعة اكتات ، عد العدد الكلي للخلايا وتكوينها، المجهري بعد صبغة جرام والثقافة على وسائل الإعلام ثقافة الهوائية واللاهوائية. دراسات أخرى (تركيز الجلوكوز ، الخلوي، وعلامات مرض السل في السائل (نازعة أمين الأدينوزين، أو انترفيرون غاما)، الأميليز تستخدم، المتفطرات والمجهر بعد تلطيخ لوجود الفطريات وعزل ثقافاتهم) في الحالات السريرية المناسبة.

يسمح التحقيق في التركيب الكيميائي للسائل بتمييز الانتقالات من الإفرازات. هناك العديد من المعايير ، لا شيء منها عالمي. عند استخدام معايير لايت اخذ عينات من الدم لتحديد تركيز LDH والبروتين الكلي في مصل الدم في ذلك لغرض المقارنة مع تلك السائل الجنبي ينبغي بذل أقرب وقت ممكن إلى بزل الصدر الوقت. تتعرف معايير الضوء بشكل صحيح على جميع الإفرازات تقريبًا ، ولكن تُعرّف زوراً تقريبًا 20٪ تقريبًا من الإفرازات كالإفرازات. إذا كان يشتبه في أن الإراقة (على سبيل المثال، قصور القلب أو تليف الكبد) وأيا من القياسات البيوكيميائية لم تتجاوز أكثر من 15٪ عتبات معايير لايت، ثم يفحص اختلاف تركيز البروتين الكلي في مصل الدم والسائل الجنبي. إذا كان الفرق أكثر من 3.1 غ / دل ، فمن المحتمل أن يكون ذلك هو مسألة التحلل.

إذا كان التشخيص غير واضح، وبعد إجراء دراسة الجنبي السوائل تنفيذ دوامة CT، الذي تتمثل مهمته في كشف الصمات في الشريان الرئوي، تتسرب الرئوية أو الآفات الرئتين. كشف الصمة في الشريان الرئوي يشير إلى الحاجة إلى العلاج المضاد للتخثر لفترة طويلة. تسلل متني يتطلب تنظير القصبات ، تشكيلات المنصف الحجمي - خزعة طموح عبر الصدر أو تنظير المنصف. ومع ذلك ، من أجل عقد CT دوامة فمن الضروري أن تحبس أنفاسك لأكثر من 24 ثانية ، والتي ليس كل المرضى قادرين على ذلك. إذا حلزونية CT ليس بالمعلومات، فإن أفضل خيار لمزيد من الفحص - ساعة، أو إلا عندما تكون هناك الأورام الخبيثة في تاريخ المريض، وفقدان الوزن، الحمى ثابتة أو تغييرات أخرى، مما اضطر المشتبه خبيثة أو السل؛ في الحالة الأخيرة ، فمن الممكن إجراء تنظير الصدري. يمكن إجراء خزعة البزل من غشاء الجنب إذا كان من المستحيل إجراء تنظير الصدري. في حالة تنظير الصدر غير الإعلامي ، في بعض الحالات يجب إجراء بضع الصدر. يجب على معظم المرضى الذين يعانون من الانصباب الإفرازي أن يخضعوا لاختبار السل الرئوي.

[18], [19], [20], [21], [22]

كيف يتم علاج الانصباب الجنبي؟

يتم التعامل مع المرض الرئيسي . انصباب نفسه لا يتطلب العلاج إذا أعراض، وكثير منهم تزول عفويا، وخاصة الناجمة عن الالتهاب الرئوي غير معقدة والانسداد الرئوي، والتدخلات الجراحية. عادة ما يتم إيقاف الألم الجرجي عن طريق تناول المسكنات عن طريق الفم ، وفي بعض الحالات فقط يتطلب الأمر دورة قصيرة من المواد الأفيونية عن طريق الفم.

ثقب التجويف الجنبي مع إجلاء الإفرازات هو العلاج الكافي للعديد من الانصبابات العرضية ويمكن إجراؤه مرارًا وتكرارًا مع تراكم السوائل المتكرر. إزالة أكثر من 1.5 لتر من السائل الجنبي غير مقبول في الوقت نفسه ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى وذمة رئوية بسبب التوسع السريع في الحويصلات الهوائية التي تم ضغطها من قبل السائل.

يمكن علاج الارتشاح المتكرر المزمن ، مصحوبة بأعراض سريرية ، عن طريق ثقب الجنبي الدوري أو عن طريق تركيب تصريف دائم للتجويف الجنبي. قد تتطلب النتوءات الناجمة عن الالتهاب الرئوي والأورام الخبيثة معالجة خاصة إضافية.

دواء

عادة لا تتطلب الترانسودات إزالة ميكانيكية للسوائل من التجويف الجنبي ، إلا في حالات الارتشاح البِلّوري الضخم ، الذي يسبب ضيق التنفس وضوحا. كقاعدة عامة ، فإن الطريقة الرئيسية لعلاج الأمراض المنقولة هي علاج المرض الأساسي ، على سبيل المثال ، تحسين انقباض عضلة القلب وتصحيح استقلاب المياه في قصور القلب الاحتقاني. تعيين مدرات البول والألبومين حل له تأثير جيد نسبيا في علاج المرضى الذين يعانون من التحولات ضد نقص بروتينات الدم. يجب إجراء تصحيح نقص بروتينات الدم الوخيم تدريجياً لمنع زيادة سريعة في حجم السائل داخل الأوعية الدموية. يفضل إجراء حقن طويلة الأجل من الفوروسيميد (أثناء تصحيح فقدان البوتاسيوم والمغنيسيوم) ، بدلاً من حقن البلعة. في حالات نقص البروتين الحاد ، من المستحسن استخدام سبيرونولاكتون ، وهناك مشكلة خاصة تتمثل في علاج المرضى الذين يعانون من الارتشاح البِلّوري المحيط بالرئة الوعائية والدبيلة الجنبية.

طريقة لعلاج الانصباب الجنبي parapneumonic تعتمد في المقام الأول على خشبة المسرح ومخاطر النتائج السلبية. في عام 2000، في كلية الأميركية لأطباء الصدر اجتماع ABC المقترحة تصنيف انصباب نظير ذات الرئة صمم مع الأخذ بعين الاعتبار الخصائص التشريحية الانصباب الجنبي (A)، علم الجراثيم السائل الجنبي (B) وبيانات تحليل الكيمياء الحيوية السائل الجنبي (C). على أساس من فئة تصنيف هذا ينقسم إلى أربعة مؤشرات تحديد النذير لإنشاء أنبوب الصرف الصحي في مجموعة انصباب نظير ذات الرئة (يجب على المريض ما نسبته المجموعة الثالثة وفئة المخاطر IV).

مع الانصباب الجنبي parilneumonic غير معقدة ، يتم رصد المريض ويشرع العلاج المضادة للميكروبات. لعلاج المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع ، استخدم الجيل الثاني أو الثالث من السيفالوسبورين أو البنسلين المحمي.

في حالة الاشتباه في وجود نبيت لاهوائي ، يتم وصف العلاج المركب بالميترونيدازول أو الكليندامايسين ، البنسلين المحمي من المانع أو الكاربابينيم. وتشمل المضادات الحيوية التي تدخل بشكل جيد في التجويف الجنبي البنسلين ، ميترونيدازول ، سيفترياكسون ، كلينداميسين ، فانكومايسين. Aminoglycosides عمليا لا تخترق تجويف غشاء الجنب. لا يوجد أي دليل على فعالية التثقيب المباشر من الأدوية المضادة للبكتيريا في التجويف الجنبي.

مخططات وصف الأدوية المضادة للبكتيريا المستخدمة لبدء العلاج من الانصباب الجنبي مع ثقافة سلبية وجدت في السائل البِلّوري

العدوى المكتسبة من المجتمع	سيفوروكسيم بجرعة 1.5 غم (3 مرات في اليوم عن طريق الوريد) مع 400 ملغ من ميترونيدازول (3 مرات في اليوم عن طريق الفم) أو 500 ملغ من ميترونيدازول (3 مرات في اليوم عن طريق الوريد)	أموكسيسيلين / clavulanate بجرعة 825/125 ملغ (3 مرات في اليوم)
	Amoxicillin / clavulanate بجرعة 1.2 غم (3 مرات في اليوم عن طريق الوريد) مع 400 ملغ من السيبروفلوكساسين (مرتين في اليوم عن طريق الوريد)	أموكسيسيلين بجرعة 1 غرام (3 مرات في اليوم) مع 400 ملغ من ميترونيدازول (3 مرات في اليوم)
	الميروبينيم بجرعة 1 جم (3 مرات في اليوم بالوريد) بالاشتراك مع ميترونيدازول 400 ملغ (3 مرات في اليوم الواحد عن طريق الفم)، أو مع 500 ملغ من ميترونيدازول (3 مرات في اليوم بالوريد)	الكليندامايسين بجرعة 300 ملغ (4 مرات في اليوم)
عدوى داخل القناة	Piperacillin / tazobactam بجرعة 4.5 غرام (3 مرات في اليوم عن طريق الوريد)	لا تستخدم
	السيفنازيديم بجرعة 2 غرام (3 مرات في اليوم عن طريق الوريد)
	الميروبينيم بجرعة 1 جم (3 مرات يوميا عن طريق الوريد) جنبا إلى جنب في بعض الأحيان مع 400 ملغ من ميترونيدازول (3 مرات في اليوم الواحد عن طريق الفم)، أو مع 500 ملغ من ميترونيدازول (3 مرات في اليوم بالوريد)

مع الانصباب الجنبي المعقد ، يتم تركيب أنبوب تصريف أو يتم إجراء فتحة الصدر (على شكل ثقوب متكررة). مع الدبيلة ، يعتبر الصرف التجويف الجنبي هو الأسلوب المفضل. يتم تثبيت أنبوب الصرف ، كقاعدة عامة ، تحت سيطرة الفحص الفلوري ، أو الموجات فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية. في وجود عدة تجاويف صوتية ، يتم استخدام عدة أنابيب تصريف. يفضل استخدام أنابيب قطر كبيرة (24-36 P) ، خاصة إذا كان هناك إفراز لزج في التجويف الجنبي. عادة ، خلال الضغط السلبي التلاعب مجموعة (10-20 سم H2O). مع الموقع الصحيح للأنبوب ، يحدث إخلاء سريع للسائل وانتشار الرئة. مع انخفاض في التفريغ الجنبي (تصل إلى 50 مل في اليوم) ، يتم إزالة أنبوب الصرف.

في ظل وجود التصاقات في التجويف الجنبي أو تجاويف عند الكشف عن تحوصل الصرف الصحي الكافي للتجويف الجنبي هو ممكن للوصول إلى مقدمة إلى أنه المسيلة حل الجلطات الفيبرين والأغشية. وستربتوكيناز الأكثر استخداما (بجرعة من 250000 وحدة) أو يوروكيناز (بجرعة من 100،000 وحدة)، وتدار الاستعدادات في 100 مل من المياه المالحة وتتداخل أنبوب استنزاف لمدة 2-4 ساعات، ثم إنتاج إزالة السائل الجنبي. اعتمادا على الاستجابة السريرية ، يتم تكرار غرس fibrinolytics لمدة 3-14 أيام. لا يؤدي علاج intropureural من fibrinolytic عوامل fibrinolysis النظامية. فعالية استخدام العقاقير الفيزيائية في علاج الانصباب الجنبي ضيقة هي 70-90 ٪.

موانع لاستخدام الأدوية fibrinolytic

• موانع مطلقة
  • ردود الفعل السابقة للحساسية
  • وجود الناسور bronchopleural
  • الإصابة أو الجراحة (خلال اليومين السابقين)
• موانع نسبية
  • تدخلات جراحية كبيرة أجريت في الأسبوعين الماضيين
  • السكتة الدماغية النزفية في التاريخ
  • رضوض الرأس أو الجراحة (خلال الأسبوعين السابقين)
  • انتهاكات نظام تجلط الدم
  • الجلطات السابقة مع الستربتوكيناز (موانع فقط للستربتوكيناز)
  • عدوى العقديات السابقة (موانع فقط للستربتوكيناز)

Thoracoscopy هو بديل عن طريقة fibrinolytic العلاج من الانصباب الجنبي متخثر. فعالية التنظير الصدري عند استنزاف الدبيلة من الجنبة تصل إلى 90 ٪. في غياب تأثير الصرف من التجويف الجنبي ، والعلاج fibrinolytic وتنظير الصدري إلى الصرف الجراحي - فتح بضع الصدر وتقويم الرئة.

العلاج الجراحي

تعتبر الطرق الجراحية فعالة للغاية (تصل إلى 95٪) ، ولكن تنفيذها يرتبط بمخاطر تشغيلية معينة.

الانصباب parapneumonic

في حالة العوامل النذير غير المواتية (الرقم الهيدروجيني <7.20، تركيز السكر في <60 ملغ / دل محتوى اللاكتات من> 1000 وحدة دولية / لتر، الكشف عن الكائنات الدقيقة بواسطة المجهر بعد غرام تلطيخ أو مطلي على وسط غذائي، دبيلة) ضرورية لإزالة السائل عن طريق تجفيف التجويف الجنبي أو ثقبه. في استحالة الصرف الكامل للإدارة داخل التجويف الجنبي تستخدم وكلاء فيبرين (على سبيل المثال، يوروكيناز في 100 000 وحدة لكل 100 مل المالحة). في حالة عدم وجود تأثير هذا العلاج يتم تنفيذ تنظير الصدر، والغرض منها هو كسر التصاق وصيانة غرفة الصرف الصحي. في غياب بضع الصدر تأثيره تنفيذ وسهلة التقشير (إزالة الالتصاقات، جلطات أو كبسولة ليفية المحيطة الرئة).

الانصباب الجنبي في الأورام الخبيثة

عندما ضيق التنفس بسبب الانصباب الجنبي الخبيثة، ويقلل بزل الصدر بعد، ولكن لا يزال السوائل تتراكم، تعيين استنزاف مستمر التجويف الجنبي أو التصاق جنبي. الانصباب والارتعاثات بدون أعراض مقاومة لظاهرة الجنبة ، لا تتطلب معالجة إضافية.

وضع الصرف ثابت - الأسلوب المفضل لعلاج مرضى العيادات الخارجية، لأن هذا الإجراء لا يمكن أن يؤديها في العيادة الخارجية، وعندها السائل الجنبي اجلاء مباشرة في قوارير فراغ. ويستخدم السحب من السائل الجنبي في تجويف البطن (plevroperitonealny تحويلة) في المرضى الذين يعانون من الافرازات الناتجة عن الأورام الخبيثة، في التأثير نمو الرئة غياب أو التصاق جنبي مدرعة.

يتم إنتاج Pleurodez عن طريق إدخال عامل مصلب في التجويف الجنبي من أجل حفز الانصهار من الأوراق الجنبي الحشوية والجدارية وطيلة التجويف البِلّوري. أكثر العوامل المصلبة استخدامًا وأكثرها شيوعًا هي التلك ، الدوكسيسيكلين والبليوميسين ، تدار من خلال أنبوب الصرف الجنبي أو أثناء تنظير الصدر. هو بطلان Pleurodez في تشريد المنصف إلى جانب من الانصباب وفي غياب توسع رئوي بعد تركيب الصرف الجنبي.

ما هي توقعات الانصباب الجنبي؟

التنبؤ الانصباب الجنبي تعتمد أساسا على طبيعتها، ومع ذلك، فإنه يمكن افتراض أن تشكيل الانصباب الجنبي تفاقم تشخيص المرض الكامن وراء الانصباب الجنبي - واحدة من تنبئ مستقلة من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، الذي هو جزء من بعض مؤشرات النذير. وقد أظهرت الدراسات أن الانصباب الجنبي هو علامة النذير غير المواتية ، وخاصة بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الناجم عن الفيلقيات ، وبالنسبة للمرضى الذين يعانون من عدوى فيروس نقص المناعة البشرية.